顱內(nèi)壓增高和腦疝發(fā)生機制、臨床表現(xiàn)、急救與護理要點

顱內(nèi)壓增高和腦疝發(fā)生機制、臨床表現(xiàn)、急救與護理要點顱內(nèi)壓增高（increasedintracranialpressure）是神經(jīng)外科常見的臨床綜合征。顱腦損傷、腫瘤、血管疾病、腦積水或炎癥等多種病理損害發(fā)展至一定階段，都可使顱內(nèi)壓持續(xù)超過正常上限，從而引起相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，甚至導致腦疝的發(fā)生，危及病人生命。及時處理引起顱內(nèi)壓增高的病因，并采取措施有效降低顱內(nèi)壓是治療和護理的關(guān)鍵。顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓（intracranialpressure，ICP）是指顱腔內(nèi)容物對顱腔壁所產(chǎn)生的壓力。顱腔是由顱骨形成的半封閉腔，成人的顱腔容積固定不變，為1400～1500ml。顱腔內(nèi)容物（腦組織、腦脊液、血液）的體積與顱腔容積相適應(yīng)，使顱內(nèi)保持穩(wěn)定的壓力。一般以腦脊液靜水壓代表顱內(nèi)壓，可通過腰椎穿刺或直接穿刺腦室測定。成人臥位正常顱內(nèi)壓為70～200mmH2O，兒童正常顱內(nèi)壓為50~100mmmH,O。受血壓和呼吸的影響，顱內(nèi)壓可有小范圍的波動。心臟收縮期略增高，舒張期稍下降；呼氣時壓力略增高，吸氣時壓力稍下降。當顱內(nèi)壓增高時，構(gòu)成顱內(nèi)壓力的各部分對顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)作用和調(diào)節(jié)能力是不同的。腦組織短時間內(nèi)很難被壓縮，腦血流是保持腦灌注的前提條件，因此，顱內(nèi)壓增高的調(diào)節(jié)主要是通過腦脊液的分布和分泌變化來實現(xiàn)。當顱內(nèi)壓增高時，腦脊液的分泌較前減少而吸收增多，以代償增加的顱內(nèi)壓；當顱內(nèi)壓下降時，腦脊液的分泌增加而吸收減少，以維持正常顱內(nèi)壓。顱內(nèi)容積增加的臨界值約為5％，顱腔容量縮減的臨界范圍為8％～10％，超過此范圍，顱內(nèi)壓開始增高（圖12-1），顱內(nèi)壓持續(xù)高于200mmlH2O）時，稱為顱內(nèi)壓增高?！静∫颉?．顱腔內(nèi)容物增多①腦水腫（brainedema，BE）：為顱內(nèi)壓增高的最常見因素；②顱內(nèi)占位性病變：如腦腫瘤、顱內(nèi)血腫、腦膿腫等在顱腔內(nèi)占據(jù)一定體積，使空間相對變?。虎勰X脊液增多：如腦脊液分泌過多、吸收障礙或腦脊液循環(huán)受阻導致腦積水；④腦血流量增加：如顱內(nèi)靜脈回流受阻、過度灌注等。2．顱腔體積減少如小腦扁桃體下疝畸形、顱底凹陷癥、狹顱癥等，是顱內(nèi)壓增高的少見原因?！静±砩怼?．影響顱內(nèi)壓增高的因素（1）年齡：嬰幼兒及小兒的顱縫未閉合，顱內(nèi)壓增高可使顱縫裂開而相應(yīng)地增加顱腔容積。老年人由于腦萎縮使顱內(nèi)的代償空間增多，故此兩類病人顱內(nèi)壓增高病程較長。（2）病變擴張速度：顱內(nèi)病變體積擴增與顱內(nèi)壓上升呈現(xiàn)指數(shù)曲線。病程初期，病變緩慢增長僅引起顱內(nèi)壓輕微變化，一旦顱內(nèi)壓代償功能失調(diào)，則病情將迅速發(fā)展，在短期內(nèi)即出現(xiàn)顱內(nèi)高壓危象或腦疝。（3）病變部位：顱腦中線或顱后窩的占位性病變?nèi)菀鬃枞X脊液循環(huán)通路而發(fā)生梗阻性腦積水，故顱內(nèi)壓增高癥狀突出。靜脈竇受累的病變，可引起顱內(nèi)靜脈血液回流障礙或腦脊液吸收障礙，顱內(nèi)壓增高癥狀亦可早期出現(xiàn)。（4）伴發(fā)腦水腫程度：腦轉(zhuǎn)移性腫瘤、腦腫瘤放射治療后、炎癥性反應(yīng)等均可伴有較明顯的腦水腫，故早期即可出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀。（5）全身系統(tǒng)性疾?。弘娊赓|(zhì)及酸堿平衡失調(diào)、尿毒癥、肝性腦病、毒血癥、肺部感染等都可引起繼發(fā)性腦水腫而致顱內(nèi)壓增高。高熱往往會加重顱內(nèi)壓增高的程度。2．顱內(nèi)壓增高的病理生理改變

