抗生素在肺部感染性疾病中的應(yīng)用課件

抗生素在肺部感染性疾病中的應(yīng)用抗生素在肺部感染性疾病的應(yīng)用

抗生素在肺部感染性疾病中的應(yīng)用前言肺部感染是一常見病、多發(fā)病，占感染性疾病的首位，是導(dǎo)致死亡的第四大疾病。病原菌變化和細(xì)菌耐藥發(fā)展已成為肺部細(xì)菌感染治療的焦點(diǎn)。如何合理正確的使用抗生素，使之充分發(fā)揮效能，同時(shí)避免細(xì)菌耐藥發(fā)生？給臨床醫(yī)師應(yīng)用抗生素提出了一道難題?？股卦诜尾扛腥拘约膊≈械膽?yīng)用肺部感染常見病原菌

革蘭氏陽性球菌：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、甲型溶血性鏈球菌、糞腸球菌、類糞腸球菌。革蘭氏陰性球菌：卡他莫拉菌。

抗生素在肺部感染性疾病中的應(yīng)用肺部感染常見病原菌革蘭氏陰性桿菌：肺炎克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌、大腸桿菌、銅綠假單胞菌、枸櫞酸桿菌屬、陰溝腸桿菌、坂琦腸桿菌、沙門氏菌屬、變形桿菌屬、摩根菌屬、耶爾森菌屬、不動(dòng)桿菌屬、黃單胞菌屬、軍團(tuán)菌?？股卦诜尾扛腥拘约膊≈械膽?yīng)用致病機(jī)制

細(xì)菌主要通過其本身的侵襲作用及釋放外毒素、內(nèi)毒素發(fā)揮致病作用。在院外感染的肺炎中，盡管仍以肺炎球菌為主（40%）。金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌、軍團(tuán)菌在不斷上升。而在院內(nèi)獲得性感染中，革蘭氏陰性桿菌、綠膿桿菌、肺炎克雷伯桿菌、不動(dòng)桿菌、變形桿菌、枸櫞酸桿菌屬為主。但金黃色葡萄球菌，特別是MRSA在外科、內(nèi)科ICU的感染率逐年上升。

抗生素在肺部感染性疾病中的應(yīng)用細(xì)菌產(chǎn)生耐藥的機(jī)制

細(xì)菌細(xì)胞壁通透性下降細(xì)菌細(xì)胞上抗生素靶位改變產(chǎn)生各種水解酶或修飾酶以水解或修飾抗生素

抗生素在肺部感染性疾病中的應(yīng)用細(xì)菌細(xì)胞壁通透性下降

細(xì)胞膜上缺少細(xì)胞色素的電子通道外膜蛋白通道發(fā)生改變在酶的作用下，胞漿間隙中抗生素發(fā)生改變排泄力提高，又稱反泵現(xiàn)象

抗生素在肺部感染性疾病中的應(yīng)用細(xì)菌細(xì)胞上抗生素靶位改變受抗生素攻擊的靶蛋白發(fā)生改變是細(xì)菌抵抗抗生素的一種機(jī)制。

抗生素在肺部感染性疾病中的應(yīng)用產(chǎn)生水解酶或修飾酶染色體基因突變；靜息的染色體基因經(jīng)誘導(dǎo)而高濃度表達(dá)；質(zhì)粒通過結(jié)合、轉(zhuǎn)導(dǎo)、轉(zhuǎn)化三種方式在細(xì)菌之間交換遺傳物質(zhì)；轉(zhuǎn)座子基因可隨意進(jìn)出于質(zhì)粒和染色體?？股卦诜尾扛腥拘约膊≈械膽?yīng)用滅活酶或鈍化酶產(chǎn)生

-內(nèi)酰胺酶（

-lactamase）（見表1）氯霉素乙酰轉(zhuǎn)移酶氨基糖甙類純化酶（見表2）超廣譜酶（extendedspectrum

-Laclamases,ESBLS）質(zhì)粒介導(dǎo)的

-內(nèi)酰胺酶（Ampc酶）金屬酶抗生素在肺部感染性疾病中的應(yīng)用

-內(nèi)酰胺酶的分類（表1）抗生素在肺部感染性疾病中的應(yīng)用主要氨基糖苷類鈍化酶的種類及作用底物（表2）抗生素在肺部感染性疾病中的應(yīng)用抗生素在肺部感染性疾病中的應(yīng)用抗生素的作用機(jī)理

