肺結(jié)核的診治

第一章

肺結(jié)核CONTENTS1概述2病因和發(fā)病機(jī)制3病理4臨床表現(xiàn)5診斷與鑒別診斷6結(jié)核病的治療7肺結(jié)核與相關(guān)疾病8結(jié)核病控制策略與措施01.概述第一節(jié)肺結(jié)核（pulmonarytuberculosis）是一種嚴(yán)重危害人類健康的主要傳染病，是全球公共衛(wèi)生和社會(huì)問(wèn)題，也是我國(guó)重點(diǎn)控制的疾病之一。全球疫情趨勢(shì)：20世紀(jì)80年代以來(lái)結(jié)核病疫情出現(xiàn)明顯回升并呈現(xiàn)全球性惡化趨勢(shì)。21世紀(jì)后2005-2019年期間結(jié)核病發(fā)病率呈下降趨勢(shì)。2021年全球結(jié)核病發(fā)病率較2020年增加了3.6%，發(fā)病率下降趨勢(shì)再次逆轉(zhuǎn)。我國(guó)是結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家，結(jié)核病發(fā)病例數(shù)占全球的7.4%。概述全球疫情感染情況全球約1/3的人（約20億）曾受結(jié)核分枝桿菌感染。流行與經(jīng)濟(jì)關(guān)系結(jié)核病流行狀況與經(jīng)濟(jì)水平相關(guān)，高流行對(duì)應(yīng)低GDP。2021年發(fā)病及死亡情況新發(fā)結(jié)核病約640萬(wàn)例，其中HIV感染者40萬(wàn)例（占6.7%）。約160萬(wàn)人死于結(jié)核病，其中HIV感染者18.7萬(wàn)。耐藥情況2021年全球約新發(fā)45萬(wàn)例利福平耐藥結(jié)核病，治療成功率約60%。流行病學(xué)我國(guó)疫情2019年情況新發(fā)結(jié)核病例83.3萬(wàn)例，發(fā)病率58/10萬(wàn)；其中HIV相關(guān)結(jié)核病1.4萬(wàn)例，發(fā)病率0.95/10萬(wàn)；HIV陰性結(jié)核病死亡3.1萬(wàn)例，HIV陽(yáng)性結(jié)核病死亡2200例。新發(fā)MDR/RR-TB6.5萬(wàn)人，發(fā)病率4.5/10萬(wàn)。趨勢(shì)2008年后持續(xù)下降，至2020年發(fā)病率降至47.76/10萬(wàn)，發(fā)病人數(shù)67.05萬(wàn)，死亡人數(shù)1367例。2000年以來(lái)，發(fā)病率下降38.5%，年遞減率3.2%；死亡率下降70.1%，年遞減率7.7%。地區(qū)差異西部地區(qū)肺結(jié)核患病率明顯高于全國(guó)平均水平。流行病學(xué)病原菌種類結(jié)核病病原菌為結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群，包括結(jié)核分枝桿菌（MTB）、牛分枝桿菌、非洲分枝桿菌和田鼠分枝桿菌。人肺結(jié)核致病菌90%以上為結(jié)核分枝桿菌。形態(tài)特征典型形態(tài)為細(xì)長(zhǎng)、稍彎曲、兩端圓形的桿菌，痰標(biāo)本中可呈現(xiàn)T、V、Y形以及絲狀、球狀、棒狀等多種形態(tài)?？顾崛旧始t色，可抵抗鹽酸酒精脫色作用，稱抗酸桿菌。結(jié)核分枝桿菌顯微鏡下的結(jié)核菌熒光顯微鏡下的結(jié)核菌傳染源主要是結(jié)核病病人，即痰直接涂片陽(yáng)性者。傳播途徑主要途徑呼吸道傳播，飛沫傳播是最重要途徑。健康人吸入病人咳嗽、打噴嚏噴出的帶菌飛沫可感染。其他途徑經(jīng)消化道和皮膚等途徑傳播現(xiàn)已罕見(jiàn)。結(jié)核病在人群中的傳播影響傳染性的因素病人因素取決于病人排出結(jié)核分枝桿菌量的多少。環(huán)境因素與空間含結(jié)核分枝桿菌氣溶膠的密度及通風(fēng)情況、接觸密切程度和時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)。預(yù)防傳播措施通風(fēng)換氣、減少空間氣溶膠密度。結(jié)核病在人群中的傳播發(fā)病相關(guān)因素宿主免疫力結(jié)核感染后是否發(fā)病與宿主免疫力有關(guān)，免疫力下降是發(fā)病主要危險(xiǎn)因素。導(dǎo)致免疫力下降的因素包括糖尿病、HIV感染、酗酒、吸煙、營(yíng)養(yǎng)不良等，COVID-19、硅沉著病、抗腫瘤壞死因子-α（TNF-α）治療、透析治療、免疫抑制劑使用等也增加高危人群患病風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)核病在人群中的傳播02.病因與發(fā)病機(jī)制第一節(jié)病因與發(fā)病機(jī)制結(jié)核病在人體的發(fā)生與發(fā)展：原發(fā)感染結(jié)核病免疫與遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)繼發(fā)性肺結(jié)核內(nèi)科學(xué)（第9版）原發(fā)感染：感染過(guò)程感染決定因素：首次吸入含結(jié)核分枝桿菌的氣溶膠后，感染與否取決于結(jié)核分枝桿菌毒力和肺泡內(nèi)巨噬細(xì)胞吞噬殺菌能力。原發(fā)病灶形成結(jié)核分枝桿菌類脂質(zhì)等成分能抵抗溶酶體酶類破壞，若存活并繁殖，肺組織出現(xiàn)炎癥病變即原發(fā)病灶。原發(fā)綜合征原發(fā)病灶中的結(jié)核分枝桿菌沿引流淋巴管到肺門淋巴結(jié)引起腫大，原發(fā)病灶和腫大的氣管支氣管淋巴結(jié)合稱為原發(fā)綜合征。播散原發(fā)病灶擴(kuò)大可直接或經(jīng)血流播散到鄰近組織器官發(fā)生結(jié)核病。病因與發(fā)病機(jī)制原發(fā)感染：免疫反應(yīng)及結(jié)果特異性免疫產(chǎn)生結(jié)核分枝桿菌首次侵入人體繁殖時(shí)，人體通過(guò)細(xì)胞介導(dǎo)的免疫系統(tǒng)產(chǎn)生特異性免疫。