顱內(nèi)壓增高可引起一系列中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂和病理變化。（1）腦血流量減少：腦血流量＝腦灌注壓／腦血管阻力，其中腦灌注壓＝平均動脈壓-顱內(nèi)壓，正常的腦灌注壓為70~90mmHg(9.3~12kPa)），腦血管阻力為1.2～2.5mmHg（0.16～0.33kPa）。顱內(nèi)壓增高時，腦灌注壓下降，機體通過腦血管擴張來降低腦血管阻力，維持腦血流量穩(wěn)定。但當顱內(nèi)壓急劇增高，腦灌注壓低于40mmHmHg(5.3kPa)時，腦血管的自動調(diào)節(jié)功能喪失，腦血流量急劇下降，造成腦缺血；當顱內(nèi)壓增高接近平均動脈壓時，顱內(nèi)血流幾乎完全停止，腦組織處于嚴重缺血缺氧狀態(tài)，最終可導致腦死亡。（2）腦水腫：顱內(nèi)壓增高可直接影響腦的代謝和血流量導致腦水腫，使腦的體積增大，進而加重顱內(nèi)壓增高；嚴重的顱內(nèi)高壓導致腦缺血與缺氧而加重腦水腫，腦水腫加重又使顱內(nèi)壓進一步增高，兩者相互影響，互為因果。（3）腦移位和腦疝：參見本章第二節(jié)腦疝。（4）庫欣反應(yīng)：顱內(nèi)壓急劇增高時，病人出現(xiàn)心率變慢、呼吸減慢、血壓升高（又稱“兩慢一高”），稱為庫欣反應(yīng)。這種危象多見于急性顱內(nèi)壓增高病例，慢性者則不明顯。（5）胃腸功能紊亂及消化道出血：部分顱內(nèi)壓增高病人因下丘腦自主神經(jīng)中樞缺血而致功能紊亂可出現(xiàn)胃腸道功能紊亂，嘔吐、胃及十二指腸出血及潰瘍和穿孔等。（6）神經(jīng)源性肺水腫：部分急性顱內(nèi)壓增高病人因下丘腦、延髓受壓導致α-腎上腺素能神經(jīng)活性增強、血壓反應(yīng)性增高、左心室負荷過重、左心房及肺靜脈壓增高、肺毛細血管壓力增高、液體外滲，引起肺水腫，出現(xiàn)呼吸急促、痰鳴，并有大量泡沫狀血性痰液?！痉诸悺?．根據(jù)顱內(nèi)壓增高的范圍分類

分為彌漫性顱內(nèi)壓增高和局灶性顱內(nèi)壓增高。（1）彌漫性顱內(nèi)壓增高：由于顱腔狹小或腦實質(zhì)體積增大所致，其特點是顱腔內(nèi)各部位及各分腔之間壓力均勻升高，不存在明顯的壓力差，因此腦組織無明顯移位。見于彌漫性腦水腫、交通性腦積水、靜脈竇血栓等。（2）局灶性顱內(nèi)壓增高：因顱內(nèi)有局限的擴張性病變（如顱內(nèi)血腫、腫瘤等），病變部位壓力增高，使附近的腦組織受到擠壓而發(fā)生移位，并把壓力傳向遠處，造成顱內(nèi)各腔隙間的壓力差，導致腦室、腦干及中線結(jié)構(gòu)移位，更易形成腦疝。2．根據(jù)病變進展速度分類

