特殊建設(shè)工程消防驗(yàn)收申請表樣表

特殊建設(shè)工程消防驗(yàn)收申請表工名：肇慶市第一人民醫(yī)院應(yīng)急留置中心建設(shè)工程項(xiàng)目印章）申日期：20**年**月**日建設(shè)單位聯(lián)系人聯(lián)系電話工程地址類別□新建 R擴(kuò)建□改建（裝飾裝修、改變用途、建筑保溫）工程投資額（萬元）總建筑面積（㎡）單位類別單位名稱資質(zhì)等級法定代表人（身份證號）項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（身份證號）聯(lián)系電話（移動電話和座機(jī)）建設(shè)單位肇慶市第一人民醫(yī)院（代建單位：肇慶市城投康健投資發(fā)展有限公司）李力強(qiáng)周劍計(jì)單位湖南省建筑設(shè)計(jì)院集團(tuán)有限公司陳忻許赤工單位廣東電白建設(shè)集團(tuán)有限公司王克冰陳永州華安消防有限公司一級陳上含濤42098319780222133213413828321監(jiān)理單位廣東兆業(yè)工程管理有限公司陳瑜謝文術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)《特殊建設(shè)工程消防設(shè)計(jì)審查意見書》文號（審查意見為合格的）審查合格日期建筑工程施工許可證號、批準(zhǔn)開工報(bào)告編號或證明文件編號（依法需辦理的）制證日期建筑名稱結(jié)構(gòu)類型使用性質(zhì)耐火等級層數(shù)高度（m）長度（m）占地面積（㎡）（㎡）地上地下地上地下□裝飾裝修裝修部位□頂棚□墻面□地面□隔斷□固定家具□裝飾織物□其他㎡）裝修所在層數(shù)□改變用途使用性質(zhì)\原有用途\□建筑保溫材料類別□A □B1 □B2保溫所在層數(shù)\保溫部位\保溫材料\（背面有正文）施工過程中消防設(shè)施檢測情況（如有）經(jīng)對***大廈建設(shè)工程施工過程中的***、***等消防設(shè)施進(jìn)行檢測，各消防設(shè)施符合國家工程建設(shè)消防技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)要求。技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)（印章）：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽名：月日建設(shè)工程竣工驗(yàn)收消防查驗(yàn)情況及意見一、基本情況填寫工程概況******。已依法組織竣工驗(yàn)收，并按規(guī)定查驗(yàn)了工程中涉及消防的所有內(nèi)容，結(jié)論合格。建設(shè)單位（印章）：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽名：月日二、經(jīng)審查合格的消防設(shè)計(jì)文件實(shí)施情況依法參加了***大廈建設(shè)工程的竣工驗(yàn)收，該工程已按消防設(shè)計(jì)文件落實(shí)施工。設(shè)計(jì)單位（印章項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽名：月日三、工程監(jiān)理情況已依法對***大廈建設(shè)工程施工過程實(shí)施了工程監(jiān)理，并參加了該工程的竣工驗(yàn)收，結(jié)論合格。監(jiān)理單位（印章）：項(xiàng)目總監(jiān)理工程師簽名：月日四、工程施工情況***大廈建設(shè)工程已按消防設(shè)計(jì)文件和國家工程建設(shè)消防技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)施工完成，并依法參加了該工程的竣工驗(yàn)收。消防施工專業(yè)分包單位（印章）：施工總承包單位（印章）：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽名：月日項(xiàng)目經(jīng)理簽名：月日五、消防設(shè)施性能、系統(tǒng)功能聯(lián)調(diào)聯(lián)試情況按合同約定，對***大廈建設(shè)工程的***、***、***等設(shè)施進(jìn)行檢測，結(jié)論合格。技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)（印章）：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽名：月日備注：\。

