肥胖癥診療指南（2024年版）學(xué)習(xí)課件

肥胖癥診療指南演講人：一聲嘆息2024-10-1701前

言前

言為進(jìn)一步提高肥胖癥診療規(guī)范化水平，保障醫(yī)療質(zhì)量安全，維護(hù)患者健康權(quán)益，我委組織制定了《肥胖癥診療指南（2024年版）》02概述概述近年來，我國超重和肥胖人群的患病率呈持續(xù)上升趨勢。作為慢性疾病中的獨(dú)立病種及多種慢性疾病的重要致病因素，肥胖癥已成為我國重大公共衛(wèi)生問題，是我國第六大致死致殘主要危險(xiǎn)因素[1]。多學(xué)科協(xié)作（multi-disciplinaryteam,MDT）診療模式可有效提升肥胖癥診療水平。為規(guī)范我國肥胖癥臨床診療，為患者提供個(gè)性化診療方案，并不斷提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)肥胖癥診療同質(zhì)化水平，提升肥胖癥治療效果，改善長期預(yù)后，特制定本指南。03肥胖癥的病因?qū)W遺傳因素遺傳因素在肥胖癥的發(fā)生發(fā)展中具有重要作用。流行病學(xué)調(diào)查表明，肥胖癥具有家族聚集性[2]，提示肥胖癥可能與家族中的遺傳背景相關(guān)。人類遺傳學(xué)研究結(jié)果顯示，與肥胖易感性相關(guān)的遺傳基因可能涉及能量代謝、食欲調(diào)控、脂肪細(xì)胞分化等多個(gè)方面[3]。一些罕見的遺傳病，如Prader-Willi綜合征（Prader-WilliSyndrome,PWS）和家族性瘦素受體（leptinreceptor,LEPR）基因突變等，亦可導(dǎo)致肥胖癥的發(fā)生[4,5]。生活方式因素飲食過多攝入高能量、高脂肪、高糖、低膳食纖維的食物和飲料，通過刺激神經(jīng)中樞攝食神經(jīng)元，引發(fā)進(jìn)食過量、進(jìn)食行為不規(guī)律等不良飲食習(xí)慣可導(dǎo)致肥胖癥[6]。此外，長期高油、高糖膳食會(huì)破壞能量攝入消耗和脂肪合成分解平衡[7,8]。保持營養(yǎng)均衡的飲食，合理攝入蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物、維生素和礦物質(zhì)等營養(yǎng)素，有助于降低肥胖癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[9]。生活方式因素身體活動(dòng)缺乏身體活動(dòng)是導(dǎo)致肥胖癥的重要原因。身體活動(dòng)可以消耗能量，有助于控制體重。此外，身體活動(dòng)產(chǎn)生的一系列代謝有益分子對(duì)抑制進(jìn)食和增強(qiáng)人體能量消耗有額外益處[10]。身體活動(dòng)亦可增加肌肉力量和肌肉含量，減少脂肪堆積，增強(qiáng)胰島素受體敏感性[11]。生活方式因素精神心理精神壓力會(huì)影響人體下丘腦-垂體-腎上腺軸，促進(jìn)皮質(zhì)醇釋放，引起食欲上升和進(jìn)食行為改變[12]。精神壓力還可能影響胰島素的分泌和外周組織受體功能變化。胰島素不適當(dāng)分泌和外周組織胰島素抵抗的共同作用促進(jìn)肥胖癥的發(fā)生[13]。此外，暴食、亞健康的壓力性進(jìn)食以及精神科藥物也可導(dǎo)致肥胖癥。生活方式因素睡眠習(xí)慣不良的睡眠習(xí)慣也是肥胖癥的重要危險(xiǎn)因素。睡眠時(shí)間不足可導(dǎo)致胃饑餓素、瘦素和肽YY（PeptideYY,PYY）分泌失衡從而引起進(jìn)食增多和能量消耗減少。而睡眠時(shí)間過長使機(jī)體處于低能耗狀態(tài)，能量轉(zhuǎn)化為脂肪儲(chǔ)存于體內(nèi)，引發(fā)生理失調(diào)性肥胖[14]。疾病和藥物因素一些疾病如庫欣綜合征等，以及一些藥物，如類固醇藥物中的潑尼松和氫化可的松，和抗抑郁藥物中的米氮平、曲唑酮、度洛西汀和阿米替林等，均可導(dǎo)致體重增加，引發(fā)肥胖癥[15-17]。此外，腸道菌群失調(diào)也與肥胖癥及其代謝紊亂發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)[7][18]。環(huán)境和社會(huì)因素經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展、城市化進(jìn)程加速、糧食供給模式改變、環(huán)境污染、以久坐為主的工作方式、擁擠的生活環(huán)境等均可促使公眾的生活方式發(fā)生改變，進(jìn)而導(dǎo)致易感個(gè)體出現(xiàn)超重和肥胖癥[3]。社會(huì)因素如經(jīng)濟(jì)狀況、文化背景、社會(huì)時(shí)尚、社會(huì)規(guī)范、社會(huì)輿論、政策導(dǎo)向等也會(huì)對(duì)公眾的體重產(chǎn)生潛移默化的影響[19]。04肥胖癥的流行病學(xué)肥胖癥的流行病學(xué)根據(jù)《中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告（2020年）》，按照我國標(biāo)準(zhǔn)，中國成年人（≥18歲）超重率為34.3%，肥胖癥患病率為16.4%，6-17歲青少年兒童超重率和肥胖癥患病率分別為11.1%和7.9%，6歲以下兒童的超重率和肥胖癥患病率分別為6.8%和3.6%[20]。中國人群肥胖癥的流行病學(xué)特征呈現(xiàn)五個(gè)特點(diǎn)：（1）男性超重率和肥胖癥患病率比例均高于女性[21]；（2）男性超重率和肥胖癥患病率的高峰年齡比女性小，男性超重比例在50-54歲達(dá)到峰值，而女性在65-69歲達(dá)到峰值；男性肥胖癥患病率在35-39歲達(dá)到峰值，而女性為70-74歲[22]；（3）超重率和肥胖癥患病率存在明顯的地域差異，北方地區(qū)普遍高于南方地區(qū)[22]；（4）超重率和肥胖癥患病率顯示出與人均國內(nèi)生產(chǎn)總值（grossdomesticproduct,GDP）的相關(guān)性，人均GDP較低地區(qū)的超重率和肥胖癥患病率更高[22]；（5）受教育程度較低的女性超重率和肥胖癥患病率較高，男性則相反[21]。肥胖癥的流行病學(xué)超重和肥胖癥會(huì)對(duì)健康造成嚴(yán)重影響，并引發(fā)一系列疾病，這些疾病會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重殘疾和過早死亡。2019年全球疾病負(fù)擔(dān)研究顯示：超重和肥胖癥導(dǎo)致的死亡在全因死亡中占比由1990年的2.8%，上升至2019年的7.2%；在慢性非傳染性疾病相關(guān)死亡中占比由1990年的3.9%，上升至2019年的8.0%。超重和肥胖癥導(dǎo)致的死亡在全因傷殘調(diào)整壽命年損失中占比由1990年的1.9%，顯著上升至2019年的6.5%；在慢性非傳染性疾病相關(guān)傷殘調(diào)整壽命年損失中占比由1990年的3.2%，顯著上升至2019年的7.7%[1]。05肥胖癥的定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)、分型、分期及相關(guān)疾病肥胖癥的定義世界衛(wèi)生組織（WorldHealthOrganization,WHO）將肥胖癥定義為對(duì)健康產(chǎn)生不良影響的異?；蛘哌^度脂肪蓄積[23]。通常，脂肪組織并非在全身均勻分布，腹腔內(nèi)臟脂肪和皮下脂肪比例存在個(gè)體間差異，故呈現(xiàn)出對(duì)人體代謝影響的不同表現(xiàn)特征[24]。近年來，也有一些學(xué)術(shù)組織和學(xué)者建議以“以肥胖為基礎(chǔ)的慢性疾病”（adiposity-basedchronicdisease,ABCD）來定義肥胖癥[25]。肥胖癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)基于體質(zhì)指數(shù)的診斷標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)指數(shù)（bodymassindex,BMI，kg/m2）是評(píng)估全身性肥胖的通用標(biāo)準(zhǔn)[23]，該指數(shù)應(yīng)用身高對(duì)體重進(jìn)行校正，以減少身高因素對(duì)肥胖癥評(píng)估的影響，其計(jì)算方式為：體重（kg）除以身高（m）的平方。研究顯示，一般人群BMI與體脂比具有良好的相關(guān)性[26,27]，并可反映肥胖癥相關(guān)疾病的患病風(fēng)險(xiǎn)[28,29]。在我國成年人群中，BMI低于18.5kg/m2為低體重狀態(tài)，達(dá)到18.5kg/m2且低于24kg/m2為正常體重，達(dá)到24kg/m2且低于28kg/m2為超重，達(dá)到或超過28kg/m2為肥胖癥[30]。為指導(dǎo)臨床診療，需要對(duì)肥胖癥的程度進(jìn)一步分級(jí)，根據(jù)肥胖癥國際分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)及亞洲人群特征，以及本指南專家組的討論共識(shí)，建議BMI達(dá)到28.0kg/m2且低于32.5kg/m2為輕度肥胖癥、達(dá)到32.5kg/m2且低于37.5kg/m2為中度肥胖癥、達(dá)到37.5kg/m2且低于50kg/m2為重度肥胖癥、達(dá)到或超過50kg/m2為極重度肥胖癥[31,32]。肥胖癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)基于體質(zhì)指數(shù)的診斷標(biāo)準(zhǔn)然而，應(yīng)用BMI作為肥胖癥評(píng)估指標(biāo)，存在一定的局限性。隨著年齡增長，瘦體重（去脂體重）逐漸降低，體脂含量逐漸上升，因而具有相同BMI的青年人和老年人，體脂比會(huì)存在差異；在相同BMI水平下，經(jīng)常從事高強(qiáng)度體力活動(dòng)者和專業(yè)運(yùn)動(dòng)員的體脂比通常低于一般人群[33]。肥胖癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)基于體型特征的診斷標(biāo)準(zhǔn)脂肪組織在人體內(nèi)的分布存在異質(zhì)性，我國人群以腹腔內(nèi)臟脂肪分布較多為主要特征，故較易形成中心性肥胖（腹型肥胖）。內(nèi)臟脂肪過多與代謝紊亂及心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)升高相關(guān)性更強(qiáng)[34]，且與過早死亡具有相關(guān)性[35]。