腦血管造影及分析

腦血管造影及分析準(zhǔn)備手術(shù)穿刺步驟常規(guī)腦血管造影得導(dǎo)管、導(dǎo)絲正常腦血管造影得常規(guī)步驟1、主動脈弓雙斜位2、頸總動脈正側(cè)位3、顱內(nèi)前組動脈正側(cè)位4、椎動脈正側(cè)位5、顱內(nèi)后組動脈正側(cè)位6、結(jié)合臨床表現(xiàn)和有關(guān)檢查結(jié)果,進(jìn)行多體位造影一、正常主動脈弓造影主動脈弓上血管變異二、頸總動脈造影三、顱內(nèi)前組動脈造影ICA分段:大家有疑問的，可以詢問和交流可以互相討論下，但要小聲點*ACA分段:*MCA分段:大腦后動脈直接起自頸內(nèi)動脈前組血管造影時,經(jīng)后交通動脈顯示大腦后動脈四、椎動脈造影椎動脈分段:*椎基底動脈解剖:*PCA分段:五、顱內(nèi)后組循環(huán)造影左側(cè)小腦后下動脈起自顱外六、多體位造影正位斜位正位斜位腦血管造影資料分析責(zé)任病變側(cè)支血供形態(tài)學(xué)分型血管內(nèi)治療風(fēng)險-效益評價癥狀性腦動脈狹窄得臨床分型(試行)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院姜衛(wèi)劍背景1:缺血性腦血管病就是人類最常見得致死和致殘原因針對卒中危險因素得一級干預(yù)治療已經(jīng)取得明顯效果腦動脈狹窄就是卒中得獨立危險因素腦動脈狹窄得血管重建術(shù)正在逐步開展,CEA療效已得到公認(rèn),CAS正在被嚴(yán)格得檢驗現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像得迅速發(fā)展(CT、MR、PET、TCD、DSA),使得腦動脈狹窄得檢出和CBF定量、半定量分析成為可能乙酰唑胺激發(fā)試驗

Acetazolamidechallengetest臨床價值:

評價腦血管儲備和側(cè)支循環(huán)就是否充足。用于血管重建術(shù)術(shù)前評估腦動脈狹窄病人術(shù)后能否獲益。評價方法:

先進(jìn)行基礎(chǔ)CBF檢查,然后靜注乙酰唑胺1、0gm,15-20min后重復(fù)CBF檢查,比較區(qū)域性得CBF變化(血流重分配)。供血不足區(qū)由于有局部血管擴(kuò)張,在基礎(chǔ)CBF時可以不顯示異常。而在激發(fā)試驗時,若靶區(qū)有足夠得側(cè)支,區(qū)域性得CBF無變化;若側(cè)支不足,則有明顯得區(qū)域性CBF減少,為激發(fā)試驗異常。

已經(jīng)提出得腦動脈狹窄分型均為形態(tài)學(xué)分型背景2:1、按狹窄嚴(yán)重程度分型(NASCET適用于顱外動脈)輕度<30%中度30%-70%重度>70%2、按狹窄病變形態(tài)學(xué)分型(適用于顱內(nèi)動脈)A型病變B型病變C型病變

目前尚無合適得腦動脈狹窄得臨床分型,簡便實用地解釋臨床表現(xiàn)和預(yù)見血管重建術(shù)得療效腦動脈狹窄血流動力學(xué)相應(yīng)區(qū)域CBF↓

區(qū)域缺血血管擴(kuò)張CBF↑側(cè)支血供狹窄區(qū)域CBF↑當(dāng)代償性CBF↑與狹窄所致得CBF↓相當(dāng)時,病人無癥狀-腦供血不足Ⅰ級當(dāng)代償性CBF↑不能代償狹窄所致得CBF↓時,病人表現(xiàn)為TIAs,進(jìn)行性、持續(xù)性神經(jīng)缺損-腦供血不足Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級當(dāng)側(cè)支血供為狹窄相應(yīng)區(qū)域提供了足夠得CBF時,狹窄相應(yīng)區(qū)域無缺血表現(xiàn)但提供側(cè)支血供得相應(yīng)區(qū)域可能發(fā)生了供血不足表現(xiàn)(盜血綜合癥)臨床分型:非癥狀性狹窄癥狀性狹窄Ⅰ型:狹窄血管供血區(qū)域缺血性癥狀Ⅱ型:狹窄引起得側(cè)支血管供血區(qū)域缺血(盜血)性癥狀Ⅲ型:混合型或復(fù)雜型

