114.流行性乙型腦炎診斷與治療

流行性乙型腦炎

診斷與治療目錄02病原學(xué)03流行病學(xué)04發(fā)病機制05病理解剖01概述目錄07診斷08鑒別診斷09治療10預(yù)防06臨床表現(xiàn)概述01概述01

一、概述流行性乙型腦炎（epidemicencephalitisB），簡稱乙腦，是由乙腦病毒經(jīng)蚊蟲叮咬而傳播的以腦實質(zhì)炎癥為主要病變的急性傳染病，發(fā)生于夏秋季，兒童多見，主要分布在亞洲。臨床上以高熱、意識障礙、抽搐、呼吸衰竭、腦膜刺激征及病理反射征為主要特征。病原學(xué)02乙腦病毒屬蟲媒病毒乙組的黃病毒科，球狀，約40~50nm，

核心為單股正鏈RNA，外包以膜蛋白和外膜蛋白。包膜中鑲嵌有糖基化蛋白(E蛋白)和非糖基化蛋白(M蛋白)。E蛋白是病毒的主要抗原成分，由它形成的表面抗原決定簇，具有血凝活性和中和活性，同時還與多種重要的生物學(xué)活性密切相關(guān)。二、病原學(xué)病毒抵抗力弱，易被常用消毒劑所殺滅，不耐熱，100℃2分鐘或56℃30分鐘即可滅活，對低溫和干燥抵抗力較強，用冷凍干燥法在4℃冰箱中可保存數(shù)年為嗜神經(jīng)病毒，在細胞質(zhì)內(nèi)繁殖，能在乳鼠腦組織內(nèi)傳代，亦能在雞胚、猴腎細胞和Hela細胞中生長繁殖。在蚊體內(nèi)繁殖的適宜溫度為25~30℃?？乖苑€(wěn)定，較少變異，具有較好的免疫原性。人與動物感染乙腦病毒后，可產(chǎn)生特異性的中和抗體、補體結(jié)合抗體及血凝抑制抗體，對這些抗體的檢測有助于臨床診斷和流行病學(xué)調(diào)查。二、病原學(xué)流行病學(xué)03三、流行病學(xué)傳染源

人獸共患的自然疫源性疾病，包括家畜、家禽和鳥類；其中豬（特別是幼豬，感染后血中病毒數(shù)量多，病毒血癥期長，加上豬的飼養(yǎng)面廣，更新率快）是主要傳染源。病毒通常在蚊-豬-蚊等動物間循環(huán)。人被乙腦病毒感染后，可出現(xiàn)短暫的病毒血癥,但病毒數(shù)量少、且持續(xù)時間短,所以人不是本病的主要傳染源（病毒血癥期<5天）。三、流行病學(xué)2.傳播途徑蚊子是主要傳播媒介，感染后不發(fā)病。

庫蚊、伊蚊和按蚊的某些種都能傳播本病，而三帶喙（huì）庫蚊是主要傳播媒介。三帶喙庫蚊在我國分布廣泛，是帶病毒率最高的蚊種，對人畜危害大。三帶喙庫蚊在家禽的圈里最多，當(dāng)它們叮咬感染乙腦病毒的動物尤其是豬后,病毒進人蚊體內(nèi)迅速繁殖,然后移行至唾液腺，并在唾液中保持較高濃度，經(jīng)叮咬將病毒傳給人和動物。由于蚊可攜帶病毒越冬,并且可經(jīng)卵傳代，所以蚊不僅為傳播媒介，也是長期儲存宿主。三帶喙庫蚊三、流行病學(xué)3.人群易感性普遍易感，感染后免疫力持久，多為隱性感染，（顯性：隱性，1︰300～2000）。10歲以下（2～6歲）兒童多見（80%）。大多數(shù)成人因隱性感染而獲得免疫力,嬰兒可從母體獲得抗體而具有保護作用。近年來由于兒童和青少年廣泛接種疫苗，成人和老年人發(fā)病率增加。三、流行病學(xué)4.流行特征東南亞和西太平洋地區(qū)是乙腦的主要流行區(qū)，我國除東北、青海、新疆及西藏外均有本病流行，發(fā)病農(nóng)村高于城市。隨著疫苗的廣泛接種,我國的乙腦發(fā)病率已逐年下降。某些國家如日本等國的乙腦流行正在被消滅，但近年來也出現(xiàn)了一些新的流行區(qū)，并引起了暴發(fā)流行。乙腦在熱帶地區(qū)全年均可發(fā)生，在亞熱帶和溫帶地區(qū)有嚴格的季節(jié)性，80%~90%的病例集中在7、8、9三個月，這主要與蚊繁殖、氣溫和雨量等因素有關(guān)。本病集中發(fā)病少，呈高度散發(fā)性，家庭成員中很少有多人同時發(fā)病者。發(fā)病機制04四、發(fā)病機制