良性過(guò)程原發(fā)病灶、肺門淋巴結(jié)和播散到全身各器官的結(jié)核分枝桿菌停止繁殖，原發(fā)病灶炎癥迅速吸收或留下少量鈣化灶，肺門淋巴結(jié)縮小、纖維化或鈣化，播散到全身各器官的結(jié)核分枝桿菌大部分被消滅。繼發(fā)性結(jié)核病來(lái)源仍有少量結(jié)核分枝桿菌未被消滅，長(zhǎng)期處于休眠期，成為繼發(fā)性結(jié)核病來(lái)源之一。病因與發(fā)病機(jī)制病因與發(fā)病機(jī)制結(jié)核病免疫和遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)：免疫保護(hù)機(jī)制主要機(jī)制結(jié)核病主要免疫保護(hù)機(jī)制是以T細(xì)胞為主的細(xì)胞免疫，體液免疫對(duì)控制結(jié)核分枝桿菌感染的作用不重要。天然免疫中巨噬細(xì)胞作用巨噬細(xì)胞是結(jié)核感染主要靶細(xì)胞，也是最早起作用和最具代表性細(xì)胞群。肺泡巨噬細(xì)胞分泌IL-1、IL-6和TNF-α等細(xì)胞因子，使細(xì)胞和單核細(xì)胞聚集形成結(jié)核肉芽腫，限制和殺滅結(jié)核分枝桿菌。巨噬細(xì)胞中結(jié)核分枝桿菌通過(guò)MHCⅡ類分子提呈給CD4+T細(xì)胞，CD4+T細(xì)胞促進(jìn)免疫反應(yīng)并分化為Th1型細(xì)胞，產(chǎn)生γ-干擾素等激活巨噬細(xì)胞。CD4+T細(xì)胞還參與被感染細(xì)胞凋亡。CD8+T細(xì)胞產(chǎn)生顆粒溶素和穿孔素直接殺滅結(jié)核分枝桿菌。病因與發(fā)病機(jī)制結(jié)核病免疫和遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)：Koch現(xiàn)象初感染豚鼠反應(yīng)將結(jié)核分枝桿菌皮下注射到未感染豚鼠，10-14日后局部皮膚紅腫、潰爛，形成深潰瘍不愈合，最后豚鼠因結(jié)核分枝桿菌播散全身死亡。再感染豚鼠反應(yīng)對(duì)3-6周前受少量結(jié)核分枝桿菌感染且結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)陽(yáng)轉(zhuǎn)的動(dòng)物，同等劑量注射后，2-3日后局部紅腫，表淺潰爛且較快愈合，無(wú)淋巴結(jié)腫大、播散和死亡。現(xiàn)象解釋較快的局部紅腫和表淺潰爛是結(jié)核菌素誘導(dǎo)的遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)表現(xiàn)；結(jié)核分枝桿菌無(wú)播散，引流淋巴結(jié)無(wú)腫大以及潰瘍較快愈合是免疫力的反映。免疫力與遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)關(guān)系復(fù)雜，既有相似方面又有獨(dú)立一面，變態(tài)反應(yīng)不等于免疫力。病因與發(fā)病機(jī)制繼發(fā)性結(jié)核病：與原發(fā)性結(jié)核病的差異繼發(fā)性結(jié)核病有明顯臨床癥狀，容易出現(xiàn)空洞和排菌。發(fā)病方式內(nèi)源性復(fù)發(fā)原發(fā)性結(jié)核感染時(shí)期遺留潛在病灶中的結(jié)核分枝桿菌重新活動(dòng)發(fā)病，約10%的結(jié)核分枝桿菌感染者一生某個(gè)時(shí)期會(huì)發(fā)生。外源性重染受到結(jié)核分枝桿菌再感染而發(fā)病。發(fā)病方式的決定因素主要取決于當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病流行病學(xué)特點(diǎn)與嚴(yán)重程度。病因與發(fā)病機(jī)制03.病理第一節(jié)基本病理變化。病理變化類型炎性滲出、增生和干酪樣壞死。病理過(guò)程特點(diǎn)是破壞與修復(fù)同時(shí)進(jìn)行，三種變化多同時(shí)存在，也可某一種為主且相互轉(zhuǎn)化。滲出為主的病變出現(xiàn)在炎癥初期或病變惡化復(fù)發(fā)時(shí)，開(kāi)始為局部中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，后由巨噬細(xì)胞及淋巴細(xì)胞取代。病理基本病理變化。增生為主的病變發(fā)生在機(jī)體抵抗力較強(qiáng)、病變恢復(fù)階段，表現(xiàn)為結(jié)核結(jié)節(jié)，直徑約0.1mm，數(shù)個(gè)融合后肉眼可見(jiàn)。由淋巴細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞、朗漢斯巨細(xì)胞和成纖維細(xì)胞組成，中間可出現(xiàn)干酪樣壞死。朗漢斯巨細(xì)胞是由大量上皮樣細(xì)胞聚集融合形成的多核巨細(xì)胞。干酪樣壞死為主的病變發(fā)生在結(jié)核分枝桿菌毒力強(qiáng)、感染菌量多、機(jī)體超敏反應(yīng)增強(qiáng)、抵抗力低下等情況。鏡檢為紅染、無(wú)結(jié)構(gòu)的顆粒狀物，含脂質(zhì)多，肉眼呈淡黃色，狀似奶酪。病理病理變化轉(zhuǎn)歸。抗結(jié)核治療前吸收愈合緩慢、病情多反復(fù)惡化和播散?？菇Y(jié)核治療后早期滲出性病變可完全吸收消失或留下少許纖維條索。一些增生病變或較小干酪樣壞死病變可吸收縮小逐漸纖維化，或被纖維組織包圍形成小硬結(jié)灶。未經(jīng)治療的干酪樣壞死病變常液化壞死或形成空洞，液化物可播散引起新病灶。經(jīng)治療后，干酪樣病變中的結(jié)核分枝桿菌被殺死，病變逐漸吸收縮小或形成鈣化。病理04.臨床表現(xiàn)第一節(jié)臨床表現(xiàn)肺膿腫的癥狀

