醫(yī)學(xué)教材 單純超濾研究

單純超濾

單純超濾是利用對流原理，采用容量控制或壓力控制，通過濾器的半透膜截留體液中細(xì)胞成分和蛋白質(zhì)等分子量相對較高的物質(zhì)，而分離水和電解質(zhì)等小分子物質(zhì)，將其清除體外的過程。單純超濾治療的目的是清除患者體內(nèi)過多的水分。其特點(diǎn)是治療過程中，無離子交換，無須給予置換液和透析液，患者體循環(huán)中晶體滲透壓沒有變化；而膠體滲透壓隨著水分的清除而升高，從而有利于組織間隙中的水分回流入血，病人耐受良好?！具m應(yīng)證】內(nèi)科治療效果不佳的各種原因所致的嚴(yán)重水腫充血性心力衰竭急性肺水腫【絕對禁忌證】嚴(yán)重低血壓致命性的心律失?！鞠鄬勺C】臨床上有血栓栓塞疾病高度危險(xiǎn)的患者【操作方法及程序】設(shè)備選擇：可依據(jù)醫(yī)療單位實(shí)際情況，選擇普通血液透析機(jī)、單純超濾機(jī)或持續(xù)性床旁血濾機(jī)等。濾器選擇：推薦選擇高通量透析器和濾器，根據(jù)病人體表面積、水腫程度選擇合適的透析器和濾器面積。血管通路：已經(jīng)具有內(nèi)瘺或中心靜脈導(dǎo)管的血液透析患者可采用內(nèi)瘺或中心靜脈導(dǎo)管作為血管通路；無血管通路的患者建議采用中心靜脈置管?？鼓齽┻x擇：對于臨床上沒有出血性疾病的發(fā)生和風(fēng)險(xiǎn)，可選擇普通肝素作為抗凝藥物；有出血傾向的患者推薦對血小板數(shù)量、血漿部分活化凝血酶原時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）、纖維蛋白原定量等凝血指標(biāo)進(jìn)行選擇性檢測，以判斷患者的凝血功能、并可以選擇邊緣肝素化、體外肝素化等抗凝方案，對于臨床上存在明顯出血性疾病或出血傾向，可選擇無抗凝劑實(shí)施。也可依據(jù)患者病情，選擇低分子肝素、枸櫞酸鈉或阿加曲班等作為抗凝藥物。操作方法及程序操作程序（1）正確無菌操作、按順序依次安裝管路，連接濾器。在連接管路和濾器時(shí)，應(yīng)使濾器的濾出液出口在上端，以便于排出氣體。操作方法及程序（2)連接預(yù)沖液，預(yù)沖液一般采用可靜脈輸入的袋裝生理鹽水1000ml，進(jìn)行密閉式預(yù)沖，盡量避免使用瓶裝生理鹽水做預(yù)沖液，以減少開口。對于臨床上有高凝傾向的患者，推薦使用肝素生理鹽水浸泡管路和濾器30分鐘，肝素生理鹽水配置為：一般生理鹽水500ml中加入肝素20mg，可依據(jù)實(shí)際臨床情況相應(yīng)調(diào)整；肝素生理鹽水浸泡后，開始透析前應(yīng)給與不少于500ml的生理鹽水沖洗。

操作方法及程序（3） 打開血泵開關(guān)，開始預(yù)沖，血泵速度不易過快，依次將動(dòng)脈壺、肝素管、濾器、靜脈壺部位等排凈氣體，確保整個(gè)管路充滿液體，調(diào)節(jié)好動(dòng)靜脈壺液面在2/3處。預(yù)沖液體量按照不同濾器說明書要求。（4） 按照患者情況和治療要求設(shè)置超濾量、超濾時(shí)間。操作方法及程序（5） 嚴(yán)格無菌操作，建立病人血管通路，給與抗凝劑?？鼓齽﹦┝窟x擇一般而言：①肝素：首劑量0.3～1.0mg/kg，追加劑量0.1～0.5mg/kg?h；②低分子肝素：60～80IU/kg（4000～5000IU）單劑量靜脈注射。需要注意的是，抗凝劑的劑量應(yīng)個(gè)體化，必須依據(jù)患者實(shí)際臨床狀況進(jìn)行調(diào)整。操作方法及程序（6） 調(diào)整血流量。血流速由50ml/min開始，根據(jù)病人病情變化，逐漸緩慢將血流速增加150～200ml/min，可依據(jù)臨床實(shí)際情況相應(yīng)調(diào)整。