病區(qū)管理制度

病區(qū)管理制度一、前言

為加強(qiáng)病區(qū)管理，確保病歷資料的完整性、真實(shí)性和可追溯性，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，根據(jù)我國(guó)相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定本《病區(qū)管理制度》。本制度適用于我院各病區(qū)，全體醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守，共同維護(hù)病區(qū)管理秩序。

二、病歷保存管理

1.病歷資料包括門（急）診病歷、住院病歷、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、治療記錄等，均應(yīng)按照規(guī)定進(jìn)行保存。

2.門（急）診病歷由患者自行保管，住院病歷由病區(qū)負(fù)責(zé)保管。病區(qū)應(yīng)設(shè)立專門的病歷存放柜，確保病歷安全、干燥、整潔。

3.住院病歷保存期限自患者出院之日起計(jì)算，至少保存30年。門（急）診病歷保存期限自患者最后一次就診之日起計(jì)算，至少保存15年。

4.病歷保存期間，病區(qū)應(yīng)定期對(duì)病歷進(jìn)行整理、檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理，確保病歷的完整性。

5.病歷保存期滿后，經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)，可按照規(guī)定程序進(jìn)行銷毀。銷毀過(guò)程中，應(yīng)確保病歷資料不被泄露。

6.病區(qū)應(yīng)建立健全病歷保存管理制度，明確責(zé)任人，加強(qiáng)病歷保存環(huán)節(jié)的監(jiān)控，確保病歷資料的安全。

7.嚴(yán)禁將病歷資料借給無(wú)關(guān)人員，嚴(yán)禁私自攜帶病歷外出。確因工作需要攜帶病歷的，應(yīng)辦理相關(guān)手續(xù)，并確保病歷安全。

8.病區(qū)應(yīng)定期對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行病歷保存管理培訓(xùn)，提高病歷管理意識(shí)，確保病歷資料的規(guī)范保存。

三、病歷書寫

1.病歷書寫原則

（1）及時(shí)性：醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)書寫病歷，確保病歷內(nèi)容的實(shí)時(shí)反映患者病情變化。

（2）真實(shí)性：病歷內(nèi)容應(yīng)真實(shí)反映患者的病情、檢查、診斷和治療等情況，嚴(yán)禁虛假記載。

（3）完整性：病歷內(nèi)容應(yīng)全面、詳盡，各項(xiàng)檢查、治療、護(hù)理等記錄應(yīng)齊全。

（4）規(guī)范性：病歷書寫應(yīng)遵循醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語(yǔ)和規(guī)范格式，字跡清楚、無(wú)涂改。

2.病歷書寫要求

（1）病歷應(yīng)由具備執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)護(hù)人員書寫，實(shí)習(xí)生、試用期人員書寫的病歷，應(yīng)由指導(dǎo)老師審核簽字。

（2）病歷書寫應(yīng)使用藍(lán)黑或碳素墨水，不得使用紅墨水、圓珠筆或鉛筆。

（3）病歷書寫應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)名詞和術(shù)語(yǔ)，避免使用方言、簡(jiǎn)稱或縮寫。

（4）病歷書寫中涉及到的數(shù)字、日期等，應(yīng)使用阿拉伯?dāng)?shù)字。

四、病歷歸檔管理

1.病歷歸檔原則

（1）分類歸檔：根據(jù)病歷類型，將門（急）診病歷、住院病歷等分別歸檔。

（2）順序歸檔：病歷應(yīng)按照時(shí)間順序進(jìn)行歸檔，確保病歷的連續(xù)性和完整性。

2.病歷歸檔要求

（1）歸檔病歷應(yīng)保持整潔、完好，不得有缺失、損壞、污染等情況。

（2）病區(qū)應(yīng)設(shè)立專門的病歷歸檔柜，由專人負(fù)責(zé)管理，確保病歷安全、有序。

（3）病歷歸檔時(shí)應(yīng)使用規(guī)范的病歷封面，注明患者姓名、病歷類型、住院號(hào)等信息。

（4）歸檔后的病歷應(yīng)定期進(jìn)行整理、檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理，確保病歷的完整性和可追溯性。