病情進(jìn)展癥狀：約1-2周后咳嗽加劇，咳大量膿臭痰及壞死組織（每天300-500ml，靜置后分3層），約1/3病人有痰血或小量咯血，偶有中、大量咯血。一般咳出大量膿痰后體溫下降，全身毒性癥狀減輕，數(shù)周后一般情況恢復(fù)正?？芍斡Ｄ撃[破潰到胸膜腔（膿氣胸）：機(jī)體抵抗力下降且病變發(fā)展迅速時(shí)可發(fā)生，出現(xiàn)突發(fā)性胸痛、氣急等癥狀。臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀

咳嗽咳痰咯血咳嗽咳痰兩周以上或咯血是常見(jiàn)可疑癥狀?？人暂^輕，可為干咳或少量黏液痰，有空洞形成痰量增多，合并細(xì)菌感染痰呈膿性，合并支氣管結(jié)核為刺激性咳嗽。約1/3病人咯血，多數(shù)少量，少數(shù)大咯血。胸痛結(jié)核病灶累及胸膜出現(xiàn)胸痛，為胸膜性胸痛，隨呼吸和咳嗽加重。呼吸困難多見(jiàn)于干酪樣肺炎和大量胸腔積液病人。臨床表現(xiàn)全身癥狀

發(fā)熱最常見(jiàn)，多為長(zhǎng)期午后潮熱，下午或傍晚升高，翌晨降至正常。其他部分病人有倦怠乏力、盜汗、食欲減退、體重減輕等育齡期女性可有月經(jīng)不調(diào)。臨床表現(xiàn)體征體征與病變關(guān)系：取決于病變性質(zhì)和范圍，病變小可能無(wú)體征，病變大或有特殊病變時(shí)有相應(yīng)體征。不同病變的體征肺實(shí)變體征滲出性病變范圍大或干酪樣壞死時(shí)可出現(xiàn)，如觸覺(jué)語(yǔ)顫增強(qiáng)、叩診濁音、聽(tīng)診呼吸音減低等（此處需確認(rèn)是否應(yīng)是觸覺(jué)語(yǔ)顫增強(qiáng)，如果原始內(nèi)容無(wú)誤，則按原始內(nèi)容）臨床表現(xiàn)體征不同病變的體征胸腔積液體征結(jié)核性胸膜炎時(shí)出現(xiàn)，氣管向健側(cè)移位，患側(cè)胸廓望診飽滿、觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱、叩診實(shí)音、聽(tīng)診呼吸音消失。支氣管結(jié)核體征可有局限性哮鳴音。結(jié)核性風(fēng)濕癥體征少數(shù)病人有類似風(fēng)濕熱樣表現(xiàn)，多見(jiàn)于青少年女性。累及四肢大關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)附近有結(jié)節(jié)性紅斑或環(huán)形紅斑，間歇出現(xiàn)。05.診斷與鑒別診斷第二節(jié)肺結(jié)核的診斷診斷原則：核心依據(jù)以病原學(xué)（細(xì)菌學(xué)和分子生物學(xué)）檢查結(jié)果為主。綜合判斷因素結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)、胸部影像學(xué)及相關(guān)輔助檢查進(jìn)行綜合分析判斷。兒童診斷特殊點(diǎn)除痰液病原學(xué)檢查外，要重視胃液提取物的病原學(xué)檢查。肺結(jié)核的診斷診斷方法：影像學(xué)檢查重要性：胸部影像學(xué)檢查是早期發(fā)現(xiàn)結(jié)核病的重要工具。肺結(jié)核影像特點(diǎn)：病變多發(fā)生在上葉尖后段、下葉背段和后基底段，呈多態(tài)性，浸潤(rùn)、增殖、干酪、纖維鈣化病變可同時(shí)存在。胸部X線檢查：作用：常規(guī)首選方法，可發(fā)現(xiàn)早期輕微結(jié)核病變，確定病變范圍、部位、形態(tài)、密度等多方面信息，還能判斷病變性質(zhì)、活動(dòng)性、空洞情況等。胸部CT優(yōu)勢(shì)：提高分辨率，可早期發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)粟粒陰影和減少微小病變漏診，清晰顯示各型肺結(jié)核病變特點(diǎn)和性質(zhì)，包括與支氣管關(guān)系、空洞情況以及病變進(jìn)展和吸收變化，還能準(zhǔn)確顯示縱隔淋巴結(jié)有無(wú)腫大。應(yīng)用：用于肺結(jié)核診斷及與其他胸部疾病鑒別診斷，也可用于引導(dǎo)穿刺、引流和介入性治療等。肺結(jié)核的診斷診斷方法：痰結(jié)核分枝桿菌檢查重要性：確診肺結(jié)核病的主要方法，也是制訂化療方案和考核治療效果的主要依據(jù)，有肺結(jié)核可疑癥狀或肺部有異常陰影的病人都必須查痰。痰標(biāo)本收集肺結(jié)核病人排菌有間斷性和不均勻性，初診病人至少送3份痰標(biāo)本（清晨痰、夜間痰、即時(shí)痰），復(fù)診病人每次送2份。無(wú)痰病人可用痰誘導(dǎo)技術(shù)獲取痰標(biāo)本。痰涂片檢查簡(jiǎn)單、快速、易行、可靠但欠敏感，每毫升痰含5000-10000個(gè)細(xì)菌可呈陽(yáng)性，不能區(qū)分結(jié)核與非結(jié)核分枝桿菌，需結(jié)合臨床資料判斷，可采用齊-尼染色法或WHO推薦的LED熒光顯微鏡檢測(cè)。肺結(jié)核的診斷診斷方法：痰結(jié)核分枝桿菌檢查培養(yǎng)法為結(jié)核病診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”，靈敏度高于涂片法，可提供菌株用于藥敏測(cè)定和菌種鑒定，改良羅氏法培養(yǎng)費(fèi)時(shí)，BACTEC-TB960法可縮短時(shí)間并提高分離率。藥物敏感性測(cè)定初治失敗、復(fù)發(fā)及復(fù)治病人應(yīng)進(jìn)行，為耐藥病例診斷、制訂合理化療方案和流行病學(xué)監(jiān)測(cè)提供依據(jù)，WHO以比例法為“金標(biāo)準(zhǔn)”，新生物技術(shù)可縮短時(shí)間提高準(zhǔn)確性。分子生物學(xué)檢查以MTB相關(guān)基因?yàn)闃?biāo)志物，敏感性高、特異性強(qiáng)、結(jié)果快速，可作為病原學(xué)陽(yáng)性依據(jù)。常用方法包括實(shí)時(shí)熒光定量PCR等，宏基因組下一代測(cè)序和靶向基因測(cè)序技術(shù)需綜合判斷診斷價(jià)值。肺結(jié)核的診斷診斷方法：電子支氣管鏡檢查應(yīng)用范圍常用于支氣管結(jié)核和淋巴結(jié)支氣管瘺的診斷。