第十四章產(chǎn)后出血寬以容人厚以載物博學(xué)成醫(yī)厚德為醫(yī)謹(jǐn)慎行醫(yī)

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胡亮亮（湖北職業(yè)技術(shù)學(xué)院）婦

產(chǎn)

科

學(xué)寬以容人，厚以載物。博學(xué)成醫(yī)，厚德為醫(yī)，謹(jǐn)慎行醫(yī)。--柴嵩巖第十四章產(chǎn)后出血2第二節(jié)異位妊娠教學(xué)目標(biāo)

1.專業(yè)知識(shí)教學(xué)目標(biāo)：（1）能說(shuō)出產(chǎn)后出血、胎盤滯留的定義、病因。（2）概述產(chǎn)后出血、胎盤滯留的臨床表現(xiàn)、診斷、處理。（3）鑒別產(chǎn)后出血發(fā)生的原因。2.課程思政教學(xué)目標(biāo)：培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生醫(yī)德、自信、擔(dān)當(dāng)和職業(yè)精神，塑造醫(yī)學(xué)生的價(jià)值觀第三節(jié)產(chǎn)后出血胎兒娩出后24h內(nèi)失血量超過(guò)500ml者為產(chǎn)后出血，是分娩期嚴(yán)重的并發(fā)癥，是產(chǎn)婦死亡的首要原因，其發(fā)生率約占分娩總數(shù)的2%～3%，其中80%以上發(fā)生在產(chǎn)后2h內(nèi)。短時(shí)間大量出血可發(fā)生失血性休克，休克時(shí)間過(guò)長(zhǎng)可引起垂體缺血性壞死，繼發(fā)腺垂體功能衰退導(dǎo)致席漢綜合征。請(qǐng)你練習(xí)----在我國(guó)，最常引起產(chǎn)婦死亡的原因是

A.臍帶異常

B.子宮破裂

C.羊水栓塞

D.胎膜早破

E.產(chǎn)后出血產(chǎn)后出血最常見(jiàn)的原因是

A宮縮乏力

B胎盤殘留

C凝血功能障礙

D子宮破裂

E宮頸裂傷EA45身邊故事——“思維定式的傷害”產(chǎn)后出血案例導(dǎo)入愛(ài)國(guó)情懷請(qǐng)同學(xué)們思考：如何及早發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后出血？你們聽(tīng)了以上故事后得到了什么啟發(fā)？一、診斷（一）病史1.子宮收縮乏力是最常見(jiàn)的原因之一，約占70%～80%，可由全身性因素及子宮局部因素引起，如恐懼、緊張，產(chǎn)婦衰竭，濫用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑，慢性全身性疾病，子宮發(fā)育不良、子宮肌瘤或多次刮宮、多產(chǎn)、產(chǎn)褥感染所致的子宮炎癥或損傷等。

2.胎盤因素如胎盤滯留、粘連或植入、部分殘留、嵌頓等。3.軟產(chǎn)道損傷如急產(chǎn)，巨大兒，產(chǎn)力過(guò)強(qiáng)，軟組織彈性差，宮口未開(kāi)全過(guò)早使用腹壓造成宮頸、會(huì)陰裂傷，助產(chǎn)手術(shù)操作不當(dāng)。（二）臨床表現(xiàn)1.陰道出血類型（1）宮縮乏力：胎盤剝離延緩，剝離前不出血，剝離后出血，多為間歇性，時(shí)多時(shí)少，有血凝塊。子宮軟，輪廓不清，摸不到宮底，按摩推壓宮底有積血流出，使用宮縮劑后子宮變硬。（2）軟產(chǎn)道損傷：胎兒娩出后持續(xù)不斷出血，呈鮮紅色能自凝。宮頸、陰道或會(huì)陰裂傷。（3）胎盤滯留：胎盤娩出前陰道出血；子宮松軟或子宮下段有狹窄環(huán)或徒手剝離有困難。（4）凝血功能障礙：持續(xù)出血，多而不凝；有全身出血傾向。2.準(zhǔn)確評(píng)估產(chǎn)后出血量（1）稱重法：失血量≈（有血敷料重-干敷料重）÷1.05（血液比重為1.05）。（2）容積法：用專用的產(chǎn)后接血容器收集血液用量杯測(cè)定。（3）面積法：失血量（ml）≈血濕面積cm2（即每1cm2折合1ml血量）。（4）根據(jù)失血性休克程度估計(jì)失血量：（休克指數(shù)＝脈率/收縮壓）休克指數(shù)為1，則失血約為500～1500ml；休克指數(shù)為1.5，則失血約為1500～2500ml；休克指數(shù)為2.0，則失血約為2500～3500ml；失血量的評(píng)估，可作為制定輸液、輸血治療方案的參考。3.貧血與休克征象