3.病歷歸檔流程

（1）患者出院后，責(zé)任護(hù)士應(yīng)及時(shí)將病歷整理、檢查，確認(rèn)無(wú)誤后交由病區(qū)負(fù)責(zé)歸檔的醫(yī)護(hù)人員。

（2）歸檔人員按照病歷歸檔原則和順序，將病歷進(jìn)行歸檔，并在病歷封面上注明歸檔日期、歸檔人員等信息。

（3）歸檔完成后，歸檔人員應(yīng)對(duì)病歷歸檔情況進(jìn)行登記，以便查閱和管理。

4.病歷歸檔管理培訓(xùn)

病區(qū)應(yīng)定期對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行病歷歸檔管理培訓(xùn)，提高病歷歸檔意識(shí)，確保病歷歸檔的規(guī)范性和完整性。

五、病歷查閱管理

1.查閱權(quán)限

（1）患者本人或其法定代理人、授權(quán)委托人有權(quán)查閱患者的病歷資料。

（2）醫(yī)護(hù)人員因工作需要查閱病歷的，應(yīng)獲得相應(yīng)的工作授權(quán)。

（3）其他非醫(yī)療工作需要查閱病歷的，需經(jīng)醫(yī)院管理部門批準(zhǔn)，并遵循相關(guān)保密規(guī)定。

2.查閱流程

（1）患者或其代理人需查閱病歷時(shí)，應(yīng)向病區(qū)提出書面申請(qǐng)，并出示有效身份證件。

（2）病區(qū)收到申請(qǐng)后，應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)安排查閱，并提供必要的解釋和幫助。

（3）查閱病歷應(yīng)在病區(qū)指定地點(diǎn)進(jìn)行，嚴(yán)禁攜帶病歷離開指定區(qū)域。

3.查閱規(guī)定

（1）查閱病歷時(shí)應(yīng)注意保護(hù)患者隱私，不得泄露患者個(gè)人信息。

（2）查閱病歷過(guò)程中，不得涂改、損毀病歷資料。

（3）未經(jīng)授權(quán)，不得復(fù)制、拍照病歷內(nèi)容，不得將病歷信息用于非醫(yī)療目的。

4.醫(yī)療質(zhì)量控制

（1）醫(yī)護(hù)人員應(yīng)定期查閱病歷，了解患者病情變化，為患者提供連續(xù)、有效的醫(yī)療服務(wù)。

（2）病區(qū)應(yīng)定期組織病歷討論，以提高醫(yī)療質(zhì)量和診療水平。

5.病歷查閱記錄

（1）每次查閱病歷后，應(yīng)記錄查閱人員姓名、查閱時(shí)間、查閱目的等信息，以便追溯和管理。

（2）病歷查閱記錄應(yīng)作為病歷資料的一部分，納入病歷歸檔管理。

6.異議處理

（1）患者或其代理人對(duì)病歷內(nèi)容有異議時(shí)，可向病區(qū)提出書面異議。

（2）病區(qū)應(yīng)在收到異議后及時(shí)核實(shí)，并將處理結(jié)果告知患者或其代理人。

六、病歷復(fù)制管理

1.復(fù)制權(quán)限

（1）患者本人或其法定代理人、授權(quán)委托人有權(quán)申請(qǐng)復(fù)制病歷資料。

（2）因醫(yī)療糾紛、保險(xiǎn)理賠、司法訴訟等需要復(fù)制病歷的，需提供相關(guān)證明材料，并經(jīng)醫(yī)院管理部門批準(zhǔn)。

（3）醫(yī)護(hù)人員因工作需要復(fù)制病歷的，應(yīng)獲得相應(yīng)的工作授權(quán)。

2.復(fù)制流程

（1）患者或其代理人申請(qǐng)復(fù)制病歷時(shí)，應(yīng)向病區(qū)提交書面申請(qǐng)，并出示有效身份證件。

（2）病區(qū)收到申請(qǐng)后，應(yīng)及時(shí)審核，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提供病歷復(fù)制服務(wù)。