分為急性顱內(nèi)壓增高、亞急性顱內(nèi)壓增高和慢性顱內(nèi)壓增高。（1）急性顱內(nèi)壓增高：病情發(fā)展快，顱內(nèi)壓增高所引起的癥狀和體征嚴重，生命體征變化劇烈，見于急性顱腦損傷引起的顱內(nèi)血腫、高血壓性腦出血等。（2）亞急性顱內(nèi)壓增高：病情發(fā)展較快，顱內(nèi)壓增高的反應(yīng)較輕，多見于顱內(nèi)惡性腫瘤、轉(zhuǎn)移瘤及各種顱內(nèi)炎癥等。（3）慢性顱內(nèi)壓增高：病情發(fā)展較慢，可長期無顱內(nèi)壓增高的癥狀和體征，多見于生長緩慢的顱內(nèi)良性腫瘤、慢性硬腦膜下血腫等?！九R床表現(xiàn)】頭痛、嘔吐和視神經(jīng)乳頭水腫是顱內(nèi)壓增高的典型表現(xiàn)，稱為顱內(nèi)壓增高“三主征”。但三大主征與顱內(nèi)壓增高的程度并非完全一致。1．頭痛顱內(nèi)壓增高的最常見癥狀之一，早晨或晚間較重，多位于額部及顳部。頭痛多為陣發(fā)性跳痛，隨顱內(nèi)壓的增高而進行性加重。當用力、咳嗽、彎腰或低頭活動時頭痛加重。2．嘔吐常在頭痛劇烈時出現(xiàn)，呈噴射性，可伴有惡心，與進食無直接關(guān)系，嘔吐后頭痛可有所緩解。3．視神經(jīng)乳頭水腫是顱內(nèi)壓增高的重要客觀體征之一，一般于顱內(nèi)壓增高后2d出現(xiàn)。因視神經(jīng)受壓、眼底靜脈回流受阻引起。表現(xiàn)為視神經(jīng)乳頭充血，邊緣模糊不清，中央凹陷消失，視盤隆起，靜脈怒張。若視神經(jīng)乳頭水腫長期存在，則視盤顏色蒼白，視力減退，視野向心性縮小，稱為視神經(jīng)繼發(fā)性萎縮。如不能及時解除顱內(nèi)壓增高，嚴重者可致失明。4．意識障礙及生命體征變化急性顱內(nèi)壓增高時常有明顯的進行性意識障礙，由嗜睡、昏睡逐漸發(fā)展成昏迷。慢性顱內(nèi)壓增高時表現(xiàn)為神志淡漠、反應(yīng)遲鈍和呆滯，癥狀時輕時重。嚴重病例可伴有瞳孔散大、對光反射消失、發(fā)生腦疝和去大腦強直。生命體征變化為血壓升高、脈搏徐緩、呼吸不規(guī)則、體溫升高等病危狀態(tài)甚至呼吸停止，終因呼吸循環(huán)衰竭而死亡?！据o助檢查】1．影像學檢查（1）CT和MRI：可見腦溝變淺，腦室、腦池縮小或腦結(jié)構(gòu)變形等，通常能顯示病變的位置、大小和形態(tài)，對絕大多數(shù)病變可做出定位診斷，也有助于定性診斷。CT快速、精確、無創(chuàng)傷，是診斷顱內(nèi)病變的首選檢查。MRI檢查需要時間較長，對顱骨骨質(zhì)顯像差。（2）數(shù)字減影血管造影（DSA）：用于診斷腦血管性疾病和血運豐富的顱腦腫瘤。（3）X線檢查：慢性顱內(nèi)壓增高病人，可見腦回壓跡增多、加深，蛛網(wǎng)膜顆粒壓跡增大、加深，蝶鞍擴大，顱骨的局部破壞或增生等；小兒可見顱縫分離。2．腰椎穿刺可直接測量顱內(nèi)壓力，同時取腦脊液檢查。但顱內(nèi)壓增高明顯時，腰椎穿刺有導致枕骨大孔疝的危險，應(yīng)避免進行。3．顱內(nèi)壓監(jiān)測臨床需要監(jiān)測顱內(nèi)壓者，可置入顱內(nèi)壓力傳感器，進行持續(xù)監(jiān)測，指導藥物治療和手術(shù)時機選擇。【處理原則】顱內(nèi)壓增高的處理原則為積極治療原發(fā)病，降低顱內(nèi)壓。1．非手術(shù)治療（1）一般處理：①凡有顱內(nèi)壓增高的病人，應(yīng)留院觀察；②密切觀察神志、瞳孔、血壓、呼吸、脈搏及體溫的變化；③符合顱內(nèi)壓監(jiān)測指征者，宜通過監(jiān)測指導治療；④頻繁嘔吐者應(yīng)暫禁食，以防吸人性肺炎；⑤補液應(yīng)量出為人，補液過多可促使顱內(nèi)壓增高惡化，補液不足可引發(fā)血液濃縮；⑥用輕瀉劑來疏通大便，避免用力排便，禁止高位灌腸，以免顱內(nèi)壓驟然增高；⑦對昏迷的病人及咳嗽困難者要考慮行氣管切開術(shù)，防止因呼吸不暢而使顱內(nèi)壓更加增高；⑧給予氧氣吸入，有助于降低顱內(nèi)壓。（2）脫水治療：適用于顱內(nèi)壓增高原因不明，或雖已查明原因但仍需非手術(shù)治療者，或作為手術(shù)前準備。使用高滲性脫水劑（如20％甘露醇、高滲性鹽水），使腦組織間的水分通過滲透作用進入血液循環(huán)再由腎臟排出，達到減輕腦水腫和降低顱內(nèi)壓的目的。（3）激素治療：應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素可穩(wěn)定血-腦脊液屏障，預(yù)防和緩解腦水腫，并能減少腦脊液生成，降低顱內(nèi)壓。但對于嚴重顱腦外傷、腦卒中病人，顱內(nèi)壓改善作用不明顯。（4）亞低溫治療：其原理是利用具有中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制作用的藥物，使病人進入睡眠狀態(tài)，再配合物理降溫減少腦耗氧量和能量代謝，從而降低顱腦損傷病人的顱內(nèi)壓。（5）腦脊液體外引流：經(jīng)腦室緩慢放出過多的腦脊液，可有效降低顱內(nèi)壓。（6）巴比妥治療：大劑量注射巴比妥可降低腦的代謝，減少氧耗及增加腦對缺氧的耐受力，使顱內(nèi)壓降低。（7）過度通氣：目的是使體內(nèi)（CO2排出。PaCO2每下降1mm，可使腦血流量遞減2％，從而使mHg