（7） 監(jiān)測單純超濾過程中心率、血壓等循環(huán)狀態(tài)指標(biāo)，有條件的單位推薦監(jiān)測有效循環(huán)容量；并依據(jù)各項(xiàng)指標(biāo)變化，調(diào)整超濾率。操作方法及程序（8） 監(jiān)測單純超濾過程中動(dòng)脈壓、靜脈壓、跨膜壓以及濾器的凝血狀況，有條件單位推薦監(jiān)測凝血指標(biāo)，相應(yīng)調(diào)整抗凝劑用量；必要時(shí)生理鹽水100ml沖洗濾器。（9） 完成目標(biāo)超濾量后，進(jìn)入回血程序，血泵速度不宜過快，一般不超過80～100ml/min，生理鹽水沖洗后下機(jī)，結(jié)束單純超濾治療。操作方法及程序【并發(fā)癥】出血：抗凝劑劑量過大，可引起單純超濾中患者出血。對于應(yīng)用肝素或低分子肝素作為抗凝劑的患者，應(yīng)暫時(shí)停用抗凝劑，并給與適量的魚精蛋白拮抗。低血壓：超濾率過大可導(dǎo)致低血壓發(fā)生，常常發(fā)生在單純超濾后程或結(jié)束前，特別是血清白蛋白或血紅蛋白明顯低下的患者更易發(fā)生?；颊咴缙诒憩F(xiàn)為打哈欠、便意、后背酸痛、肌肉痙攣等，進(jìn)而出現(xiàn)惡心、嘔吐、出汗、面色蒼白、呼吸困難和血壓下降。此時(shí)，應(yīng)降低超濾率或改為旁路，必要時(shí)補(bǔ)充生理鹽水或血清白蛋白制劑。經(jīng)過處置以后血壓仍不能恢復(fù)正常的患者，應(yīng)停止單純超濾。并發(fā)癥心律失常、猝死等：對于心血管狀態(tài)不穩(wěn)定的患者，單純超濾過程中有出現(xiàn)致命性心血管并發(fā)癥的可能；對于這樣的患者原則上推薦采用緩慢連續(xù)性超濾。出現(xiàn)嚴(yán)重的心血管并發(fā)癥時(shí)，應(yīng)停止單純超濾，并給與積極搶救。并發(fā)癥【注意事項(xiàng)】由于濾器質(zhì)量或運(yùn)輸和存放損壞，跨膜壓過高可導(dǎo)致導(dǎo)致濾器破膜，血液進(jìn)入超濾液內(nèi)。此時(shí)必須更換透析器?；颊呒t細(xì)胞壓積水平越高，就越容易單純超濾過程中因血液濃縮、血液粘度上升而血流阻力增加。因此對于紅細(xì)胞壓積較高的患者，抗凝劑用量應(yīng)適當(dāng)增加?；颊哐宓鞍姿皆礁?，單純超濾過程中血清蛋白成分就越容易黏附于濾器膜上，而影響超濾效果；但血清蛋白水平過低，單純超濾過程中患者組織間隙液體回流血液速度減少，血管再充盈不足，將產(chǎn)生低血壓，從而難以完成超濾量目標(biāo)。溫度過低將增加血液粘度，影響超濾效果。因此，單純超濾過程中患者應(yīng)注意保溫。注意事項(xiàng)單純超濾過程中，血液中電解質(zhì)成分將隨水分等比例清除，因此超濾結(jié)束后患者體內(nèi)各種電解質(zhì)的總量、尤其是鈉離子總量將降低。但是，因超濾引起的有效循環(huán)血容量的下降，將刺激交感神經(jīng)興奮而促進(jìn)鉀離子從細(xì)胞內(nèi)外流，因此，超濾結(jié)束后患者血清鉀水平可升高。選擇高通量濾器，有助于完成目標(biāo)超濾量；但超濾過程中易于造成氨基酸等營養(yǎng)成分丟失。注意事項(xiàng)患者高凝狀態(tài)，使用的肝素或低分子肝素劑量不足；或由于患者因先天性或后天性血液抗凝血酶Ⅲ活性低下而應(yīng)用肝素類制劑作為抗凝劑，可導(dǎo)致單純超濾中濾器和管路凝血。此時(shí)應(yīng)立刻增加肝素或低分子肝素劑量，如仍效果不佳則建議改用阿加曲班或枸櫞酸鈉作為抗凝劑；有條件時(shí)應(yīng)檢測抗凝血酶Ⅲ活性，以明確病因。