腰圍是反映中心性肥胖的常用指標(biāo)，基于我國成年人群特點(diǎn)和健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，正常腰圍定義為<85cm（男性）和<80cm（女性），腰圍≥90cm（男性）和≥85cm（女性）即可診斷為中心性肥胖[30]。此外，腰圍/臀圍比（waist-hipratio,WHR）是另一個(gè)反映中心性肥胖的指標(biāo)，當(dāng)WHR≥0.90（男性）和≥0.85（女性）時(shí)，也可診斷為中心性肥胖[36]。同樣，值得注意的是，腰圍和WHR隨著年齡增長呈緩慢增長趨勢[37]。肥胖癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)基于體脂比的診斷標(biāo)準(zhǔn)體脂比是指人體內(nèi)脂肪重量在人體總體重中所占的比例，又稱體脂百分?jǐn)?shù)，以反映人體內(nèi)脂肪含量的多少。常采用的測量方法包括：皮褶厚度測量、生物電阻抗分析（bioelectricalimpedanceanalysis,BIA）[38]和雙能X射線吸收測定法（dualenergyX-rayabsorptiometry,DEXA）、用于測量體內(nèi)脂肪的計(jì)算機(jī)斷層掃描（computertomography,CT）[39]和磁共振成像（magneticresonanceimaging,MRI）[40]等。目前將成年人體脂比超過25%（男性）或者30%（女性）定義為體脂過多，但其局限性在于較難全面反映體內(nèi)脂肪組織的分布，不是常規(guī)的臨床診斷方法[41]。肥胖癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)兒童青少年肥胖癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)有關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于7歲以下兒童，可以性別年齡別BMI的標(biāo)準(zhǔn)差作為評(píng)價(jià)方法[42]；對(duì)于6歲-18歲學(xué)齡兒童青少年，可以性別年齡別BMI作為篩查超重與肥胖標(biāo)準(zhǔn)，并與中國成人超重、肥胖篩查標(biāo)準(zhǔn)接軌[43]。肥胖癥的分型基于病因的分型按照病因，通常分為原發(fā)性肥胖癥和繼發(fā)性肥胖癥兩種類型。原發(fā)性肥胖癥，是指由于環(huán)境與遺傳多種因素共同作用所導(dǎo)致的肥胖癥。其中，環(huán)境因素主要包括：久坐的生活方式、高能量或不均衡飲食、缺乏身體活動(dòng)、睡眠不足等。原發(fā)性肥胖癥的遺傳因素和確切病因通常很難被精準(zhǔn)確定。繼發(fā)性肥胖癥，是指病因明確的肥胖，相對(duì)少見，去除病因可以使肥胖癥得到顯著改善甚至恢復(fù)到正常體重。繼發(fā)性肥胖癥主要包括：（1）內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的肥胖癥，如庫欣綜合征、甲狀腺功能減退癥、性腺功能減退癥等；（2）藥物導(dǎo)致的肥胖癥，如糖皮質(zhì)激素類藥物、部分抗精神病藥物等；（3）綜合征性肥胖癥或單基因肥胖癥，通常罕見、早發(fā)、嚴(yán)重，其特征是常常表現(xiàn)為自幼出現(xiàn)的貪食、食欲亢進(jìn)和嚴(yán)重肥胖，同時(shí)常伴有神經(jīng)發(fā)育遲緩或畸形等臨床表現(xiàn)[44]，肥胖癥的分型基于病因的分型包括PWS、Bardet-Biedl綜合征（Bardet-Biedlsyndrome,BBS）先天性瘦素缺乏、先天性瘦素受體缺陷、前促黑素皮質(zhì)素（pro-opiomelanocortin,POMC）缺陷、前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素1（proproteinconvertasesubtilisin/kexintype1,PCSK1）缺陷、黑素皮質(zhì)素受體4（melanocortin-4receptor,MC4R）缺陷等[44,45]。肥胖癥的分型基于有無代謝異常的分型基于有無代謝異常進(jìn)行肥胖癥分型的方式，是根據(jù)腰圍、BMI、內(nèi)臟脂肪、瘦體重及代謝異常（參考代謝綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)[46]），劃分為不同的肥胖癥分型（表1）。該分型方式有助于更好地評(píng)估肥胖癥相關(guān)健康風(fēng)險(xiǎn)，并指導(dǎo)制定適合的治療方案[47]。肥胖癥的分型基于病理生理的分型基于病理生理的分型體系將肥胖癥分為四種表型，分別為腦饑餓型、胃腸饑餓型、情緒饑餓型、低代謝型。其中，腦饑餓型指自由進(jìn)食大于同性別人群進(jìn)食量的第75百分位，即女性>894Kcal/餐，男性>1376Kcal/餐；胃腸饑餓型指胃排空加速，即放射性標(biāo)記固體餐排空時(shí)間小于同性別人群的第25百分位，即女性<101分鐘，男性<86分鐘；情緒饑餓型指享樂性進(jìn)食的異常，即焦慮行為問卷評(píng)分大于人群第75百分位數(shù)，或者醫(yī)院焦慮抑郁量表（Hospitalanxietyanddepressionscale,HADS）≥7分；低代謝型指靜息能量消耗（restingenergyexpenditure,REE）小于人群的第25百分位數(shù)，即女性<96%預(yù)計(jì)REE，男性<94%預(yù)計(jì)REE。該分型有助于指導(dǎo)基于病理生理的肥胖癥治療[48-50]。肥胖癥的分期考慮到常用的人體測量學(xué)指標(biāo)（如體重、BMI、腰圍、WHR、體脂比等）與健康狀況間相關(guān)聯(lián)的局限性，目前國際上有多個(gè)肥胖癥分期系統(tǒng)試圖“以肥胖癥相關(guān)疾病為中心”的方法來更精準(zhǔn)地診斷和管理肥胖癥患者，如埃德蒙頓肥胖分期系統(tǒng)、心臟代謝疾病分期以及以肥胖為基礎(chǔ)的慢性疾病分期等（表2）。肥胖癥的分期埃德蒙頓肥胖分期系統(tǒng)埃德蒙頓肥胖分期系統(tǒng)（Edmontonobesitystagingsystem,EOSS）將肥胖癥患者分為0到4共五個(gè)分期，從肥胖癥相關(guān)疾病、身體功能狀態(tài)、精神心理三個(gè)方面進(jìn)行肥胖癥分期，有利于識(shí)別出健康風(fēng)險(xiǎn)高的人群，為其選擇最佳干預(yù)方案，合理利用醫(yī)療資源與衛(wèi)生服務(wù)[51]。肥胖癥的分期心臟代謝疾病分期肥胖癥會(huì)加重胰島素抵抗，促進(jìn)心臟代謝疾病的進(jìn)展。根據(jù)心臟代謝疾病分期（cardiometabolicdiseasestaging,CMDS）對(duì)肥胖癥患者進(jìn)行分期，可以獨(dú)立于BMI預(yù)測多種肥胖癥相關(guān)疾病的發(fā)病率和死亡風(fēng)險(xiǎn)，從而優(yōu)化肥胖癥干預(yù)措施的收益/風(fēng)險(xiǎn)比[52]。肥胖癥的分期以肥胖為基礎(chǔ)的慢性疾病分期以肥胖為基礎(chǔ)的慢性疾病分期由美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)（Americanassociationofclinicalendocrinology,AACE）與美國內(nèi)分泌協(xié)會(huì)（Americancollegeofendocrinology,ACE）聯(lián)合建議提出，其中A代表肥胖癥的病因，B代表BMI，C代表肥胖癥相關(guān)疾病，D代表相關(guān)疾病的嚴(yán)重程度，因其引入了肥胖癥的病因和相關(guān)疾病，故有利于針對(duì)病因的肥胖癥治療，也可以更好地對(duì)肥胖癥相關(guān)疾病作出全面評(píng)估[25]。肥胖癥相關(guān)疾病血糖異常超重和肥胖癥是糖尿病前期和2型糖尿?。╰ype2diabetesmellitus,T2DM）的重要原因。肥胖程度越高，發(fā)生糖尿病前期和T2DM的風(fēng)險(xiǎn)越大。在肥胖癥人群中糖尿病前期和T2DM的患病率分別為43.1%和23.0%[53]。與體重正常的T2DM患者相比，超重和肥胖癥的T2DM患者心血管危險(xiǎn)因素更不容易得到良好控制[54]，且發(fā)生代謝相關(guān)脂肪性肝病、心血管疾病、慢性腎病等風(fēng)險(xiǎn)更高[55]。對(duì)于超重或肥胖癥患者，通過積極減輕體重可預(yù)防從糖尿病前期發(fā)展至糖尿?。粚?duì)于超重或肥胖癥的T2DM患者，通過有效減重或可實(shí)現(xiàn)T2DM及其部分并發(fā)癥的改善甚至緩解[56-60]。肥胖癥相關(guān)疾病血脂異常肥胖癥患者常合并血脂紊亂，其中以甘油三酯（triglyceride,TG）水平增高尤為突出，且與肥胖程度呈正相關(guān)。此外，亦常見低密度脂蛋白膽固醇（lowdensitylipoproteincholesterol,LDL-C）和總膽固醇（totalcholesterol，TC）水平增高、高密度脂蛋白膽固醇（Highdensitylipoproteincholesterol,HDL-C）水平降低[61]。我國接受減重與代謝手術(shù)的肥胖癥患者中，46%術(shù)前存在以TG升高為主要表現(xiàn)的血脂異常[62]。其機(jī)制包括：（1）機(jī)體組織對(duì)游離脂肪酸的動(dòng)員和利用減少，導(dǎo)致血液中游離脂肪酸過多積聚；（2）肥胖癥患者常合并高胰島素血癥，而胰島素有促進(jìn)脂肪合成、抑制脂肪分解的作用等[63]。肥胖癥患者通過有效的減重治療，可改善血脂異常，甚至使其恢復(fù)正常。值得注意的是，雖然TG異常是肥胖人群血脂異常的常見表現(xiàn)，但在肥胖癥人群中血脂管理仍著重于其LDL-C水平的達(dá)標(biāo)[32]。肥胖癥相關(guān)疾病高血壓肥胖癥患者常合并有高血壓。我國接受減重與代謝手術(shù)的肥胖癥患者中，52%在術(shù)前患有高血壓[62]。肥胖相關(guān)性高血壓的診斷切點(diǎn)定為≥140/90mmHg，由于肥胖患者上臂圍顯著增大，應(yīng)選擇合適尺寸的袖帶準(zhǔn)確測量血壓[64]。肥胖致高血壓的病理生理機(jī)制主要涉及心輸出量增加、血漿容量擴(kuò)張和鈉潴留（鹽敏感）、交感神經(jīng)系統(tǒng)激活、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活、胰島素抵抗、腦腸軸功能異常、脂肪因子失衡、炎癥/氧化應(yīng)激、血管外脂肪功能異常以及睡眠呼吸暫停綜合征等。肥胖癥患者合并的高血壓，有可能表現(xiàn)為難治性高血壓，較非肥胖個(gè)體往往需要使用更多的降壓藥物，且合并隱蔽性高血壓和單純舒張期高血壓的比例高于正常體重人群。