紅斑狼瘡結(jié)締組織皮膚病

紅斑狼瘡結(jié)締組織皮膚病解放軍第四一四醫(yī)院

紅斑狼瘡

(LupuserythematosusLE)解放軍第四一四醫(yī)院

紅斑狼瘡(lupuserythematosus)就是一種自身免疫性結(jié)締組織病,為一種病譜性疾病,可分為:①盤狀紅斑狼瘡(DiscoidLupuserythematosisDLE);②亞急性皮膚型紅斑狼瘡(subacutecutaneousLupuserythematosusSCLE);③系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemicLupuserythematosusSLE)。解放軍第四一四醫(yī)院約15％系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者可伴有盤狀紅斑狼瘡樣皮損,約4％～5％播散性盤狀紅斑狼瘡患者可發(fā)展為系統(tǒng)性紅斑狼瘡。少部分盤狀紅斑狼瘡可轉(zhuǎn)化系統(tǒng)性紅斑狼瘡,說明兩種紅斑狼瘡在一定程度上不就是一成不變得。解放軍第四一四醫(yī)院

病因

本病就是一種以各種反應(yīng)異常為特征得疾病,至于這些免疫反應(yīng)常就是如何造成得,尚有待研究,可能與下列因素有關(guān)。解放軍第四一四醫(yī)院(一)遺傳因素:SLE往往有同一家族中發(fā)病較高,文獻(xiàn)報(bào)告中有連續(xù)三代患盤狀紅斑狼瘡得患者。HLA分型研究證明,SLE患者HLA－B8得33％(正常對照為10％)、HLA－BW16占40％(正常對照為10％),這些都提示SLE得發(fā)病與遺傳因素存在著一定聯(lián)系。解放軍第四一四醫(yī)院(二)感染:有人認(rèn)為SLE得發(fā)病與某些病毒,持續(xù)而緩慢得感染有關(guān)。從患者腎小球內(nèi)皮細(xì)胞漿,血管內(nèi)皮細(xì)胞,皮膚損害中者可以發(fā)現(xiàn)類似包涵體得物質(zhì)。亦有報(bào)告與結(jié)核菌、鏈球菌感染有關(guān)。解放軍第四一四醫(yī)院(三)藥物:本病發(fā)病與藥物有關(guān)可以分類兩種情況:一類就是誘發(fā)SLE癥狀得藥物,如青霉素、磺胺類、保太松與金制劑等。一類就是促使SLE發(fā)生或誘發(fā)狼瘡樣綜合征得藥物,如肼苯達(dá)嗪、異煙肼、普魯卡因酰氨等。有人曾報(bào)告本病與藥物有關(guān)者得占3－12％,因此在使用藥物上應(yīng)特別注意。解放軍第四一四醫(yī)院(四)物理因素:紫外線能誘發(fā)皮損或使原有皮損加重,約1／3SLE患者對日光過敏,約5％盤狀紅斑狼瘡暴曬日光后可演變成系統(tǒng)型、寒冷、強(qiáng)烈電光照射、其她射線等均可誘發(fā)或加重本病。解放軍第四一四醫(yī)院(五)內(nèi)分泌因素:本病女性患者多,且多在生育期發(fā)現(xiàn),故認(rèn)為雌激素與本病發(fā)生有關(guān),口服避孕藥可誘發(fā)狼瘡樣綜合征亦支持此觀點(diǎn)解放軍第四一四醫(yī)院LE得發(fā)病機(jī)理示意圖遺傳因素(狼瘡素質(zhì))+誘發(fā)因素雌激素代謝異常選擇作用于Ts細(xì)胞組織損害及細(xì)胞突變免疫淋巴細(xì)胞突變自身抗原形成禁株活躍雌激素增高T淋巴細(xì)胞致敏B淋巴細(xì)胞增殖自身抗體(補(bǔ)體參與下)(釋放淋巴因子)實(shí)質(zhì)器官損害(遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng))血細(xì)胞損害(2型變態(tài)反應(yīng))B淋巴細(xì)胞增殖Ts細(xì)胞減少免疫復(fù)合物沉積(3型變態(tài)反應(yīng))臨床各系統(tǒng)病變大家學(xué)習(xí)辛苦了，還是要堅(jiān)持繼續(xù)保持安靜解放軍第四一四醫(yī)院