右室心肌梗死所致的右心功能衰竭的情況下，患者依賴較高的中心靜脈壓維持血液進(jìn)入肺循環(huán)。此時(shí)，進(jìn)行單純超濾應(yīng)慎重。注意事項(xiàng)在急性肺水腫的緊急情況下，初始可采用較高的超濾率，但時(shí)間不易過長。此時(shí)病人循環(huán)狀態(tài)不穩(wěn)定，易產(chǎn)生低血容量休克。對于慢性充血性心力衰竭患者推薦選擇緩慢連續(xù)性超濾。對于需要大量脫水但對血液透析治療耐受性差的血液透析患者，推薦采用將單純超濾和血液透析結(jié)合的序貫透析方式進(jìn)行，而不僅僅進(jìn)行單純超濾治療。注意事項(xiàng)附：緩慢連續(xù)性超濾（slowcontinuousultrafiltration，SCUF）

緩慢連續(xù)性超濾是以對流原理清除溶質(zhì)的一種特殊的連續(xù)性腎臟替代治療方式。不需要補(bǔ)充置換液，也不應(yīng)用透析液；主要以清除體內(nèi)過多的水負(fù)荷為目的，對溶質(zhì)的清除不理想。按照采用的血管通路不同分為：①靜-靜脈緩慢連續(xù)性超濾，采用中心靜脈留置雙腔導(dǎo)管建立血管通路，利用血泵驅(qū)動(dòng)血液循環(huán)；②動(dòng)-靜脈緩慢連續(xù)性超濾，采用動(dòng)靜脈穿刺建立血管通路，利用動(dòng)靜脈壓力差建立血液循環(huán)。與單純超濾比較，緩慢連續(xù)性超濾的超濾率較低，持續(xù)時(shí)間較長；因此治療過程中心血管狀態(tài)波動(dòng)較小，病人更容易耐受?！具m應(yīng)證】難治性心力衰竭所致的嚴(yán)重水腫心臟手術(shù)或復(fù)蘇后伴有細(xì)胞外液容量負(fù)荷過多各種原因所致的伴有心血管狀態(tài)不穩(wěn)定的嚴(yán)重水腫【相對禁忌證】嚴(yán)重低血壓致命性的心律失常臨床上有血栓栓塞疾病高度危險(xiǎn)的患者【操作方法及程序】設(shè)備選擇：動(dòng)-靜脈緩慢連續(xù)性超濾不需要儀器設(shè)備；靜-靜脈緩慢連續(xù)性超濾可依據(jù)醫(yī)療單位實(shí)際情況，選擇血泵、普通血液透析機(jī)、單純超濾機(jī)或CRRT機(jī)等。濾器選擇：推薦選擇高通量透析器和濾器，根據(jù)病人體表面積、水腫程度選擇合適的透析器和濾器面積。血管通路：進(jìn)行動(dòng)-靜脈緩慢連續(xù)性超濾時(shí)，可選擇橈動(dòng)脈等動(dòng)脈穿刺和靜脈穿刺建立血管通路；進(jìn)行靜-靜脈緩慢連續(xù)性超濾時(shí)，采用中心靜脈置管作為血管通路?？鼓齽┻x擇：同單純超濾。由于緩慢連續(xù)性超濾時(shí)，體外血流量較小，持續(xù)時(shí)間較長，因此抗凝劑的使用劑量早期應(yīng)偏大，后期應(yīng)相應(yīng)減少劑量。操作方法及程序操作程序：參見單純超濾。一般超濾率設(shè)定為500～700ml/h，但應(yīng)依據(jù)實(shí)際臨床情況進(jìn)行調(diào)整。操作方法及程序【并發(fā)癥】同單純超濾。由于緩慢連續(xù)性超濾時(shí)超濾率較低，因此患者心血管狀態(tài)較穩(wěn)定，發(fā)生濾器破膜漏血、低血壓以及心律失常等心血管并發(fā)癥的幾率較少；但由于治療過程中體外循環(huán)血流速度較慢，治療時(shí)間較長，因此易于發(fā)生濾器和管路凝血；而長時(shí)間應(yīng)用抗凝劑也易發(fā)生出血。在不應(yīng)用儀器設(shè)備進(jìn)行動(dòng)-靜脈緩慢連續(xù)性超濾、或采用血泵進(jìn)行靜-靜脈緩慢連續(xù)性超濾時(shí)，因缺乏儀器監(jiān)護(hù)有發(fā)生空氣