對(duì)于肥胖相關(guān)性高血壓人群推薦達(dá)標(biāo)值為小于140/90mmHg，如合并有多種心血管代謝危險(xiǎn)因素或腎臟損害者應(yīng)小于130/80mmHg[65]。肥胖相關(guān)性高血壓的藥物治療應(yīng)遵循控制體重和相關(guān)代謝紊亂與降低血壓并重。研究顯示，對(duì)于合并高血壓的肥胖癥患者，進(jìn)行積極減重治療，可有效降低動(dòng)脈收縮壓和舒張壓[66,67]。肥胖癥相關(guān)疾病非酒精性脂肪性肝病非酒精性脂肪性肝?。╪onalcoholicfattyliverdisease,NAFLD）是一系列臨床病理綜合征，包括單純性脂肪肝（nonalcoholicfattyliver,NAFL）、脂肪性肝炎（nonalcoholicsteatohepatitis,NASH）、肝纖維化和肝硬化，病理表現(xiàn)包括肝細(xì)胞脂肪變性、肝細(xì)胞損傷、肝臟炎癥和纖維化等[68,69]。超重和肥胖癥是NAFLD的重要病因和危險(xiǎn)因素，其主要機(jī)制是脂肪酸在肝細(xì)胞內(nèi)異位蓄積，引起局部炎癥從而導(dǎo)致肝細(xì)胞壞死[70]。流行病學(xué)研究結(jié)果顯示，超重人群中NAFLD、NAFL和NASH患病率分別為70.0%、42.5%和33.5%，肥胖癥人群中NAFLD、NAFL和NASH患病率分別為75.3%、43.1%和33.7%。在超重和肥胖癥的NAFLD患者中，臨床顯著肝纖維化檢出率分別為20.3%和21.6%，肥胖癥相關(guān)疾病非酒精性脂肪性肝病進(jìn)展期肝纖維化檢出率分別為6.7%和6.9%[71]。另一方面，在臨床診斷為NASH的患者中，超過80%的患者為肥胖癥[72]。在接受減重與代謝手術(shù)的肥胖癥患者中，超過90%的患者合并有不同程度的NAFLD[62,73]。近年來，全球部分專家建議將NAFLD更名為代謝相關(guān)脂肪性肝病（metabolicdysfunction-associatedfattyliverdisease,MAFLD）[74]。2023年，全球?qū)W者再次建議將MAFLD更名為代謝功能障礙相關(guān)性脂肪性肝?。╩etabolicdysfunction-associatedsteatoticliverdisease,MASLD），并調(diào)整了代謝異常的定義[75]。NAFLD、MAFLD及MASLD三者的比較異同見表3。肥胖癥相關(guān)疾病非酒精性脂肪性肝病當(dāng)滿足MAFLD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且≥5%肝細(xì)胞大泡性脂肪變性與氣球樣變及小葉內(nèi)炎癥和/或門管區(qū)炎癥合并存在時(shí)可診斷代謝相關(guān)脂肪性肝炎（metabolicdysfunction-associatedsteatohepatitis,MASH）[76]。表3NAFLD、MAFLD和MASLD的定義及異同比較肥胖癥相關(guān)疾病非酒精性脂肪性肝病NAFLD、MAFLD或者M(jìn)ASLD，尤其是合并有超重或肥胖癥的治療仍以減重治療為基礎(chǔ)治療。對(duì)于合并肥胖癥的NAFLD患者，減重5%可改善肝臟脂肪含量，減重10%肝臟纖維化可有顯著改善。對(duì)于合并肥胖癥的NASH患者進(jìn)行強(qiáng)化生活方式干預(yù)，可使部分患者的肝臟轉(zhuǎn)氨酶、脂肪性肝炎和肝纖維化得到改善；應(yīng)用減重藥物治療，也會(huì)對(duì)肝纖維化有顯著改善作用[77]；接受減重與代謝手術(shù)后，肝臟轉(zhuǎn)氨酶、脂肪性肝炎和肝纖維化同樣會(huì)得到顯著改善，且優(yōu)于強(qiáng)化生活方式干預(yù)聯(lián)合優(yōu)化藥物治療[78-80]。肥胖癥相關(guān)疾病阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（obstructivesleepapneasyndrome,OSAS）是指在睡眠期間反復(fù)發(fā)作上呼吸道阻塞/塌陷，從而引起的夜間通氣障礙。除年齡因素外，肥胖尤其是中心性肥胖是OSAS的重要危險(xiǎn)因素。在BMI超過30kg/m2的肥胖癥人群中，OSAS患病率高達(dá)40%；且90%以上BMI超過40kg/m2的肥胖癥患者合并OSAS[81,82]。在我國接受減重與代謝手術(shù)的肥胖癥患者中，57%術(shù)前合并有不同程度的OSAS[62]。此外，OSAS與高血壓、T2DM、血脂異常、缺血性心臟病、抑郁癥、生活質(zhì)量降低、心腦血管意外風(fēng)險(xiǎn)增加，以及與預(yù)期壽命縮短相關(guān)[83,84]。同時(shí)，OSAS導(dǎo)致的睡眠質(zhì)量下降和睡眠時(shí)長縮短，也是體重增加的高風(fēng)險(xiǎn)因素。研究表明，通過運(yùn)動(dòng)和飲食控制使體重輕度減輕，即可有效改善OSAS患者的呼吸紊亂指數(shù)[85,86]。減重與代謝手術(shù)對(duì)肥胖癥患者合并的OSAS治療作用最為確切，超過80%的患者在接受減重與代謝手術(shù)后，OSAS得到顯著改善或完全緩解[87]。肥胖癥相關(guān)疾病生殖健康多囊卵巢綜合征（polycysticovarysyndrome,PCOS）是育齡女性最常見的代謝性生殖內(nèi)分泌疾病，我國育齡女性患病率約為7.8%[88]。在我國接受減重與代謝手術(shù)的育齡期女性中，PCOS的患病率約為19%[62]。肥胖癥相關(guān)代謝紊亂是導(dǎo)致PCOS卵巢功能障礙的重要病因[89,90]。肥胖癥合并PCOS患者輔助生殖成功率更低[91]。肥胖癥與PCOS患者不孕不育癥、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、早產(chǎn)等妊娠并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增高相關(guān)。改變生活方式、服用減重藥物或接受減重與代謝手術(shù)治療能有效改善PCOS患者胰島素敏感性，提高自然受孕率[92]。在未合并PCOS的女性育齡期人群中，肥胖癥也與生育能力降低相關(guān)，肥胖會(huì)損害女性排卵、卵母細(xì)胞質(zhì)量、子宮內(nèi)膜功能、受精卵著床，降低肥胖癥女性自然受孕的機(jī)率[93]。同時(shí)，肥胖癥會(huì)增加孕產(chǎn)婦的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。肥胖癥相關(guān)疾病生殖健康2009年美國醫(yī)學(xué)研究所（InstituteofMedicine,IOM）發(fā)布的妊娠期體重建議指出，肥胖孕婦足月分娩建議妊娠期增重5-9kg。目前也有研究表明，妊娠期體重增長低于當(dāng)前IOM建議的下限值在肥胖孕婦中可能是安全的，并且可能對(duì)重度肥胖癥孕婦有益，以有助于降低與孕前肥胖癥相關(guān)的不良母嬰健康結(jié)局的負(fù)擔(dān)[94]。此外，肥胖癥會(huì)引起男性生殖內(nèi)分泌功能異常。在中青年男性中，肥胖癥患者BMI水平與血清睪酮水平、精子濃度、形態(tài)、活力呈負(fù)相關(guān)，與血清泌乳素和雌二醇水平呈正相關(guān)[95]。肥胖癥還會(huì)影響睪丸和附睪的正常結(jié)構(gòu)并進(jìn)一步影響精子的發(fā)生發(fā)育，甚至引起子代的健康問題[96]。肥胖癥相關(guān)疾病心血管疾病肥胖癥是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。肥胖癥患者常合并有動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病、充血性心力衰竭、心律失常、心肌病等，使得心血管意外風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。其機(jī)制與肥胖癥患者常合并有高血壓、血脂異常、機(jī)體炎癥反應(yīng)、胰島素抵抗等相關(guān)[97]。減重治療可作為肥胖癥患者降低心血管事件的有效干預(yù)措施[98]。此外，F(xiàn)ramingham研究顯示，成年人中肥胖癥使心房顫動(dòng)（以下簡稱房顫）發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加49%[99]。BMI每增加1kg/m2，房顫的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加4%-5%[100]。肥胖人群的病理生理機(jī)制是多方面的，除了血流動(dòng)力學(xué)因素影響的心房重構(gòu)，局部組織瘢痕的形成和心臟周圍脂肪組織的聚集以及炎癥因子的增加，均會(huì)對(duì)肥胖癥患者房顫的發(fā)生產(chǎn)生重要影響。減重治療可有效改善心臟的結(jié)構(gòu)重塑，降低心律失常的發(fā)生。減重10%及以上較減重3%-9%可有效降低從陣發(fā)性房顫發(fā)展為持續(xù)性房顫的可能[101]。肥胖癥相關(guān)疾病心血管疾病BMI與心力衰竭（以下簡稱心衰）發(fā)生相關(guān)。研究顯示，與正常體重人群相比，超重和肥胖癥人群的BMI水平與整體心衰的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)呈劑量依賴性正相關(guān)，BMI每增加1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，心衰整體發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)顯著增加29%，其中射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（heartfailurewithpreservedejectionfraction,HFpEF）發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加38%，射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（heartfailurewithreducedejectionfraction,HFrEF）發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加10%。此外，超重和肥胖癥均顯著增加HFpEF的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，不增加HFrEF發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)；而中重度肥胖可顯著增加HFrEF的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)?？