臨床表現(xiàn)解放軍第四一四醫(yī)院

(一)盤狀紅斑狼瘡(DLE)盤狀紅斑為主要皮疹、覆有鱗屑,鱗屑剝離后留就是萎縮得剝脫面,毛囊口開大,毛細(xì)血管擴(kuò)張可留有色素脫失或色素沉著。鱗屑底面有很多角栓、嵌入毛囊口。主要發(fā)生在面頰部呈蝶形分布,其次發(fā)生在口唇,頭部及手背部。在頭部可導(dǎo)致脫發(fā),皮損亦可廣泛地發(fā)生于四肢、軀干、稱為慢性播散性紅斑狼瘡。病程慢性,寒冷、日光刺激癥狀加重,約有5％病人發(fā)展成為系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)。少數(shù)病人可以發(fā)展為鱗狀細(xì)胞癌。解放軍第四一四醫(yī)院盤狀紅斑狼瘡解放軍第四一四醫(yī)院盤狀紅斑狼瘡解放軍第四一四醫(yī)院(二)系統(tǒng)性紅斑鋃瘡1、皮膚粘膜:約有80－90％病例有皮膚癥狀。然而也可以無皮疹損害,上稱之為無皮疹系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLEsinelupus)、皮疹特點(diǎn),主要限生在鼻背及兩頰部境界明顯得蝶形紅斑、手掌、手指、甲周亦可出現(xiàn)紅斑、紫癜多形紅斑或蕁麻疹紅斑樣皮疹。解放軍第四一四醫(yī)院系統(tǒng)性紅斑鋃瘡解放軍第四一四醫(yī)院系統(tǒng)性紅斑鋃瘡解放軍第四一四醫(yī)院解放軍第四一四醫(yī)院解放軍第四一四醫(yī)院解放軍第四一四醫(yī)院解放軍第四一四醫(yī)院頭發(fā)部彌漫脫發(fā)、口唇糜爛、口腔無痛性淺潰瘍。約有30－50％患者有Raynaud現(xiàn)象。2、發(fā)熱:約有90％病例患有不規(guī)則得發(fā)熱,多為低熱,疾病惡化時(shí)伴有高燒。

3、關(guān)節(jié)、肌肉:主要累及手指、手、肘、膝關(guān)節(jié)得對稱性多發(fā)性關(guān)節(jié)炎,疼痛,X線檢查無關(guān)節(jié)破壞現(xiàn)象,可伴有肌肉疼痛、輕度肌力低下等癥狀。解放軍第四一四醫(yī)院4、腎臟:約有50－80％患者有腎臟損害,常常給病人帶來致命性得結(jié)果。主要就是免疫復(fù)合物沉著在腎基底膜而引起得疾病,已經(jīng)證實(shí)得主要就是DNA與DNA抗體所組成得免疫復(fù)合物。此外還就是7s－19s混合性冷球蛋白(即7slgG為抗原,19slgM為抗體所組成免疫復(fù)合物)核糖體與核糖體抗體所組成得免疫復(fù)合物。近來認(rèn)為除了免疫復(fù)合物引起腎損害外,可能還與Ⅱ型變態(tài)反應(yīng)與細(xì)胞免疫有關(guān)。解放軍第四一四醫(yī)院腎損害一般分為:1、微小病變型:尿常規(guī)正常或少量蛋白及血細(xì)胞,僅電鏡與免疫熒光檢查可發(fā)現(xiàn)腎小球叢系膜有沉著物予后良好。2、局灶性增殖性腎小球腎炎型:局灶性、節(jié)段性得增殖性腎小球腎炎病變,被累及腎小球少于50％,1／4病人24小時(shí)尿蛋白定量超過3克,約1／3病人轉(zhuǎn)變?yōu)閺浡阅I小球腎炎。3、彌漫性增殖性腎小球腎炎型:病變與局灶性者同,但被累及腎小球超過50％,50％以上病人尿蛋白定量超過3克,預(yù)后不良。4、膜性腎小球腎炎:腎小球基底膜增厚,而無增殖性壞死性病變,臨床上有大量蛋白尿就是其特征。預(yù)后一般良好。解放軍第四一四醫(yī)院(三)亞急性皮膚型紅斑狼瘡(SubacutcCutaneousLupusErythematosusSCLE)Sontheimaer氏(1979)提出了一種新得以皮膚癥狀為主得紅斑狼瘡特殊亞型,屬DLE與SLE得中間型,就是相對良性得全身性疾病皮膚損害,主要為丘疹鱗屑型,與環(huán)形多環(huán)形兩種形態(tài),主要分布在光照部位。無開大得毛囊口,不留萎縮瘢痕,亦不累及粘膜。數(shù)月后完全恢復(fù)正常?？砂橛腥戆Y狀,Raynaud氏現(xiàn)象,發(fā)熱肌肉痛等,這一點(diǎn)不同于DLE,與SLE相比較,全身癥狀又屬輕微,腎臟絕少受累,無心臟與神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,因而治療效果好?？购撕俭w,Ro與La抗體常陽性,尤以Ro有診斷意義解放軍第四一四醫(yī)院