支氣管結(jié)核表現(xiàn)及檢查表現(xiàn)為黏膜充血、潰瘍、糜爛、組織增生、形成瘢痕和支氣管狹窄，可在病灶部位鉗取活體組織進(jìn)行病理學(xué)檢查和結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)。肺內(nèi)結(jié)核病灶檢查可采集分泌物或灌洗液標(biāo)本做病原體檢查，也可經(jīng)支氣管肺活檢獲取標(biāo)本檢查。肺結(jié)核的診斷診斷方法：免疫學(xué)檢查總體作用檢測(cè)機(jī)體對(duì)分枝桿菌感染的免疫反應(yīng)，輔助肺結(jié)核病診斷，不能確診和評(píng)價(jià)療效。結(jié)核菌素試驗(yàn)應(yīng)用：檢出結(jié)核分枝桿菌感染，對(duì)兒童、少年和青年結(jié)核病診斷有參考意義。局限性：不能區(qū)分自然感染與卡介苗接種反應(yīng)，多種情況可致陰性或弱陽(yáng)性結(jié)果，結(jié)核分枝桿菌感染后需4-8周建立充分變態(tài)反應(yīng)前也呈陰性。γ-干擾素釋放試驗(yàn)（IGRAs）原理：通過(guò)特異性抗原與全血細(xì)胞孵育，檢測(cè)γ-干擾素水平或計(jì)數(shù)分泌γ-干擾素的T淋巴細(xì)胞。優(yōu)勢(shì)：能區(qū)分結(jié)核分枝桿菌自然感染與卡介苗接種及大部分非結(jié)核分枝桿菌感染，特異性高于PPD試驗(yàn)。作用：不能確診或排除活動(dòng)性結(jié)核病，對(duì)缺少細(xì)菌學(xué)依據(jù)的活動(dòng)性結(jié)核病有補(bǔ)充輔助診斷作用。結(jié)核菌素試驗(yàn)：檢查結(jié)核分枝桿菌感染，而非確診結(jié)核病方法：左前臂皮內(nèi)，48~72小時(shí)觀察結(jié)果，測(cè)量硬結(jié)直徑結(jié)果判斷：5mm以下（-）

5~9mm（+）

10~19mm（++）

>20mm或有水泡壞死者（+++）肺結(jié)核的診斷診斷流程早期發(fā)現(xiàn)可疑病人明確肺部病灶是否為結(jié)核判斷病變有無(wú)活動(dòng)性有無(wú)排菌是否耐藥明確初、復(fù)治肺結(jié)核的分類結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者感染結(jié)核分枝桿菌，但無(wú)臨床結(jié)核病表現(xiàn)，無(wú)臨床細(xì)菌學(xué)或影像學(xué)活動(dòng)性結(jié)核證據(jù)。活動(dòng)性結(jié)核病有結(jié)核病相關(guān)癥狀和體征，結(jié)核分枝桿菌病原學(xué)、病理學(xué)、影像學(xué)等檢查有活動(dòng)性結(jié)核證據(jù)。可按病變部位、病原學(xué)檢查結(jié)果、耐藥狀況、既往治療史等分類。病原學(xué)檢測(cè)陰性肺結(jié)核病結(jié)核病病原學(xué)檢測(cè)（結(jié)核分枝桿菌涂片、分離培養(yǎng)及核酸檢測(cè)）均陰性的肺結(jié)核。肺結(jié)核的分類按病變部位分類：原發(fā)性肺結(jié)核包括原發(fā)綜合征和胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。發(fā)病人群:多見(jiàn)于少年兒童。癥狀特點(diǎn):無(wú)癥狀或癥狀輕微，多有結(jié)核病接觸史。檢查表現(xiàn):結(jié)核菌素試驗(yàn)多為強(qiáng)陽(yáng)性，X線胸片表現(xiàn)為啞鈴形陰影（原發(fā)病灶、引流淋巴管炎和腫大的肺門淋巴結(jié)）。若只有肺門淋巴結(jié)腫大，則診斷為胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核，可呈腫瘤型（團(tuán)塊狀、邊緣清晰、密度高）或炎癥型（邊緣不清、伴有炎性浸潤(rùn)）。原發(fā)病灶一般吸收較快，可不留痕跡。肺結(jié)核的分類按病變部位分類：血行播散性肺結(jié)核含急性、亞急性和慢性血行播散性肺結(jié)核。急性血行播散性肺結(jié)核（急性粟粒性肺結(jié)核）發(fā)病人群：多見(jiàn)于嬰幼兒和青少年，尤其是營(yíng)養(yǎng)不良、患傳染病及長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑致免疫力明顯下降的小兒，成人也可發(fā)生。癥狀特點(diǎn)：起病急，持續(xù)高熱，中毒癥狀嚴(yán)重，全身淺表淋巴結(jié)腫大，肝、脾大，有時(shí)有皮膚淡紅色粟粒疹，可出現(xiàn)頸項(xiàng)強(qiáng)直等腦膜刺激征，眼底檢查約1/3病人可發(fā)現(xiàn)脈絡(luò)膜結(jié)核結(jié)節(jié)。影像表現(xiàn)：兩肺均勻分布大小、密度一致的粟粒陰影。亞急性、慢性血行播散性肺結(jié)核起病特點(diǎn)：起病較緩，癥狀較輕。影像表現(xiàn)：雙肺彌漫病灶，分布于兩肺上中部，大小不一，密度不等，可有融合，新鮮滲出與陳舊硬結(jié)和鈣化病灶共存。肺結(jié)核的分類按病變部位分類：繼發(fā)性肺結(jié)核浸潤(rùn)性肺結(jié)核病變部位浸潤(rùn)滲出性和纖維干酪增殖病變多發(fā)生在肺尖和鎖骨下。影像學(xué)表現(xiàn)小片狀或斑點(diǎn)狀陰影，可融合形成空洞?？斩葱圆∽冃螒B(tài)不一，包括干酪滲出病變?nèi)芙庑纬傻亩幢诓幻黠@、多個(gè)空腔的蟲(chóng)蝕樣空洞，伴有周圍浸潤(rùn)病變的新鮮薄壁空洞，以及因引流支氣管壁炎癥半堵塞形成的可迅速擴(kuò)大和縮小的張力性空洞。臨床特點(diǎn)多有支氣管播散病變，臨床癥狀多，如發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血等，病人痰中經(jīng)常排菌。經(jīng)有效化學(xué)治療后，空洞不閉合但長(zhǎng)期多次查痰陰性，可診斷為“凈化空洞”，空洞壁由纖維組織或上皮細(xì)胞覆蓋；若空洞殘留干酪組織且長(zhǎng)期多次查痰陰性，診斷為“開(kāi)放菌陰綜合征”，仍需隨訪。