傊?，肥胖主要增加HFpEF發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)HFrEF發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的影響相對(duì)較弱[102,103]。對(duì)于心衰A期和B期患者，通過減輕體重可以減少心衰發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[104]；對(duì)于心衰C期（癥狀性心衰）患者，無論是HFrEF還是HFpEF，均可使用具有心血管獲益的減重藥物[102,103]。肥胖癥相關(guān)疾病腫瘤一些惡性腫瘤疾病在超重和肥胖癥人群中發(fā)病率顯著增高。研究表明，BMI異常增高與結(jié)直腸癌、食管腺癌、腎癌和胰腺癌風(fēng)險(xiǎn)呈強(qiáng)相關(guān)性；此外，男性甲狀腺癌、女性膽囊癌、子宮內(nèi)膜癌和絕經(jīng)后乳腺癌的患病風(fēng)險(xiǎn)也隨著BMI水平的增加而相應(yīng)升高[105,106]。而白血病、男性惡性黑色素瘤、男性多發(fā)性骨髓瘤、男性直腸癌癥、以及女性絕經(jīng)前乳腺癌與肥胖癥程度呈弱相關(guān)性[107]。肥胖癥相關(guān)疾病精神心理異常肥胖癥和精神心理健康狀況密切相關(guān)，是精神心理健康狀況惡化的一個(gè)危險(xiǎn)因素，二者常相互影響。肥胖癥引起的焦慮是最常見的行為特征，且肥胖癥患者患抑郁癥的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[108]。同時(shí)，在肥胖癥患者中，飲食行為紊亂非常普遍，會(huì)顯著增加進(jìn)食障礙的風(fēng)險(xiǎn)，如暴食癥與大量暴飲暴食有關(guān)，并伴有失控感，是最常見的一種進(jìn)食障礙[109]。此外，肥胖癥與雙相障礙密切相關(guān)，其發(fā)生率顯著增加。肥胖癥還可能與欺凌、睡眠質(zhì)量、生活質(zhì)量、適應(yīng)問題等有關(guān)，而上述問題對(duì)肥胖癥治療的進(jìn)展和預(yù)后也會(huì)產(chǎn)生負(fù)面影響。研究還顯示肥胖癥患者存在不同程度和類型的認(rèn)知功能受損，如執(zhí)行功能、短時(shí)記憶；并會(huì)加速認(rèn)知功能衰退，這可能與肥胖癥導(dǎo)致的代謝問題和腦血管疾病有關(guān)[110]。肥胖癥相關(guān)疾病其他相關(guān)疾病中心性肥胖是膽石癥的高風(fēng)險(xiǎn)因素，可能與肥胖癥患者過多攝入高脂肪含量的食物相關(guān)[111]。由于承重應(yīng)力作用，肥胖癥也是膝、骨關(guān)節(jié)炎、腰椎疾病等發(fā)病和疾病進(jìn)展的主要風(fēng)險(xiǎn)因素[112]。此外，高BMI水平累積風(fēng)險(xiǎn)及BMI變化與腦亞健康改變（包括大腦體積減少、白質(zhì)微結(jié)構(gòu)損傷以及白質(zhì)病變的增多）顯著相關(guān)[113,114]。06肥胖癥的評(píng)估病因調(diào)查評(píng)估既往肥胖癥相關(guān)病史包括：（1）兒童青少年時(shí)期超重或肥胖癥病史；（2）體重變化的誘因（如明顯的生活變故、工作變更、戒煙等）；（3）既往曾經(jīng)嘗試過的減重方式及效果；（4）有無可能引起體重增加的疾病史（如甲狀腺疾病、垂體疾病、腎上腺疾病等）；（5）有無可能引起體重增加的藥物史（如糖皮質(zhì)激素、抗精神病類藥物等）；（6）肥胖癥相關(guān)疾病病史及治療史。2.家族史包括：肥胖癥家族史及主要的肥胖癥相關(guān)疾病家族史。3.個(gè)人史（生活方式調(diào)查）包括：（1）飲食習(xí)慣（如口味喜好、有無暴飲暴食等）；（2）運(yùn)動(dòng)習(xí)慣；（3）睡眠情況；（4）工作性質(zhì)及工作強(qiáng)度；（5）吸煙史；（6）飲酒史等。精神心理評(píng)估建議對(duì)超重或肥胖癥患者進(jìn)行初步的精神心理評(píng)估，以發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致超重或肥胖以及由超重或肥胖導(dǎo)致的潛在精神心理問題。常用心理評(píng)估初步篩查量表包括但不限于：（1）9項(xiàng)患者健康問卷（patienthealthquestionnaire-9,PHQ-9[115]）；（2）7項(xiàng)廣泛性焦慮障礙量表（generalizedanxietydisorder7-item,GAD-7[116]）；（3）進(jìn)食障礙調(diào)查量表（eatingdisorderinventory,EDI[117]），建議由精神心理專業(yè)醫(yī)師作出診斷。體格檢查項(xiàng)目1.人體測量學(xué)指標(biāo)及相關(guān)指標(biāo)計(jì)算：身高、體重、腰圍、臀圍、BMI、腰臀比，具體測量/計(jì)算方法見附件1。2.肥胖癥相關(guān)疾病或?qū)е吕^發(fā)性肥胖癥的疾病相關(guān)體征：如黑棘皮、滿月臉、水牛背、腹部寬大紫紋、甲狀腺腫等。實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目1.肥胖癥相關(guān)疾病評(píng)估，需至少包括：（1）血糖、糖化血紅蛋白、胰島素水平；（2）血脂譜：TC、HDL-C、LDL-C、TG；（3）血尿酸；（4）肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、直接膽紅素、間接膽紅素；（5）腎功能：血肌酐、腎小球?yàn)V過率（estimatedglomerularfiltrationrate,eGFR）等。2.評(píng)估有無導(dǎo)致肥胖癥的繼發(fā)性原因，需至少包括：（1）甲狀腺功能：促甲狀腺激素（thyroidstimulatinghormone,TSH）及游離T4水平（freethyroxine,FT4）；（2）庫欣綜合征篩查：當(dāng)臨床疑似存在庫欣綜合征時(shí)進(jìn)行篩查；（3）性腺功能：當(dāng)臨床疑似存在性腺功能減退時(shí)進(jìn)行篩查。體脂含量及內(nèi)臟脂肪含量測定體脂含量測定體脂含量是指體內(nèi)脂肪的含量或脂肪占總體重的百分比，目前測定脂肪含量的方法有BIA、DEXA、皮褶厚度法等。BIA法可作為臨床初步篩查應(yīng)用，如需進(jìn)一步精確評(píng)估，可使用DEXA法，以較為準(zhǔn)確地評(píng)估脂肪、肌肉、骨骼的含量及分布。體脂含量及內(nèi)臟脂肪含量測定內(nèi)臟脂肪含量測定內(nèi)臟脂肪含量測定可反映內(nèi)臟脂肪聚積程度，常用的方法有腹部CT和MRI，二者均可較為精準(zhǔn)地反映脂肪在內(nèi)臟及外周組織的分布，但上述影像學(xué)檢查多用于研究，通常不作為臨床常規(guī)檢查項(xiàng)目。肥胖癥相關(guān)疾病評(píng)估肥胖癥相關(guān)疾病初篩可以問卷方式進(jìn)行，常用問卷包括健康狀況調(diào)查問卷（36-itemshort-form,SF-36[118]、摩爾海德生活質(zhì)量問卷[119]）、體重對(duì)生活質(zhì)量影響量表（theimpactofweightonqualityoflife,IWQOL-Lite[120]）、抑郁自評(píng)量表（self-ratingdepressionscale,SDS[121]）、焦慮自評(píng)量表（self-ratinganxietyscale,SAS[122]）、Epworth嗜睡程度評(píng)價(jià)表[123]）、睡眠呼吸暫停初篩量表（STOP-Bangquestionnaire,STOP-BANG[124]）、胃食管反流自測量表（gastroesophagealrefluxdiseasequestionnaire,GERD-Q[125]）等。肥胖癥相關(guān)疾病評(píng)估在此基礎(chǔ)上，對(duì)于OSAS，可應(yīng)用便攜式睡眠監(jiān)測記錄儀進(jìn)行評(píng)估，必要時(shí)可行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測（polysomnography,PSG）。對(duì)于NAFLD，可行腹部（肝臟）超聲、肝臟瞬時(shí)彈性成像、腹部（肝臟）CT或MRI檢查，采用肝纖維化4因子指數(shù)（fibrosis4score,FIB-4）[126,127]、NAFLD肝纖維化評(píng)分（NAFLDfibrosisscore,NFS）[128]，必要時(shí)通過肝臟活檢病理進(jìn)一步評(píng)估肝臟疾病進(jìn)展。其他導(dǎo)致肥胖癥的繼發(fā)性病因篩查，包括但不限于：（1）甲狀腺：臨床疑似甲狀腺相關(guān)疾病時(shí)可進(jìn)行甲狀腺超聲檢查；（2）腎上腺：臨床疑似腎上腺相關(guān)疾病時(shí)可進(jìn)行腎上腺CT或超聲檢查；（3）腦垂體：臨床疑似垂體相關(guān)疾病時(shí)可進(jìn)行垂體MRI檢查。功能學(xué)檢查流行病學(xué)研究顯示，超重或肥胖癥與生活質(zhì)量下降以及心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加密切相關(guān)，因此有必要對(duì)肥胖癥患者進(jìn)行身體功能評(píng)估，了解體重對(duì)于其生活的影響，必要時(shí)還需要對(duì)重要臟器功能進(jìn)行評(píng)估，包括如超聲心動(dòng)圖、心肺運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估、運(yùn)動(dòng)能力評(píng)估、基礎(chǔ)代謝分析等相關(guān)檢查。其他評(píng)估內(nèi)容為了充分了解肥胖癥患者的病因，并制定最合理的個(gè)體化診療方案，還需要對(duì)患者進(jìn)行家庭、社會(huì)資源支持評(píng)估，并了解患者減重的動(dòng)機(jī)以及預(yù)期目標(biāo)，與患者共同商討合理的減重計(jì)劃。07肥胖癥的治療原則肥胖癥的治療原則肥胖癥治療的主要目的在于減少蓄積在體內(nèi)過多的脂肪，降低肥胖癥相關(guān)疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，緩解或改善已合并的肥胖癥相關(guān)疾病和精神心理異常，提高肥胖癥患者的健康水平和社會(huì)適應(yīng)能力。此外，改善與肥胖相關(guān)的精神心理障礙和癥狀、提高肥胖癥患者的社會(huì)適應(yīng)水平也是肥胖癥治療的重要內(nèi)容。