第19章-病情觀察和危重病人的理-第1節(jié)病情觀察及護(hù)理

第19章病情觀察和危重患者的護(hù)理

10/17/20241第1節(jié)病情觀察與護(hù)理

10/17/20242學(xué)習(xí)目標(biāo)1．簡(jiǎn)述危重病人病情觀察的內(nèi)容2．闡述瞳孔、意識(shí)障礙、嘔吐物的觀察3．說(shuō)出搶救工作的組織管理要求4．列出搶救室的設(shè)備5．闡述危重病人的支持性護(hù)理10/17/20243[案例]李先生，70歲，神志模糊，譫妄、躁動(dòng)。右側(cè)肢體感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)障礙，有痰鳴音和噴射性嘔吐。骶尾部潮紅，大小便失禁。T38℃,P104次/分，R26次/分，BP180/100mmHg。診斷為“腦溢血”。請(qǐng)問(wèn)：該病人是危重病人嗎？為什么？對(duì)該病人病情如何觀察？在搶救時(shí)如何組織管理及準(zhǔn)備那些搶救設(shè)備？如何對(duì)危重病人進(jìn)行支持性護(hù)理？10/17/20244什么是危重?。堪l(fā)病急驟病情危重預(yù)后難料10/17/20245危重病人--凡屬病情嚴(yán)重，隨時(shí)可能發(fā)生生命危險(xiǎn)的病人。需要護(hù)理人員給予特別的觀察及時(shí)的搶救精心的護(hù)理。病情觀察---是護(hù)理危重病人的前提,搶救配合---是護(hù)理危重病人的關(guān)鍵搶救工作的組織管理--是護(hù)理危重病人的必要保證

10/17/20246危重病人的護(hù)理需做好以下3個(gè)方面:搶救與配合組織與管理觀察病情護(hù)理的關(guān)鍵護(hù)理的必要保證

護(hù)理的先決條件

10/17/20247一、危重患者的觀察

（一)一般情況的觀察(二)生命體征的觀察(三)意識(shí)狀態(tài)的觀察(四)瞳孔的觀察（六)治療后反應(yīng)的觀察（五)心理狀態(tài)10/17/20248結(jié)合日常工作隨時(shí)觀察通過(guò)經(jīng)常巡視病房主動(dòng)觀察對(duì)重點(diǎn)觀察對(duì)象重點(diǎn)觀察病情觀察1.直接法：

利用感官觀察病人2.間接法：

與醫(yī)生、家屬交流、閱讀病歷等借助儀器㈠觀察意義㈡觀察方法㈢觀察內(nèi)容

1、病情觀察——是護(hù)理危重病人的前提。

2、搶救配合——是護(hù)理危重病人的關(guān)鍵。

3、搶救工作的組織管理——是護(hù)理危重病人的必要保證。10/17/202491．發(fā)育與體形2．飲食與營(yíng)養(yǎng)

3．面容與表情4．體位5．姿勢(shì)與步態(tài)

6．睡眠7．皮膚與粘膜8．嘔吐物9．排泄物

（一)一般情況的觀察

（二）生命體征的觀察

10/17/2024101、面容與表情如急性病容、慢性病容、病危面容等。

10/17/202411面容與表情急性面容二尖瓣面容慢性病容病危面容貧血面容10/17/2024122、體位

如昏迷或極度衰竭時(shí)呈被動(dòng)臥位；膽石癥、腸絞痛、腹痛發(fā)作時(shí)，常雙腿卷曲、輾轉(zhuǎn)反側(cè)。10/17/2024133、姿勢(shì)與步態(tài)如高血壓病人突然出現(xiàn)跛行，則提示有發(fā)生腦血管意外、偏癱的可能。10/17/20241410/17/2024154、發(fā)育與體型發(fā)育正常與否通常以年齡、身高、體重、智力及第二性征之間的關(guān)系來(lái)判斷。10/17/2024165、飲食與營(yíng)養(yǎng)