由于多量失血患者可出現(xiàn)頭暈、乏力、心慌等癥狀。還可出現(xiàn)面色蒼白，嚴(yán)重者出現(xiàn)血壓下降、脈搏細(xì)數(shù)、四肢濕冷等休克征象。（三）輔助檢查檢查血常規(guī)，血型及凝血功能。二、處理（一）迅速止血，防治并發(fā)癥1.預(yù)防產(chǎn)后出血做好孕期保健，完善各項(xiàng)檢查；產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦一般情況、生命體征、子宮收縮和陰道流血情況；迅速建立靜脈通路，輸液、輸血，吸氧，及時(shí)糾正休克，改善腦血氧供應(yīng)，預(yù)防席漢綜合癥。2.迅速止血（1）子宮收縮乏力按摩子宮①經(jīng)腹壁雙手按摩子宮法:一手在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上緣按壓下腹中部，將子宮向上托起，另一手握住宮體，使其高出盆腔，在子宮底部進(jìn)行有節(jié)律的按摩子宮，同時(shí)間斷的用力擠壓子宮，使宮腔內(nèi)積血及時(shí)排出。②腹部-陰道按摩子宮法:一手在腹部按壓子宮后壁，另一手握拳置于陰道前穹隆頂壓子宮前壁，雙手相對(duì)緊壓按摩子宮，持續(xù)15min，非常有效。2）遵醫(yī)囑應(yīng)用宮縮劑：縮宮素10IU肌注或加入25%葡萄糖20ml緩慢靜脈推注，然后用10～30IU縮宮素溶于10%葡萄糖液中靜脈點(diǎn)滴。必要時(shí)可用麥角新堿0.2mg肌注（心臟病者禁用）。3）宮腔內(nèi)填塞紗布：在無(wú)輸血及手術(shù)條件的情況下，搶救時(shí)可采用宮腔內(nèi)填塞紗布?jí)浩戎寡?，但需?yán)格消毒，均勻填塞，不留空隙，嚴(yán)密觀察生命體征，注意宮底高度及子宮大小變化。24h后緩慢取出紗條，抽出前先注射宮縮劑，給予抗生素以防感染。請(qǐng)你練習(xí)----孕足月，初產(chǎn)婦，24歲第二產(chǎn)程2小時(shí)半，胎盤娩出后，有間歇性陰道流血并有血塊排出，量超500mL，查：子宮輪廓不清，首先應(yīng)考慮為

A.陰道靜脈破裂

B.凝血機(jī)制障礙

C.胎盤殘留

D.宮頸裂傷

E.子宮收縮乏力E17請(qǐng)你練習(xí)----初產(chǎn)婦，妊娠40周，滯產(chǎn)，產(chǎn)鉗助產(chǎn)4000g女嬰，胎盤娩出后陰道流血，量時(shí)多時(shí)少，檢查子宮軟，本例應(yīng)診斷為

