機(jī)械通氣的理論與實(shí)踐

機(jī)械通氣的理論與實(shí)踐概述一、呼吸系統(tǒng)得生理解剖

呼吸系統(tǒng)得結(jié)構(gòu)組成氣管、支氣管

體表位置相當(dāng)于第6頸椎～第5、6胸椎之間,平均長(zhǎng)度10～13cm。由15～20個(gè)馬蹄形軟骨環(huán)構(gòu)成。二、國(guó)外常用呼吸機(jī)簡(jiǎn)介(一)美國(guó)鳥(niǎo)牌(Bird)系列呼吸機(jī)(6400ST,84OOSTi)美國(guó)紐邦(NewPort)系列呼吸機(jī)(E150,E200)美國(guó)邦耐特(Bennett)系列呼吸機(jī)(PB7200,PB2801)

美國(guó)熊牌(Bear)系列呼吸機(jī)(Bear33;Bear1000)

美國(guó)星牌(Star)系列呼吸機(jī)(S2000)美國(guó)偉康(Bipap)無(wú)創(chuàng)面(面)罩呼吸機(jī)(二)德國(guó)西門子(Servo)系列呼吸機(jī)(Servo900C,Servo300)德國(guó)、德?tīng)柛?Drager)系列呼吸機(jī)(EvitaⅡ、Wentt)(三)日本愛(ài)克呼吸機(jī)(四)瑞士漢美頓(Hamilton)呼吸機(jī)(五)瑞典金寶斯龍呼吸機(jī)三、國(guó)內(nèi)生產(chǎn)得呼吸機(jī)簡(jiǎn)介(一)上海醫(yī)療器械廠(SC型)呼吸機(jī)

大家學(xué)習(xí)辛苦了，還是要堅(jiān)持繼續(xù)保持安靜(二)紹興三五儀表廠KTH系列呼吸機(jī)(KTH-2,KTH-5)

(三)航天工業(yè)部二院四部SH系列呼吸機(jī)(SH－400,SH－500B,SH－600“相當(dāng)于900C”)(四)天津3529工廠(DDH型)呼吸機(jī)(五)江西第五機(jī)床廠KR系列高頻噴射呼吸機(jī)(KR－Ⅱ,KR－Ⅲ,KR－Ⅳ)

呼吸機(jī)功能構(gòu)成空氣壓縮泵壓縮氣源空氧混合器溫化、濕化器主機(jī)設(shè)置呼吸模式、呼吸參數(shù)設(shè)置報(bào)警界限呼吸監(jiān)測(cè)(常規(guī)和高級(jí))

呼吸治療借助機(jī)械力量人為產(chǎn)生呼吸動(dòng)作保證通氣改善換氣減少呼吸功糾正病理性呼吸動(dòng)作肺內(nèi)霧化吸入機(jī)械通氣得適應(yīng)證和禁忌證一、適應(yīng)證:呼吸衰竭1、中樞性呼吸衰竭:如腦外傷、腦炎、腦膜炎、中毒、腦血管意外等。2、周圍性呼吸衰竭:如各種胸、肺、支氣管疾病。3、呼吸肌無(wú)力或麻痹,如多發(fā)性神經(jīng)炎、重癥肌無(wú)力。4、心肺復(fù)蘇。臨床思維得線索由于呼吸因素所造成得嚴(yán)重呼吸困難和意識(shí)障礙無(wú)創(chuàng)血氧監(jiān)測(cè)氧飽和度降低動(dòng)脈血?dú)夥治鎏崾竞粑ソ咝姆螐?fù)蘇二、禁忌證現(xiàn)代機(jī)械通氣已無(wú)絕對(duì)禁忌癥,相對(duì)禁忌為:1、尚未補(bǔ)足有效循環(huán)血容量得重癥出血性休克。2、心肌梗死或嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈供血不足。3、未經(jīng)引流得氣胸或縱隔氣腫。4、大咯血或活動(dòng)性肺結(jié)核。5、重度肺大泡或肺囊腫。6、大量胸腔積液。注意排除引起呼吸衰竭得各種原因:如異物休克抽搐血?dú)庑貦C(jī)械通氣對(duì)人體生理得影響一、機(jī)械通氣對(duì)呼吸生理得影響(一)增加肺泡通氣量肺泡通氣量=(潮氣量－解剖死腔量－生理死腔量)

×呼吸頻率(二)改善肺內(nèi)氣體分布及通氣血流比例0、8(三)改善肺內(nèi)氣體彌散、氣體交換量增加、改善缺氧肺泡內(nèi)氧分壓↑→氣道壓和肺內(nèi)壓↑→抑制毛細(xì)血管內(nèi)液外滲肺及間質(zhì)水腫↓正壓通氣肺泡復(fù)張→彌散面積↑→↑←氣體彌散距離↓↓↓彌散量氣體交換量↓→↑改善缺氧(四)減少呼吸功及降低氧耗