應(yīng)注意觀察病人的食欲、食量、進(jìn)食后反應(yīng)、飲食習(xí)慣，有無(wú)特殊嗜好或偏食等情況。10/17/2024176、睡眠注意觀察睡眠的深度、時(shí)間，有無(wú)失眠、多夢(mèng)和睡眠中易醒等現(xiàn)象。10/17/2024187、皮膚與粘膜主要應(yīng)觀察其顏色、溫度、濕度、彈性及有無(wú)出血、水腫、黃疸和紫紺等情況。

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8、嘔吐物嘔吐---是許多疾病表現(xiàn)在胃腸系統(tǒng)中的一種常見(jiàn)癥狀，是胃內(nèi)容物不自主地經(jīng)口噴涌而出的現(xiàn)象。嘔吐前常伴有惡心。是一種防御反射。但長(zhǎng)期頻繁嘔吐影響進(jìn)食和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收，引起水、電解質(zhì)及酸堿平衡的紊亂。劇烈嘔吐可引起賁門(mén)撕裂若嘔吐物不慎吸入呼吸道，可造成窒息及吸入性肺炎。觀察：次數(shù)、發(fā)生時(shí)間、方式及嘔吐物的性狀、量、色、氣味及伴隨癥狀等。10/17/202420觀察：(1)時(shí)間：(2)方式：(3)性狀：(4)量：(5)顏色：

(6)氣味：(7)伴隨癥狀：妊娠嘔吐常發(fā)生在清晨；幽門(mén)梗阻的嘔吐常發(fā)生在夜晚或凌晨。中樞性嘔吐的特征為不伴隨惡心，嘔吐呈噴射狀，常見(jiàn)于腦腫瘤、腦出血。消化道疾病所致的反射性嘔吐，其特點(diǎn)與進(jìn)食時(shí)間有關(guān)，發(fā)生時(shí)間有規(guī)律性，嘔吐物中可發(fā)現(xiàn)致病菌，嘔吐后癥狀減輕。一般嘔吐物含有消化液及食物，偶爾有嘔吐寄生蟲(chóng)者。幽門(mén)梗阻時(shí)，常為宿食。高位小腸梗阻者，常伴膽汁。急性大出血時(shí)，呈鮮紅色；陳舊性出血或出血相對(duì)緩慢，嘔吐物呈咖啡色；膽汁反流入胃,呈黃綠色；胃內(nèi)容物有腐敗性改變且滯留在胃內(nèi)時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，呈暗灰色。普通嘔吐物呈酸味；胃內(nèi)出血者呈堿味；含有大量膽汁時(shí)呈苦味；幽門(mén)梗阻的病人，呈腐臭味；腸梗阻時(shí)呈糞臭味；有機(jī)磷農(nóng)藥中毒者嘔吐物常帶有大蒜味。嘔吐伴腹痛、腹瀉，常見(jiàn)于急性胃腸炎、食物中毒；噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛常見(jiàn)于顱內(nèi)高壓等。嘔吐物超過(guò)胃容量，應(yīng)考慮有幽門(mén)梗阻或其他異常情況。10/17/2024219、排泄物包括糞、尿、汗液、痰液等，應(yīng)注意觀察其性狀、量、色、味、次數(shù)等，詳見(jiàn)有關(guān)章節(jié)。10/17/202422(二)生命體征的觀察·體溫低于35℃以下，多見(jiàn)于休克及極度衰竭病人；體溫持續(xù)不升，是病情兇險(xiǎn)的征兆。體溫突然升高，多見(jiàn)于急性感染；體溫過(guò)高(41．0℃以上)及持續(xù)高熱，都提示病情嚴(yán)重。

·主要觀察病人呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、呼吸音調(diào)、氣味及皮膚、肢端發(fā)紺情況呼吸頻率多于40次／分或少于8次／分，出現(xiàn)點(diǎn)頭樣呼吸或潮式呼吸，都是病情危重的征侯。

