全視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)治療糖尿病性視網(wǎng)膜病變的研究進展-國際臨床研究雜志

【摘要】糖尿病性視網(wǎng)膜病變（Diabetesretinopathy,DR）其病程復(fù)雜、治療難度大，但隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進步，治療手段也在不斷創(chuàng)新發(fā)展。全視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)（Pan-RetinalPhotocoagulation,PRP）作為一項重要的治療手段，適用于臨床治療使用。本文闡述了糖尿病視網(wǎng)膜病變的概念、病因和發(fā)病機制，并對糖尿病視網(wǎng)膜病變的治療方法進行梳理，深入探討其在臨床實踐中的應(yīng)用和前景?！娟P(guān)鍵詞】全視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)；糖尿??；視網(wǎng)膜病變【收稿日期】2023年11月17日【出刊日期】2023年12月28日【DOI】10.12208/j.ijcr.20230364【Abstract】Diabetesretinopathyisoneofthecommoncomplicationsofdiabetes,andwhichhasacomplexcoursewithsignificanttreatmentchallenges.Itispresentlyaseriousblindingeyediseasethatseriouslyaffectsthequalityoflifeofaffectedindividuals.Withthecontinuousprogressofmedicaltechnology,treatmentmethodsarealsoconstantlyinnovatinganddeveloping.Asanimportanttreatmentmethod,Pan-RetinalPhotocoagulationhasmadesignificantresearchprogressinthetreatmentofdiabetesretinopathyinrecentyears.ThisarticlesystematicallyreviewstheresearchstatusofPan-RetinalPhotocoagulationinthetreatmentofdiabetesretinopathy,deeplydiscussesitsclinicalapplications,andaimingtoenhancetreatmenteffectiveness,reducethetreatmentrisks,andmaximizethequalityoflifeofpatients.【Keywords】Pan-RetinalPhotocoagulation;Diabetes;Retinopathy糖尿病已然成為現(xiàn)階段較為嚴重的慢性疾病，繼腫瘤以及心血管疾病后位居第三[1]。糖尿病視網(wǎng)膜病變是造成患者視力降低及失明的主要病因，能夠造成不可逆的視力損傷，對患者的正常生活、工作以及社會地位都會造成不利影響。糖尿病視網(wǎng)膜病變通常情況下病程持續(xù)的時間較長，需要進行長期的藥物治療，在此過程中伴有不同程度的不良反應(yīng)，可影響患者治療的依從性及治療效果。隨著病情進展可出現(xiàn)視網(wǎng)膜出血、玻璃體積血等其他嚴重并發(fā)癥?，F(xiàn)階段糖尿病性視網(wǎng)膜病變需要控制血壓、血糖、血清膽固醇等基礎(chǔ)疾病，眼內(nèi)治療包括全視網(wǎng)膜光凝治療、次全視網(wǎng)膜光凝治療、抗血管內(nèi)皮生長因子治療和玻璃體切割治療等[2]。1糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)病機制及臨床特點糖尿病性視網(wǎng)膜病變是一種常見而嚴重的糖尿病并發(fā)癥，主要影響視網(wǎng)膜，是導(dǎo)致失明的主要原因之一。該病變包括微血管病變和新生血管形成，長期高血糖導(dǎo)致了視網(wǎng)膜微血管的損害，使得血管通透性增加、黏附性增強，進而引發(fā)視網(wǎng)膜水腫、滲出和出血等病理改變[3]。新生血管的形成則可能導(dǎo)致視網(wǎng)膜脫離，嚴重時甚至造成不可逆的視力喪失。糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)病機制十分復(fù)雜，通常情況下不僅僅是由于一種因素導(dǎo)致患者出現(xiàn)發(fā)病情況，一般是多種途徑、多因子共同作用的原因造成，因此，應(yīng)當注重相關(guān)因素在糖尿病視網(wǎng)膜病變中的推動作用[4]?，F(xiàn)階段對于糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)病原因尚不明確[5]。根據(jù)病變的程度和特點，糖尿病性視網(wǎng)膜病變通?？煞譃榉窃鲋承院驮鲋承詢煞N類型。非增殖性病變表現(xiàn)為微血管瘤、微血管瘤樣病變等；而增殖性病變則主要涉及新生血管的形成，可能導(dǎo)致嚴重的視網(wǎng)膜脫糖尿病患者在早期并無明顯的癥狀出現(xiàn)，隨著視網(wǎng)膜病變的進展，逐漸出現(xiàn)視力降低，眼前出現(xiàn)黑影，視物模糊變形等現(xiàn)象，屬于背景性視網(wǎng)膜病變。也可表現(xiàn)為增值性視網(wǎng)膜病變及黃斑點水腫[6]。