高血壓雙心課件

以柔克剛---高血壓的雙心治療1生物醫(yī)學模式下的高血壓高血壓是最常見的慢性非傳染性疾病，也是心血管病心血管病最重要的危險因素。單純生物醫(yī)學模式的時代，臨床醫(yī)生一般采用單純降壓藥物治療的方法，強調(diào)高血壓是一種代謝綜合征，需要通過藥物治療、飲食控制、體重控制等各種手段，將血壓控制在合理范圍之內(nèi)2有些高血壓患者應(yīng)用多種降壓藥物長期治療和飲食控制，高血壓也難以“低頭”，有時血壓忽高忽低，達不到平穩(wěn)降壓的目的。3醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)換隨著醫(yī)學由單純的生物醫(yī)學模式向生物-心理-社會醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，心內(nèi)科醫(yī)生越來越關(guān)注心血管患者的精神心理情況，出現(xiàn)了心身疾病這一概念。心身疾病就是指由社會心理因素作為重要原因參與發(fā)病的軀體疾病4高血壓是一種心身疾病從心身醫(yī)學的角度看高血壓就是一種心身疾病，是生物因素與社會心理因素綜合作用所致的疾病，其發(fā)病、發(fā)展和預(yù)后與心理狀況有著密不可分的關(guān)系，血壓升高是抑郁焦慮情緒的軀體化表現(xiàn)?！霸l(fā)性高血壓是一種精神病”5雙心治療由于高血壓與焦慮抑郁的密切關(guān)系，因此，控制高血壓僅僅關(guān)注降壓藥物治療是不夠的，需要同時進行心理治療，即雙心治療。由于心臟和心理，兩者相互影響導致疾病的產(chǎn)生，并能夠相互伴發(fā)并加重疾病的發(fā)展——“雙心疾病”。6在降壓的同時進行抗焦慮、抑郁的治療，不但有利于穩(wěn)定病人的血壓，同時可以調(diào)節(jié)患者焦慮抑郁狀態(tài)，減輕心理因素對血壓的影響，有助于改善患者的預(yù)后。7雙心治療---溫柔的利劍在與高血壓的抗爭這場持久戰(zhàn)中，與高血壓經(jīng)過正面血刃拼殺，有時盡管付出車毀人亡的代價，也難以取勝并長期保住勝利果實，不如用雙心治療這把溫柔的利劍智慧的馴服高血壓這個惡魔。8高血壓與心理障礙共病的發(fā)病機制“hypertension”----“緊張”當人體情緒緊張時，人體主要通過腎上腺髓質(zhì)和下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)這兩個通路對血壓進行調(diào)節(jié)。一方面緊張刺激可使交感神經(jīng)興奮和腎上腺髓質(zhì)分泌增加，一方面緊張刺激通過下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)使腎上腺皮質(zhì)激素和醛固酮等分泌增加，使血漿中促腎上腺皮質(zhì)激素、糖皮質(zhì)激素（主要是皮質(zhì)醇）和兒茶酚胺水平升高、心率增快，而引起血壓升高。9敏感性增加心肌收縮力增加心率增加肌張力增加血壓上升警覺性增加交感活性物質(zhì)釋放增加交感興奮的生理效應(yīng)10

第二次世界大戰(zhàn)時期，德軍包圍了前蘇聯(lián)的列寧格勒，被圍困達三年之久的人，城中的人整天應(yīng)付疲勞轟炸，等待親人的死亡通知，等待入伍通知，沒有食物，停電停水。人們長期處于焦慮與抑郁情緒中，高血壓發(fā)病率大幅度增高，高血壓患病率從戰(zhàn)前4%上升到64％。被醫(yī)學界稱之為“圍城高血壓”。這正是人們因為長期處于緊張、恐懼的情緒狀態(tài)中產(chǎn)生的結(jié)果。11“沒有緊張,沒有煩躁,就沒有高血壓”

憤怒時，由于動脈外周阻力增加，能引起舒張壓顯著升高；焦慮、恐懼時心輸出量增加，收縮壓升高為主。12高血壓患者心理障礙的特性

（一）心理因素導致血壓升高精神科常見到焦慮癥和恐怖障礙患者患有高血壓，內(nèi)科門診也經(jīng)常見到初發(fā)性高血壓任何降壓藥物治療無效，經(jīng)抗焦慮藥物治療效果明顯，血壓降至正常，這一類高血壓稱為心理性高血壓。13（二）高血壓與心理障礙共存