血壓是危重病人重要的病情參數(shù)。若舒張壓持續(xù)高于95mmHg以上或收縮壓持續(xù)低于９０mmHg以下，或血壓時(shí)高時(shí)低均為異?，F(xiàn)象。

體溫：

呼吸：脈搏和心率：血壓：

心率大于140次／分或低于60次／分，出現(xiàn)間歇脈、絀脈，均說(shuō)明病情有變化。觸不到撓動(dòng)脈時(shí)，提示有效循環(huán)血量不足。監(jiān)測(cè)心率可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常，應(yīng)立即采取急救措施。10/17/202423昏迷（三）意識(shí)狀態(tài)的觀察嗜睡意識(shí)模糊昏睡

意識(shí)障礙----是指?jìng)€(gè)體對(duì)內(nèi)外環(huán)境刺激缺乏正常反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。按其程度可分為嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡和昏迷。10/17/202424意識(shí)障礙1.嗜睡

2.意識(shí)模糊3.昏睡4.昏迷深昏迷淺昏迷10/17/2024251.嗜睡

是最輕的意識(shí)障礙。病人處于持續(xù)的睡眠狀態(tài)，能被語(yǔ)言或輕刺激所喚醒，醒后能正確、簡(jiǎn)單而緩慢地回答問(wèn)題，但反應(yīng)遲鈍，刺激去除后又很快入睡。10/17/2024262.意識(shí)模糊

其程度較嗜睡重。表現(xiàn)為思維、語(yǔ)言不連貫，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向力全部或部分障礙，可有錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)、譫妄或精神錯(cuò)亂。10/17/2024273.昏睡

病人處于熟睡狀態(tài)，不易被喚醒，強(qiáng)刺激可喚醒，醒后答非所問(wèn)，停止刺激后又進(jìn)入熟睡狀態(tài)。10/17/2024284.昏迷

是最嚴(yán)重的意識(shí)障礙。按其程度又可分為淺昏迷和深昏迷。（1）淺昏迷：意識(shí)大部分喪失，無(wú)自主運(yùn)動(dòng)。瞳孔對(duì)光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存在。生命體征無(wú)明顯變化，可有大小便失禁或潴留。（2）深昏迷：意識(shí)完全喪失，對(duì)各種刺激無(wú)反應(yīng)。全身肌肉松弛，四肢癱軟，深淺反射均消失，偶有深反射亢進(jìn)和病理反射出現(xiàn)，機(jī)體僅能維持呼吸、循環(huán)，但生命體征不穩(wěn)定，大小便失禁或潴留。10/17/202429淺昏迷深昏迷意識(shí)大部分喪失，無(wú)自主運(yùn)動(dòng)完全喪失外界刺激對(duì)一般刺激均無(wú)反應(yīng)對(duì)強(qiáng)烈刺激可出現(xiàn)痛苦表情各種刺激均無(wú)反應(yīng)深淺反射各種反射均存在深淺反射均消失生命體征一般無(wú)明顯改變呼吸不規(guī)則，血壓可有下降，僅能維持呼吸與循環(huán)的最基本功能大小便可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留10/17/202430形狀、大小和對(duì)稱(chēng)性對(duì)光反應(yīng)（四)瞳孔10/17/2024311.形狀、大小和對(duì)稱(chēng)性

正常人瞳孔雙側(cè)等大，呈圓形居中，邊緣整齊，在自然光線下直徑約為2～5mm。瞳孔散大（直徑＞5mm），常見(jiàn)于顛茄類(lèi)藥物反應(yīng)、顱內(nèi)壓增高及瀕死期病人；瞳孔縮?。ㄖ睆剑?mm），常見(jiàn)于有機(jī)磷農(nóng)藥、巴比妥及嗎啡類(lèi)藥物中毒等；一側(cè)瞳孔散大常見(jiàn)于腦疝、腦腫瘤、腦出血壓迫一側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)等。10/17/2024322.對(duì)光反應(yīng)