實(shí)驗(yàn)室檢查1、全血細(xì)胞減少,血沉增快,r球蛋白明顯升高,白蛋白減少。IgG及IgM升高,有蛋白尿、血尿及管型尿。2、紅斑狼瘡細(xì)胞:白細(xì)胞得核與抗核體及補(bǔ)體相結(jié)合得免疫復(fù)合體被正常多核細(xì)胞所吞食而形成。約有80％活動(dòng)性SLE患者為陽性,隨病性好轉(zhuǎn),陽性率大降,對本病診斷有一定價(jià)值。解放軍第四一四醫(yī)院3、抗核抗體(ANA)就是對各種細(xì)胞核成份得總稱,用間接免疫熒光法檢查,約有90％以上得患者為陽性,其滴度在1:80以上時(shí)方有診斷價(jià)值。熒光染色得核型一般分為均質(zhì)型,斑點(diǎn)型,核仁型及周邊型。其中周邊型主要發(fā)生在SLE,故對SLE得早期診斷有意義。抗DNA抗體:熒光染色法檢查,表現(xiàn)為周邊型。大致可分為抗雙鏈或天然DNA(簡稱dsDNA)抗單鏈或變性DNA(ssDNA),及對dsDNA與ssDNA均有反應(yīng)得抗體三類,其中dsDNA抗體對SLE特異性高。解放軍第四一四醫(yī)院鹽水可提取得核抗原(ExtractablenuclearantigenENA),為斑點(diǎn)型,包括兩種菲組蛋白抗原,一種就是非核蛋白得多糖類抗原即Sm抗原,一種就是核糖核蛋白即RNP抗原。抗ENA抗體一般就是指抗Sm抗體與抗RNP抗體。Sm抗體就是SLE得一種具有高度特異性得標(biāo)志抗體,約25－30％得患者為陽性。RNP抗體則高度提示為混合結(jié)締組織病(MCTD)。解放軍第四一四醫(yī)院抗Ro抗體:大約63％SCLE抗Ro抗體陽性,具有環(huán)狀皮損得SCLE陽性率更高,在診斷SCLE有一定價(jià)值。4、補(bǔ)體:約75－95％得患者血清總補(bǔ)體值下降,C3C4亦下降,特別有C3下降明顯。解放軍第四一四醫(yī)院5、呼吸系統(tǒng):約有40％患者合并胸膜炎,多與其她漿膜炎合并。也可以出現(xiàn)間質(zhì)肺炎,呼吸困難等,X線檢查可顯示肺紋理增強(qiáng),胸膜增厚等。6、心臟:約有20％患者有心內(nèi)膜炎,心肌炎,Libman-sachs征候群等癥狀。近些年來由長期使用皮質(zhì)激素治療可導(dǎo)致青年性動(dòng)脈硬化。7、消化系統(tǒng):包括惡心、嘔吐、腹瀉、嘔血、便血等。消化道出血,主要由于彌漫性腸系膜動(dòng)脈炎或彌漫性血管內(nèi)凝血所引起。20－30％患者肝大,肝功能受損,由于丙種球蛋白增高常至絮狀濁度試驗(yàn)陽性。解放軍第四一四醫(yī)院8、神經(jīng)系統(tǒng):主要為精神癥狀,近來有增多趨勢,表現(xiàn)為患者得情緒變化與精神分裂癥。神經(jīng)癥狀主要為癜癇樣發(fā)作,其次為顱神經(jīng)損害。9、眼:主要就是視網(wǎng)膜病變,具有特征性病變就是眼底中心血管附近出現(xiàn)絮狀白斑,其次可以有眼底出血,視網(wǎng)膜滲出物等。解放軍第四一四醫(yī)院