干擾細(xì)菌細(xì)胞壁的合成損傷細(xì)菌細(xì)胞膜影響細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成抑制細(xì)菌核酸的合成抑制細(xì)菌葉酸代謝

抗生素在肺部感染性疾病中的應(yīng)用呼吸系統(tǒng)感染常用抗生素

-內(nèi)酰胺類：青霉素、頭孢菌素等氨基糖甙類大環(huán)內(nèi)脂類林可霉素多粘菌素類多肽類抗生素喹諾酮類

抗生素在肺部感染性疾病中的應(yīng)用

-內(nèi)酰胺類

-內(nèi)酰酶通過與PBPs相結(jié)合，發(fā)揮作用，屬于繁殖期殺菌劑。主要包括：青霉素類頭孢菌素類其他

-內(nèi)酰胺類抗生素抗生素在肺部感染性疾病中的應(yīng)用青霉素類青霉素：:對革蘭氏陽性與革蘭氏陰性菌、厭氧菌具有強(qiáng)大的抗菌作用，但對

-內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定?？股卦诜尾扛腥拘约膊≈械膽?yīng)用青霉素類青霉素V

：耐酸、口服吸收好，抗菌譜與青霉素相同，抗菌作用較差?？股卦诜尾扛腥拘约膊≈械膽?yīng)用青霉素類耐酶青霉素：包括苯唑西林、氯唑西林、雙氯西林、氟氯西林，均對

-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，對產(chǎn)酶金葡菌有強(qiáng)大的抗菌作用，對革蘭氏陰性菌無效。抗生素在肺部感染性疾病中的應(yīng)用青霉素類氨基青霉素主要有氨芐西林和阿莫西林，對腸球菌活性突出，抗菌譜廣。大腸桿菌、沙門菌屬、志賀菌屬、流感桿菌、變形桿菌敏感，對綠膿桿菌耐藥?？股卦诜尾扛腥拘约膊≈械膽?yīng)用青霉素類抗綠膿桿菌青霉素包括哌拉西林、羥芐西林、替卡西林、美洛西林、阿洛西林?？咕V廣，對綠膿桿菌等多數(shù)革蘭陰性桿菌有效，對各種厭氧菌和部分脆弱桿菌有效。抗生素在肺部感染性疾病中的應(yīng)用青霉素類抗革蘭氏陰性桿菌青霉素包括替莫西林和美洛林西。抗菌譜窄，對大腸桿菌、變形桿菌、肺炎桿菌、枸椽酸桿菌有效。對綠膿桿菌、腸球菌耐藥?？股卦诜尾扛腥拘约膊≈械膽?yīng)用頭孢菌素類

一代頭孢：包括頭孢氨芐、頭孢唑啉、頭孢拉啶。主要用于耐青霉素金葡萄、大腸桿菌、流感桿菌、變形桿菌等?？股卦诜尾扛腥拘约膊≈械膽?yīng)用頭孢菌素類二代頭孢：包括頭孢呋辛、頭孢替安、頭孢孟多、頭孢克洛。抗菌譜較一代頭孢菌素為廣?？股卦诜尾扛腥拘约膊≈械膽?yīng)用頭孢菌素類三代頭孢：對

-內(nèi)酰胺酶更加穩(wěn)定，抗菌譜更廣，對腸桿菌屬和綠膿桿菌更加有效?？股卦诜尾扛腥拘约膊≈械膽?yīng)用三代頭孢

頭孢噻肟對腸桿菌屬作用強(qiáng)。頭孢曲松對腸桿菌屬作用強(qiáng)。頭孢他啶對

-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，對包括綠膿桿菌在內(nèi)的革蘭氏陰性桿菌有效。頭孢哌酮對綠膿桿菌具有良好的效果?？股卦诜尾扛腥拘约膊≈械膽?yīng)用其他

-內(nèi)酰胺類抗生素

-內(nèi)酰胺酶抑制劑：舒巴坦、克拉維酸、他唑巴坦頭霉素：頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢替坦氧頭孢烯類：拉氧頭孢氟氧頭孢碳青酶烯類：亞胺培南單環(huán)內(nèi)酰胺類：氨曲南抗生素在肺部感染性疾病中的應(yīng)用

-內(nèi)酰胺酶抑制劑舒巴坦對多種內(nèi)