正常人瞳孔對(duì)光反應(yīng)靈敏，若瞳孔大小不隨光線刺激而變化，稱(chēng)瞳孔對(duì)光反應(yīng)消失，常見(jiàn)于深度昏迷或?yàn)l死期病人。10/17/202433瞳孔⑴正常瞳孔⑵異常瞳孔散大縮小單側(cè)縮小不等大10/17/202434

（五）心理反應(yīng)

對(duì)病人心理狀態(tài)的觀察應(yīng)從病人對(duì)健康的理解，對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，處理和解決問(wèn)題的能力，對(duì)疾病和住院的反應(yīng)、價(jià)值觀、信念等方面來(lái)觀察其語(yǔ)言和非語(yǔ)言行為、思維能力、認(rèn)知能力、情緒狀態(tài)、感知情況等是否處于正常。危重病人常會(huì)產(chǎn)生恐懼、焦慮、絕望、抑郁、猜疑等心理反應(yīng)。10/17/202435心理狀態(tài)10/17/202436

（六)治療后反應(yīng)的觀察

1、特殊檢查或治療后的觀察2、藥療后的反應(yīng)：10/17/20243710/17/202438保持呼吸道通暢2

補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分

3二、危重病人支持性護(hù)理

密切觀察病情變化

１加強(qiáng)臨床護(hù)理

4保持各類(lèi)導(dǎo)管通暢

6心理護(hù)理

7維持排泄功能

5確保安全

810/17/2024391、密切觀察病情變化密切觀察危重病人的生命體征和其他變化，準(zhǔn)確記錄各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況，為準(zhǔn)確有效的處理提供重要依據(jù)。如出現(xiàn)呼吸停止、心臟驟停等異常情況，要立即通知醫(yī)生，積極配合搶救，以免貽誤搶救時(shí)機(jī)。10/17/2024402、保持呼吸道通暢應(yīng)鼓勵(lì)定時(shí)做深呼吸；昏述病人頭應(yīng)偏向一側(cè)，及時(shí)吸痰與清理嘔吐物。預(yù)防分泌物阻塞、墜積性肺炎、肺不張等并發(fā)癥。10/17/2024413、加強(qiáng)臨床護(hù)理（1)眼睛護(hù)理：眼瞼不能閉合者，可涂金霉素眼膏或覆蓋凡士林油紗布，以保護(hù)角膜。（2)口腔護(hù)理：勤做口腔護(hù)理。促進(jìn)食欲，預(yù)防并發(fā)癥。（3)皮膚護(hù)理：維持舒適，預(yù)防壓瘡。10/17/202442加強(qiáng)臨床護(hù)理10/17/20244310/17/2024444、肢體被動(dòng)鍛煉，維護(hù)肢體功能肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：2～3次/d,盡早協(xié)助病人做肢體的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)并做按摩，以促進(jìn)血液循環(huán)，增強(qiáng)肌肉張力，幫助恢復(fù)功能，預(yù)防肌腱、韌帶退化、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、靜脈血栓和足下垂的發(fā)生。10/17/2024455、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分保證有足夠的營(yíng)養(yǎng)和水分，維持體液平衡。對(duì)不能進(jìn)食者，可采用鼻飼或經(jīng)胃腸外靜脈高營(yíng)養(yǎng)支持。對(duì)水分損失較多的病人（如大量引流液或額外體液?jiǎn)适?，應(yīng)補(bǔ)充足夠水分。10/17/2024466、維持排泄功能如發(fā)生尿潴留，誘導(dǎo)排尿，必要時(shí)導(dǎo)尿。如留置導(dǎo)尿者，防止泌尿系統(tǒng)感染。便秘者可給予緩瀉藥物或灌腸大小便失禁者應(yīng)注意預(yù)防發(fā)生壓瘡。10/17/2024477、保持各類(lèi)導(dǎo)管通暢危重病人身上有時(shí)會(huì)有多根引流管或?qū)Ч?，?yīng)注意妥善固定、安全放置，定期更換與消毒引流管及引流袋(瓶)，防止扭曲、受壓、堵塞、脫落，保持其通暢，發(fā)揮其應(yīng)有的效能。同時(shí)應(yīng)注意無(wú)菌操作，防止逆行感染。10/17/2024488、確保患者安全對(duì)意識(shí)喪失、譫妄或昏迷的病人應(yīng)加床擋,必要時(shí)可使用保護(hù)具。牙關(guān)緊閉抽搐的病人，可用壓舌板裹上數(shù)層紗布放于上下磨牙之間，也可用牙墊、開(kāi)口器，以免因咀嚼肌痙攣而咬傷舌頭；室內(nèi)光線宜暗，工作人員動(dòng)作要輕，治療、護(hù)理工作應(yīng)集中進(jìn)行。以免減少刺激而引起的抽搐。10/17/2024499、加強(qiáng)心理護(hù)理（1)應(yīng)密切觀察病人的心理變化(2)安裝人工氣道或使用呼吸機(jī)等語(yǔ)言溝通障礙者，應(yīng)注意病人的視線和表情等，或準(zhǔn)備紙和筆，讓病人寫(xiě)出要表達(dá)的意思。（3）多采用“治療性觸摸”.10/17/202450陳宇恒，男，17歲，廣東從化人，因腦外傷1天急診入院。

