特發(fā)性肺動脈高壓

第一章

肺動脈高壓肺動脈高壓（pulmonaryhypertension）由多種已知或未知原因引起的肺動脈壓異常升高的一種病理生理狀態(tài)和血流動力學(xué)改變血流動力學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)為：傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)：在海平面、靜息狀態(tài)下，右心導(dǎo)管測量平均肺動脈壓（mPAP）≥25mmHg。健康成年人靜息狀態(tài)下mPAP為（14±3.3）mmHg，上限不超過20mmHg。新提出標(biāo)準(zhǔn)2018年世界肺動脈高壓會議提出mPAP＞20mmHg，但國內(nèi)目前仍沿用傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)。肺動脈高壓的定義第一章

一、肺動脈高壓的分類分類發(fā)展歷程1975年第一次WHO會議：分為“原發(fā)性”和“繼發(fā)性”兩類。1998年：根據(jù)病理學(xué)和血流動力學(xué)特點分為5大類。2003年：現(xiàn)代5分類框架基本確立并維持至今。2021年中國肺動脈高壓診治指南修訂分類具有指導(dǎo)制訂治療方案的作用。獲得國內(nèi)外學(xué)者認(rèn)可。分類詳情見表2-12-1（此處未詳細(xì)列出表內(nèi)容）。毛細(xì)血管前性肺動脈高壓包含類型動脈性肺動脈高壓、肺部疾病或低氧所致肺動脈高壓、CTEPH及未明多因素機制所致肺動脈高壓。血流動力學(xué)特征mPAP≥25mmHg，PCWP或左心室舒張末壓＜15mmHg。血流動力學(xué)分類毛細(xì)血管后性肺動脈高壓類型左心疾病所致肺動脈高壓。血流動力學(xué)特征mPAP≥25mmHg，PCWP或左心室舒張末壓≥15mmHg肺動脈高壓嚴(yán)重程度分級綜合分析因素根據(jù)癥狀、6分鐘步行距離、腦鈉肽前體水平、心臟彩超、血流動力學(xué)等綜合分析。分級標(biāo)準(zhǔn)“輕”：靜息狀態(tài)下mPAP為25～35mmHg?！爸小保红o息狀態(tài)下mPAP＞35～45mmHg。“重”：靜息狀態(tài)下mPAP＞45mmHg。血流動力學(xué)分類第一章

二、特發(fā)性肺動脈高壓CONTENTS1概述2病因和發(fā)病機制3臨床表現(xiàn)4輔助檢查5診斷與鑒別診斷6治療01.概述第二節(jié)概述定義一種不明原因的肺動脈高壓，過去稱為原發(fā)性肺動脈高壓。病理表現(xiàn)主要表現(xiàn)為“致叢性肺動脈病”包括動脈中層肥厚向心或偏心性內(nèi)膜增生叢狀損害壞死性動脈炎等。流行病學(xué)患病率與發(fā)病率歐洲資料成年人肺動脈高壓患病率最低估計為15/100萬人，發(fā)病率最低估計為2.4/（100萬人?年）。IPAH患病率最低估計為5.9/100萬人。美國資料1981年美國國立衛(wèi)生院第一次注冊研究顯示IPAH平均患病年齡為36歲，近年來平均年齡為50-65歲。我國情況目前我國尚無發(fā)病率的確切統(tǒng)計資料。流行病學(xué)生存率未接受靶向藥物IPAH與家族性肺動脈高壓病人1年、3年、5年生存率分別為68%、38.9%、20.8%。接受靶向藥物病人1年、3年、5年生存率分別為84.1%、73.7%、70.6%。02.病因與發(fā)病機制第二節(jié)病因與發(fā)病機制總體情況病因不明，與遺傳因素、自身免疫及肺血管內(nèi)皮、平滑肌功能障礙等因素有關(guān)。具體因素遺傳因素。11%-40%的散發(fā)IPAH存在BMPR2基因變異。有些病例存在ACVRL1基因、endoglin、SMAD9變異。免疫與炎癥反應(yīng)免疫調(diào)節(jié)作用可能參與病理過程。29%的IPAH病人抗核抗體水平明顯升高，但缺乏結(jié)締組織疾病特異性抗體。叢狀病變內(nèi)可見巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞和B淋巴細(xì)胞浸潤，提示炎癥細(xì)胞參與發(fā)生與發(fā)展。病因與發(fā)病機制具體因素肺血管內(nèi)皮功能障礙肺血管收縮和舒張由內(nèi)皮分泌的收縮和舒張因子調(diào)控，收縮因子主要為TXA2和ET-1，舒張因子主要是前列環(huán)素和NO。因子表達(dá)不平衡，導(dǎo)致肺血管平滑肌收縮，引起肺動脈高壓。血管壁平滑肌細(xì)胞鉀通道缺陷可見血管平滑肌增生肥大，Kv功能缺陷，K+外流減少，細(xì)胞膜處于除極狀態(tài)。使Ca2+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，導(dǎo)致血管收縮。03.臨床表現(xiàn)第二節(jié)癥狀I(lǐng)PAH的癥狀缺乏特異性，早期通常無癥狀呼吸困難