肺結(jié)核的分類按病變部位分類：繼發(fā)性肺結(jié)核干酪性肺炎：發(fā)病群體多發(fā)生在機(jī)體免疫力和體質(zhì)衰弱且受到大量結(jié)核分枝桿菌感染的病人，或有淋巴結(jié)支氣管瘺致淋巴結(jié)中大量干酪樣物質(zhì)經(jīng)支氣管進(jìn)入肺內(nèi)的病人。大葉性干酪性肺炎影像學(xué)表現(xiàn)：呈大葉性密度均勻磨玻璃狀陰影，逐漸出現(xiàn)溶解區(qū)，呈蟲(chóng)蝕樣空洞，可出現(xiàn)播散病灶。實(shí)驗(yàn)室檢查：痰中能查出結(jié)核分枝桿菌。小葉性干酪性肺炎癥狀體征：比大葉性干酪性肺炎輕。影像學(xué)表現(xiàn)：X線影像呈小葉斑片播散病灶，多發(fā)生在雙肺中下部。肺結(jié)核的分類按病變部位分類：繼發(fā)性肺結(jié)核結(jié)核球：形成原因多由干酪樣病變吸收和周邊纖維膜包裹或干酪空洞阻塞性愈合而形成。內(nèi)部特點(diǎn)內(nèi)有鈣化灶或液化壞死形成空洞。診斷參考80%以上的結(jié)核球有衛(wèi)星灶，可作為診斷和鑒別診斷的參考。大小范圍直徑2～4cm，多小于3cm。肺結(jié)核的分類按病變部位分類：繼發(fā)性肺結(jié)核結(jié)核球：形成原因多由干酪樣病變吸收和周邊纖維膜包裹或干酪空洞阻塞性愈合而形成。內(nèi)部特點(diǎn)內(nèi)有鈣化灶或液化壞死形成空洞。診斷參考80%以上的結(jié)核球有衛(wèi)星灶，可作為診斷和鑒別診斷的參考。大小范圍直徑2～4cm，多小于3cm。肺結(jié)核的分類按病變部位分類：繼發(fā)性肺結(jié)核慢性纖維空洞性肺結(jié)核和毀損肺：總體特點(diǎn)病程長(zhǎng)，反復(fù)進(jìn)展惡化。病理表現(xiàn)肺組織破壞重，雙側(cè)或單側(cè)出現(xiàn)纖維厚壁空洞和廣泛的纖維增生。后果影響肺功能嚴(yán)重受損，患側(cè)肺組織體積縮小，鄰近肺門和縱隔結(jié)構(gòu)牽拉移位，胸廓塌陷，胸膜增厚粘連。其他肺組織出現(xiàn)代償性肺氣腫和新舊不一的支氣管播散病灶。肺結(jié)核的分類按病變部位分類：繼發(fā)性肺結(jié)核氣管、支氣管結(jié)核：病變部位發(fā)生在氣管、支氣管的黏膜、黏膜下層。臨床類型是肺結(jié)核的特殊臨床類型。主要表現(xiàn)氣管或支氣管壁不規(guī)則增厚、管腔狹窄或阻塞。狹窄支氣管遠(yuǎn)端肺組織可出現(xiàn)肺不張或肺實(shí)變、支氣管擴(kuò)張及其他部位支氣管播散病灶等。肺結(jié)核的分類按病變部位分類：繼發(fā)性肺結(jié)核氣管、支氣管結(jié)核：病變部位發(fā)生在氣管、支氣管的黏膜、黏膜下層。臨床類型是肺結(jié)核的特殊臨床類型。主要表現(xiàn)氣管或支氣管壁不規(guī)則增厚、管腔狹窄或阻塞。狹窄支氣管遠(yuǎn)端肺組織可出現(xiàn)肺不張或肺實(shí)變、支氣管擴(kuò)張及其他部位支氣管播散病灶等。結(jié)核性胸膜炎：含結(jié)核性干性胸膜炎、結(jié)核性滲出性胸膜炎、結(jié)核性膿胸肺外結(jié)核：結(jié)核病變發(fā)生在肺以外的器官和部位。肺外結(jié)核按照病變器官及部位命名。肺結(jié)核的分類按病原學(xué)檢查結(jié)果分類：分類情況分為病原學(xué)陽(yáng)性、病原學(xué)陰性和病原學(xué)未查肺結(jié)核。病原學(xué)陽(yáng)性包括痰涂片陽(yáng)性、培養(yǎng)陽(yáng)性或分子生物學(xué)陽(yáng)性。痰菌檢查記錄格式：以涂（+）、涂（-）、培（+）、培（-）、分子生物學(xué)（+）表示。當(dāng)病人無(wú)痰或未查痰時(shí)，則注明（無(wú)痰）或（未查）。肺結(jié)核的分類按病原學(xué)檢查結(jié)果分類：分類分為敏感肺結(jié)核和耐藥肺結(jié)核。耐藥肺結(jié)核類型單耐藥：對(duì)一種抗結(jié)核藥物耐藥。多耐藥：對(duì)一種以上的抗結(jié)核藥物耐藥，但不包括同時(shí)對(duì)異煙肼和利福平耐藥。耐多藥：至少對(duì)異煙肼和利福平耐藥。廣泛耐藥：除對(duì)異煙肼和利福平耐藥外，還對(duì)任何氟喹諾酮類藥物耐藥，以及至少對(duì)一種二線抗結(jié)核注射劑（卷曲霉素、卡那霉素和阿米卡星）耐藥。利福平耐藥：對(duì)利福平耐藥，不區(qū)分是否同時(shí)對(duì)其他抗結(jié)核藥物耐藥。肺結(jié)核的分類按既往治療史分類：初治肺結(jié)核尚未開(kāi)始抗結(jié)核治療的病人。正進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化療方案用藥而未滿療程的病人。不規(guī)則化療未滿1個(gè)月的病人。復(fù)治肺結(jié)核初治失敗的病人。規(guī)則用藥滿療程后痰菌又復(fù)陽(yáng)的病人。結(jié)核病不合理或不規(guī)律抗結(jié)核治療≥1個(gè)月的病人。肺結(jié)核的分類病原學(xué)檢測(cè)陰性肺結(jié)核：診斷要求排除其他非結(jié)核性肺部疾病，同時(shí)符合特定標(biāo)準(zhǔn)。肺組織結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)①典型肺結(jié)核胸部影像學(xué)表現(xiàn)②典型肺結(jié)核臨床表現(xiàn)③符合任一項(xiàng)免疫學(xué)檢查結(jié)果陽(yáng)性：結(jié)核菌素試驗(yàn)中度以上陽(yáng)性、γ-干擾素釋放試驗(yàn)陽(yáng)性、結(jié)核分枝桿菌抗體陽(yáng)性④肺外組織病理證實(shí)為結(jié)核病變。具備①和②～④中任一項(xiàng)即可診斷肺結(jié)核的分類病原學(xué)檢測(cè)陰性肺結(jié)核：氣管支氣管結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)同時(shí)滿足：典型的胸部影像學(xué)表現(xiàn)；支氣管鏡檢查鏡下改變符合結(jié)核病改變。