顱內(nèi)壓相應(yīng)下降。（8）對癥治療：頭痛者可給予鎮(zhèn)痛劑，但忌用嗎啡和哌替啶等藥物，以防止呼吸中樞抑制。有抽搐發(fā)作者，給予抗癲癇藥物治療。病人煩躁時，在排除顱內(nèi)壓增高持續(xù)進展、氣道梗阻、排便困難等前提下，給予鎮(zhèn)靜劑。2．手術(shù)治療手術(shù)去除病因是最根本和最有效的治療方法。如手術(shù)切除顱內(nèi)腫瘤、清除顱內(nèi)血腫、處理大片凹陷性骨折等；有腦積水者行腦脊液分流術(shù)，將腦室內(nèi)的液體通過特殊導管引入蛛網(wǎng)膜下腔、腹腔或心房；大量腦出血者、腦疝形成者，可采用去骨瓣減壓術(shù)?！咀o理評估】（一）術(shù)前評估1．健康史（1）一般情況：包括年齡、性別、職業(yè)等。應(yīng)特別注意病人的年齡，嬰幼兒及小兒的顱縫未閉合或融合尚未牢固，老年人腦萎縮，均可使顱腔代償能力增加，延緩病情進展。了解有無致顱內(nèi)壓急驟升高的相關(guān)因素存在，如便秘、劇烈咳嗽、呼吸道梗阻、癲癇發(fā)作、高熱等。（2）既往史：了解有無引起顱內(nèi)壓增高的相關(guān)病史，如頭部外傷、顱內(nèi)感染、腦腫瘤、高血壓及腦動脈硬化等；有無其他全身性嚴重疾病，如尿毒癥、肝昏迷、菌血癥、酸堿平衡失調(diào)等。（3）家族史：了解家族中有無顱內(nèi)腫瘤、高血壓等疾病的病人。2．身體狀況（1）癥狀與體征：評估：①頭痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間及變化，有無誘因及加重因素，是否影響病人休息和睡眠；②有無意識障礙、復視（展神經(jīng)麻痹）、一過性黑蒙或視力障礙等；③是否因嘔吐影響進食，有無水、電解質(zhì)紊亂及營養(yǎng)不良的表現(xiàn)；④是否因肢體功能障礙而影響自理能力；⑤有無生命體征的改變，是否出現(xiàn)庫欣反應(yīng)，即呼吸、脈搏減慢，血壓升高。（2）輔助檢查：了解實驗室檢查是否顯示水、電解質(zhì)紊亂；CT或MRI等檢查是否證實顱腦損傷或占位性病變等。如行顱內(nèi)壓監(jiān)測，還應(yīng)了解監(jiān)測結(jié)果及其變化。3．心理-社會狀況了解病人對疾病的認知程度；了解病人是否因頭痛、嘔吐等不適導致煩躁不安、焦慮等心理反應(yīng)。（二）術(shù)后評估1．術(shù)中情況了解病人的手術(shù)、麻醉方式與效果，血腫清除、腫瘤切除、骨折碎片摘除等情況，術(shù)中出血、補液、輸血情況和術(shù)后診斷。2．身體狀況評估生命體征是否平穩(wěn)，了解意識、瞳孔及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，了解顱內(nèi)壓的變化情況；評估傷口是否干燥，有無滲液、滲血；各引流管是否通暢，引流液的顏色、性狀與量等。3．心理-社會狀況了解病人有無緊張；康復訓練和早期活動是否配合；對出院后的繼續(xù)治療是否清楚?！境Ｒ娮o理診斷／問題】1．急性／慢性疼痛：頭痛與顱內(nèi)壓增高有關(guān)。2．有腦組織灌注無效的危險與顱內(nèi)壓增高、腦疝有關(guān)。3．有體液不足的危險與顱內(nèi)壓增高引起劇烈嘔吐及應(yīng)用脫水劑有關(guān)。4．潛在并發(fā)癥：腦疝、心搏驟停?！咀o理目標】1．病人自述頭痛減輕，舒適感增強。2．病人腦組織灌注正常，未因顱內(nèi)壓增高造成腦組織的進一步損害。3．病人體液恢復平衡，生命體征平穩(wěn)，無脫水癥狀和體征。4．病人未發(fā)生并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)和處理?！咀o理措施】（一）一般護理1．休息保持病室安靜、舒適；抬高床頭30°，以利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫；注意保持頭部置于正中位，避免扭曲和壓迫其頸部，以免影響頸靜脈回流；昏迷病人取側(cè)臥位，便于呼吸道分泌物排出。2．給氧保持呼吸道通暢，持續(xù)或間斷吸氧，根據(jù)情況使用過度通氣，降低PaC2，使腦血管收aCO,縮，減少腦血流量，降低顱內(nèi)壓。過度通氣有引起腦缺血的危險，以短暫過度通氣為宜，持續(xù)時間不宜超過60min，使用期間監(jiān)測腦血流和血氣分析，維持病人PPaO2于9于90～100mmHg（12～13.33kPa）、PaC3kPa)、PaCO2mHg(4.0于30～35mmHg（4.0～4.67kPa）水平。3．飲食與補液成人每日靜脈輸液量在1500～2000ml，其中等滲鹽水不超過500ml，保持每日尿量不少于600ml，應(yīng)控制輸液速度，防止短時間內(nèi)輸入大量液體，加重腦水腫。對于不能經(jīng)口進食者可鼻飼。神志清醒者給予普食，但要限制鈉鹽攝入量。頻繁嘔吐者應(yīng)暫時禁食，以防吸入性肺炎。4．避免意外損傷加強生活護理，適當保護病人，躁動不安者忌強制約束，以免病人掙扎導致顱內(nèi)壓增高。5．維持正常體溫和防治感染遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素預(yù)防和控制感染。高熱可使機體代謝率增高，加重腦缺氧，對高熱病人應(yīng)及時給予有效的降溫措施。（二）病情觀察觀察病人意識、生命體征、瞳孔和肢體活動變化，警惕顱高壓危象的發(fā)生，有條件者可監(jiān)測顱內(nèi)壓。1．意識狀態(tài)