蚊子叮咬，病毒進入人體單核吞噬細胞繁殖

血流

通過血腦屏障致腦炎病毒血癥病毒數(shù)量與毒力人體免疫力四、發(fā)病機制乙腦腦組織的損傷機制與病毒對神經(jīng)組織的直接侵襲有關(guān)，致神經(jīng)細胞壞死、膠質(zhì)細胞增生及炎性細胞浸潤。細胞凋亡現(xiàn)象是乙腦病毒導(dǎo)致神經(jīng)細胞死亡的普遍機制在腦炎發(fā)病時，神經(jīng)組織中大量NO產(chǎn)生所誘發(fā)的脂質(zhì)過氧化是引起腦組織損傷的重要因素。腦損傷的另一機制與免疫損傷有關(guān)，當(dāng)體液免疫誘導(dǎo)出的特異性IgM與病毒抗原結(jié)合后，會沉積在腦實質(zhì)和血管壁，激活補體及細胞免疫，引起免疫攻擊，導(dǎo)致血管壁破壞，附壁血栓形成，腦組織供血障礙和壞死。免疫反應(yīng)的強烈程度與病情的輕重及預(yù)后密切相關(guān)病理生理05病變范圍較廣，可累及整個中樞神經(jīng)系統(tǒng)灰質(zhì)，以大腦皮質(zhì)及基底核、視丘最為嚴重，脊髓的病變最輕。肉眼可見軟腦膜充血、水腫、出血，鏡檢可出現(xiàn)以下病變。1.神經(jīng)細胞變性、壞死

乙腦病毒在神經(jīng)元內(nèi)增殖,形成病毒包涵體，可見細胞腫脹、細胞質(zhì)空泡形成、尼氏體消失、核偏位,神經(jīng)元壞死(核固縮、溶解、消失)、周圍有大量的炎性細胞和少量膠質(zhì)細胞環(huán)繞。2.軟化灶形成

灶性神經(jīng)細胞的壞死、液化形成鏤空篩網(wǎng)狀軟化灶，對本病的診斷具有一定的特征性。五、病理解剖3.血管變化和炎癥反應(yīng)

血管高度擴張充血，管腔內(nèi)血流明顯淤滯，血管周圍間隙增寬，腦組織水腫。呈灶性浸潤的炎癥細胞以淋巴細胞、漿細胞和單核細胞為主。在腦實質(zhì)中，炎性細胞浸潤多以變性壞死的神經(jīng)元為中心:在腦間質(zhì)中，浸潤的炎性細胞圍繞血管周圍間隙形成血管套。4.膠質(zhì)細胞增生

小膠質(zhì)細胞(屬于單核吞細胞系統(tǒng))明顯增生，形成小膠質(zhì)細胞結(jié)節(jié)，該結(jié)節(jié)多位于小血管旁或壞死的神經(jīng)細胞附近。在亞急性和病程較長的病例中,可見星形膠質(zhì)細胞增生和膠質(zhì)瘢痕形成。五、病理解剖乙腦患者MRI檢查所示腦實質(zhì)病變：丘腦部位的高異常信號和腦組織腫脹鏡下神經(jīng)細胞病變，箭頭所示為病毒包涵體臨床表現(xiàn)06六、臨床表現(xiàn)1.潛伏期4～21天（10～14天）2.典型乙腦（1）