肥胖癥的減重目標(biāo)應(yīng)進(jìn)行分層設(shè)定，需綜合考慮肥胖癥的程度以及肥胖癥相關(guān)疾病的風(fēng)險(xiǎn)和程度。對(duì)于大多數(shù)超重和輕度肥胖癥患者，可設(shè)定為在3-6個(gè)月之內(nèi)至少將體重降低5%-15%并維持；對(duì)于中、重度肥胖癥患者則可設(shè)定更高的減重目標(biāo)，以獲得代謝異常和相關(guān)臨床結(jié)局的更優(yōu)改善。同時(shí)，減重的速率也需要關(guān)注，減重速率與肥胖癥程度和所采取的減重方式相關(guān)，減重過程中需關(guān)注脫水、肌少癥和內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化，建議每3-6個(gè)月對(duì)減重效果和代謝指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估。肥胖癥的治療原則肥胖癥治療有多種手段，主要包括：行為心理干預(yù)、運(yùn)動(dòng)干預(yù)、臨床營養(yǎng)治療、藥物治療、外科手術(shù)治療以及中醫(yī)藥治療等。此外，近年來數(shù)字健康工具，如可穿戴設(shè)備、移動(dòng)健康應(yīng)用程序、遠(yuǎn)程監(jiān)測設(shè)備等在肥胖癥管理中得到研究和應(yīng)用。在制定減重治療方案時(shí)，應(yīng)充分考慮患者心理預(yù)期，通過醫(yī)患共同決策，綜合使用不同手段，以期獲得最佳治療效果。一般建議所有患者均應(yīng)接受營養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)、心理指導(dǎo)作為全程基礎(chǔ)管理。根據(jù)超重和肥胖癥程度、肥胖癥相關(guān)疾病風(fēng)險(xiǎn)和程度，在基礎(chǔ)治療之上，本指南推薦采取如下診療路徑（圖1）。圖1超重和肥胖癥診療路徑08行為心理干預(yù)行為心理干預(yù)肥胖癥不僅是病理生理問題，而且與生活方式、行為模式、心理因素和社會(huì)因素之間存在復(fù)雜的關(guān)聯(lián)，因此，行為與心理干預(yù)在肥胖癥管理中具有重要作用。肥胖癥的行為干預(yù)方式主要包括：（1）行為技能訓(xùn)練：輔導(dǎo)有效的應(yīng)對(duì)壓力技巧，避免因情緒波動(dòng)導(dǎo)致過度進(jìn)食。訓(xùn)練正念飲食，提高對(duì)饑餓和飽足感的感知能力；（2）目標(biāo)設(shè)定與追蹤：與患者共同設(shè)立短期和長期減重目標(biāo)，定期進(jìn)行進(jìn)度評(píng)估，強(qiáng)化正面反饋，提高自我管理能力[129,130]。肥胖癥的心理干預(yù)方式包括：（1）認(rèn)知行為療法（CognitiveBehavioralTherapy,CBT）：包括6-9次面對(duì)面的治療，每次90分鐘，涉及行為療法和認(rèn)知療法兩個(gè)主要部分。其中，行為療法包括健康教育、營養(yǎng)和飲食習(xí)慣、體育運(yùn)動(dòng)3個(gè)模塊，在健康教育模塊，治療師要向患者介紹肥胖的相關(guān)科普知識(shí)，行為心理干預(yù)與患者建立積極良好的關(guān)系，介紹CBT治療原則，幫助患者建立自我監(jiān)測和制定合適的目標(biāo)；營養(yǎng)和飲食習(xí)慣模塊中，幫助患者自我監(jiān)控飲食，并養(yǎng)成運(yùn)動(dòng)習(xí)慣，做出健康的食物選擇，管理飲食行為、承擔(dān)飲食后果；體育運(yùn)動(dòng)模塊中，帶領(lǐng)患者學(xué)習(xí)時(shí)間管理技能，增加日常活動(dòng)，建立電子產(chǎn)品使用的家庭規(guī)則，并尋找替代活動(dòng)，識(shí)別并尋找行為改變的阻力。認(rèn)知療法包括識(shí)別消極想法和情緒、自動(dòng)思維、壓力管理、問題解決、自尊和身體形象、維持和預(yù)防復(fù)發(fā)共6個(gè)模塊。識(shí)別消極想法和情緒模塊中，幫助患者識(shí)別和記錄與飲食和身體活動(dòng)習(xí)慣相關(guān)的想法和情緒；自動(dòng)思維模塊討論參與者如何影響他們的自動(dòng)思維，并挑戰(zhàn)消極認(rèn)知的有效性和作用；壓力管理模塊學(xué)習(xí)情緒調(diào)節(jié)策略，避免情緒化進(jìn)食；問題解決模塊學(xué)習(xí)區(qū)分饑餓和渴望，行為心理干預(yù)學(xué)習(xí)處理食物有關(guān)的困難情境；自尊和身體形象模塊促進(jìn)自尊和健康的身體形象；維持預(yù)防和預(yù)防復(fù)發(fā)模塊包括回顧行為矯正目標(biāo)和應(yīng)對(duì)計(jì)劃，學(xué)習(xí)采用認(rèn)知策略來幫助改善體重的維持，學(xué)習(xí)制定應(yīng)對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)情況的計(jì)劃。CBT強(qiáng)調(diào)認(rèn)知、感覺和行為之間的關(guān)系，并利用涉及動(dòng)機(jī)增強(qiáng)、目標(biāo)設(shè)定、問題解決和知識(shí)/技能獲取的技術(shù)來促進(jìn)可持續(xù)的飲食行為改變；CBT有助于幫助肥胖癥換著思考與飲食習(xí)慣相關(guān)的情緒和消極的自動(dòng)想法，幫助調(diào)節(jié)情緒，促進(jìn)解決問題，以應(yīng)對(duì)難以控制食物的高風(fēng)險(xiǎn)情況，改變自尊和身體形象，以及預(yù)防復(fù)發(fā)的認(rèn)知策略[131,132]；（2）情感支持：提供情感支持，處理由肥胖癥帶來的心理困擾，如自卑、抑郁、焦慮等，通過精神心理醫(yī)師晤談幫助患者提升自我接納和自尊[129]；（3）互助團(tuán)體支持：鼓勵(lì)患者參與互助小組或支持團(tuán)體，構(gòu)建良好的社區(qū)支持網(wǎng)絡(luò)，提高患者的社會(huì)適應(yīng)能力和堅(jiān)持治療的信心[133]。行為心理干預(yù)實(shí)施行為與心理干預(yù)后，應(yīng)定期進(jìn)行隨訪評(píng)估，觀察干預(yù)效果，適時(shí)調(diào)整治療方案，并根據(jù)患者的變化動(dòng)態(tài)調(diào)整心理輔導(dǎo)內(nèi)容。09運(yùn)動(dòng)干預(yù)運(yùn)動(dòng)干預(yù)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)是肥胖癥運(yùn)動(dòng)干預(yù)的重要措施[134]。對(duì)于肥胖癥患者，運(yùn)動(dòng)干預(yù)方案應(yīng)以注重患者安全為原則，在運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（包括機(jī)械性損傷風(fēng)險(xiǎn)和運(yùn)動(dòng)誘發(fā)疾病風(fēng)險(xiǎn)）的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者的BMI、體能、基礎(chǔ)疾病和肥胖癥相關(guān)疾病制定個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方[135]，包括運(yùn)動(dòng)頻率、強(qiáng)度、方式、時(shí)間、總量、以及減重過程中的運(yùn)動(dòng)進(jìn)階，隨訪運(yùn)動(dòng)執(zhí)行情況，并進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，適時(shí)根據(jù)心肺功能和健康狀況的改善逐漸增加運(yùn)動(dòng)總量和強(qiáng)度。評(píng)估與篩查：了解運(yùn)動(dòng)習(xí)慣和參與意愿，排除常見合并癥，建議測定體脂成分和肌肉含量，并強(qiáng)烈推薦使用心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)以了解運(yùn)動(dòng)中的氧脈搏（即心臟每次搏動(dòng)輸出的血量所攝取的氧量,可以用每分?jǐn)z氧量除以心率來計(jì)算）拐點(diǎn)，確定安全的運(yùn)動(dòng)干預(yù)中的無氧閾心率，界定有氧運(yùn)動(dòng)的可靠參數(shù)，比如乳酸閾、通氣閾、缺血閾，以供指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)干預(yù)，提高心血管安全。運(yùn)動(dòng)干預(yù)力量抗阻訓(xùn)練[136]：推薦力量訓(xùn)練，尤其是注重下肢和脊柱的穩(wěn)定性訓(xùn)練，可以保持肌肉彈性和肌肉保有量，保持運(yùn)動(dòng)中的主動(dòng)攝氧量，推薦穩(wěn)定性訓(xùn)練；推薦自重抗阻訓(xùn)練，主要針對(duì)大肌肉群進(jìn)行靜態(tài)或等長阻力訓(xùn)練，比如站立踮腳、貼墻站馬步，以增加大體重者足弓足踝的堅(jiān)固堅(jiān)實(shí)度，保證各項(xiàng)動(dòng)態(tài)訓(xùn)練的安全，減少受傷風(fēng)險(xiǎn)。靜態(tài)或等長抗阻運(yùn)動(dòng)每次持續(xù)2分鐘，運(yùn)動(dòng)12-15分鐘；動(dòng)態(tài)抗阻的力量訓(xùn)練建議每周2-3次，針對(duì)主要肌群，采用個(gè)人最大負(fù)荷強(qiáng)度的50%-70%每組肌群抗阻訓(xùn)練重復(fù)次數(shù)需循序漸進(jìn)，以達(dá)到主觀疲勞水平為適量。有氧耐力運(yùn)動(dòng)[137,138]:進(jìn)行有氧耐力運(yùn)動(dòng)需先測量靜態(tài)心率，然后計(jì)算出靶心率，并在運(yùn)動(dòng)時(shí)監(jiān)測心率，使心率處于有氧耐力運(yùn)動(dòng)靶心率區(qū)間。靶心率的計(jì)算公式：靶心率=[(220-年齡)-靜態(tài)心率]*(60%-80%)+靜態(tài)心率。運(yùn)動(dòng)干預(yù)在減重期間，成年人應(yīng)該每周進(jìn)行150-420分鐘的有氧耐力運(yùn)動(dòng)；在體重維持階段，應(yīng)該每周進(jìn)行200-300分鐘的有氧耐力運(yùn)動(dòng)，如步行、騎車、游泳等持續(xù)性、有節(jié)奏的、運(yùn)動(dòng)大肌肉群的運(yùn)動(dòng)。