一位53歲的女性高血壓患者，在生理上處于“更年期”，由于工作壓力大、生活作息紊亂、家庭一些矛盾沖突引起血壓的增高。她如臨大敵，不僅鹽嚴格控制，每天都要稱重。每天都頻繁測量血壓，家里辦公室放的都是血壓計，一旦發(fā)現(xiàn)高于正常值，就莫名感到頭昏、頭暈，要求家人趕緊把她送到附近的醫(yī)院進行治療。為了查找原因，治療高血壓，她跑到北京幾個大醫(yī)院，求診了不少有名的專家，嘗試了各種治療高血壓的藥物，每天服用四片緩釋鈣離子拮抗劑并聯(lián)合ACEI及利尿劑，但是血壓一直未能得到有效控制。而且出現(xiàn)失眠多夢，焦慮緊張，恐懼血壓升高會引起腦出血等并發(fā)癥，她幾乎每個小時就測量血壓一次，如果血壓偏高，她甚至每10～20分鐘測量一次。看見血壓增高后更加擔心，反復(fù)的測量，血壓隨著心情緊張程度越來越高，甚至由于過度緊張導致血壓超過200mmHg而送到醫(yī)院急救。14一些高血壓患者在發(fā)現(xiàn)自己的血壓升高后，思想負擔總會變得很重，心情緊張，擔心高血壓的風險，害怕高血壓的并發(fā)癥，顧慮醫(yī)生依賴降壓藥物，整天憂心忡忡的，結(jié)果造成了血壓一直增高，病情更加嚴重。15有的高血壓患者一旦被確診為高血壓病之后，便把全部的注意力集中在了疾病上，稍有身體不適便神經(jīng)過敏似地胡亂猜疑血壓是否上升，是否發(fā)生并發(fā)癥等疑心重重，感覺有點頭暈頭痛，就懷疑自己是否有中風的危險，有點肢體麻木，便斷定自己是中風的先兆。有胸悶、胸痛就懷疑自己心梗。16也有的患者因降壓治療一時不理想，而對治療失去了信心，變得心情更加煩躁，焦慮不安。許多高血壓患者合并有失眠癥，高血壓與失眠之間相互影響，并形成惡性循環(huán)。17高血壓中心理障礙的識別

（一）首先對高血壓進行評估并對繼發(fā)性高血壓進行排除（二）篩查高血壓中的心理障礙患者（三）心理量表測試18排除繼發(fā)性高血壓高血壓患者伴發(fā)心理障礙的識別固然重要，但是對高血壓的危險評估更加重要，尤其是要尋找有無繼發(fā)因素。這是對心內(nèi)科醫(yī)師基本功的考量，也是診斷疾病的基本思路，切不可本末倒置，延誤疾病治療。所以，要對患者詳細詢問高血壓的發(fā)病情況及家族史、生活史，并進行相應(yīng)的體格檢查及輔助檢查，以對軀體疾病和生理功能紊亂的判斷更有依據(jù)，進一步的治療更恰當。19篩查高血壓中的心理障礙患者以高血壓就診的患者較多，尤其是門診，對患者的情緒體驗難以逐一澄清。心理問題篩查尤為重要，可在診療同時，采用簡短的三問法，初步篩出可能有問題的患者。3個問題是：（1）是否有睡眠不好，已經(jīng)明顯影響白天的精神狀態(tài)或需要用藥？（2）最近是否有心情不愉快的事情？自己血壓升高是不是與情緒有關(guān)？（3）是否還有明顯身體不適，但多次檢查都沒有發(fā)現(xiàn)能夠解釋的原因。如果患者三問篩查中有2個以上給予肯定回答，進行量表評估。20心理量表測試心理障礙目前識別比較有效快速方便的是應(yīng)用心理量表，就像體溫計于感染，血壓計于高血壓一樣，心理量表是識別心理障礙的“化驗單”。21《在心血管科就診患者的心理處方中國專家共識》

推薦：《軀體化癥狀自評量表》《患者健康問卷-9項（PHQ-9）》《廣泛焦慮問卷7項（GAD-7）》《綜合醫(yī)院焦慮抑郁量表(HAD)》22心理量表在診治心理障礙中的意義心理疾病的化驗單心理疾病的篩查、識別及分類心理疾病嚴重程度評估及靶癥狀判別幫助患者認識自己的疾病狀態(tài)幫助醫(yī)生選擇合適的藥物對治療效果進行充分的評估幫助判斷何時減藥，何時停藥23各項目在量表中所占的比例軀體化癥狀占45%；焦慮占25%；抑郁占20%；焦慮抑郁占10%；242526該表中軀體化癥狀占45％；焦慮抑郁占10％；焦慮占25％；抑郁占20％。1）軀體化癥狀：1、胃腸道癥狀（腹脹、納差、便秘、腹痛、口干）；2、心血管癥狀（心悸、胸悶、氣短、胸痛）；3、頭暈、頭痛；4、呼吸困難、喜大嘆氣；5、肌肉酸痛（背部、腰部、背部）；6、易尿頻、尿急；7、視物模糊；8、咽部不適、喉嚨有梗塞感9、手腳或身體某部發(fā)麻、刺痛、抽搐。