結(jié)核性胸膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)同時(shí)滿足：①典型的胸部影像學(xué)改變②胸腔積液為滲出液，腺苷脫氨酶升高③符合任一項(xiàng)免疫學(xué)檢查結(jié)果陽(yáng)性：結(jié)核菌素試驗(yàn)中度以上陽(yáng)性、γ-干擾素釋放試驗(yàn)陽(yáng)性、結(jié)核分枝桿菌抗體陽(yáng)性。鑒別診斷浸潤(rùn)性肺結(jié)核與細(xì)菌性肺炎、肺真菌病和肺寄生蟲(chóng)病等感染性肺疾病相鑒別，可通過(guò)詳細(xì)病史資料、病原學(xué)檢查或治療反應(yīng)進(jìn)一步鑒別。肺結(jié)核球與周圍型肺癌、炎性假瘤、肺錯(cuò)構(gòu)瘤和肺隔離癥等相鑒別。周圍型肺癌經(jīng)皮肺穿刺活檢或經(jīng)支氣管肺活檢病理檢查可確診。炎性假瘤有慢性肺部感染病史，抗感染治療后病灶可縮小。肺錯(cuò)構(gòu)瘤常為孤立病灶，呈爆米花樣陰影。肺隔離癥以年輕人多見(jiàn)，好發(fā)于肺下葉后基底段，左下肺多見(jiàn)，血管增強(qiáng)CT可見(jiàn)單獨(dú)血供。鑒別診斷血行播散性肺結(jié)核與支氣管肺泡癌、肺含鐵血黃素沉著癥和彌漫性間質(zhì)性肺疾病相鑒別。支氣管淋巴結(jié)結(jié)核與中央型肺癌、淋巴瘤和結(jié)節(jié)病相鑒別，通常需經(jīng)支氣管鏡或超聲內(nèi)鏡檢查取病理確診。肺結(jié)核空洞與癌性空洞、肺囊腫和囊性支氣管擴(kuò)張相鑒別。癌性空洞洞壁不規(guī)則，洞內(nèi)有結(jié)節(jié)狀突起，周圍無(wú)衛(wèi)星灶，增大速度快。肺囊腫為先天性異常，多發(fā)生在肺上野，并發(fā)感染時(shí)有液平面，周圍無(wú)衛(wèi)星灶，未感染時(shí)多年無(wú)癥狀且病灶無(wú)變化。囊性支氣管擴(kuò)張多發(fā)生在雙肺中下肺野，病人有咳膿痰、咯血病史，薄層CT掃描或支氣管碘油造影有助于診斷。06.結(jié)核病的治療第二節(jié)治療結(jié)核病的化學(xué)治療：化學(xué)治療的原則肺結(jié)核化學(xué)治療的原則是早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合。整個(gè)治療方案分強(qiáng)化和鞏固兩個(gè)階段?；瘜W(xué)治療的主要作用殺菌作用：迅速殺死病灶中大量繁殖的結(jié)核分枝桿菌，使病人由傳染性轉(zhuǎn)為非傳染性，減輕組織破壞，臨床表現(xiàn)為痰菌迅速陰轉(zhuǎn)。防止耐藥菌產(chǎn)生：防止獲得性耐藥變異菌出現(xiàn)是保證治療成功的重要措施，避免治療失敗、復(fù)發(fā)及耐藥菌傳播。滅菌：徹底殺滅結(jié)核病變中半靜止或代謝緩慢的結(jié)核分枝桿菌是最終目的，使完成規(guī)定療程治療后無(wú)復(fù)發(fā)或復(fù)發(fā)率很低。治療結(jié)核病的化學(xué)治療：化學(xué)治療的生物學(xué)機(jī)制藥物對(duì)不同代謝狀態(tài)和不同部位的結(jié)核分枝桿菌群的作用。菌群分類及特點(diǎn)A菌群：快速繁殖，多位于巨噬細(xì)胞外和肺空洞干酪液化部分，占結(jié)核分枝桿菌群絕大部分，易產(chǎn)生耐藥變異菌。B菌群：處于半靜止?fàn)顟B(tài)，多位于巨噬細(xì)胞內(nèi)酸性環(huán)境和空洞壁壞死組織中。C菌群：處于半靜止?fàn)顟B(tài)，可有間歇性短暫生長(zhǎng)繁殖，生物學(xué)特點(diǎn)尚不十分清楚。D菌群：處于休眠狀態(tài)，不繁殖，數(shù)量很少。治療結(jié)核病的化學(xué)治療：化學(xué)治療的生物學(xué)機(jī)制藥物對(duì)不同代謝狀態(tài)和不同部位的結(jié)核分枝桿菌群的作用。藥物作用強(qiáng)弱對(duì)A菌群作用強(qiáng)弱依次為異煙肼＞鏈霉素＞利福平＞乙胺丁醇。對(duì)B菌群依次為吡嗪酰胺＞利福平＞異煙肼。對(duì)C菌群依次為利福平＞異煙肼。治療結(jié)核病的化學(xué)治療：化學(xué)治療的生物學(xué)機(jī)制藥物對(duì)不同代謝狀態(tài)和不同部位的結(jié)核分枝桿菌群的作用。治療作用及意義大多數(shù)抗結(jié)核藥物可作用于A菌群，異煙肼和利福平有早期殺菌作用，48小時(shí)內(nèi)迅速殺菌，使菌群數(shù)量減少，傳染性降低或消失，痰菌陰轉(zhuǎn)，對(duì)防止獲得性耐藥產(chǎn)生重要作用。B和C菌群因處于半靜止?fàn)顟B(tài)，藥物作用相對(duì)較差，被稱為“頑固菌”，殺滅它們可防止復(fù)發(fā)?？菇Y(jié)核藥物對(duì)D菌群無(wú)作用。治療結(jié)核病的化學(xué)治療：化學(xué)治療的生物學(xué)機(jī)制耐藥性。產(chǎn)生原因由基因突變引起藥物對(duì)突變菌效力降低。治療中若單用一種敏感藥，大量敏感菌被殺死，少量自然耐藥變異菌存活并繁殖，逐漸替代敏感菌成為優(yōu)勢(shì)菌群。結(jié)核病變中菌群數(shù)量越大，自然耐藥變異菌越多。防止方法現(xiàn)代化學(xué)治療多采用聯(lián)合用藥，通過(guò)交叉殺菌作用防止耐藥性產(chǎn)生。但聯(lián)合用藥后中斷治療或不規(guī)律用藥仍可產(chǎn)生耐藥性。治療結(jié)核病的化學(xué)治療：化學(xué)治療的生物學(xué)機(jī)制耐藥性。產(chǎn)生機(jī)制與各種藥物開(kāi)始早期殺菌作用的速度差異有關(guān)，某些菌群只有一種藥物起滅菌作用，菌群再生長(zhǎng)期間或延緩生長(zhǎng)期間藥物抑菌濃度存在差異也可產(chǎn)生耐藥性。應(yīng)對(duì)措施強(qiáng)調(diào)聯(lián)合用藥條件下不能隨意中斷治療，短程療法最好應(yīng)用全程督導(dǎo)化療。