迅速進展性癡呆課件

1、迅速進展性癡呆Rapidly Progressive DementiaRPD病例男，59 歲，因“進行性認知功能下降、生活不能自理4個月”入院?，F(xiàn)病史 患者于2010 年12 月上旬無明顯誘因下出現(xiàn)講話缺乏條理，找詞困難，交談能力減弱，不能連續(xù)計算100-7(100-7=93-7=？)，以近事記憶力受損為主?；救粘Ｉ钌心茏岳?。此后患者癥狀逐漸加重，表現(xiàn)為計算能力進一步下降，不能計算100-7=？和2+3=？，近事記憶和遠期記憶完全喪失， 生活不能自理；隨地大小便。2011-02-18行頭顱MRI見雙側(cè)側(cè)腦室前后角旁及半卵圓區(qū)多發(fā)異常信號灶。疑為“病毒性腦炎”予甲潑尼龍靜脈滴注，治療10 d

2、 后癥狀改善不明顯 2011-03-08 行右側(cè)腦室前角腦立體定向穿刺活檢術(shù)既往：無殊周磊 等. 中國臨床神經(jīng)科學雜志. 2012; 20(3):神經(jīng)系統(tǒng)檢查 查體：T37，生命體征平穩(wěn)，心、肺、腹未見明顯異常。皮膚無皮疹及瘀點、瘀斑。神經(jīng)科查體：神清，對答不切題，定向力、記憶力、計算力嚴重減退。雙側(cè)瞳孔3 mm，等大等圓，對光靈敏，雙側(cè)眼球活動正常。雙側(cè)鼻唇溝對稱，伸舌居中，軟腭上提佳，吞咽正常。頸軟，無抵抗。四肢均能對稱活動，肌力檢查欠合作，四肢肌張力無明顯增減，四肢腱反射對稱正常，雙側(cè)病理征未引出。共濟活動檢查不配合。輔助檢查三大常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能未見異常。腫瘤指標、風濕免

3、疫指標均正常。常規(guī)四項陰性。血氨：20 mmolL-1。腦脊液：壓力正常。常規(guī)：白細胞20/mL(正常值：08 mL)，紅細胞4 mL-1，潘氏(+)；生化：蛋白定量944 mgL-1(正常值：150450 mgL-1)，糖2.49 mmolL-1，氯化物119 mmolL-1。頭顱MR表現(xiàn) 2010-12-13 頭顱MRI 未見明顯異常(圖A)。2011-02-18頭顱MRI見雙側(cè)側(cè)腦室前后角旁及半卵圓區(qū)多發(fā)異常信號灶，T1 呈低信號，T2 呈高信號，增強不明顯，彌散加權(quán)未見異常，但ADC呈高信號(圖BF)迅速進展性癡呆（RPD）概要是一類進展快速的癡呆綜合征，在起病數(shù)周至數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)智能減退

4、達嚴重程度Kelley , 2009: 在起病18個月內(nèi)快速進展達到嚴重癡呆 臨床癡呆量表（CDR）=2 Experience in a RPD Referral Center46.9%38%13.6%1.7%RPDs獲得性 CJD非朊蛋白病性 RPD散發(fā)性 CJD遺傳性朊蛋白病University of California, San Francisco (UCSF)2001-2007, N=178 RPDs的病因種類VITAMINSMAINS TToxic-MetabolicMetastases/NeoplasmIatrogenicAutoimmuneNeurodegenerativeSy

5、stemic IInfectious VVascular1.Creutzfeldt-Jakob病(CJD) CJD是RPD致病原因之一，病理表現(xiàn)為一種海綿狀腦病。分為散發(fā)性CJD(sCJD)、家族性CJD(fCJD)、醫(yī)源性CJD(iCJD)和變異性CJD(vCJD)?？焖龠M行性的認知功能下降 是CJD的核心癥狀。常在癡呆的基礎(chǔ)上合并肌陣攣、錐體束征、小腦及錐體外系癥狀。EEG顯示特征性的周期性三相高波幅尖慢波。腦脊液14-3-3蛋白常呈陽性。MRI ：sCJD 患者雙側(cè)尾狀核、殼核呈對稱性長T2 信號，vCJD的MRI特征為雙側(cè)丘腦對稱性長T2信號，以丘腦枕為著。DWI可顯示大腦皮質(zhì)早期高信