初期（1～3天）（2）

極期（4～10天）（3）恢復(fù)期

多2周內(nèi)完全恢復(fù)（4）后遺癥期六、臨床表現(xiàn)（1）

初期（1～3天）相當(dāng)于病毒血癥期起病急，一般無明顯前驅(qū)癥狀體溫在1~2天內(nèi)上升至39~40℃，伴有精神萎靡、嗜睡、食欲缺乏大兒童可訴有頭痛，嬰幼兒可出現(xiàn)腹瀉，體溫持續(xù)不退，此時神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征常不明顯而誤為上呼吸道感染，少數(shù)患者出現(xiàn)神志淡漠，激惹或頸項強直六、臨床表現(xiàn)（2）

極期（4～10天）突出表現(xiàn)為腦實質(zhì)受損的癥狀1）高熱：體溫常高達40℃，一般持續(xù)7~10天，重型者可達3周以上。發(fā)熱越高，熱程越長，病情越重。2）意識障礙：表現(xiàn)為嗜睡、譫妄、昏迷、定向力障礙等。神志不清最早可見于病程第1~2天，但多發(fā)生于第3~8天，通常持續(xù)1周左右，重型者可長達1個月以上。3）驚厥或抽搐：發(fā)生率為40%~60%，是病情嚴重的表現(xiàn)，主要系高熱、腦實質(zhì)炎癥及腦水腫所致。先出現(xiàn)面部、眼肌、口唇的小抽搐，隨后肢體抽搐、強直性痙攣，可發(fā)生于單肢、雙肢或四肢，重型者可發(fā)生全身強直性抽搐，歷時數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘不等，均伴有意識障礙。長時間或頻繁抽搐，可導(dǎo)致發(fā)紺、腦缺氧和腦水腫，甚至呼吸暫停。六、臨床表現(xiàn)（2）

極期（4～10天）突出表現(xiàn)為腦實質(zhì)受損的癥狀4)呼吸衰竭：多為中樞性呼吸衰竭，見于重型患者，是引起死亡的主要原因。腦實質(zhì)炎癥、缺氧、腦水腫、顱內(nèi)高壓、腦疝和低血鈉腦病等所致，其中以腦實質(zhì)病變，尤其是延髓呼吸中樞病變?yōu)橹饕颉?/p>

表現(xiàn)為呼吸節(jié)律不規(guī)則及幅度不均，如呼吸表淺、雙吸氣、嘆息樣呼吸、潮式呼吸、抽泣樣呼吸等，最后呼吸停止。因脊髓病變導(dǎo)致呼吸肌癱瘓可發(fā)生周圍性呼吸衰竭。六、臨床表現(xiàn)（2）

極期（4～10天）突出表現(xiàn)為腦實質(zhì)受損的癥狀4)呼吸衰竭：小腦幕切跡疝(顳葉疝)表現(xiàn)為患側(cè)瞳孔先變小，逐漸散大，患側(cè)上眼瞼下垂、眼球外斜，病變對側(cè)肢體的肌力減弱或麻痹，病理征陽性；由于腦干受壓，可出現(xiàn)生命體征異常。枕骨大孔疝(小腦扁桃體疝)的生命體征紊亂出現(xiàn)較早，意識障礙出現(xiàn)較晚。因腦干缺氧，瞳孔可忽大忽小，由于位于延髓的呼吸中樞受損嚴重，患者早期可突發(fā)呼吸驟停死亡。高熱、抽搐和呼吸衰竭是乙腦極期的嚴重表現(xiàn)六、臨床表現(xiàn)（2）

極期（4～10天）突出表現(xiàn)為腦實質(zhì)受損的癥狀5)其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征：

多在10天內(nèi)出現(xiàn)，第2周后很少出現(xiàn)新的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)。常有淺反射消失或減弱，深反射先亢進后消失，病理征陽性，或腦膜刺激征。嬰幼兒多無腦膜刺激征而有前囟隆起。由于自主神經(jīng)受累，深昏迷者可有膀胱和直腸麻痹，表現(xiàn)為大小便失禁或尿潴留?；杳曰颊呱锌捎兄w強直性癱瘓，偏癱較單癱多見，或者全癱，伴有肌張力增高。六、臨床表現(xiàn)（2）