亞型A型:相應(yīng)區(qū)域無梗塞,或腔隙性梗塞但無神經(jīng)缺損后遺癥預(yù)計血管重建術(shù)后病人能獲益B型:相應(yīng)區(qū)域小面積梗塞/小卒中,或合并遠(yuǎn)端血管串聯(lián)性狹窄,或遠(yuǎn)端主干閉塞,但該支動脈參與其她狹窄血管得側(cè)支血供預(yù)計血管重建術(shù)后病人能部分獲益C型:相應(yīng)區(qū)域大面積梗塞/嚴(yán)重殘疾或遠(yuǎn)端主干慢性閉塞,該支動脈未參與其她狹窄血管得側(cè)支血供預(yù)計血管重建術(shù)后病人不能獲益栓塞性TIAs栓塞性腦梗塞低血流量性TIAs合并Willis環(huán)代償不足一過性黑朦、MCA區(qū)神經(jīng)缺損Ⅰ型狹窄:頸動脈頸總動脈、頸內(nèi)動脈C1-C5段狹窄,>60%-70%Ⅰ型狹窄:大腦中動脈MCA狹窄合并ACA和/或PCA軟腦膜側(cè)支代償不足低血流量性TIAs復(fù)發(fā)性、刻板性、短暫性MCA區(qū)神經(jīng)缺損MCA狹窄,纖維帽破裂,血栓形成血栓性腦梗塞Ⅰ型狹窄:大腦前動脈

ACA狹窄合并對側(cè)A1發(fā)育不良或缺如低血流量性ACA區(qū)域TIAsPCA和/或MCA代償不足Ⅰ型狹窄:椎動脈VA狹窄BA尖端或PCA栓塞,腦干、小腦多發(fā)栓塞1、VA狹窄合并對側(cè)狹窄、閉塞或發(fā)育不良或?qū)?cè)VA直接與PICA延續(xù)2、PICA僅接受狹窄VA血供發(fā)作性中樞性眩暈、一側(cè)身體或面部麻木、構(gòu)語障礙或復(fù)視低血流量性TIAsⅠ型狹窄:基底動脈BA中部狹窄雙側(cè)肢體無力或麻木,復(fù)視,頭暈,頭部沉重感BA尖端或PCA狹窄表現(xiàn)同前,和不可抵御得睡意,垂直性復(fù)視、眼瞼下垂、不能仰視通常該部位得TIA系栓塞所致鎖骨下動脈Ⅰ型狹窄:Ⅱ型狹窄:鎖骨下動脈盜血鎖骨下動脈狹窄椎動脈盜血頸內(nèi)動脈經(jīng)PcoA代償不足椎基底動脈供血不足Ⅱ型狹窄:ICA-VBA盜血、MCA-VBA盜血CA或ICA-C1-6閉塞或狹窄同側(cè)頸外動脈代償不足、Willis環(huán)前部缺如或代償差“吸入”椎基底動脈血供(經(jīng)同側(cè)PcoA)ICA系統(tǒng)缺血獲得代償MCA主干閉塞或嚴(yán)重狹窄“吸入”椎基底動脈血供(經(jīng)同側(cè)PCA)MCA系統(tǒng)缺血獲得代償椎基底動脈供血不足雙側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞后椎動脈代償情況Ⅱ型狹窄:VBA-ICA盜血VBA嚴(yán)重狹窄或閉塞ICA或MCA腦供血不足經(jīng)PcoA獲得ICA血供無VBA供血不足表現(xiàn)Ⅱ型狹窄:ICA-ICA盜血Willis環(huán)頸動脈閉塞或嚴(yán)重狹窄病側(cè)獲得代償血供對側(cè)發(fā)生供血不足腦血管造影資料分析責(zé)任病變側(cè)支血供形態(tài)學(xué)分型血管內(nèi)治療風(fēng)險-效益評價側(cè)支循環(huán)評價Willis環(huán)顱內(nèi)外側(cè)支軟腦膜側(cè)支WILLIS環(huán):顱內(nèi)外交通:軟腦膜側(cè)支:腦血管造影資料分析責(zé)任病變側(cè)支血供形態(tài)學(xué)分型血管內(nèi)治療風(fēng)險-效益評價常用得ICA狹窄率測量方法:ICA狹窄血管內(nèi)治療得