同時(shí)，建議進(jìn)行靜態(tài)/動(dòng)態(tài)等拉伸以增強(qiáng)身體柔韌性，如每周2-3次，靜態(tài)拉伸每次持續(xù)10-30秒，每個(gè)動(dòng)作重復(fù)2-4次。此外，培養(yǎng)運(yùn)動(dòng)習(xí)慣和愛好，幫助患者了解最大攝氧量概念和安全心率概念，以激發(fā)運(yùn)動(dòng)興趣和對(duì)運(yùn)動(dòng)能量消耗概念的認(rèn)知，對(duì)維持減重效果和長期運(yùn)動(dòng)習(xí)慣顯得尤為重要。10臨床營養(yǎng)治療臨床營養(yǎng)治療標(biāo)準(zhǔn)化流程及減重膳食推薦臨床營養(yǎng)治療（medicalnutritiontherapy,MNT）是肥胖癥綜合治療的基礎(chǔ)療法，指在臨床條件下對(duì)肥胖癥采取特殊營養(yǎng)干預(yù)措施的總稱，包括個(gè)體化營養(yǎng)篩查、營養(yǎng)狀況評(píng)定、營養(yǎng)診斷、制定營養(yǎng)干預(yù)計(jì)劃，并在一定時(shí)期內(nèi)實(shí)施與監(jiān)測[139]。開發(fā)基于患者代謝狀態(tài)、生活方式和口味偏好的個(gè)性化飲食計(jì)劃并提供營養(yǎng)治療方案定制的流程和工具。針對(duì)臨床營養(yǎng)治療肥胖癥而采用的標(biāo)準(zhǔn)化流程，旨在提高醫(yī)學(xué)減重的質(zhì)量，同時(shí)有助于改善患者的臨床結(jié)局。肥胖癥臨床營養(yǎng)治療可分四步，即營養(yǎng)篩查及評(píng)估、干預(yù)、監(jiān)測、營養(yǎng)教育與管理。醫(yī)學(xué)減重膳食是為了滿足肥胖癥患者的基本能量需求和減重需求而采取的調(diào)整營養(yǎng)素比例的膳食方式，主要包括限能量飲食、高蛋白飲食、輕斷食模式、低碳水化合物飲食等方式（見表4）[140,141]。表4常用醫(yī)學(xué)減重膳食方法的臨床應(yīng)用比較臨床營養(yǎng)治療標(biāo)準(zhǔn)化流程及減重膳食推薦醫(yī)學(xué)減重膳食應(yīng)注意，一種膳食方案并非適于所有肥胖癥患者，應(yīng)根據(jù)代謝狀態(tài)和身體狀況在臨床營養(yǎng)（醫(yī)）師指導(dǎo)和臨床監(jiān)測下進(jìn)行，目前尚無研究證據(jù)表明其長期的健康效益。臨床營養(yǎng)與常見肥胖癥相關(guān)疾病的治療肥胖癥合并T2DM在制定膳食處方時(shí)應(yīng)注意食物多樣性，首選全谷類食物而非精制谷物和淀粉，增加非淀粉類蔬菜的攝入。多種膳食模式均可推薦來幫助糖尿病前期和T2DM患者減重,但要求在專業(yè)人員的指導(dǎo)下并結(jié)合患者的代謝目標(biāo)和個(gè)人喜好（例如：風(fēng)俗、文化、宗教、健康理念、經(jīng)濟(jì)狀況等）完成，同時(shí)監(jiān)測血脂、腎功能以及內(nèi)臟脂肪含量的變化[142]。臨床營養(yǎng)與常見肥胖癥相關(guān)疾病的治療肥胖癥合并NAFLD通過生活方式改善體重后NAFLD可以得到不同程度改善?？赏ㄟ^綜合減重措施，達(dá)到能量攝入與消耗的負(fù)平衡（500-1000Kcal），根據(jù)個(gè)體情況酌情選擇相適應(yīng)的飲食模式[143,144]。臨床營養(yǎng)與常見肥胖癥相關(guān)疾病的治療肥胖癥合并高尿酸血癥肥胖癥患者減輕體重可降低尿酸水平，同時(shí)需限制高嘌呤食物(每100g含量超過150mg)的攝入，保證足量飲水，以減少痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。已有臨床證據(jù)表明采用地中海飲食或得舒飲食（dietaryapproachestostophypertension,DASH），不僅可以減輕體重，還可降低痛風(fēng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[145,146]。臨床營養(yǎng)與常見肥胖癥相關(guān)疾病的治療肥胖癥合并PCOS對(duì)于超重和肥胖癥PCOS患者給予生活方式干預(yù)減輕體重，可改善中心性肥胖、胰島素抵抗、糖耐量異常、血脂異常以及生殖和心理健康。減輕5％-10％的體重即可帶來顯著的臨床改善，各種能量限制的健康飲食、高蛋白飲食、低碳水化合物飲食或低脂飲食在體重減輕的效果并無差異。臨床營養(yǎng)與常見肥胖癥相關(guān)疾病的治療肥胖癥合并高血壓MNT是肥胖癥合并高血壓的主要生活干預(yù)方式之一，原則為控制能量平衡膳食。建議肥胖癥男性每日能量攝入為1500-1800Kcal，肥胖癥女性為每日1200-1500Kcal，或在目前能量攝入水平基礎(chǔ)上減少500-700Kcal/d。同時(shí)，減少鈉攝入，食鹽攝入量<5g/d。選擇富鉀食物。腎功能正常時(shí)可適當(dāng)選擇高鉀低鈉鹽，以增加鉀攝入。DASH飲食及地中海飲食等適用于高血壓患者[64,147]。臨床營養(yǎng)與常見肥胖癥相關(guān)疾病的治療肥胖癥合并血脂異常肥胖癥患者的肝臟合成、釋放膽固醇和甘油三酯的速度和量較正常人更快、更易并發(fā)血脂異常。堅(jiān)持低脂肪膳食，脂肪供能比不超過20%-25%，烹調(diào)用油不超過25g/d。同時(shí)，減少動(dòng)物油等飽和脂肪酸攝入，選擇富含n-3多不飽和脂肪酸的食物，多選用海產(chǎn)品、豆類制品等。增加膳食纖維攝入，如多選用粗糧、蔬菜、水果[148]。臨床營養(yǎng)與常見肥胖癥相關(guān)疾病的治療肥胖癥合并心血管疾病促進(jìn)心臟代謝健康的高質(zhì)量飲食模式主要包括：調(diào)整能量攝入和消耗，維持健康體重；適量增加水果和蔬菜攝入；多選用全谷物食品；多選用植物蛋白、魚類及低加工瘦肉等優(yōu)質(zhì)蛋白；低鹽、低脂以及限制酒精攝入等[149,150]。11藥物治療藥物治療近些年來，減重藥物的研發(fā)進(jìn)展迅速，尤其是以胰高血糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑（glucagon-likepeptide-1receptoragonist,GLP-1RA）為基礎(chǔ)的新型減重藥物不斷問世，減重效果也不斷提升。目前在我國共有五種藥物獲得國家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)用于成年原發(fā)性肥胖癥患者減重治療，包括奧利司他、利拉魯肽、貝那魯肽、司美格魯肽及替爾泊肽。我國目前尚未批準(zhǔn)用于治療遺傳性肥胖癥的藥物。需要注意的是，應(yīng)用藥物治療肥胖癥應(yīng)該嚴(yán)格把握適應(yīng)證，規(guī)范使用，需要在充分評(píng)估患者病情及有無禁忌證后方可起始應(yīng)用，同時(shí)在使用藥物減重的過程中也需要定期在專業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行規(guī)律隨訪，監(jiān)測藥物的有效性及安全性，根據(jù)情況適時(shí)調(diào)整治療方案。減重藥物的適應(yīng)證當(dāng)超重且伴有至少一種體重相關(guān)合并癥，如高血糖、高血壓、血脂異常、脂肪肝、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、心血管疾病等通過生活方式干預(yù)無法達(dá)到減重目標(biāo)時(shí)，可在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用減重藥物治療。肥胖癥通過生活方式干預(yù)無法達(dá)到減重目標(biāo)時(shí)，可在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用減重藥物治療。減重藥物及其應(yīng)用奧利司他奧利司他是一種脂肪酶抑制劑，通過抑制胃腸道的脂肪酶，減少腸腔黏膜對(duì)膳食中甘油三酯的吸收，促進(jìn)脂肪從腸道排出體外，在我國被批準(zhǔn)用于超重或肥胖癥患者的減重治療。奧利司他禁忌用于吸收不良綜合征、膽汁淤積癥、繼發(fā)性肥胖的患者，由于奧利司他會(huì)干擾抗移植排斥反應(yīng)的藥物，器官移植者以及服用環(huán)孢霉素患者禁用。奧利司他的副作用主要為胃腸道反應(yīng)，包括脂肪瀉、大便次數(shù)增多、胃腸排氣增多等。長期使用需注意監(jiān)測藥物相關(guān)副作用。該藥建議餐時(shí)或餐后一小時(shí)內(nèi)口服，每日三次，每次推薦口服劑量120mg。臨床試驗(yàn)顯示持續(xù)應(yīng)用奧利司他，去除安慰劑效應(yīng)后的體重下降幅度約為3.1%[151]，減重幅度達(dá)到5%以上的患者比例為49.7%[152]。在長達(dá)四年的時(shí)間中，去除安慰劑效應(yīng)后減重幅度仍可達(dá)2.8%[153]。減重藥物及其應(yīng)用利拉魯肽利拉魯肽為GLP-1RA的長效制劑。該藥物作用于下丘腦，增加飽食信號(hào)，減少饑餓信號(hào)；同時(shí)作用于胃腸道，延緩胃排空，減少胃酸分泌，從而達(dá)到通過減少能量攝入使體重降低的效果。雖然有研究顯示利拉魯肽在臨床相關(guān)的藥物暴露水平可能導(dǎo)致嚙齒類動(dòng)物甲狀腺C細(xì)胞腫瘤，目前尚無證據(jù)表明該藥會(huì)導(dǎo)致人類甲狀腺C細(xì)胞腫瘤（包括甲狀腺髓樣癌），但鑒于安全性考慮，利拉魯肽不得用于有甲狀腺髓樣癌既往史或家族史的患者以及2型多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤綜合征患者。利拉魯肽主要的副作用為胃腸道反應(yīng)，也是治療期間最常見的不良反應(yīng)，包括惡心、嘔吐、腹瀉、便秘、消化不良、腹痛等。該藥為一天一次皮下注射，用于成人減重最高劑量為每日3.0mg。如果使用利拉魯肽16周，體重減少無法達(dá)到基線體重的4%以上，則建議考慮停用利拉魯肽，因?yàn)檫@類患者即使繼續(xù)使用，實(shí)現(xiàn)具有臨床意義的體重減輕的概率也很低。減重藥物及其應(yīng)用利拉魯肽臨床試驗(yàn)顯示持續(xù)應(yīng)用利拉魯肽，去除安慰劑效應(yīng)后的體重下降幅度約為4.7%[151]，減重幅度達(dá)到5%以上的患者比例為64%[152]。在一項(xiàng)用藥56周的研究中，去除安慰劑效應(yīng)后，利拉魯肽平均減重幅度為5.4%[154]。減重藥物及其應(yīng)用貝那魯肽貝那魯肽為GLP-1RA的短效制劑，通過增加飽腹感、延緩胃排空達(dá)到減輕體重的作用。貝那魯肽治療的禁忌證為對(duì)該藥所含任何成分過敏者禁用。