治療結(jié)核病的化學(xué)治療：化學(xué)治療的生物學(xué)機(jī)制間歇化學(xué)治療理論基礎(chǔ)主要基于結(jié)核分枝桿菌的延緩生長(zhǎng)期。具體表現(xiàn)結(jié)核分枝桿菌接觸不同抗結(jié)核藥物后產(chǎn)生不同時(shí)間的延緩生長(zhǎng)期。例如，接觸異煙肼和利福平24小時(shí)后分別可有6-9日和2-3日的延緩生長(zhǎng)期。適用藥物有延緩生長(zhǎng)期的藥物可間歇用藥，如異煙肼、利福平等；而氨硫脲沒(méi)有延緩生長(zhǎng)期，不適于間歇應(yīng)用。治療結(jié)核病的化學(xué)治療：化學(xué)治療的生物學(xué)機(jī)制頓服作用原理抗結(jié)核藥物血中高峰濃度的殺菌作用優(yōu)于經(jīng)常性維持較低藥物濃度水平。效果比較每日劑量一次頓服產(chǎn)生的高峰血藥濃度比一日2次或3次分服高3倍左右。臨床研究證實(shí)頓服效果優(yōu)于分次口服。治療常用抗結(jié)核病藥物：異煙肼殺菌能力是單一抗結(jié)核藥物中殺菌力特別是早期殺菌力最強(qiáng)者，對(duì)巨噬細(xì)胞內(nèi)外的結(jié)核分枝桿菌均有殺菌作用，最低抑菌濃度為0.025～0.05μg/ml。藥代動(dòng)力學(xué)口服后迅速吸收，血中藥物濃度可達(dá)最低抑菌濃度的20～100余倍，腦脊液中藥物濃度也很高。使用劑量成人劑量每日300mg，頓服；兒童為每日5～10mg/kg，最大劑量每日不超過(guò)300mg。結(jié)核性腦膜炎和血行播散性肺結(jié)核用藥劑量可加大，兒童20～30mg/kg，成人10～20mg/kg。不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)偶可發(fā)生藥物性肝炎，肝功能異常者慎用，需注意觀察。如果發(fā)生周圍神經(jīng)炎可服用維生素B?（吡哆醇）。治療常用抗結(jié)核病藥物：利福平殺菌能力最低抑菌濃度為0.06～0.25μg/ml，對(duì)巨噬細(xì)胞內(nèi)外的結(jié)核分枝桿菌均有快速殺菌作用，特別是對(duì)C菌群有獨(dú)特殺菌作用。與異煙肼聯(lián)用可顯著縮短療程。。藥代動(dòng)力學(xué)口服1～2小時(shí)達(dá)血藥峰濃度，半衰期為3～8小時(shí)，有效血藥濃度可持續(xù)6～12小時(shí)，藥量加大持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)。藥物集中在肝臟，主要經(jīng)膽汁排泄，膽汁藥物濃度可達(dá)200μg/ml，可形成腸肝循環(huán)以保持較長(zhǎng)時(shí)間高峰血藥濃度，推薦早晨空腹或早飯前半小時(shí)服用。治療常用抗結(jié)核病藥物：利福平使用劑量成人劑量為每日8～10mg/kg，體重在50kg及以下者為450mg，50kg以上者為600mg，頓服。兒童每日10～20mg/kg。間歇用藥為600～900mg，每周2次或3次。不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)用藥后如出現(xiàn)一過(guò)性轉(zhuǎn)氨酶上升可繼續(xù)用藥并加保肝治療觀察，出現(xiàn)黃疸應(yīng)立即停藥。流感樣癥狀、皮膚綜合征、血小板減少多在間歇療法出現(xiàn)。妊娠3個(gè)月以內(nèi)者禁用，超過(guò)3個(gè)月者慎用。其他利福霉素類藥物利福噴丁：血清峰濃度（Cmax）和半衰期分別為10～30μg/ml和12～15小時(shí)。最低抑菌濃度比利福平低很多，適于間歇使用。使用劑量為450～600mg，每周2次。與利福平完全交叉耐藥。治療常用抗結(jié)核病藥物：吡嗪酰胺殺菌作用具有獨(dú)特殺菌作用，主要?dú)缇奘杉?xì)胞內(nèi)酸性環(huán)境中的B菌群。在6個(gè)月標(biāo)準(zhǔn)短程化療中，與異煙肼和利福平聯(lián)合用藥，是三個(gè)不可缺的重要藥物。使用劑量及療程對(duì)于新發(fā)現(xiàn)初治涂陽(yáng)病人，僅在頭兩個(gè)月使用。成人用藥為1.5g/d，每周3次用藥為1.5～2.0g/d，兒童每日為30～40mg/kg。不良反應(yīng)常見(jiàn)不良反應(yīng)為高尿酸血癥、肝損害、食欲缺乏、關(guān)節(jié)痛和惡心。。治療常用抗結(jié)核病藥物：乙胺丁醇抑菌作用對(duì)結(jié)核分枝桿菌的最低抑菌濃度為0.95～7.5μg/ml。藥代動(dòng)力學(xué)及使用劑量口服易吸收。成人劑量為0.75～1.0g/d，每周3次用藥為1.0～1.25g/d。不良反應(yīng)主要不良反應(yīng)為視神經(jīng)炎，治療前應(yīng)測(cè)定視力與視野，治療中密切觀察，提醒病人發(fā)現(xiàn)視力異常及時(shí)就醫(yī)。由于兒童無(wú)癥狀判斷能力，故不用于兒童。治療常用抗結(jié)核病藥物：鏈霉素殺菌作用對(duì)巨噬細(xì)胞外堿性環(huán)境中的結(jié)核分枝桿菌有殺菌作用。使用方法及劑量肌內(nèi)注射，每日量為0.75g，每周5次；間歇用藥每次為0.75～1.0g，每周2～3次。不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)主要不良反應(yīng)為耳毒性、前庭功能損害和腎毒性等。兒童、老人、孕婦、聽(tīng)力障礙和腎功能不良者要慎用或不用，嚴(yán)格掌握使用劑量。治療常用抗結(jié)核病藥物：抗結(jié)核藥品固定劑量復(fù)合制劑組成及特點(diǎn)由多種抗結(jié)核藥品按照一定劑量比例合理組成。能有效防止病人漏服某一藥品，每次服藥片數(shù)明顯減少，對(duì)提高病人治療依從性、發(fā)揮聯(lián)合用藥優(yōu)勢(shì)有重要意義，是預(yù)防耐藥結(jié)核病發(fā)生的重要手段。主要使用對(duì)象目前主要使用對(duì)象為初治活動(dòng)性肺結(jié)核病人。復(fù)治肺結(jié)核病人、結(jié)核性胸膜炎及其他肺外結(jié)核也可以用其組成治療方案。治療常用抗結(jié)核病藥物：抗結(jié)核藥品固定劑量復(fù)合制劑組成及特點(diǎn)由多種抗結(jié)核藥品按照一定劑量比例合理組成。能有效防止病人漏服某一藥品，每次服藥片數(shù)明顯減少，對(duì)提高病人治療依從性、發(fā)揮聯(lián)合用藥優(yōu)勢(shì)有重要意義，是預(yù)防耐藥結(jié)核病發(fā)生的重要手段。主要使用對(duì)象目前主要使用對(duì)象為初治活動(dòng)性肺結(jié)核病人。復(fù)治肺結(jié)核病人、結(jié)核性胸膜炎及其他肺外結(jié)核也可以用其組成治療方案。治療主要抗結(jié)核藥物注：*體重＜50kg用0.45g，＞50kg用0.6g；S、Z、Th用量亦按體重調(diào)節(jié)