極期（4～10天）突出表現(xiàn)為腦實質(zhì)受損的癥狀5)循環(huán)衰竭：

少見，常與呼吸衰竭同時出現(xiàn)，表現(xiàn)為血壓下降、脈搏細速、休克和胃腸道出血。

產(chǎn)生原因多為心功能不全、有效循環(huán)血量減少、消化道失血、腦水腫和腦疝等。六、臨床表現(xiàn)（3）

恢復(fù)期

體溫逐漸下降，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征日趨好轉(zhuǎn)一般患者于2周左右可完全恢復(fù)，但重型患者需1~6個月才能逐漸恢復(fù)。此階段的表現(xiàn)可有持續(xù)性低熱、多汗、失眠、癡呆、失語流涎、吞咽困難、顏面癱瘓、肢體強直性癱瘓或不自主運動，以及癲癇樣發(fā)作等。經(jīng)積極治療大多數(shù)思者能恢復(fù)，如半年后上述癥狀仍不能恢復(fù)，稱為后遺癥。六、臨床表現(xiàn)（4）

后遺癥期

5%~20%的重型乙腦患者留有后遺癥。主要有失語、肢體癱瘓、意識障礙、精神失常及癡呆等，經(jīng)積極治療后可有不同程度的恢復(fù)癲癇后遺癥有時可持續(xù)終身。乙腦的臨床類型

體溫

神志腦膜刺激征抽搐呼衰病程后遺癥輕型<39℃清不明顯—

—1周—普通<40℃淺昏有偶有—2周多無

重型>40℃昏迷明顯反復(fù)±3周常有極重>41℃深昏明顯持續(xù)＋＋<1周或>3周存活者嚴重約10%的乙腦患者發(fā)生不同并發(fā)癥支氣管肺炎最常見，多因患者昏迷呼吸道分泌物難以排出或因機械通氣發(fā)生呼吸機相關(guān)肺炎。因支氣管分泌物堵塞發(fā)生肺不張，敗血癥、尿路感染、壓瘡等也可發(fā)生重型患者可因應(yīng)激性胃黏膜病變致上消化道大出血。并發(fā)癥輕型和普通型大多可順利恢復(fù)，重型和暴發(fā)型患者的病死率可高達20%以上，主要為中樞性呼吸衰竭所致，存活者可留有不同程度的后遺癥。預(yù)后實驗室檢查07七、實驗室檢查1.血常規(guī)

WBC總數(shù)增高，(10~20)x109/L，N80%以上，部分患者血RT始終正常2.腦脊液

壓力增高，外觀無色透明或微混，WBC多在(50~500)x106/L，少數(shù)可>1000x106/L。早期以N為主，隨后L增多。腦脊液WBC不反映病情嚴重程度。免疫功能嚴重受損者WBC可始終不升高。蛋白輕度增高,糖正常或偏高,氯化物基本正常。部分病例在病初腦脊液檢查正常，故如有疑診，可在過后重復(fù)腦脊液檢查。七、實驗室檢查3.血清學(xué)檢查（1）特異性lgM抗體測定

該抗體在病后3~4天即可出現(xiàn)，腦脊液中最早在病程第2天即可檢測到，2周時達高峰，可作為早期診斷指標(biāo)。（2）補體結(jié)合試驗

補體結(jié)合抗體為IgG抗體，有較高特異性，多在發(fā)病后2周出現(xiàn)，5~6周達高峰，抗體水平可維持1年左右，用于回顧性診斷或流行病學(xué)調(diào)査（3）血凝抑制試驗

血凝抑制抗體出現(xiàn)較早，病后第4~5天出現(xiàn)，2周達高峰，抗體水平可維持>1年。該試驗陽性率高于補體結(jié)合試驗,操作簡便,可用于臨床診斷及流行病學(xué)調(diào)查。由于乙腦病毒的血凝素抗原與同屬病毒登革熱病毒和黃熱病病毒等有弱的交叉反應(yīng)，故可出現(xiàn)假陽性。七、實驗室檢查4.病原學(xué)檢查1.病毒分離