該藥在非臨床研究、以及臨床試驗(yàn)過程中尚未發(fā)現(xiàn)與甲狀腺C細(xì)胞相關(guān)的不良反應(yīng)，但因其他GLP-1類似物有可能導(dǎo)致嚙齒類動(dòng)物甲狀腺C細(xì)胞腫瘤，因此本品同樣不得用于有甲狀腺髓樣癌既往史或家族史患者以及2型多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤綜合征患者。貝那魯肽副作用主要為胃腸道反應(yīng)，其他在研究中觀察到的不良反應(yīng)還包括頭暈、頭痛、非嚴(yán)重低血糖事件、注射部分反應(yīng)等。貝那魯肽用于減重的劑量為每次0.2mg，每日三次皮下注射。臨床試驗(yàn)顯示持續(xù)應(yīng)用貝那魯肽12-24個(gè)月時(shí)，去除安慰劑效應(yīng)后的體重下降幅度為3.6%，減重幅度達(dá)到5%以上的患者比例為58.2%[155]。減重藥物及其應(yīng)用司美格魯肽司美格魯肽為GLP-1RA的長效制劑，同樣通過作用于中樞降低饑餓感，增加飽腹感，降低能量攝入，改善飲食控制實(shí)現(xiàn)減重。研究顯示在嚙齒類動(dòng)物中，司美格魯肽可能引起甲狀腺C細(xì)胞腫瘤，但目前尚無證據(jù)表明該藥會(huì)導(dǎo)致人類甲狀腺C細(xì)胞腫瘤，包括甲狀腺髓樣癌。出于安全性考慮，司美格魯肽不得用于有甲狀腺髓樣癌既往史或家族史患者以及2型多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤綜合征患者，同時(shí)在使用該類藥物時(shí)，應(yīng)告知患者可能的甲狀腺髓樣癌風(fēng)險(xiǎn)及甲狀腺腫瘤的癥狀。同時(shí)該藥品也禁用于對(duì)其活性成分或其中任何輔料過敏者。司美格魯肽最常見的不良反應(yīng)為胃腸系統(tǒng)疾病，包括惡心、腹瀉、便秘、嘔吐等。司美格魯肽起始劑量為0.25mg每周一次皮下注射，維持劑量為2.4mg或1.7mg每周一次。減重藥物及其應(yīng)用司美格魯肽在亞洲地區(qū)主要包括日本、韓國為主的超重或肥胖人群中進(jìn)行的研究顯示，去除安慰劑效應(yīng)后，司美格魯肽2.4mg在68周時(shí)的減重幅度可達(dá)11.1%[156]，在以中國人為主的超重或肥胖人群中進(jìn)行的研究顯示，去除安慰劑效應(yīng)后，司美格魯肽2.4mg在44周時(shí)的減重幅度可達(dá)8.5%，司美格魯肽組85%的受試者減重幅度達(dá)到5%或以上[157]。同時(shí)，司美格魯肽2.4mg還顯示具有心血管保護(hù)作用，在一項(xiàng)旨在研究司美格魯肽2.4mg對(duì)已確診心血管疾病的非糖尿病的超重/肥胖成人主要不良心血管事件（majoradversecardiacevents,MACE）風(fēng)險(xiǎn)降低的研究中，隨訪39.8月，司美格魯肽2.4mg每周一次皮下注射可顯著降低主要心血管不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)達(dá)20%，同時(shí)改善多種心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)因素[98]。在一項(xiàng)旨在研究司美格魯肽2.4mg對(duì)射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭（HFpEF）合并肥胖，減重藥物及其應(yīng)用司美格魯肽伴或不伴2型糖尿病的成人療效研究中，司美格魯肽2.4mg組的堪薩斯城心肌病調(diào)查問卷-臨床匯總評(píng)分（Kansascitycardiomyopathyquestionnaireclinicalsummaryscore,KCCQ-CSS）改善情況均顯著高于安慰劑組，肥胖伴HFpEF患者的癥狀、活動(dòng)受限和運(yùn)動(dòng)功能均得到顯著改善[103,158]。減重藥物及其應(yīng)用替爾泊肽替爾泊肽是針對(duì)GLP-1受體和葡萄糖依賴性促胰島素分泌多肽（glucose-dependentinsulinotropicpolypeptide,GIP）受體的雙靶點(diǎn)激動(dòng)劑，可通過調(diào)節(jié)食欲來減少食物攝入、降低體重和減少脂肪量。研究顯示替爾泊肽可能導(dǎo)致大鼠甲狀腺C細(xì)胞腫瘤，但目前尚無證據(jù)表明該藥會(huì)引起人類甲狀腺C細(xì)胞腫瘤，包括甲狀腺髓樣癌。出于安全性考慮，應(yīng)用替爾泊肽時(shí)應(yīng)告知患者關(guān)于甲狀腺髓樣癌的潛在風(fēng)險(xiǎn)和甲狀腺腫瘤的癥狀。替爾泊肽的禁忌證包括：具有甲狀腺髓樣癌的個(gè)人病史或家族史，或2型多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤綜合征患者以及已知對(duì)替爾泊肽或產(chǎn)品中的任何輔料成分存在嚴(yán)重超敏反應(yīng)者禁用。替爾泊肽最常見的不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)，包括惡心、嘔吐、腹瀉、便秘、腹痛、消化不良等。替爾泊肽推薦起始劑量為2.5mg，皮下注射，每周一次，最大給藥劑量為15mg，皮下注射，每周一次。減重藥物及其應(yīng)用替爾泊肽臨床試驗(yàn)顯示持續(xù)應(yīng)用替爾泊肽10-15mg每周一次12-24個(gè)月時(shí)，根據(jù)使用劑量不同，去除安慰劑效應(yīng)后的體重下降幅度為11.9%-17.8%，減重幅度達(dá)到5%以上的患者比例為85%-91%[159]。在中國人群中進(jìn)行的替爾泊肽減重效果研究中，去除安慰劑效應(yīng)后，使用10-15mg替爾泊肽的減重幅度可達(dá)11.3%-15.1%，減重幅度達(dá)到5%以上的患者比例為85.8%-87.7%[160]。減重藥物及其應(yīng)用其他藥物目前在我國有五種減重藥物獲得國家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)用于成年原發(fā)性肥胖癥患者減重，具體比較詳見表5。另外，在合并超重或肥胖的T2DM患者中，本指南未提及的其他GLP-1RA以及鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（sodium-glucosecotransporter2,SGLT2）抑制劑也顯示具有弱于上述藥物的中等強(qiáng)度的減重效果[161]。表5國內(nèi)已獲批用于治療原發(fā)性肥胖癥的藥物比較減重藥物及其應(yīng)用減重藥物治療與體重反彈一項(xiàng)基于美國人群的真實(shí)世界數(shù)據(jù)顯示，在2021年開始使用GLP-1RA作為減重藥物的患者中，約2/3的患者在1年內(nèi)因各種原因（包括藥物副作用、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、健康保險(xiǎn)覆蓋范圍等）停用GLP-1RA[162]。目前已有部分研究關(guān)注了GLP-1RA停藥后的減重效果，結(jié)果均顯示停藥后會(huì)出現(xiàn)不同程度的體重反彈，而繼續(xù)使用藥物體重可進(jìn)一步下降[163-165]。此外，肥胖癥患者對(duì)藥物治療的反應(yīng)存在差異，部分患者通過藥物治療無法達(dá)到具有臨床意義的體重減輕（體重降幅至少5%）[166]，對(duì)于這種情況，建議停止藥物治療。減重藥物及其應(yīng)用減重藥物治療與肌少性肥胖癥近年來，肌少性肥胖癥受到關(guān)注，國際學(xué)術(shù)組織倡議對(duì)肥胖癥患者篩查是否合并肌少癥[167]。目前尚無臨床證據(jù)表明減重藥物對(duì)肌少性肥胖癥的治療效果和潛在風(fēng)險(xiǎn)，然而對(duì)于肌少性肥胖癥患者應(yīng)用減重藥物進(jìn)行減重治療需警惕肌少癥的加重。12減重與代謝手術(shù)治療手術(shù)分類減重與代謝手術(shù)的機(jī)制是通過縮小胃容積和/或縮短小腸有效長度，以達(dá)到限制攝食量和/或減少營養(yǎng)吸收，從而減輕體重。因此類手術(shù)同時(shí)可有效改善甚至緩解肥胖癥相關(guān)疾病，包括T2DM、NAFLD、OSAS、PCOS、高血壓等[168-170]，且其機(jī)制獨(dú)立于體重減輕，故將此類手術(shù)命名為減重與代謝手術(shù)。按照機(jī)制可分為三類手術(shù)方式：（1）以限制攝食量為主，包括：胃袖狀切除術(shù)（sleevegastrectomy,SG）和胃內(nèi)球囊技術(shù)（intragastricballoons,IGB）等；（2）以減少營養(yǎng)吸收為主，包括：單吻合口十二指腸回腸旁路聯(lián)合胃袖狀切除術(shù)/單吻合口十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)（singleanastomosisduodeno-ilealbypasswithsleevegastrectomy/oneanastomosisduodenalswitch,手術(shù)分類SADI-S/OADS）和膽胰轉(zhuǎn)流并十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)（biliopancreaticdiversionwithduodenalswitch,BPD-DS），通常認(rèn)為曠置較長膽胰腸襻的單吻合口胃旁路術(shù)（oneanastomosisgastricbypass,OAGB）也屬于此類手術(shù)[171]；（3）平衡攝食量限制和營養(yǎng)吸收減少，包括Roux-en-Y胃旁路術(shù)（Roux-en-Ygastricbypass,RYGB）。手術(shù)適應(yīng)證基于高級(jí)別臨床證據(jù)，綜合國際肥胖和代謝病外科聯(lián)盟（internationalfederationforthesurgeryofobesityandmetabolicdisorders,IFSO）與美國代謝與減重外科學(xué)會(huì)（Americansocietyformetabolicandbariatricsurgery,ASMBS）聯(lián)合發(fā)布的亞洲人群減重與代謝手術(shù)的適應(yīng)證[172-175]，以及國內(nèi)相關(guān)臨床指南、專家共識(shí)[176-178]，推薦手術(shù)適應(yīng)證如下：（1）18-70周歲人群BMI≥32.5kg/m2，或者BMI≥27.5kg/m2合并T2DM（無論T2DM內(nèi)科治療是否有效）；（2）18-70周歲人群BMI達(dá)到27.5kg/m2且低于32.5kg/m2，內(nèi)科減重?zé)o效，或者合并肥胖癥相關(guān)其他疾病，內(nèi)科治療無效；（3）≥70周歲的老年人群，可參考18-70周歲人群手術(shù)適應(yīng)證，手術(shù)適應(yīng)證但同時(shí)需綜合考慮合并疾病及身體機(jī)能，經(jīng)多學(xué)科討論及充分知情同意后決定；（4）<18周歲的兒童青少年，體重超過同齡人95%百分位的140%，或者體重超過同齡人95%百分位的120%且合并肥胖癥相關(guān)疾病而內(nèi)科治療無效，需綜合考慮合并疾病、發(fā)育狀況及對(duì)未來的影響，經(jīng)多學(xué)科討論及充分知情同意后決定；（5）重度肥胖癥患者手術(shù)后，如依然處于肥胖癥狀態(tài)和/或病理狀態(tài)，需要持續(xù)性治療肥胖癥和（或）肥胖癥相關(guān)疾病，包括非手術(shù)治療及再次手術(shù)治療。