最常見，通常為首發(fā)胸痛頭暈或暈厥咯血通常為小量咯血，有時也可出現(xiàn)大咯血而致死亡。疲乏、無力10%的病人出現(xiàn)雷諾現(xiàn)象增粗的肺動脈壓迫喉返神經(jīng)可引起聲音嘶?。∣rtner綜合征）體征IPAH的體征均與肺動脈高壓和右心室負(fù)荷增加有關(guān)臨床表現(xiàn)04.輔助檢查第二節(jié)血液檢查血紅蛋白可增高，與長期缺氧代償有關(guān)。腦鈉肽可有不同程度升高，與疾病嚴(yán)重程度及病人預(yù)后相關(guān)。心電圖不能直接反映肺動脈壓升高，但能提示右心增大或肥厚。輔助檢查胸部X線檢查提示肺動脈高壓的X線征象：右下肺動脈干擴張，橫徑≥15mm或與氣管橫徑比值≥1.07，或動態(tài)增寬＞2mm。肺動脈段明顯突出或高度≥3mm。中心肺動脈擴張和外周分支纖細(xì)，形成“殘根”征。圓錐部顯著凸出（右前斜位45°）或其高度≥7mm。右心室增大。輔助檢查超聲心動圖和多普勒超聲檢查篩查肺動脈高壓最重要的無創(chuàng)性檢查方法估測三尖瓣峰值流速＞3.4m/s或肺動脈收縮壓＞50mmHg將被診斷為肺動脈高壓輔助檢查肺功能測定可有輕到中度限制性通氣障礙與彌散功能障礙。血氣分析多數(shù)病人有輕、中度低氧血癥，由通氣血流比例失調(diào)所致。肺泡高通氣導(dǎo)致二氧化碳分壓降低。重度低氧血癥可能與心排血量下降、合并肺動脈血栓或卵圓孔開放有關(guān)。放射性核素肺通氣/灌注顯像IPAH病人可呈彌漫性稀疏或基本正常。是排除慢性栓塞性肺動脈高壓的重要手段。輔助檢查肺功能測定可有輕到中度限制性通氣障礙與彌散功能障礙。血氣分析多數(shù)病人有輕、中度低氧血癥，由通氣血流比例失調(diào)所致。肺泡高通氣導(dǎo)致二氧化碳分壓降低。重度低氧血癥可能與心排血量下降、合并肺動脈血栓或卵圓孔開放有關(guān)。放射性核素肺通氣/灌注顯像IPAH病人可呈彌漫性稀疏或基本正常。是排除慢性栓塞性肺動脈高壓的重要手段。輔助檢查肺功能測定可有輕到中度限制性通氣障礙與彌散功能障礙。血氣分析多數(shù)病人有輕、中度低氧血癥，由通氣血流比例失調(diào)所致。肺泡高通氣導(dǎo)致二氧化碳分壓降低。重度低氧血癥可能與心排血量下降、合并肺動脈血栓或卵圓孔開放有關(guān)。放射性核素肺通氣/灌注顯像IPAH病人可呈彌漫性稀疏或基本正常。是排除慢性栓塞性肺動脈高壓的重要手段。輔助檢查右心導(dǎo)管檢查及急性肺血管反應(yīng)試驗右心漂浮導(dǎo)管檢查是確定肺動脈高壓的金標(biāo)準(zhǔn)檢查，可直接測量肺動脈壓力，并測定心排出量，計算肺血管阻力，確定有無左向右分流等，有助于制訂治療策略急性血管反應(yīng)試驗（acutevasoreactivitytest）是評價肺血管對短效血管擴張劑的反應(yīng)性，目的是篩選出對口服鈣通道阻滯劑可能有效的病人用于該試驗的藥物有吸入用伊洛前列環(huán)素、靜脈用腺苷和吸入NO急性肺血管反應(yīng)試驗陽性標(biāo)準(zhǔn)為：mPAP下降≥10mmHg，且mPAP下降到≤40mmHg，同時心排出量增加或保持不變一般而言，僅有10％～15％的IPAH病人可達(dá)到此標(biāo)準(zhǔn)輔助檢查05.