-酰胺酶有抑制作用，制劑有：頭孢哌酮+舒巴坦（舒普深）；氨芐西林+舒巴坦（優(yōu)力新）?？死S酸制劑有：替芐西林+克拉維酸（特美?。?。他唑巴坦：青霉烷酸的鹵衍生物，作用更強(qiáng)。制劑有：哌拉西林+他唑巴坦。

抗生素在肺部感染性疾病中的應(yīng)用碳青酶烯類碳青酶烯類：亞胺培南抗菌譜很廣，對大多數(shù)革蘭氏陽性及陰性菌有抗菌活性，對

-內(nèi)酰胺穩(wěn)定，主要用于多重耐藥菌。新藥有美多培南?？股卦诜尾扛腥拘约膊≈械膽?yīng)用單環(huán)內(nèi)酰胺類單環(huán)內(nèi)酰胺類：氨曲南屬窄譜抗生素，對青霉素、頭孢菌素過敏者仍可使用本品。

抗生素在肺部感染性疾病中的應(yīng)用氨基糖甙類靜止期殺菌劑。包括慶大霉素、妥布霉素、西索米星、奈替米星、阿米卡星、異帕米星?？股卦诜尾扛腥拘约膊≈械膽?yīng)用大環(huán)內(nèi)脂類對革蘭氏陽性球菌和桿菌、腸球菌具有較強(qiáng)的抗菌作用，但對金葡菌耐藥很高。包括紅霉素（抗菌作用強(qiáng)，胃腸道反應(yīng)多）、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、羅紅霉素、阿奇霉素等?？股卦诜尾扛腥拘约膊≈械膽?yīng)用林可霉素對革蘭氏陽性菌和各種厭氧菌具有良好的殺菌作用，但對腸球菌耐藥?？肆置顾剌^林可霉素作用強(qiáng)。多粘菌素包括多粘菌素B、E抗生素在肺部感染性疾病中的應(yīng)用多肽類抗生素萬古霉素主要用于金葡、腸球菌及表皮葡萄球菌全身感染。磷霉素：為廣譜殺菌劑?？股卦诜尾扛腥拘约膊≈械膽?yīng)用喹諾酮類培氟沙星、依諾沙星:口服吸收好，體內(nèi)作用強(qiáng)。氧氟沙星：對革蘭氏陰性及陽性作用強(qiáng)。環(huán)丙沙星：體外抗菌作用強(qiáng)，適用于各種細(xì)菌感染?？股卦诜尾扛腥拘约膊≈械膽?yīng)用抗菌藥物的作用機(jī)理分類

抗生素在肺部感染性疾病中的應(yīng)用臨床應(yīng)用抗生素面臨的主要問題

耐甲氧西林金葡菌（MRSA）超廣譜

-內(nèi)酰胺酶酶介導(dǎo)的耐藥細(xì)菌感染的多重耐藥問題耐萬古霉素耐腸球菌（VRE）質(zhì)粒介導(dǎo)typeI

-lacAmpc酶

抗生素在肺部感染性疾病中的應(yīng)用如何合理正確使用抗生素

充分發(fā)揮抗生素的效能減少抗生素的副作用避免耐藥現(xiàn)象的發(fā)生

抗生素在肺部感染性疾病中的應(yīng)用充分發(fā)揮抗生素的效能

1.盡早確立病原學(xué)診斷2.注意抗生素的代謝特點(diǎn)，確定給藥途徑

抗生素在肺部感染性疾病中的應(yīng)用3.了解抗生素在肺內(nèi)的分布大環(huán)內(nèi)脂類、林可霉素、利福平、氯霉素在氣管中濃度很高。氨芐西林、頭孢菌素在較大劑量時(shí)支氣管中亦可達(dá)到有效高濃度。喹諾酮類抗生素能很好的穿透支氣管抗生素在肺部感染性疾病中的應(yīng)用4.抗生素敏感性試驗(yàn)最低殺菌濃度（MBC）MIC50和MIC90.