△老年人每次用0.75g

**前2個(gè)月25mg/kg

***每日分2次服用（其他藥物為每日1次）治療標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)治療方案：初治活動(dòng)性肺結(jié)核（含涂陽(yáng)和涂陰）治療方案2HRZE/4HR方案強(qiáng)化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，頓服，2個(gè)月。鞏固期：異煙肼、利福平，頓服，4個(gè)月。2H3R3Z3E3/4H3R3方案強(qiáng)化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，隔日一次或每周3次，2個(gè)月。鞏固期：異煙肼、利福平，隔日一次或每周3次，4個(gè)月。治療標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)治療方案：初治活動(dòng)性肺結(jié)核（含涂陽(yáng)和涂陰）治療方案注意事項(xiàng)如新涂陽(yáng)肺結(jié)核病人治療至2個(gè)月末痰菌檢查仍為陽(yáng)性，則應(yīng)延長(zhǎng)1個(gè)月的強(qiáng)化期治療，鞏固期化療方案及療程不變，第3個(gè)月末增加一次查痰；如第5個(gè)月末痰菌陰性，則方案為3HRZE/4HR或3H3R3Z3E3。在治療至第5個(gè)月末或療程結(jié)束時(shí)痰涂片仍陽(yáng)性者，為初治失敗。如新涂陰肺結(jié)核病人治療過(guò)程中任何一次痰菌檢查陽(yáng)性，均為初治失敗。所有初治失敗病人均應(yīng)進(jìn)行重新登記，分類為“初治失敗”，用復(fù)治涂陽(yáng)肺結(jié)核化療方案治療。治療標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)治療方案：初治活動(dòng)性肺結(jié)核（含涂陽(yáng)和涂陰）治療方案注意事項(xiàng)WHO最新指南推薦：對(duì)于≥12歲的藥物敏感肺結(jié)核病人，可接受為期4個(gè)月的短程化療方案2HPMZ/2HPM（H，異煙肼；P，利福噴?。籑，莫西沙星；Z，吡嗪酰胺）。3個(gè)月至16歲的兒童和青少年患有非重癥結(jié)核病，可使用4個(gè)月的短程化療方案2HRZ（E）/2HR。非重癥結(jié)核病定義：外周淋巴結(jié)結(jié)核；無(wú)氣道阻塞的胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核；單純性結(jié)核性胸膜炎或非粟粒樣、非空洞性、僅局限于一個(gè)肺葉的少菌型肺結(jié)核。雖然2022年WHO指南推薦了新的4個(gè)月短程化療方案，但6個(gè)月2HRZE/4HR方案仍是比較穩(wěn)妥保守的選擇，仍需進(jìn)一步研究探討該方案是否適用于我國(guó)結(jié)核病人群。。治療標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)治療方案：復(fù)治肺結(jié)核病的治療復(fù)治肺結(jié)核病人定義因結(jié)核病不合理或不規(guī)律抗結(jié)核治療≥1個(gè)月，以及初治失敗或復(fù)發(fā)的肺結(jié)核病人。治療方案制定依據(jù)WHO2017年指南以及《中國(guó)結(jié)核病預(yù)防控制工作技術(shù)規(guī)范（2020年版）》提出，不再規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)復(fù)治方案，應(yīng)對(duì)所有復(fù)治肺結(jié)核病病人進(jìn)行藥物敏感性試驗(yàn)，根據(jù)耐藥結(jié)果制訂個(gè)體化治療方案。治療分類分為利福平敏感肺結(jié)核和利福平耐藥肺結(jié)核兩大類。對(duì)于利福平敏感或耐藥性未知的復(fù)治肺結(jié)核病人，首選按照初治標(biāo)準(zhǔn)化治療方案對(duì)病人進(jìn)行治療，耐藥者納入耐藥方案治療。治療MDR-TB或RR-TB的治療：抗結(jié)核藥品種類及用藥劑量長(zhǎng)程方案使用的抗結(jié)核藥物根據(jù)WHO的推薦意見(jiàn)，結(jié)合我國(guó)實(shí)際情況，將MDR/RR-TB長(zhǎng)程治療方案中使用的抗結(jié)核藥物按優(yōu)先順序劃分為A、B、C三組治療MDR-TB或RR-TB的治療：抗結(jié)核藥品種類及用藥劑量短程方案使用的抗結(jié)核藥物短程方案使用的抗結(jié)核藥物包括：莫西沙星（Mfx）氯法齊明（Cfz）乙胺丁醇（E）吡嗪酰胺（Z）異煙肼（高劑量）（H）丙硫異煙胺（Pto）阿米卡星（Am）。治療其他治療：對(duì)癥治療一般癥狀處理肺結(jié)核的一般癥狀在合理化療下會(huì)很快減輕或消失，通常不需要特殊處理?？┭Y狀處理少量咯血：以安慰病人、消除緊張情緒、臥床休息為主?？梢允褂冒被核?、氨甲苯酸、酚磺乙胺、卡巴克洛等藥物止血。大咯血：藥物治療：使用垂體后葉素止血。其原理是收縮小動(dòng)脈，減少肺循環(huán)血量來(lái)達(dá)到止血效果。但高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病