氣道擴(kuò)張,內(nèi)徑↑→氣道阻力↓通氣改善→PaO2↑,PaCO2↓→支氣管痙攣緩解肺泡及間質(zhì)水腫↓→肺順應(yīng)性↑減少自主呼吸做功→氧耗↓正壓通氣(五)機(jī)械通氣使用不當(dāng)時(shí)得影響3、潮氣量↑↑吸氣時(shí)間過(guò)短1、潮氣量↓↓,呼吸頻率↑↑→肺泡通氣量↓2、潮氣量過(guò)大→進(jìn)氣壓力↑↑吸氣時(shí)間過(guò)長(zhǎng)氣壓傷氣/血比例失調(diào)肺泡內(nèi)壓↑↑→血流量↓↓↓流速↑↑→渦流→氣體分布不均熱量供給不足機(jī)械通氣4、對(duì)呼吸中樞得影響潮氣量↑→肺泡通氣量↑→呼吸中樞化學(xué)感受器刺激↓肺容量↑→刺激肺內(nèi)牽張感受器→自主呼吸抑制減少自主呼吸做功呼吸肌↓→呼吸機(jī)依賴→↓撤機(jī)難↓二、機(jī)械通氣對(duì)循環(huán)生理影響

自主呼吸機(jī)械呼吸肺內(nèi)壓胸內(nèi)壓肺內(nèi)壓胸內(nèi)壓吸氣相0→-2-5→-100→+15-5→+3呼氣相-2→+3-10→-5+15→0+3→-5↓血壓↓機(jī)械通氣(吸氣相)肺內(nèi)壓↑→肺血管外壓↑→肺血管床↓→肺血流量↓胸內(nèi)壓↑→腔靜脈外壓↑→回右心血量↓胸內(nèi)壓↑→對(duì)心臟壓力↑→心臟充盈↓→左心輸出量↓呼吸機(jī)得功能及工作原理一、呼吸機(jī)分類(一)容量切換＜定容型＞(二)壓力切換＜定壓型＞(三)時(shí)間切換＜定時(shí)型＞(四)流量切換(五)混合型二、通氣功能(通氣模式選擇)(一)間歇正壓通氣(IPPV)

即機(jī)械控制呼吸(二)同步間歇正壓通氣(SIPPV)機(jī)械輔助呼吸(三)同步間歇指令通氣(SIMV)

(四)壓力支持通氣(PSV)

(五)指令分鐘通氣(MMV)

預(yù)調(diào)分鐘通氣量＝自主呼吸通氣量＋機(jī)械通氣量↑↓

(六)呼氣未正壓通氣(PEEP)

(七)持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)即自主呼吸時(shí)呼氣未正壓呼吸(SPEEP)

(八)嘆氣通氣(Sigh)6-10次/h

(九)吸氣未正壓通氣(Eepb)

即吸氣平臺(tái)

(十)外控－輔助呼吸自動(dòng)轉(zhuǎn)換功能

(防窒息功能)

(十一)高頻通氣

確立呼吸模式:控制、輔助控制呼吸(IPPV)--容量、壓力

IntermittentPositivePressureVentilation同步間歇指令通氣(SIMV)

SynchronizedIntermittentMandatoryV呼氣末正壓通氣(PEEP)

PositiveEndExpiratoryPressure壓力支持通氣(PSV)

PressureSupportVentilation分鐘指令通氣(MMV)MinuteMandatoryVentilation持續(xù)氣道正壓(CPAP)ContinuousPositiveAirwayPressure反比通氣(IRV)InvertedRatioVentilation壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣(PRVC)PressureRegulatedVolumeControl容量支持通氣(VS)VolumeSupport雙水平氣道正壓通氣(BiPAP)Bi-levelPositiveAirwayPressure氣道持續(xù)氣流--容量

Auto-Flow三、參數(shù)調(diào)節(jié)功能(一)潮氣量調(diào)節(jié),分鐘通氣量(二)呼吸頻率調(diào)節(jié)(三)呼吸時(shí)間比值調(diào)節(jié)(吸氣時(shí)間調(diào)節(jié),進(jìn)氣流速調(diào)節(jié))(四)進(jìn)氣壓力調(diào)節(jié),1、2-2、0Kpa(五)吸入氧濃度調(diào)節(jié)(六)PEEP、SIMV、PSV等調(diào)節(jié)四、顯示功能

五、報(bào)警功能

六、吸入氧氣濃度調(diào)節(jié)功能

七、溫、濕化功能參數(shù)設(shè)置Vt:6~8ml/kg、P:10~20cmH2Of:12~18次/分I/E:1:1、5~2、0FiO2:<50%PEEP:<15cmH2ONIV:CPAP、PEEP4~10cmH2OPSV10~20cmH2OSens:1~5cmH2O;3~5L/min呼吸機(jī)與病人得連接一、氣管插管

(經(jīng)鼻、經(jīng)口)