高度敏感：常規(guī)用藥時(shí)平均濃度達(dá)到MIC5倍時(shí)。中度敏感：常規(guī)用藥平均濃度略高于MIC。耐藥：藥物對某一細(xì)菌的藥敏高于藥物在血液或體液中可能達(dá)到的濃度?？股卦诜尾扛腥拘约膊≈械膽?yīng)用5.抗生素的后效應(yīng)6.抗生素的作用方式

抗生素在肺部感染性疾病中的應(yīng)用減少抗生素副作用

1.神經(jīng)系統(tǒng)損害：青霉素、哌拉西林，泰能可誘發(fā)癲癇。氯霉素可引起視神經(jīng)炎，氨基糖甙類可引起聽神經(jīng)損害。2.腎臟損害：氨基糖甙類、萬古霉素、多粘菌素B、E、頭孢噻啶等可引起腎臟損害。

抗生素在肺部感染性疾病中的應(yīng)用3.肝臟損害：四環(huán)素、利福平可直接損害肝臟。利福平、紅霉素可引起黃疸和肝臟損害。4.血液系統(tǒng)損害：氯霉素可引起貧血、再障?？股卦诜尾扛腥拘约膊≈械膽?yīng)用5.消化道反應(yīng)：使用廣譜抗生素可引起偽膜性腸炎。6.過敏反應(yīng)：青霉素、鏈霉素、慶大霉素、磺胺均可引起過敏，甚至過敏性休克?？梢鹌ふ?，如氨芐西林、環(huán)丙沙星常見皮疹。

抗生素在肺部感染性疾病中的應(yīng)用7.二重感染：又稱“菌群交替癥”。在抗生素使用過程中出現(xiàn)新的感染，包括革蘭氏陰性菌、真菌、葡萄球等。感染部位可有口腔、消化道、尿道等?？股卦诜尾扛腥拘约膊≈械膽?yīng)用避免耐藥菌的發(fā)生

1.對藥物的改造

-內(nèi)酰胺類側(cè)鏈上增加基團(tuán)，阻止水解酶的作用。

-內(nèi)酰胺類抗生素加用酶抑制劑，如：舒巴坦、克拉維酸、他唑巴坦等?？股卦诜尾扛腥拘约膊≈械膽?yīng)用2.醫(yī)生合理使用抗生素

原則：抗生素的合理使用是指有明確指征的前提下，選擇有針對性的藥物，采用適當(dāng)?shù)膭┝亢童煶?。以達(dá)到控制感染，并盡可能的減少各種不良反應(yīng)及細(xì)菌耐藥的產(chǎn)生。抗生素在肺部感染性疾病中的應(yīng)用

選用了無效的抗生素；

藥物劑量不足或過量；

未能嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥；

用藥途徑不當(dāng)；

在細(xì)菌發(fā)生耐藥后仍繼續(xù)使用；

出現(xiàn)毒性反應(yīng)或過敏反應(yīng)后繼續(xù)使用；

過早停藥；

不適當(dāng)聯(lián)合用藥；

不重視病原菌檢查；

忽視全身情況?？股卦诜尾扛腥拘约膊≈械膽?yīng)用常用細(xì)菌抗生素使用原則金葡菌：MSSA（對甲氧西林敏感）：首選：苯唑西林或氯唑西林加利福平或慶大霉素。替代：頭孢唑啉、頭孢呋辛。

抗生素在肺部感染性疾病中的應(yīng)用MRSA首選：萬古霉素、去甲萬古霉素加利福平或氨基糖甙類。替代：氟喹諾酮類、碳青霉烯類。抗生素在肺部感染性疾病中的應(yīng)用腸桿菌大腸桿菌、克霉伯桿菌、變形桿菌、腸桿菌屬（ESBLs、AMPC）。首選：二、三代頭孢加氨基糖甙類。替代：氟喹諾酮類、氨曲南，泰能、

-內(nèi)酰胺類/酶抑制劑。

抗生素在肺部感染性疾病中的應(yīng)用流感桿菌首選：二、三代頭孢、新大環(huán)內(nèi)脂類、氟喹諾酮類。替代：

-內(nèi)酰胺類/酶抑制劑。抗生素在肺部感染性疾病中的應(yīng)用銅綠假單胞菌首選：氨基糖甙類、抗假單胞菌

-內(nèi)酰胺類（哌拉西林、替卡西林、頭孢他啶、頭孢哌酮）。替代：氨基甙糖甙類加氨曲南、泰能。不動(dòng)桿菌首選：泰能、氟喹諾酮類加阿米卡星、頭孢哌酮加舒巴坦。

抗生素在肺部感染性疾病中的應(yīng)用軍團(tuán)菌首選：紅霉素加利福平、環(huán)丙沙星。替代：新大環(huán)內(nèi)脂類加利福平。厭氧菌首選：青霉素聯(lián)合甲硝唑、克林霉素、

-內(nèi)酰胺類/酶抑制劑。