意識反映大腦皮質(zhì)和腦干的功能狀態(tài)，評估意識障礙的程度、持續(xù)時間和演變過程，是分析病情進展的重要指標。（1）按照覺醒狀態(tài)可分為：嗜睡、昏睡、昏迷。①嗜睡：程度最輕的意識障礙。病人處于持續(xù)睡眠狀態(tài)，可被喚醒，醒后能正確回答問題和做出各種反應(yīng)，當刺激停止后很快又入睡。②昏睡：為病理性的嗜睡狀態(tài)。病人處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。在強刺激下（如壓迫框上神經(jīng)等）可被喚醒，但很快再入睡。醒時答話含糊或答非所問。③昏迷：為最嚴重的意識障礙，按程度又分為輕度昏迷、中度昏迷、重度昏迷（表12-1）。（2）格拉斯哥昏迷評分（glasgowcomascale，GCS）：依據(jù)病人睜眼、語言及運動反應(yīng)進行評分，三者得分相加表示意識障礙程度。最高15分，表示意識清醒，8分以下為昏迷，最低3分，分數(shù)越低表明意識障礙越嚴重（表12-2）。2．生命體征

密切觀察病人體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化。急性顱內(nèi)壓增高早期病人的生命體征常有“兩慢一高”現(xiàn)象，即呼吸、脈搏減慢，血壓升高。由于顱內(nèi)壓增高，導致下丘腦的體溫調(diào)節(jié)中樞受到影響，病人可出現(xiàn)持續(xù)性高熱，常達39℃以上。3．瞳孔

瞳孔的觀察對判斷病變部位具有重要的意義，要注意雙側(cè)瞳孔是否等大、等圓及對光反射是否正常。顱內(nèi)壓增高病人出現(xiàn)病側(cè)瞳孔先小后大，對光反射遲鈍或消失，應(yīng)警惕小腦幕切跡疝的發(fā)生。4．顱內(nèi)壓監(jiān)護