6、號，最早出現(xiàn)在發(fā)病后1 個月。EEG 動態(tài)腦電圖顯示尖慢波、周期性三相波CJD診斷標準目前沿用的是1998年的WHO建議的診斷標準沒有提及頭顱影像學的證據(jù)，但DWI對診斷CJD的敏感性92.3%，特異性達95%。DWI比腦電圖和14-3-3蛋白更早出現(xiàn)異常。腦脊液14-3-3蛋白的價值很多程度上取決于臨床醫(yī)生對患者CDJ可能性的判斷。腦電圖特異性較高，但不夠敏感。金標準病理診斷：腦海綿狀變性、神經(jīng)元脫失和星形膠質(zhì)細胞增生3個主要特征免疫組化學檢查發(fā)現(xiàn)在腦組織內(nèi)PrPSC 沉積病例特點分析1本例患者除迅速進展癡呆外沒有CJD其他常見癥狀，EEG無典型發(fā)現(xiàn)，影像學檢查顯示病灶主要在白質(zhì)，無CJD典

7、型的灰質(zhì)受累為主要表現(xiàn)，不支持CJD，病理診斷可以幫助鑒別。關(guān)鍵部位梗死型VaD累及顳葉內(nèi)側(cè)/丘腦的 PCA 梗死 MRA示左側(cè)PCA未見顯影，T2-flair示左側(cè)丘腦及顳葉內(nèi)側(cè)梗塞3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)梅毒以癡呆為表現(xiàn)者目前按病程和起病緩急分為2 類1、亞急性漸進性癡呆：稱為梅毒性迅速進展癡呆型，目前臨床日趨多見。一般在38周出現(xiàn)認知功能障礙，8 周左右較為明顯。腦脊液中白細胞可達數(shù)十個，糖、氯化物正常?？赏ㄟ^腦脊液和血RPR和TPPA確診。青霉素治療有效。2、麻痹性癡呆：是神經(jīng)梅毒最嚴重、常見的類型。癡呆是其核心癥狀，可在原發(fā)損害230年(一般1025年)后出現(xiàn)，慢性起病。頭顱影像學檢查主要表

8、現(xiàn)為以額顳葉更明顯的全腦萎縮，可伴有白質(zhì)缺血灶。血清和腦脊液的梅毒RPR均呈陽性。經(jīng)過青霉素治療后癥狀可以在數(shù)月內(nèi)逐漸改善。梅毒血清學試驗反應(yīng)素試驗（心磷脂/非密螺旋體試驗）：VDRL及RPR特異性試驗（密螺旋體試驗）：TPHA、MHA-TP、TPPA（梅毒螺旋體顆粒凝聚試驗）特異性抗梅毒螺旋體IgM抗體試驗血清RPR篩選試驗陽性，但晚期可能為陰性血清MHA-TP陽性，陰性可除外脊髓癆疾病早期，腦脊液 VDRL試驗異常并伴有白細胞升高，多為單核細胞 。疾病晚期腦脊液VDRL和白細胞數(shù)可能正常。4.HIV 感染后癡呆綜合征(ADC) ADC 是由于HIV 本身所導(dǎo)致的大腦彌漫性損害引起的癡呆綜合

9、征。該病主要發(fā)生在HIV感染的進展期，此時的CD4+ 細胞計數(shù)相對較低(CD4+200/mm3)。ADC患者早期可表現(xiàn)為容易健忘，特別是近期記憶喪失，出現(xiàn)注意力不集中、定向力障礙、反應(yīng)遲鈍及性格改變，如淡漠或社交回避。日常生活能力喪失。5.甲狀腺功能減退患者由于代謝功能減弱，引起大腦的退行性變化及水腫，可以出現(xiàn)急性或亞急性精神癥狀并伴有認知功能下降。認知功能下降以記憶力減退、反應(yīng)呆滯為主，嚴重者可發(fā)展至昏迷。血甲狀腺素水平降低，補充甲狀腺素可以逆轉(zhuǎn)癡呆及各種精神癥狀。面部表現(xiàn)出黏液性水腫的特征性改變，伴浮腫和眶周水腫6.Wernicke-Korsakoff 綜合征由維生素B1缺乏引起，是迅速進

10、展性癡呆較為常見的代謝性原因病理改變：基底節(jié)及其周圍組織點狀出血壞死和軟化，神經(jīng)細胞軸索或髓鞘脫失。臨床表現(xiàn)：Wernicke腦?。喝?lián)征：眼部癥狀、共濟失調(diào)和精神癥狀。Korsakoff 綜合征：一種特殊的遺忘綜合征，近記憶力障礙、遺忘錯構(gòu)、虛構(gòu)、自知力喪失，常有時間和空間定向力障礙。兩者伴隨出現(xiàn)故稱為Wernicke-Korsakoff 綜合征。四疊體（左）、第三腦室（右）周圍異常信號頭顱MR典型表現(xiàn)2乳頭體信號異常、增強后可有強化頭顱MR典型表現(xiàn)3病例特點分析2本病例平素少飲酒，缺乏Wernicke腦病的其他典型臨床癥狀、體征及明顯的精神癥狀，外院曾予營養(yǎng)支持治療，但癥狀毫無改善，故不支