診斷(一)DLE;特異得盤狀皮損,好發(fā)于面頰,口唇部、慢性經(jīng)過。少數(shù)患者可以發(fā)展成SLE,皮膚直接熒光免疫試驗(yàn)通常(＋),ANA(＋),皮膚病理檢查可以幫助確診。(二)SLE:目前世界各國均沿用1982年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)修訂得標(biāo)準(zhǔn)。1981年我國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)也擬了一個(gè)標(biāo)準(zhǔn),1987年又進(jìn)行了修訂,現(xiàn)將此兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)予以介紹,(見表15－2),兩標(biāo)準(zhǔn)中各具備4項(xiàng)或4項(xiàng)以上者可診斷為SLE。(三)SCLE:皮疹多為丘疹鱗屑及環(huán)形或多環(huán)形兩型,可伴有輕微得全身癥狀,腎臟很少受累,抗Ro抗體＋。解放軍第四一四醫(yī)院SLE得診斷標(biāo)準(zhǔn)美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)(1982年修訂)中國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)(1987年修訂)1、面頰蝶形紅斑1、蝶形紅斑或盤狀紅斑2、盤狀紅斑2、光過敏3、光過敏3、口鼻腔粘膜潰瘍4、關(guān)節(jié)炎不伴畸形4、非畸形性關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛5、口腔潰瘍5、胸膜炎或心包炎6、漿膜炎胸膜炎或心包炎6、癲癇或精神癥狀7、蛋白尿＞0、5g／日細(xì)胞或顆粒管型7、蛋白尿或管型尿或血尿8、癲癇或精神癥狀8、白細(xì)胞＜4000mm3或血小板＜10萬／mm3或溶血性貧血9、溶血性貧血或白細(xì)胞＜4000／mm3或淋巴細(xì)胞直接計(jì)數(shù)＜1500／mm3或血小板＜10萬／mm39、免疫熒光ANA(＋)10、LE細(xì)胞(＋)或DNA抗體或Sm抗體(＋)或梅毒血清試驗(yàn)假陽性10、DNA抗體(＋)或LE細(xì)胞(＋)11、ANA(+)11、抗Sm抗體(＋)12、C3降低13、LBT(＋)或腎活檢(＋)

解放軍第四一四醫(yī)院(二)SLE得治療:1、皮質(zhì)激素:對于中等或嚴(yán)重得活動(dòng)性患者,可以使用強(qiáng)得松龍或強(qiáng)得松60－80mg／日,分2－3次給藥或氫化可得松300mg／靜滴,病情穩(wěn)定后逐漸減藥至每日10－15mg維持量。沖擊療法(Plustherapy)1976rhCathcart用于治療狼瘡腎炎,使用超大劑量得甲基強(qiáng)得松龍(methylprednsolon)1克加入5％葡萄糖250ml內(nèi),一小時(shí)以上靜滴完畢,3日為1療程,間隔1－2周,可再重復(fù)治療。沖擊療法結(jié)束后給予強(qiáng)得松20－40mg／日2周,依據(jù)病情逐漸減量。沖擊療法得副作用:一時(shí)性高血壓,頭痛,凝血機(jī)制亢進(jìn),尿少,水鈉貯留傾向。解放軍第四一四醫(yī)院2、免疫抑制藥:常用硫唑嘌呤,劑量為