（6）此外，18-70周歲人群BMI達(dá)到25.0kg/m2且低于27.5kg/m2，且合并T2DM，內(nèi)科強(qiáng)化治療血糖控制不能達(dá)標(biāo)，如進(jìn)行手術(shù)治療探索，需經(jīng)倫理委員會(huì)正式批準(zhǔn)研究方案，并充分知情同意。手術(shù)禁忌證（1）處于妊娠期的女性；（2）濫用藥物或酒精成癮者；（3）患有精神疾病，精神癥狀未有效控制或者穩(wěn)定期不足6個(gè)月者；（4）智力障礙或智力不成熟，行為不能自控者；（5）不能配合術(shù)后飲食及生活習(xí)慣的改變，依從性差者；（6）對(duì)手術(shù)預(yù)期不符合實(shí)際者。手術(shù)前準(zhǔn)備（1）幫助患者做好接受手術(shù)的心理準(zhǔn)備和生活方式改變，包括戒煙、戒酒、飲食方式、食物選擇、適應(yīng)術(shù)后早期飲食要求等；（2）對(duì)肥胖癥及相關(guān)疾病進(jìn)行評(píng)估，包括營養(yǎng)篩查、血糖、血脂、血尿酸、血壓、肝腎功能、胃鏡、腹部彩超等，并在術(shù)前進(jìn)行積極改善；（3）評(píng)估影響手術(shù)安全性的潛在風(fēng)險(xiǎn)，包括心血管、肺、肝、腎等主要臟器的功能、是否合并睡眠呼吸暫停及程度、是否合并貧血及程度、術(shù)前用藥情況、幽門螺桿菌篩查、出血及靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險(xiǎn)等，必要時(shí)在術(shù)前進(jìn)行預(yù)防和處理，以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前不要求所有患者進(jìn)行預(yù)減重，然而對(duì)于重度及以上肥胖癥、尤其是合并重度脂肪肝的患者，術(shù)前預(yù)先減重5%-10%，不僅可使手術(shù)操作難度降低，而且可減少圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率[179,180]。手術(shù)方式推薦結(jié)合臨床證據(jù)以及國際、國內(nèi)學(xué)術(shù)組織發(fā)布的指南共識(shí)，并結(jié)合我國肥胖癥人群特點(diǎn)[174,176,181]，推薦如下具有高級(jí)別臨床證據(jù)支持的手術(shù)方式：SG、RYGB、OAGB、SADI-S/OADS、BPD-DS、IGB（需國家藥監(jiān)局正式批準(zhǔn)的球囊器械）。其他手術(shù)方式（包括部分“袖狀胃加”術(shù)式）和內(nèi)鏡下治療方式（包括胃鏡下袖狀胃成形術(shù)endoscopicsleevegastroplasty,ESG）、胃鏡下胃轉(zhuǎn)流支架置入等），可在醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過后，進(jìn)行臨床探索[182]。出院指征（1）可耐受經(jīng)口流食；（2）疼痛控制良好；（3）可自由活動(dòng)；（4）無早期并發(fā)癥的征象，包括不可解釋的心動(dòng)過速、發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)異常增高、氣促、下肢肌肉疼痛、以及其他潛在并發(fā)癥可能[179]。術(shù)后營養(yǎng)管理原則術(shù)后膳食營養(yǎng)原則：（1）水分?jǐn)z入量應(yīng)大于2000mL/日，夏季和氣候干燥地區(qū)應(yīng)酌情增加；（2）蛋白質(zhì)攝入量為40-80g/日，以減少營養(yǎng)吸收為主的手術(shù)方式，術(shù)后應(yīng)在此基礎(chǔ)上增加30%；（3）補(bǔ)充足量的多種維生素與微量元素，術(shù)后常規(guī)服用復(fù)合維生素和微量元素制劑，并補(bǔ)充關(guān)鍵元素包括鐵劑（45-60mg/日）、鈣劑（1200-1500mg/日）、維生素D3（>3000IU/日）、維生素B1（50-100mg/日）、葉酸（如術(shù)前葉酸水平正常，需常規(guī)口服補(bǔ)充400-800g/日；如術(shù)前葉酸水平缺乏，建議口服補(bǔ)充1000g/日，至升至正常水平后，改為400-800g/日；育齡期女性建議800-1000g/日；每日劑量均建議不超過1000g）[183]。建議終生服用復(fù)合維生素和微量元素制劑，并根據(jù)年度檢查情況，必要時(shí)需額外補(bǔ)充必要的微量元素和維生素[184]。術(shù)后營養(yǎng)管理原則通常建議術(shù)后2-3周內(nèi)，應(yīng)為全流質(zhì)飲食；2-3周之后可開始糊狀半流質(zhì)飲食；4-6周之后開始易消化軟質(zhì)飲食；2-3個(gè)月后逐步恢復(fù)至正常飲食。飲食過渡需充分評(píng)估患者的耐受度，如在食物轉(zhuǎn)化階段不能耐受新階段的飲食，則返回上一階段的飲食，并于3-5天后重新嘗試。術(shù)后隨訪減重與代謝手術(shù)術(shù)后應(yīng)由經(jīng)過培訓(xùn)的?？漆t(yī)師或?qū)？谱o(hù)士進(jìn)行終生隨訪。術(shù)后第一年，應(yīng)在出院后一周之內(nèi)進(jìn)行電話或者線上隨訪，了解術(shù)后恢復(fù)情況及問題，并對(duì)患者再次進(jìn)行術(shù)后指導(dǎo)；在術(shù)后1、3、6和12個(gè)月分別進(jìn)行門診隨訪，除監(jiān)測體重變化外，主要針對(duì)患者的血液生化指標(biāo)變化情況及營養(yǎng)指標(biāo)進(jìn)行檢查，重點(diǎn)關(guān)注血糖、血脂、血壓、血尿酸、肝臟轉(zhuǎn)氨酶、性激素，以及是否伴有缺鐵性貧血、低蛋白血癥、維生素D缺乏等，并評(píng)估患者的依從性、不良進(jìn)食行為和精神心理狀態(tài)，針對(duì)性地對(duì)患者進(jìn)行指導(dǎo)。此后每年除了常規(guī)進(jìn)行體檢，需額外重點(diǎn)關(guān)注營養(yǎng)指標(biāo)。IGB治療的術(shù)后隨訪，應(yīng)持續(xù)至胃內(nèi)球囊取出后的6個(gè)月。育齡期女性在術(shù)后1年內(nèi)需常規(guī)避孕，如有生育需求，可在術(shù)后至少12個(gè)月后嘗試受孕，且預(yù)期受孕前3-6個(gè)月根據(jù)臨床營養(yǎng)（醫(yī)）師指導(dǎo)優(yōu)化營養(yǎng)管理，并確保患者在受孕前和整個(gè)妊娠期堅(jiān)持服用多種維生素和礦物質(zhì)補(bǔ)充劑，如葉酸、鈣和維生素B12等，且孕期需定期監(jiān)測胎兒發(fā)育情況。術(shù)后隨訪對(duì)于術(shù)前已經(jīng)合并T2DM、高血壓、血脂異常、高尿酸血癥及其他疾病的患者，術(shù)后不應(yīng)立即停藥，需在動(dòng)態(tài)評(píng)估的基礎(chǔ)上，逐步調(diào)整用藥，必要時(shí)由相應(yīng)?？漆t(yī)師診治。術(shù)后應(yīng)在可耐受口服藥物時(shí)，盡早啟動(dòng)質(zhì)子泵抑制劑（protonpumpinhibitor,PPI）治療，以預(yù)防吻合口潰瘍的發(fā)生，建議服藥周期不少于2個(gè)月，根據(jù)潰瘍發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，適當(dāng)延長使用期限；非甾體類抗炎藥和糖皮質(zhì)激素可增加吻合口潰瘍、穿孔和漏的風(fēng)險(xiǎn)，故術(shù)后早期應(yīng)盡量避免使用，如果必須使用此類藥物，需要同時(shí)服用PPI。此外，術(shù)后早期體重快速下降，是膽石形成的高風(fēng)險(xiǎn)因素，建議盡早啟動(dòng)熊去氧膽酸治療，建議250mg每日口服兩次，不少于3個(gè)月[179]。因術(shù)后體重減輕造成的過多贅余組織可引起局部感染、不適，并影響美觀，如需要行身體塑形手術(shù)，一般可在體重下降至最低點(diǎn)并穩(wěn)定后3-6個(gè)月，即術(shù)后至少12-18個(gè)月之后進(jìn)行[179,184]。術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防術(shù)后近期應(yīng)關(guān)注消化道漏、腹腔出血、消化道出血、消化道梗阻、靜脈血栓形成、手術(shù)切口感染等，如有發(fā)生應(yīng)及時(shí)診斷處理。術(shù)后遠(yuǎn)期應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注營養(yǎng)不良、腸道功能改變等情況的發(fā)生，并及時(shí)給予對(duì)癥治療[176]。術(shù)后減重不足和體重反彈接受減重與代謝手術(shù)后，體重一般在術(shù)后12-24個(gè)月間達(dá)到最低點(diǎn)[185]，此后體重通常會(huì)有輕度的反彈進(jìn)而達(dá)到一個(gè)平衡點(diǎn)，并維持相對(duì)穩(wěn)定。如果在體重最低點(diǎn)時(shí)，與術(shù)前體重相比，多余體重減輕百分比不足50%，則為減重不足。從最低點(diǎn)反彈超過15%，則視為體重反彈[186]。對(duì)于減重不足和體重反彈的患者，可在加強(qiáng)生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上，應(yīng)用減重藥物治療[187]；如上述治療無效，且符合減重與代謝手術(shù)適應(yīng)證，可考慮再次行減重與代謝手術(shù)[186]。13中醫(yī)藥治療中醫(yī)藥治療肥胖癥的中醫(yī)藥治療遵循整體觀念和辨證論治。在生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上，可依患者體質(zhì)、中醫(yī)辨證、季節(jié)時(shí)令、地理環(huán)境等因素進(jìn)行辨證施膳；可采用中醫(yī)導(dǎo)引法（如24式太極拳功