查：T37℃、P76次/分、R20次/BP110/70mnHg，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反應(yīng)存在，神志不清，壓眶上神經(jīng)有痛苦表情。請(qǐng)判斷病人處于何種意識(shí)狀態(tài)？

次晨病人出現(xiàn)P60次/min、R14次/min、BP84/40mnHg，雙側(cè)瞳孔不等大，對(duì)光反射消失。你分析病人病情發(fā)生了什么變化？護(hù)理上應(yīng)重點(diǎn)觀察哪些內(nèi)容？

如何護(hù)理該病人？

案例分析處于淺昏迷狀態(tài)腦疝發(fā)生，處于深昏迷狀態(tài)1.嚴(yán)密觀察生命體征變化：每15-30min測(cè)量1次，嚴(yán)防呼吸心跳驟停。

2.密切觀察雙側(cè)瞳孔的改變：注意其大小、形狀、對(duì)光反應(yīng)。

3.意識(shí)狀態(tài)觀察：明確病人現(xiàn)處的意識(shí)狀態(tài)，注意意識(shí)的動(dòng)態(tài)改變。

4.注意觀察呼吸道通暢情況：防止窒息，防止吸入性肺炎。10/17/202451小結(jié)危重病人需要護(hù)理人員給予特別的觀察、及時(shí)的搶救與精心的護(hù)理。病情觀察是前提，搶救配合是關(guān)鍵，組織管理是必要保證。這些都對(duì)病人預(yù)后及轉(zhuǎn)歸起著決定性的作用。在危重病人護(hù)理中，應(yīng)評(píng)估病人生命體征、瞳孔、意識(shí)的變化、排泄物的異常，危重病人的瀕死體驗(yàn)等，列出護(hù)理診斷，采取相關(guān)的緊急措施（內(nèi)容見(jiàn)后）和常規(guī)的支持性護(hù)理。搶救危重病人是醫(yī)療、護(hù)理工作是一項(xiàng)緊急任務(wù)，必須從組織上、物質(zhì)上常備不懈。

10/17/202452選擇題：1．下列對(duì)深昏迷的描述種錯(cuò)誤的是A．對(duì)任何刺激無(wú)反應(yīng)B．瞳孔對(duì)光反射存在C．生命體征改變D．全身肌肉松弛E．大小便失禁2．昏迷病人眼瞼常不能閉合，預(yù)防角膜潰瘍應(yīng)采取哪項(xiàng)護(hù)理措施A．按摩眼瞼B．無(wú)菌紗布覆蓋C．濕紗布覆蓋D．涂金霉素眼膏E．滴氯霉素眼藥水3．嘔吐物呈咖啡色提示A．胃內(nèi)陳舊性出血B．胃內(nèi)出血量較多C．胃內(nèi)容物有腐敗性改變