（3）復(fù)制病歷應(yīng)在病區(qū)指定地點(diǎn)進(jìn)行，嚴(yán)禁攜帶病歷離開指定區(qū)域。

3.復(fù)制規(guī)定

（1）病歷復(fù)制應(yīng)確保內(nèi)容的真實(shí)性和完整性，不得任意刪減、篡改病歷資料。

（2）復(fù)制病歷應(yīng)使用醫(yī)院統(tǒng)一規(guī)定的病歷復(fù)制紙張，并注明“復(fù)制件”字樣。

（3）病歷復(fù)制件應(yīng)加蓋醫(yī)院公章，以示確認(rèn)。

4.復(fù)制費(fèi)用

（1）病歷復(fù)制費(fèi)用按照國(guó)家和醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，患者或其代理人需支付相應(yīng)費(fèi)用。

（2）病區(qū)應(yīng)向患者或其代理人提供病歷復(fù)制費(fèi)用的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和收費(fèi)依據(jù)。

5.復(fù)制記錄

（1）每次病歷復(fù)制后，應(yīng)記錄復(fù)制人員姓名、復(fù)制時(shí)間、復(fù)制目的等信息，作為病歷資料的一部分進(jìn)行歸檔。

（2）病歷復(fù)制記錄應(yīng)詳細(xì)記錄復(fù)制內(nèi)容，確保復(fù)制行為的可追溯性。

6.保密管理

（1）病歷復(fù)制過(guò)程中，相關(guān)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守保密規(guī)定，不得泄露患者個(gè)人信息。

（2）病歷復(fù)制件應(yīng)妥善保管，防止丟失或被無(wú)關(guān)人員獲取。

（3）違反病歷復(fù)制保密規(guī)定的人員，將按照醫(yī)院相關(guān)制度進(jìn)行處理。

七、病歷的封存和啟封

1.封存條件

（1）患者死亡，或者出現(xiàn)醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故等特殊情況時(shí)，相關(guān)病歷應(yīng)予以封存。

（2）封存病歷應(yīng)包括患者全部病歷資料，確保病歷的完整性和真實(shí)性。

2.封存流程

（1）病歷封存由病區(qū)負(fù)責(zé)，封存時(shí)應(yīng)有兩名以上醫(yī)護(hù)人員在場(chǎng)，并通知患者或其代理人。

（2）封存病歷應(yīng)使用醫(yī)院統(tǒng)一規(guī)定的封條，并在封條上注明封存日期、封存人員等信息。

（3）封存病歷后，應(yīng)將封存的病歷存放于指定的安全地點(diǎn)，并做好封存記錄。

3.啟封條件

（1）封存病歷需在患者或其代理人、相關(guān)部門的監(jiān)督下進(jìn)行啟封。

（2）啟封病歷應(yīng)遵循封存時(shí)的規(guī)定程序，確保病歷資料的完整性和真實(shí)性。

4.啟封流程

（1）啟封病歷應(yīng)由病區(qū)負(fù)責(zé)，啟封時(shí)應(yīng)有兩名以上醫(yī)護(hù)人員在場(chǎng)，并通知患者或其代理人。

（2）啟封病歷時(shí)，應(yīng)記錄啟封日期、啟封人員、啟封原因等信息，并在病歷上注明“已啟封”字樣。

（3）啟封病歷后，應(yīng)繼續(xù)按照病歷管理規(guī)定進(jìn)行保管和使用。

八、病歷質(zhì)量管理

1.質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

（1）病歷內(nèi)容應(yīng)真實(shí)、完整、準(zhǔn)確、及時(shí)地反映患者的病情、診療過(guò)程和治療效果。

（2）病歷書寫應(yīng)規(guī)范，字跡清楚，無(wú)涂改，符合醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語(yǔ)和格式要求。

2.質(zhì)量控制措施

（1）病區(qū)應(yīng)定期組織病歷質(zhì)量檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。

（2）醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高病歷書寫質(zhì)量。

（3）醫(yī)院應(yīng)建立健全病歷質(zhì)量管理制度，對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。

3.質(zhì)量評(píng)價(jià)與反饋

（1）醫(yī)院應(yīng)設(shè)立病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)小組，定期對(duì)病歷質(zhì)