有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測探頭放置位置有腦室內(nèi)、腦實質(zhì)內(nèi)、蛛網(wǎng)膜下腔、硬膜下和硬膜外，腦室內(nèi)和腦實質(zhì)內(nèi)放置最為常用。監(jiān)護過程中，如無特殊醫(yī)囑，床頭抬高30°，保持呼吸道通暢；躁動病人適當使用鎮(zhèn)靜藥，避免外來因素干擾監(jiān)護；防止管道阻塞、扭曲、打折及傳感器脫出；嚴格無菌操作，預(yù)防感染，監(jiān)護時間一般為7～14d。（三）預(yù)防顱內(nèi)壓增高1．臥床休息

保持病室安靜，清醒病人不要用力坐起或提重物。2．穩(wěn)定情緒

避免病人情緒劇烈波動，以免血壓驟升而加重顱內(nèi)壓增高。3．保持呼吸道通暢

當呼吸道梗阻時，病人用力呼吸，致胸腔內(nèi)壓力增高，由于顱內(nèi)靜脈無靜脈瓣，胸腔內(nèi)壓力能直接逆行傳導到顱內(nèi)靜脈，加重顱內(nèi)壓增高。同時，呼吸道梗阻使PaPaCO2增高，致腦血管擴張，腦血容量增多，也加重顱內(nèi)壓增高。應(yīng)預(yù)防嘔吐物吸入氣道，及時清除呼吸道分泌物；有舌后墜影響呼吸者，應(yīng)及時安置口咽通氣管；昏迷或排痰困難者，應(yīng)配合醫(yī)師及早行氣管切開術(shù)。4．避免劇烈咳嗽和用力排便

劇烈咳嗽和用力排便可加重顱內(nèi)壓增高。應(yīng)預(yù)防和及時治療呼吸道感染，避免咳嗽；能進食者鼓勵其多吃蔬菜和水果等粗纖維素類食物，預(yù)防因限制水分攝入及脫水治療而出現(xiàn)大便干結(jié)、便秘；已發(fā)生便秘者囑其勿用力屏氣排便，可用輕瀉劑或低壓小量灌腸通便，避免高壓大量灌腸，必要時用手指掏出糞塊。5．處理躁動和控制癲癇發(fā)作

躁動可使病人顱內(nèi)壓進一步增高，應(yīng)及時妥善處理。了解引起躁動的原因并予以解除，適當使用鎮(zhèn)靜劑，避免強制約束導致病人劇烈掙扎而加重病情。做好安全護理，防止墜床等。癲癇發(fā)作可加重腦缺氧和腦水腫，應(yīng)遵醫(yī)囑按時給予抗癲癇藥物，并要注意觀察有無癲癇發(fā)作。（四）用藥護理1．脫水劑

最常用高滲性脫水劑，如20％甘露醇和高滲鹽水。甘露醇一般使用脈沖式給藥，初始劑量為0.25～1gg/kgg在10～20min的時間內(nèi)靜脈輸入，其后每4～6h給予低劑量0.25～0.5g5g/kg維持。對甘露醇治療無效的病人使用高滲鹽水可有效降低顱內(nèi)壓，常使用3％NaCl溶液25～50ml／h靜脈滴注。使用過程中應(yīng)避免滲透壓失衡和嚴重脫水，維持血漿滲透壓和腦血流動力學的穩(wěn)定。脫水治療期間，應(yīng)準確記錄出入量，并注意糾正電解質(zhì)紊亂。使用高滲性液體后，血容量突然增加，可加重循環(huán)系統(tǒng)負擔，有導致心力衰竭或肺水腫的危險，尤其是兒童、老人及心功能不全者，應(yīng)注意觀察和及時處理；必要時可先用呋塞米使尿量增加、血容量稍減少后再用甘露醇。停止使用脫水劑時，應(yīng)逐漸減量或延長給藥間隔時間，以防止顱內(nèi)壓反跳現(xiàn)象。2．類固醇皮質(zhì)激素

常用地塞米松5～10mg靜脈注射，每日1～2次。在治療中應(yīng)注意防止發(fā)生高血糖、感染和應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥。3．巴比妥類

常用苯巴比妥，但此類藥物應(yīng)用劑量過大時可引起嚴重的呼吸抑制和呼吸道引流不暢，使用中應(yīng)嚴密監(jiān)測病人的意識、腦電圖、血藥濃度及呼吸情況。（五）亞低溫治療的護理亞低溫治療適用于心臟外科體外循環(huán)術(shù)中的腦保護、腦灌注壓下降相關(guān)的顱腦損傷、心肺復蘇后腦病、新生兒缺氧缺血性腦病、顱腦損傷（創(chuàng)傷性顱腦損傷、廣泛腦挫裂傷出血后腦水腫、顱腦損傷、急性癲癇持續(xù)狀態(tài)等）、缺血性腦卒中、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、各種高熱狀態(tài)（中樞性高熱病、高熱驚厥、腦炎）等。但兒童、年老體弱者、生命體征不平穩(wěn)者慎用。1．環(huán)境和物品準備