2）焦慮：1、易緊張不安或擔憂害怕；2、肢體易出汗顫抖或忽冷忽熱；3、易激動煩躁、對聲音過敏；4、強迫感（強迫觀念、強迫行為）5、疑?。ń?jīng)常會擔心自己生?。?）抑郁：1、易疲勞乏力；2、情緒不佳、興趣減退；3、易產(chǎn)生消極想法、多思多慮；4、易傷心哭泣。4）焦慮抑郁：1、睡眠障礙（多夢、早醒、入睡困難、失眠、易驚醒）；2、記憶力減退，注意力下降；27PHQ-9量表PHQ–9量表內(nèi)容簡單、可操作性強，每個條目0～3分，總分就是將9個條目的分值相加，總分值范圍0～27分KroenkeK,etal.JGenInternMed.2001,16(9):606-13.徐勇,等.上海精神醫(yī)學.2007,19(5):257-259,276

28姓名：日期：根據(jù)過去兩周的狀況，請您回答是否存在下列描述的狀況及頻率，請看清楚問題后在符合您的選項前的數(shù)字上面畫√完全不會好幾天超過一周幾乎每天1：做事時提不起勁或沒有興趣01232：感到心情低落、沮喪或絕望01233：入睡困難、睡不安穩(wěn)或睡眠過多01234：感覺疲倦或沒有活力01235：食欲不振或吃太多01236：覺得自己很糟——或覺得自己很失敗，或讓自己和家人失望01237：對事物專注有困難，例如閱讀報紙或看電視時01238：動作或說話速度緩慢到別人已經(jīng)察覺？或正好相反——煩躁或坐立不安、動來動去的情況更勝于平常01239：有不如死掉或用某種方式傷害自己的念頭0123總分=

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28GAD-7量表GAD-7量表內(nèi)容簡單、可操作性強，每個條目0～3分，總分就是將7個條目的分值相加，總分值范圍0～21分29姓名：日期：根據(jù)過去兩周的狀況，請您回答是否存在下列描述的狀況及頻率，請看清楚問題后在符合您的選項前的數(shù)字上面畫√完全不會好幾天超過一周幾乎每天1：感覺緊張，焦慮或急切01232：不能夠停止或控制擔憂01233：對各種各樣的事情擔憂過多01234：很難放松下來01235：由于不安而無法靜坐01236：變得容易煩惱或急躁01237：感到似乎將有可怕的事情發(fā)生而害怕0123總分=

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SpitzerRL,etal.ArchInternMed.2006;166:1092-1097評分規(guī)則分值結(jié)果分析0-4分沒有GAD5-9分輕度GAD10-14分中度GAD15-21分重度GAD2930它不僅能幫助我們識別這些患者，同時也能迅速有效地說服患者認識到自己的疾病可能與心理障礙有關(guān)，有利于接受抗焦慮抑郁藥物的治療，因為量表中沒有“焦慮”“抑郁”等敏感的字眼，患者容易接受還可在填表過程中讓患者感到關(guān)愛和尊重，加深了醫(yī)患感情。有效地架起醫(yī)患溝通的橋梁，31可對心理疾病嚴重程度的評估恰當準確，可以很好的反應(yīng)出患者病情的嚴重程度，重復(fù)評分還可已幫助醫(yī)生觀察治療效果。并且可以幫助醫(yī)生選擇合適的藥物及對治療效果進行充分地評估，治療過程中可以量表評分，根據(jù)量表分值變化觀察藥物治療是否有效、是否需加藥或換藥。方便、快捷，高效。32高血壓的雙心治療（一）心理治療（二）抗精神病藥物的應(yīng)用（三）規(guī)范的降壓治療（四）高血壓的綜合治療33抗精神病藥物的應(yīng)用當高血壓患者伴有心理障礙時，則需要應(yīng)用抗抑郁焦慮藥物以及降高血壓藥物聯(lián)合治療。但是怎樣應(yīng)用抗精神病藥物對綜合醫(yī)院心內(nèi)科醫(yī)師是一個挑戰(zhàn)。34由于醫(yī)院精神、心理專業(yè)隊伍的規(guī)模根本難以應(yīng)對當前雙心疾病的患病的需求。高血壓的雙心治療應(yīng)該由心內(nèi)科醫(yī)師為主導。因此，心內(nèi)科醫(yī)師應(yīng)該學習雙心技能，掌握抗精神病藥的應(yīng)用。35臨床治療－藥物治療劉梅顏.雙心醫(yī)學.2008;37-45.選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs):