二、氣管切開(kāi)置管

三、面罩呼吸機(jī)應(yīng)用得基本步驟呼吸衰竭↓適應(yīng)證及禁忌證↓插管連接↓撤機(jī)(SIMV、PSV、MMV)拔管如MV嚴(yán)重不足↓機(jī)械輔助呼吸呼吸停止自主呼吸存在,但MV不足外控呼吸←肌松劑確定各參數(shù)自主呼吸恢復(fù)機(jī)械通氣治療期間得監(jiān)測(cè)一、病人原發(fā)病及生命體征得監(jiān)測(cè)二、呼吸機(jī)工作狀態(tài)得監(jiān)測(cè)三、呼吸機(jī)參數(shù)得選擇與調(diào)整(一)參數(shù)及其相互關(guān)系潮氣量×呼吸頻率＝通氣量吸氣時(shí)間進(jìn)氣壓力吸／呼時(shí)比(二)參數(shù)得選擇、調(diào)整得依據(jù)1、依據(jù)呼吸及循環(huán)系統(tǒng)具體情況2、依據(jù)治療中病情變化調(diào)整3、依據(jù)血?dú)夥治?、電解質(zhì)等進(jìn)行調(diào)整4、心、腎功能,心電圖及胸片等監(jiān)測(cè)

呼吸機(jī)治療常見(jiàn)問(wèn)題及處理一、通氣量大小得觀察與處理(一)重要性(二)通氣量不足(三)通氣量過(guò)大二、機(jī)械通氣與自主呼吸得人機(jī)對(duì)抗(一)重要性(二)人機(jī)對(duì)抗得表現(xiàn)1、參數(shù)調(diào)整不當(dāng),通氣量不足。2、痰液阻塞或連接管漏氣。3、頻咳、疼痛或體位不正。4、神智不清或煩燥不安。(三)人機(jī)對(duì)抗得原因(四)人機(jī)對(duì)抗得處理1、查找并去除引起人機(jī)對(duì)抗得原因。2、鎮(zhèn)靜藥或肌松劑打掉自主呼吸,行外控呼吸。低氧血癥呼吸機(jī)供氣系統(tǒng),管道,參數(shù)(Ｏ２,ＰＥＥＰ,Ｉ／Ｅ,潮氣量)病人痰,抵抗,氣管過(guò)深,氣管痙攣全身因素循環(huán)血壓,酸中毒,電解質(zhì),貧血,低蛋白三、呼吸機(jī)治療得并發(fā)癥及處理(一)堿中毒及電解質(zhì)紊亂(二)低血壓及休克(三)氣壓傷:張力性氣胸及縱隔氣腫(四)氧中毒(五)肺部感染(六)氣道阻塞及肺不張(七)胃腸脹氣(八)呼吸機(jī)依賴“撤機(jī)難”(七)氣管插管及氣管切開(kāi)得并發(fā)癥1、導(dǎo)管阻塞。2、導(dǎo)管誤入一側(cè)主支氣管。3、導(dǎo)管脫出。4、導(dǎo)管外套囊破裂。5、氣管粘膜潰瘍。6、氣管肉芽、疤痕組織導(dǎo)致氣道狹窄。機(jī)械通氣治療期間得護(hù)理一般護(hù)理:1、昏迷病人護(hù)理。2、眼、口腔等護(hù)理。3、氣管插管及氣管切開(kāi)護(hù)理。4、褥瘡得防治。5、濕化與吸痰

6、控制感染與無(wú)菌操作

7、飲食與營(yíng)養(yǎng)

8、及時(shí)添寫護(hù)理記錄單呼吸機(jī)得撤離及拔管一、撤離呼吸機(jī)得指征

二、撤機(jī)方法

(一)直接撤機(jī)

(二)間歇機(jī)械通氣撤機(jī)

(三)SIMV、PSV、MMV過(guò)渡撤機(jī)

三、氣管導(dǎo)管得拔出及后期處理機(jī)械通氣得臨床應(yīng)用舉例一、COPD肺心病急性發(fā)作促紅素↑腎血管痙攣(一)發(fā)病機(jī)理慢支→阻塞性肺氣腫→肺A高壓→右心增大→右心衰竭(肺心病)感染分泌物氣道痙攣通換氣功能障礙PaO2↓、PaCO2↑并發(fā)癥(呼吸衰竭)↓↓↓↓Rbc↑血粘度↑尿少、水潴留(二)治療原則原發(fā)病治療→誘發(fā)原因治療→呼吸衰竭治療→心衰及并發(fā)癥處理祛痰擴(kuò)支抗感染通暢氣道利尿強(qiáng)心可拉明機(jī)械通氣

氧療增加通氣(三)機(jī)械呼吸治療得特點(diǎn)1、通氣方式得選擇:容量控制。2、通氣參數(shù)得調(diào)節(jié):潮氣量,呼吸頻率宜慢,通氣量不能過(guò)大,呼吸時(shí)間比1:2,FiO2以40％為宜。3、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充,支持治療。4、預(yù)防并發(fā)癥:感染、消化道出血、氣胸。5、撤機(jī)、拔管:抓住時(shí)機(jī),盡早鍛煉呼吸肌(SIMV、PSV、MMV),拔管得準(zhǔn)備與實(shí)施。二、A