將病人安置于單人病房，室溫18～20℃。室內(nèi)備冰袋或冰毯、冬眠藥物、水溫計、吸氧裝置、吸痰裝置、急救藥物及器械和護理記錄單等。2．實施降溫

先進行藥物降溫。按醫(yī)囑靜脈滴注冬眠藥物（如氯丙嗪50mg、異丙嗪50mg、哌替啶50～100mg），待自主神經(jīng)被充分阻滯，病人御寒反應(yīng)消失，進入昏睡狀態(tài)后，方可加用物理降溫措施。若未進人冬眠狀態(tài)即開始降溫，病人會出現(xiàn)寒戰(zhàn)，使機體代謝率增高、耗氧量增加，反而增高顱內(nèi)壓。物理降溫可使用冰帽、降溫毯，若腋溫＞38℃可在體表大動脈處（如股動脈、腋動脈等）放置冰袋。降溫速度以每小時下降1℃為宜，體溫降至肛溫33～35℃較為理想，體溫過低易誘發(fā)心律不齊。降溫過程中應(yīng)使病人體溫穩(wěn)定在治療要求的范圍內(nèi)，避免波動過大。亞低溫療法時間一般為3～5d，停止治療時，先停物理降溫，再逐漸停用冬眠藥物，同時為病人加蓋被毯；或使用變溫水毯、提升室溫等，讓其緩慢復溫。復溫速度控制在每4h升高1℃，12h后使肛溫恢復到36～37℃。3．病情觀察

實施亞低溫治療前，應(yīng)觀察并記錄病人生命體征、意識及瞳孔，以作為治療后觀察對比的基礎(chǔ)。在亞低溫維持期間持續(xù)監(jiān)測生命體征（體溫、血壓、呼吸、心率、脈搏、血氧飽和度）、中心靜脈壓、直腸溫度、血糖；監(jiān)測心電圖、血氣分析、血常規(guī)、電解質(zhì)、凝血、肝腎功能、尿量等；持續(xù)或間斷監(jiān)測腦電圖。若脈搏超過100次／min，收縮壓低于100mmHg，呼吸慢而不規(guī)則時，應(yīng)及時通知醫(yī)師停藥。4．飲食護理

亞低溫治療期間機體代謝率降低，對能量及水分的需求減少，胃腸蠕動減弱，因此每日液體人量不宜超過1500ml；鼻飼液或腸內(nèi)營養(yǎng)液溫度應(yīng)與當時體溫相同；觀察胃排空情況，每6h評估胃殘留量，防止反流和誤吸。5．并發(fā)癥的護理

因冬眠藥物作用，病人肌肉松弛，吞咽、咳嗽反射減弱，護理中應(yīng)注意加強呼吸道管理，以防發(fā)生肺部并發(fā)癥；物理降溫時，加強局部皮膚的觀察與護理，防止壓力性損傷和凍傷發(fā)生。（六）腦室引流的護理1．引流管安置

無菌操作下接引流瓶（袋），妥善固定，使引流瓶（袋）高于側(cè)腦室平面10～15cm，以維持正常顱內(nèi)壓。搬動病人時，應(yīng)夾閉引流管，防止腦脊液反流引起顱內(nèi)感染。2．控制引流速度和量

術(shù)后早期應(yīng)抬高引流袋，緩慢引流，每日引流量以不超過500ml為宜，使顱內(nèi)壓平穩(wěn)降低，避免放液過快導致腦室內(nèi)出血、硬膜外血腫或硬膜下血腫，誘發(fā)小腦幕上疝等。但在搶救腦疝等危急情況下，可先快速引流腦脊液，再接引流袋緩慢引流。顱內(nèi)感染病人腦脊液分泌增多，引流量可適當增加，但同時應(yīng)注意補液，以免水電解質(zhì)紊亂。3．觀察記錄引流液情況

正常腦脊液無色透明、無沉淀。術(shù)后1～2d為血性后逐漸轉(zhuǎn)清。若腦脊液中有大量血液或顏色逐漸加深，提示腦室持續(xù)出血，應(yīng)及時報告醫(yī)師進行處理；若腦脊液混濁，呈毛玻璃狀或有絮狀物，提示有顱內(nèi)感染，應(yīng)及時引流腦脊液并送檢。4．嚴格無菌，防止感染