A.胎膜殘留

B.軟產(chǎn)道損傷

C.胎盤殘留

D.子宮收縮乏力

E.凝血功能障礙D18（2）胎盤因素：

1）胎盤剝離后滯留者：用手按摩子宮，使子宮收縮，讓產(chǎn)婦屏氣向下用力，另一手輕拉臍帶協(xié)助胎盤、胎膜娩出。2）胎盤粘連、剝離不全：行徒手剝離胎盤術(shù)。3）胎盤嵌頓：肌注阿托品0.5mg或1％腎上腺素1ml，待子宮狹窄環(huán)松解后，用手取出胎盤。無(wú)效時(shí)可在乙醚麻醉下取出胎盤。

4）胎盤植入：行次全子宮切除術(shù)。請(qǐng)你練習(xí)----胎兒娩出后4min，胎盤未娩出，產(chǎn)婦出現(xiàn)多量陰道流血，最可能的診斷是

A宮縮乏力

B陰道靜脈破裂

C宮頸裂傷

D胎盤部分剝離

E凝血功能障礙應(yīng)首先考慮切除子宮止血的是

A宮縮乏力

B胎盤粘連

C胎盤大部植入

D凝血功能障礙

E子宮胎盤卒中CD20（3）軟產(chǎn)道裂傷：查找裂傷，及時(shí)縫合止血。

會(huì)陰裂傷分度診斷標(biāo)準(zhǔn)會(huì)陰裂傷分為Ⅰ度為會(huì)陰皮膚及陰道黏膜撕裂；Ⅱ度為會(huì)陰體肌層撕裂；Ⅲ度為肛門外擴(kuò)約肌撕裂，甚至累及直腸前壁。請(qǐng)你練習(xí)----

初產(chǎn)婦，27歲，孕40周，因?qū)m縮較強(qiáng)，宮口擴(kuò)張較快，第二產(chǎn)程僅20分鐘即娩出一嬰兒，胎兒娩出后即開(kāi)始有鮮紅血流出，持續(xù)不斷，5分鐘后胎盤自然娩出，同時(shí)仍流出許多血，有血塊，估計(jì)出血的可能原因是

A宮縮乏力B胎盤殘留C凝血功能障礙D子宮破裂E宮頸裂傷E22（4）凝血功能障礙：使用藥物改善凝血功能，輸新鮮血液，積極做好抗休克及糾正酸中毒等搶救準(zhǔn)備。如陰道流血不止，做子宮切除術(shù)。3.產(chǎn)后指導(dǎo)產(chǎn)婦進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)豐富易消化飲食，鼓勵(lì)少量多餐，多進(jìn)富含鐵、蛋白質(zhì)和維生素的食物，逐步增加活動(dòng)量，促進(jìn)身體的康復(fù)；給予產(chǎn)婦糾正貧血的藥物；囑產(chǎn)婦定期復(fù)查血常規(guī)。初產(chǎn)婦，26歲，孕1產(chǎn)0，妊娠34周，因胎動(dòng)胎心消失1周入院，經(jīng)利凡諾引產(chǎn)后娩出一死女嬰，之后陰道即開(kāi)始不斷地出血，人工完整剝離胎盤并使用宮縮劑后仍無(wú)效果，出血不止，無(wú)凝血塊。1.此例產(chǎn)后出血的原因可能是

A.宮縮乏力致產(chǎn)后出血B.凝血功能障礙C.子宮破裂D.宮內(nèi)感染E.子宮頸裂傷2.假如患者凝血功能障礙，其原因最可能為

A.妊娠合并再生障礙性貧血B.羊水栓塞所致DICC.原發(fā)性血小板減少D.死胎所致E.以上都不是【解析】答案：1.B

2.D24（二）預(yù)防感染

1.保持環(huán)境和病室清潔，注意通風(fēng)及消毒。2.嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止病原體侵入生殖道。3.監(jiān)測(cè)體溫變化，每日4次。定時(shí)送檢血液，給予抗生素。4.保持會(huì)陰清潔，每日沖洗會(huì)陰2次，注意惡