乙腦病毒主要存在于腦組織中，血及腦脊液中不易分離出病毒，在病程第1周內(nèi)死亡病例的腦組織中可分離到病毒。2.病毒抗原或核酸的檢測

在組織、血液或其他體液中通過直接免疫熒光或聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)可檢測到乙腦病毒抗原或特異性核酸。診斷08八、診斷1.流行病學(xué)資料流行區(qū)、發(fā)生于7、8、9三個月；多發(fā)生于10歲以下兒童，近年老年人的發(fā)病率有所上升。2.臨床特點

臨床出現(xiàn)腦炎癥狀：發(fā)熱、頭痛、嘔吐、意識障礙、昏迷、抽搐、

呼吸衰竭，腦膜刺激征陽性，可引出病理反射。3.實驗室資料

血象WBC及N增高；腦脊液檢查呈無菌性腦膜炎改變；對乙腦診斷主要是依賴血清或腦脊液中的抗體檢測，病原分離等。乙腦患者病毒血癥期短，血清和腦脊液中病毒、分離陽性率低，所以臨床早期診斷多使用ELISA法檢測IgM。發(fā)病4~7天就可進行血清學(xué)檢査，特異性IgM抗體陽性鑒別診斷09九、鑒別診斷中毒性菌痢★

兩者都多見于夏秋季，且10歲以下兒童的發(fā)病率高,故需特別鑒別。不同點乙型腦炎發(fā)展較慢、休克極少見，腦脊液檢查異常，乙腦特異性IgM+。中毒性菌痢起病急，早期出現(xiàn)循環(huán)衰竭，一般無腦膜刺激征，腦脊液多正常，采用直腸拭子或灌腸取便，鏡檢可見WBC、RBC及PC。共同點：兒童多見，夏秋季節(jié)多見，發(fā)熱、昏迷、驚厥。不同點乙型腦炎發(fā)展較慢、休克極少見，腦脊液檢查異常，乙腦特異性IgM+。中毒性菌痢起病急，早期出現(xiàn)循環(huán)衰竭，一般無腦膜刺激征，腦脊液多正常，采用直腸拭子或灌腸取便，鏡檢可見WBC、RBC及膿細胞。中毒型痢疾腦型與乙型腦炎的鑒別共同點：兒童多見，夏秋季節(jié)多見，發(fā)熱、昏迷、驚厥。九、鑒別診斷腦型瘧疾是由瘧原蟲（主要是惡性瘧原蟲）感染引起的嚴重瘧疾類型。主要發(fā)生在瘧疾流行區(qū)，無明顯季節(jié)性。通過按蚊叮咬傳播，可發(fā)生于任何年齡。體溫可不規(guī)則，有時為間歇熱或弛張熱，可超過40℃。主要表現(xiàn)為劇烈頭痛、頻繁嘔吐、煩躁不安、譫妄、抽搐、昏迷等，常伴有脾大、貧血等瘧疾的全身表現(xiàn)。血象RBC和Hgb常降低，WBC一般正?；蛏愿?，單核細胞比例增高。腦脊液壓力可增高，外觀多清晰，白細胞計數(shù)一般正常或稍高，以淋巴細胞為主，蛋白和糖、氯化物多正常。血涂片或骨髓涂片找到瘧原蟲是確診的依據(jù)。九、鑒別診斷其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染★結(jié)核性腦膜炎，化膿性腦膜炎。流行性腦脊髓膜炎。其他病毒性腦膜炎或腦炎。常見中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的鑒別診斷▲病種

流行病史臨床表現(xiàn)腦脊液（CSF）檢查壓力外觀WBC蛋白質(zhì)糖氯化物病原體流腦冬春季皮膚瘀點瘀斑↑↑↑膿樣>數(shù)千或上萬↑↑↓↓↓腦膜炎雙球菌其他化腦無季節(jié)原發(fā)病原發(fā)病灶↑↑↑膿樣