保持穿刺部位敷料干燥，穿刺點敷料和引流袋每日更換，如有污染則隨時更換；更換引流袋時夾閉引流管，防止逆行感染。5．保持引流通暢

防止引流管受壓、扭曲、折疊或阻塞，尤其在搬運病人或翻身時，防止引流管牽拉、滑脫。若引流管內(nèi)不斷有腦脊液流出、管內(nèi)的液面隨病人呼吸、脈搏等上下波動表明引流管通暢；若引流管無腦脊液流出，可能的原因有：①顱內(nèi)壓低于120～150mmH，O，可降低引流袋高度，觀察是否有腦脊液流出；②引流管在腦室內(nèi)盤曲成角，可請醫(yī)師對照X線片，將過長的引流管緩慢向外抽出至有腦脊液流出，再重新固定；③管口吸附于腦室壁，可將引流管輕輕旋轉(zhuǎn)，使管口離開腦室壁；④引流管被小凝血塊或破碎的腦組織阻塞，可在嚴格消毒管口后，用無菌注射器輕輕向外抽吸，切不可注入生理鹽水沖洗，以免將管內(nèi)阻塞物沖至腦室系統(tǒng)，引起腦脊液循環(huán)受阻。經(jīng)上述處理后若仍無腦脊液流出，按需更換引流管。6．及時拔管

持續(xù)引流時間通常不超過1周，時間過長易發(fā)生顱內(nèi)感染。拔管前行CT檢查，并先試行夾閉引流管24h，觀察病人有無頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓升高的癥狀。如出現(xiàn)上述癥狀，立即開放引流；如未出現(xiàn)上述癥狀，病人腦脊液循環(huán)通暢，即可拔管。拔管時先夾閉引流管，防止逆行感染。拔管后加壓包扎，囑病人臥床休息和減少頭部活動，觀察穿刺點有無滲血、滲液，嚴密觀察病人意識、瞳孔、肢體活動變化，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)師給予處理。（七）心理護理鼓勵病人和家屬說出其心理感受，幫助接受疾病帶來的改變。介紹疾病有關(guān)的知識和治療方法，消除疑慮和誤解，指導學習康復知識和技能。（八）健康教育1．生活指導

指導顱內(nèi)壓增高的病人要避免劇烈咳嗽、用力排便、提重物等，防止顱內(nèi)壓驟然升高而誘發(fā)腦疝。2．康復訓練

對有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥者，要調(diào)動他們心理和軀體的潛在代償能力，鼓勵其積極參與各項治療和功能訓練，如肌力訓練、步態(tài)平衡訓練、膀胱功能訓練等，最大限度地恢復其生活自理能力。3．復診指導

頭痛進行性加重，經(jīng)一般治療無效，并伴嘔吐，應(yīng)及時到醫(yī)院做檢查以明確診斷?！咀o理評價】通過治療與護理，病人是否：①頭痛減輕，舒適感增強；②顱內(nèi)壓增高癥狀得到緩解，腦組織灌注恢復正常，意識狀態(tài)改善；③體液平衡，生命體征平穩(wěn)；④腦疝等并發(fā)癥得以預(yù)防，或得到及時發(fā)現(xiàn)和處理。腦疝當顱內(nèi)壓增高到一定程度時，尤其是局部占位性病變使顱內(nèi)各分腔之間的壓力不平衡，腦組織從高壓力區(qū)向低壓力區(qū)移位，導致腦組織、血管及腦神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)受壓和移位，被擠入小腦幕裂孔、枕骨大孔、大腦鐮下間隙等生理性或病理性間隙或孔道中，從而出現(xiàn)一系列嚴重的臨床癥狀，稱為腦疝（brainhemia）。腦疝是顱內(nèi)壓增高的嚴重后果，移位的腦組織壓迫腦的重要結(jié)構(gòu)或生命中樞，如不及時救治常危及病人生命?！静∫颉匡B內(nèi)任何部位占位性病變發(fā)展到嚴重程度均可引起腦疝。常見病因有：①外傷所致各種顱內(nèi)血腫；②各類型腦出血、大面積腦梗死；③顱內(nèi)腫瘤；④顱內(nèi)膿腫、顱內(nèi)寄生蟲病及各種肉芽腫性病變；⑤醫(yī)源性因素，對已有顱內(nèi)壓增高者，處理措施不當如行腰椎穿刺或放出腦脊液過多過快，使各分腔間的壓力差增大，亦可促使腦疝形成?！痉诸悺扛鶕?jù)移位的腦組織及其通過的硬腦膜間隙和孔道，可將腦疝分為以下常見的3類：①顳葉鉤回疝或小腦幕切跡疝，為顳葉海馬回、鉤回通過小腦幕切跡被推移至幕下；②枕骨大孔疝或小腦扁桃體疝，為小腦扁桃體及延髓經(jīng)枕骨大孔推擠向椎管內(nèi)；③大腦鐮下疝