11、持Wernicke-Korsakoff綜合征診斷。7.邊緣葉腦炎邊緣葉腦炎可以是腫瘤的自身免疫并發(fā)癥，最常見于小細胞肺癌、胸腺瘤或睪丸癌，也可以是非腫瘤性、非炎癥性的自身免疫性腦病。邊緣性腦炎常見的影像學改變?yōu)殡p側(cè)顳葉區(qū)、海馬區(qū)及杏仁核長T2信號，皮質(zhì)受累明顯，增強后可有強化。僵人綜合征邊緣葉腦炎副腫瘤綜合征N Engl J Med 2012；367: 851.一名60歲女性，突發(fā)出現(xiàn)迅速的記憶力障礙，伴有痛性肌痙攣、腱反射亢進，病理提示浸潤性導(dǎo)管癌，血清抗雙載蛋白抗體陽性。 （頭顱影像提示雙側(cè)海馬、顳葉異常高信號） 8.原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤(PCNSL) PCNSL是指發(fā)生于大腦、小腦、

12、腦干、軟腦（脊）膜、脊髓和眼部，而無全身其他淋巴結(jié)和淋巴組織浸潤的非霍奇金淋巴瘤。PCNSL約占所有顱內(nèi)腫瘤的0.8%1.5%，其中大部分為B細胞來源，T細胞來源約占5%。首發(fā)癥狀多為顱壓增高引起的頭痛、惡心、嘔吐，少數(shù)為病灶占位引起的腦神經(jīng)損傷、偏癱以及神經(jīng)癥狀如情感障礙、意識不清等。病變位于中央灰質(zhì)（33），基底神經(jīng)節(jié)-丘腦-下丘腦區(qū)域（17），腦胼胝體附近腦白質(zhì)（55），后顱窩（11）和腦室周圍, 脊髓（1%）。頭顱MRI提示病灶周圍都有不同程度水腫，團塊狀強化或結(jié)節(jié)狀強化很常見。PCNSL在運用皮質(zhì)激素后無論是癥狀、體征還是MRI 改變均可有不同程度的好轉(zhuǎn)。確診依賴病理。T1:胼胝體壓

13、部（橙色箭頭）有一低信號腫物,病變周圍大面積水腫（綠色箭頭）T2 FLAIR：腫物（橙色箭頭）呈低信號，這是典型的原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤（PCNSL）。病變周圍有水腫（綠色箭頭）DWI（左）和相應(yīng)的ADC（右）圖提示彌散受限（藍色箭頭）與淋巴瘤細胞增多的表現(xiàn)一致。 增強MR病例特點分析3本病例表現(xiàn)為彌漫性認知功能下降，缺乏神經(jīng)系統(tǒng)局灶性體征；頭顱MRI病灶無水腫，無典型的團塊樣強化。應(yīng)用激素后癥狀及影像學無任何改變，故不支持PCNSL 診斷。本病例病理診斷血管內(nèi)大B細胞淋巴瘤 (IVLBCL) 血管內(nèi)大B 細胞淋巴瘤(IVLBCL)是一種罕見的惡性腫瘤，以中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肺、腎、腎上腺、肝、脾

14、等淋巴結(jié)外臟器的毛細血管和中小血管內(nèi)腔淋巴瘤細胞彌漫性、閉塞性增殖為特征，是一種特殊類型的非霍奇金惡性淋巴瘤，為B細胞來源。臨床與影像學特點IVLBCL中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累的病理學基礎(chǔ)為小血管內(nèi)充滿具有B細胞免疫特性的腫瘤細胞，故大多數(shù)病例在疾病中后期都會發(fā)生腦卒中事件，有的表現(xiàn)為大面積腦梗死，有的表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)生的腦出血，這往往是導(dǎo)致患者最終死亡的直接原因。在疾病早期，臨床與影像學表現(xiàn)都缺乏特異性，中國報道首發(fā)癥狀多以頭痛、癲等非特異癥狀為主。部分病例疾病早期會呈現(xiàn)為亞急性腦病，表現(xiàn)為記憶力、定向力障礙，甚至出現(xiàn)精神障礙；也可以表現(xiàn)為迅速發(fā)展的癡呆。晚期頭顱影像學可有典型的梗死及出血表現(xiàn)，但在早期可僅表現(xiàn)為腦白質(zhì)病變，病灶可單發(fā)也可多發(fā)，早期可以沒有強化，很難區(qū)分是缺血性改變還是脫髓鞘改變。診 斷 與 治 療血清LDH異常增高，這對診斷具有一定的提示作用。IVLBCL最終確診仍舊依賴于病