賽樂特?、氟西汀、舍曲林、西酞普蘭等5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRIs):

文拉法新去甲腎上腺素和特異性5-羥色胺能抗抑郁藥(NaSSA):

米氮平特異性5-羥色胺再攝取抑制劑(SARIs):

曲唑酮三環(huán)類藥物(TCAs):

阿米替林、多慮平藥物治療36抗抑郁焦慮藥物按作用機制包括8類單胺氧化酶抑制劑三環(huán)類抗抑郁藥和四環(huán)類抗抑郁劑選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）5-HT受體拮抗和再攝取抑制劑(SARI)5-HT和去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRI)去甲腎上腺素能和特異的5-HT能抗抑郁劑（NaSSA）多巴胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑氟哌噻噸美利曲辛復(fù)合制劑37邊緣系統(tǒng)額葉皮質(zhì)藍斑核(NE起源)中縫核(5-HT起源)5-HT和NE在人類大腦中的通路杏仁核海馬CooperJR,etal.TheBiochemicalBasisofNeuropharmacology.8thed.NewYork:OxfordUniversityPress;2003.下行5-HT通路下行

NE通路下行通路和抑郁關(guān)嗎？還是僅僅與疼痛有關(guān)？38受專業(yè)的限制，心內(nèi)科醫(yī)師不像心理?？漆t(yī)師那樣掌握的更精細，面對如此種類繁多的抗精神病藥物，綜合醫(yī)院非心理科醫(yī)生往往如墜云霧，不知如何選擇。筆者的經(jīng)驗是以安全、平穩(wěn)、有效為原則，不可貪多貪快，初學者用藥不要太復(fù)雜，根據(jù)醫(yī)院藥源情況，掌握幾種有安全性證據(jù)用于心血管病患者的抗抑郁焦慮藥物的藥代動力學及副作用。39選擇藥物的STEPS原則安全性(Safety)耐受性(Tolerability)療效(Efficacy)費用(Payment)簡便性(Simplicity)

40治療減少/消除癥狀/體征降低復(fù)發(fā)/再發(fā)的危險恢復(fù)作用/功能治療的目標

AHCPR.Rockville,Maryland:USDeptofHealthandHumanServices;1993.Publication93-0551.改善患者軀體疾病的預(yù)后41①選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）：如氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、西酞普蘭等。是世界精神病協(xié)會（WPA）推薦的首選藥物，尤其舍曲林，臨床試驗結(jié)果表明治療心肌梗死或者不穩(wěn)定性心絞痛合并抑郁有效安全。42選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRIs）優(yōu)點﹡對于抑郁癥療效明確，并能同時緩解焦慮癥狀﹡患者對一種SSRIs無效時，可以對另一種SSRIs仍然有效﹡不良反應(yīng)輕；對α腎上腺素受體沒有影響，避免了體位性低血壓﹡對心臟沒有毒性作用，藥物過量時安全﹡幾乎沒有鎮(zhèn)靜作用，依從性較好﹡劑量較小、方便，半衰期較長，通常依賴和撤藥反應(yīng)的較少﹡有些藥物可同時適用于恐懼癥，強迫癥，創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙，社交焦慮/社交恐懼43選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRIs）缺點﹡仍有一定比例的頭疼，頭暈，焦慮，緊張，不安焦慮、失眠、疲乏、惡心厭食，腹瀉，便秘等副作用發(fā)生﹡對于性功能有不良，陽痿，射精延緩，性感缺失﹡起效緩慢﹡治療成本高44苯二氮卓類用于焦慮癥和失眠的治療。特點是抗焦慮作用起效快，適用于高血壓伴焦慮及失眠者效果較好。45

地西泮（安定）勞拉西泮（羅拉）

艾司唑侖（舒樂安定）苯二氮卓類藥物

優(yōu)點：

1抗焦慮作用迅速可靠；2產(chǎn)生松弛作用；3價格相對便宜。缺點：

1有成癮性；2無抗抑郁作用。提示射血指數(shù)>