似流腦

↑↑

↓↓

↓

其他化膿細菌結(jié)腦無季節(jié)結(jié)核史緩起，結(jié)核中毒癥狀↑↑微混，有薄膜數(shù)十或數(shù)百↑↑↓↓↓↓結(jié)核桿菌乙腦

夏秋季

腦實質(zhì)損害↑清亮或微混似結(jié)腦↑正常正常特異性IgM+治療10十、治療原則

目前尚無特效的抗病毒治療藥物，早期可試用利巴韋林、干擾素等。應(yīng)采取積極的對癥和支持治療，維持體內(nèi)水和電解質(zhì)的平衡，密切觀察病情變化，重點處理好高熱、抽搐、控制腦水腫和呼吸衰竭等危重癥狀，降低病死率和減少后遺癥的發(fā)生。十、治療（一）一般治療（二）對癥治療（三）恢復(fù)期及后遺癥處理（一）一般治療1.病人住院隔離，防蚊。2.昏迷護理；保護角膜。3.昏迷抽搐防護舌咬傷。4.水電解質(zhì)平衡與能量供給：重型患者應(yīng)靜脈輸液，但不宜過多，以免加重腦水腫。一般成人每天補液1500~2000ml，兒童每天50~80ml/kg，并酌情補充鉀鹽，糾正酸中毒。高熱抽搐呼吸衰竭互為因果，惡性循環(huán)，及時處理（二）對癥治療1.高熱的治療：設(shè)法將體溫控制在38℃左右。（1）物理降溫為主：冰枕、冰敷、30%~50%Z醇或溫水擦浴或冰鹽水灌腸。降溫不宜過快、過猛，禁用冰水擦浴，以免引起寒戰(zhàn)和虛脫;（2）藥物降溫為輔：口服阿司匹林或肛內(nèi)給消炎痛等。應(yīng)防止用藥過量致大量出汗而引起循環(huán)衰竭。（3）亞冬眠：（用于高熱并抽搐頻繁的患者）。氯丙嗪或異丙嗪各0.5～1.0mg/（kg·次）。肌注，q4～6h一次，配合物理降溫。持續(xù)3～5天。因為該類藥物可抑制呼吸中樞及咳嗽反射，故用藥過程中應(yīng)保持呼吸道通暢，密切觀察生命體征變化。（二）對癥治療2.驚厥與抽搐的治療

（1）腦水腫:脫水，激素。20%甘露醇靜脈滴注或推注(20~30分鐘內(nèi)),每次1~2g/kg,根據(jù)病情可每4~6小時重復(fù)使用,必要時可加用50%葡萄糖、呋塞米、腎上腺皮質(zhì)激素靜脈注射。（2）呼吸道阻塞:吸痰、給氧，保持呼吸道通暢（3）高熱:降溫（4）腦實質(zhì)損害:鎮(zhèn)靜劑，安定。成人每次10~20mg，兒童每次0.1~0.3mg/kg(每次不超過10mg)，肌注或緩慢靜脈注射；還可用水合氯醛鼻飼或灌腸，成人每次1~2g,兒童每次60~80mg/kg(每次不超過1g)

亞冬眠療法

苯巴比妥預(yù)防：用于預(yù)防抽搐,成人每次0.1~0.28,兒童每次5~8mg/kg。（二）對癥治療3.呼吸衰竭（1）氧療：可通過增加吸入氧濃度來糾正患者的缺氧狀態(tài),可選用鼻導(dǎo)管或面罩給氧（2）腦水腫:加強脫水（3）呼吸道分泌物阻塞者：定時吸痰、翻身拍背，化痰藥物(α-糜蛋白酶、沐舒坦等)和糖皮質(zhì)激素霧化吸入，適當(dāng)加入抗生素防治感染;嚴重者可考慮用纖維支氣管鏡吸痰。（4）中樞性呼吸衰竭:呼吸興奮劑（洛貝林、尼可剎米）首選山梗茶堿，成人每次3~6mg，兒童每次0.15~0.2mg/kg,肌注或靜脈滴注；亦可選用尼可剎米，成人每次0.375~0.75g，兒童每次5~10mg/kg，肌注或靜脈滴注：其他如鹽酸哌甲酯(利他林)、二甲弗林