診斷與鑒別診斷第二節(jié)多普勒超聲心動圖估測肺動脈收縮壓＞50mmHg，結(jié)合臨床可以診斷肺動脈高壓肺動脈高壓的確診標(biāo)準(zhǔn)是右心導(dǎo)管檢查測定平均肺動脈壓≥25mmHgIPAH屬于排除性診斷，必須在除外各種引起肺動脈高壓的病因后方可作出診斷診斷與鑒別診斷06.治療第二節(jié)治療策略包括初始治療及支持治療急性血管反應(yīng)試驗陽性病人給予高劑量鈣通道阻滯劑（CCB）類藥物治療急性血管反應(yīng)試驗陰性病人給予靶向藥物治療對于治療反應(yīng)不佳的病人，聯(lián)合藥物治療及肺移植治療建議育齡期女性病人避孕。及時接種流感及肺炎鏈球菌注射疫苗。予以病人社會心理支持。體力下降病人在藥物治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行必要的康復(fù)訓(xùn)練。如需要進(jìn)行手術(shù)，首選硬膜外麻醉而非全麻。初始治療口服抗凝藥物病人尸檢顯示血管內(nèi)原位血栓形成患病率高，凝血及纖溶途徑異常有報道，同時存在心衰、制動等非特異高危因素。這些是進(jìn)行口服抗凝藥物的理論基礎(chǔ)。利尿劑當(dāng)出現(xiàn)失代償性右心衰竭相關(guān)癥狀（液體潴留、中心靜脈壓升高、肝臟淤血等）時使用，以改善癥狀。氧療低氧刺激可加速IPAH進(jìn)展。WHO功能分級Ⅲ-Ⅳ級和動脈血氧分壓持續(xù)低于8kPa（60mmHg）的病人建議進(jìn)行氧療，保持動脈血氧飽和度大于90%。支持治療地高辛能迅速改善心排血量，可用于降低PAH病人房性快速型心律失常的心室率。貧血和鐵狀態(tài)鐵缺乏與運動能力下降和高死亡率可能有關(guān)。應(yīng)對病人進(jìn)行常規(guī)鐵狀態(tài)監(jiān)測，如有鐵缺乏應(yīng)尋找病因并補充鐵制劑。支持治療鈣通道阻滯劑（CCB）應(yīng)用指征：急性血管反應(yīng)試驗結(jié)果陽性。適用人群：僅對10%-15%的IPAH病人有效，心動過緩者傾向于硝苯地平，心動過速者傾向于地爾硫?。重新評估：需要在治療3-4個月后重新評估其適用性。前列環(huán)素作用：不僅能擴張血管降低肺動脈壓，長期應(yīng)用尚可逆轉(zhuǎn)肺血管重塑。常用藥物：依前列醇、伊洛前列素、貝前列素等前列環(huán)素類似物，還有前列環(huán)素受體激動劑司來帕格。血管擴張藥一氧化氮（NO）治療方法特點：是一種選擇性地擴張肺動脈而不作用于體循環(huán)的治療方法。應(yīng)用局限：由于作用時間短，且可供吸入的NO制備不方便，臨床應(yīng)用尚不普遍。內(nèi)皮素受體拮抗劑常用藥物有波生坦、安立生坦、馬昔騰坦。磷酸二酯酶（PDE）-5抑制劑包括西地那非、他達(dá)拉非、伐地那非?？扇苄曾B苷酸環(huán)化酶（sGC）激動劑利奧西呱，不推薦與PDE-5