高危形態(tài)學(xué)-狹窄段內(nèi)有血栓-閉塞-線樣征狹窄-嚴(yán)重環(huán)狀管壁鈣化-狹窄段扭曲/嚴(yán)重成角-合并ICA分叉處閉塞和出現(xiàn)煙霧血管LMAClassificationsLocationMorphologyAccess

BifurcationLesions:TypeA:pre-TypeB:post-TypeC:lesionacrossthenon-stenoticostiumofitsbranchTypeD:lesionacrossthestenoticostiumofitsbranchTypeE:stenosisofbrachTypeF:stenosesofpre-bifurcationanditsbranchostiumNon-BifurcationLesions:TypeNPre-trifurcationlesionofL-M1-BTypeAlocationPost-bifurcationlesionofL-M1-BTypeBlocationLesionofV4attheoriginofPICATypeClocationLesionofL-M1-BTypeDlocationPre-bifurcation&smallerbranchlesionsatL-M1-BTypeFlocationLMAClassificationsLocationMorphologyAccessTypeATypeBTypeC<5mm,concentricormoderatelyeccentric,smoothstenosis5-10mm,extremelyeccentric,angulated(>45o),irregularstenosis;ortotalocclusion(<3monthsold)>10mm,angulated(>90o);ortotalocclusion(>3monthsold);orlesionwithanumberofneovasculturesallaroundTypeAlesionTypeBlesionofRV4AngulatedlesionTypeBlesionTypeClesionofL-M1-TLMAClassificationsLocationMorphologyAccessTypeⅢTypeⅡ

TypeⅠexcessivelyseveretortuosityseveretortuositymild-to-moderatetortuosityBetweenguidecatheterandlesionTypeAlesionTypeⅠaccessTypeAlocationTypeAlesionTypeⅢaccess腦血管造影資料分析責(zé)任病變側(cè)支血供形態(tài)學(xué)分型血管內(nèi)治療風(fēng)險-效益評價血管內(nèi)治療得風(fēng)險-效益評價各部位狹窄得自然病程綜合評價內(nèi)科與外科治療綜合分析臨床分型、形態(tài)學(xué)分型、側(cè)支循環(huán)和其她影像學(xué)資料以及臨床資料TIAs病理生理分型經(jīng)典治療抗血小板、抗凝年卒中率:BA10、7%VA7、8%PICA&PCA6、0%MCA8、0%ICA-intracranial10%顱內(nèi)動脈狹窄得自然病程無癥狀性頸內(nèi)動脈狹窄:VACSG:1993年,444men,>50%,4年1組藥物治療,另1組外科治療藥物治療組:同側(cè)卒中9、4%(2、3%/年)同側(cè)神經(jīng)事件20、6%(5、1%/年)ECST:1991年,127/2295,70%-99%,4、5年同側(cè)卒中5、7%(1、2%/年)ICA-O動脈粥樣硬化狹窄得自然病程癥狀性頸內(nèi)動脈狹窄:ECST:狹窄70%-99%,藥物治療,3年同側(cè)卒中:16、8%(5、6%/年)Denis、etal:重度狹窄發(fā)生TIAs者同側(cè)卒中:13%,第1年1/3,頭5年ICA-O動脈粥樣硬化狹窄得自然病程NASCET:狹窄70%-99%,2年

藥物治療外科治療卒中:26%9%13%/年4、5%/年NASCET亞組分析(659例)經(jīng)典TIAFisherCM(ArchNeurolPsychiatry1951,65:346)血供得短暫減少與血供得適時恢復(fù)使得缺血呈短暫性,避免了梗塞忽略了發(fā)生缺血得病理過程當(dāng)缺血性神經(jīng)事件時間>1h,缺血區(qū)內(nèi)梗塞成分已經(jīng)形成對TIA病人進(jìn)行卒中預(yù)防治療時,需要精確得病理生理定義癥狀性頸動脈狹窄得內(nèi)膜剝脫術(shù)(CEA)癥狀性腦動脈狹窄得血管內(nèi)治療房顫得華法令治療

缺陷？TIA病理生理分型Large