填表說明1.填表前建設(shè)單位、設(shè)計(jì)單位、施工單位、監(jiān)理單位、建設(shè)工程消防技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)仔細(xì)閱讀《中華人民共和國建筑法》《中華人民共和國消防法》及《建設(shè)工程質(zhì)量管理?xiàng)l例》《建設(shè)工程消防設(shè)計(jì)審查驗(yàn)收管理暫行規(guī)定》等有關(guān)規(guī)定。2.填表單位應(yīng)如實(shí)填寫各項(xiàng)內(nèi)容，對提交材料的真實(shí)性、完整性負(fù)責(zé)，并承擔(dān)相應(yīng)的法律后果。3.填表單位應(yīng)在申請表中注明“印章”處加蓋單位公章，申請表涉及多頁，需要加蓋騎縫章，沒有單位公章的，應(yīng)由其法人或項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽名（或手?。?。4.填寫應(yīng)打印或使用鋼筆和能夠長期保持字跡的墨水，字跡清楚，文字規(guī)范、文面整潔，不得涂改。5.表格設(shè)定的欄目，應(yīng)逐項(xiàng)填寫；不需填寫或無相關(guān)內(nèi)容的，應(yīng)劃“\”。表格或文書中的“□”，表示可供選擇，在選中內(nèi)容前的“□”內(nèi)畫√。6.如行數(shù)和頁數(shù)不夠，可另加行/頁（附行/頁應(yīng)按照文書所列項(xiàng)目要求制作）。7.“特殊建設(shè)工程情形”對應(yīng)勾選《建設(shè)工程消防設(shè)計(jì)審查驗(yàn)收管理暫行規(guī)定》中第十四條各款規(guī)定的特殊建設(shè)工程，如符合多個(gè)情形可多選。8.如需進(jìn)行特殊消防設(shè)計(jì)專家評審，請?zhí)峁┮韵虏牧希禾厥庀涝O(shè)計(jì)文件，設(shè)計(jì)采用的國際標(biāo)準(zhǔn)、境外消防技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的原文及中文翻譯文本，以及有關(guān)的應(yīng)用實(shí)例、產(chǎn)品說明等資料。9.需提供的“許可文件”“批準(zhǔn)文件”可為復(fù)印件，加蓋公章，申請人應(yīng)注明原件存放處和日期并簽名確認(rèn)。10.建設(shè)單位如在施工過程中自行完成消防設(shè)施檢測，或在建設(shè)工程竣工驗(yàn)收消防查驗(yàn)時(shí)自行完成消防設(shè)施性能、系統(tǒng)功能聯(lián)調(diào)聯(lián)試，《特殊建設(shè)工程消防驗(yàn)收申請表》和《建設(shè)工程消防驗(yàn)收備案表》中“技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)”一欄可由建設(shè)單位填寫。11.《特殊建設(shè)工程消防設(shè)計(jì)審查申請表》中“工程簡要說明”一欄所填內(nèi)容可包括：（1）逐一填寫各層使用功能，建筑的防火設(shè)計(jì)類別；（2）裝修工程應(yīng)注明裝修場所的具體使用情況，是否改變所在建筑原防火設(shè)計(jì)類別的消防設(shè)計(jì)；（3）工程消防設(shè)計(jì)文件變更的，應(yīng)注明具體情況；（4）城市隧道工程應(yīng)注明隧道工程類型（如山體隧道、河底隧道等）；（5）除房屋建筑和市政基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)工程以外的其他類建設(shè)工程，應(yīng)注明行業(yè)主管部門的相關(guān)工程審批情況；（6）如該建設(shè)工程進(jìn)行特殊消防設(shè)計(jì)，應(yīng)注明設(shè)計(jì)采用的國際標(biāo)準(zhǔn)、境外消防技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的名稱及中文翻譯文本的名錄；（7）建設(shè)工程涉及儲罐、堆場的，詳細(xì)闡述儲罐的設(shè)置位置、總?cè)萘俊⒃O(shè)置形式、儲存形式和儲存物質(zhì)名稱，堆場的儲量和儲存物質(zhì)名稱等;（8）其他相關(guān)情況。12.《特殊建設(shè)工程消防驗(yàn)收申請表》中“備注”一欄所填內(nèi)容可包括：（1）工程是否跨行政區(qū)域等相關(guān)情況；（2）建設(shè)工程涉及儲罐、堆場的，詳細(xì)闡述儲罐的設(shè)置位置、總?cè)萘俊⒃O(shè)置形式、儲存形式和儲存物質(zhì)名稱，堆場的儲量和儲存物質(zhì)名稱等；（3）如本次屬于再次申請驗(yàn)收，以前的驗(yàn)收的具體問題和整改情況；（4）其他相關(guān)情況。13.《建設(shè)工程消防驗(yàn)收備案表》中“備注”一欄所填內(nèi)容可包括：（1）建設(shè)工程涉及儲罐、堆場的，詳細(xì)闡述儲罐的設(shè)置位置、總?cè)萘?、設(shè)置形式、儲存形式和儲存物質(zhì)名稱，堆場的儲量和儲存物質(zhì)名稱等；（2）其他相關(guān)情況。14.《建設(shè)工程消防驗(yàn)收備案抽查復(fù)查申請表》中“其他需要說明的情況”一欄所填內(nèi)容可包括：（1）消防設(shè)