一般情況下增值性視網(wǎng)膜病變是由背景性視網(wǎng)膜病變緩慢發(fā)展而形成，是導(dǎo)致視覺損傷的主要原因，新增血管會在視網(wǎng)膜表層及神經(jīng)上進行生長，而尚未成長的血管相較于正常的血管更加脆弱，容易出現(xiàn)破裂的現(xiàn)象，使血液流入玻璃體中，眼底出血則造成視力模糊，進一步導(dǎo)致完全失明[7]。除此之外黃斑血管也會出現(xiàn)滲漏現(xiàn)象，進而導(dǎo)致視覺損傷。其主要表現(xiàn)為患者出現(xiàn)微血管瘤、出血、軟性滲出、硬性滲出、動脈以及靜脈管徑改變，還伴有新生血管、纖維締結(jié)組織增生和黃斑水腫等現(xiàn)象[8]。2糖尿病視網(wǎng)膜病變的治療方法包括藥物治療、激光治療、注射治療和手術(shù)治療等綜合手段，旨在減緩病變的進展、維護視功能、預(yù)防和治療并發(fā)癥。2.1藥物治療藥物治療是糖尿病性視網(wǎng)膜病變治療的重要組成部分?？寡苌伤幬?，如抗血管內(nèi)皮生長因子（Anti-VEGF）藥物[9]，能夠抑制新生血管的形成，減輕視網(wǎng)膜水腫和滲出。類固醇藥物也常用于控制炎癥和水腫。此外，控制血糖、血壓和血脂等系統(tǒng)性治療也對緩解病變有積極作用。2.2激光治療激光治療是常見的糖尿病性視網(wǎng)膜病變治療手段之一，主要應(yīng)用于減輕滲出性病變[10]。全視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)通過焦點聚焦，促使異常血管閉塞，減緩液體滲漏。這一方法的優(yōu)勢在于能夠局部治療，但其應(yīng)用范圍受到病變類型和病程階段的限制。2.3注射治療注射治療通過向眼內(nèi)注射藥物，直接作用于病變部位治療糖尿病性視網(wǎng)膜病變?？筕EGF藥物和類固醇等藥物可以通過注射途徑減輕病變引起的癥狀，尤其在局部病變嚴重或無法通過激光治療的情況下，注射治療展現(xiàn)了顯著的療效[11]。2.4手術(shù)治療手術(shù)治療通常在病變進展到嚴重階段時考慮。包括玻璃體切割手術(shù)和視網(wǎng)膜復(fù)位手術(shù)等[12]，這些手術(shù)旨在修復(fù)和維持眼內(nèi)結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定，預(yù)防或治療因病變引起的視網(wǎng)膜脫離等嚴重并發(fā)癥。綜合運用這些治療方法，可以更有效地控制糖尿病性視網(wǎng)膜病變，提高患者的生活質(zhì)量。個體化治療策略仍然是關(guān)鍵，需要根據(jù)患者的具體情況制定治療方3全視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)的臨床基礎(chǔ)研究進展增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變（PDR）全視網(wǎng)膜激光光angiography，OCTA）顯示黃斑所有毛細血管層的流量指標總體增加，與黃斑水腫或增厚無關(guān)，血液流向整體重新分布，流向后極[13]。成功的PRP治療后，血管收縮大，血流速度增加，但總體血流減少[14,15]，這與視網(wǎng)膜缺血程度較高和疾病嚴重程度一致[16,17]。一些動物實驗研究證明，PRP增加了進入視網(wǎng)膜內(nèi)部的氧氣通量。這被認為是激光破壞的外視網(wǎng)膜消耗減少的結(jié)果[18,19]。4全視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)的臨床治療研究進展全視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)是一種基于激光技術(shù)的眼科治療手段，主要應(yīng)用于糖尿病性視網(wǎng)膜病變的治療[20]。其中的原理可能是：促進新生血管消退，減輕視網(wǎng)膜水腫，封閉異常的毛細血管，減少視網(wǎng)膜需氧量；使耗氧量巨大的感光細胞被破壞，增加氧氣向視網(wǎng)膜內(nèi)層流通，抑制血管生成因子的表達；缺氧狀態(tài)改善后視網(wǎng)膜自身功能得到提高；促進新生血管抑制因子表達（如色素上皮衍生因子），從而抑制了新生血管的生成。早期的激光治療主要以焦點激光治療為主，針對局部病變施加激光，但其應(yīng)用范圍受限[21]。近年來，隨著技術(shù)的進步和臨床經(jīng)驗的積累，全視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)逐漸從點狀焦點擴展到面狀焦點，提高了治療的精準性和效果[22]?？傮w而言，全視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)經(jīng)歷了從概念的確立到技術(shù)的不斷完善的發(fā)展歷程，為糖尿病性視網(wǎng)膜病變患者提供了一種有效、安全的治療4.1全視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)的術(shù)式分類根據(jù)治療的深度和范圍劃分為兩大主要術(shù)式[23]：次全視網(wǎng)膜光凝和超全視網(wǎng)膜光凝。次全視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)（sub-panretinopathyphotocoagulation），主要指于周邊或赤道部進行封閉，不涉及后極部。針對病變局部進行激光治療，適用于病灶局限、密集的情況[24]。這種術(shù)式相對更為精準，可以最大限度地減少對正常組織的損傷。超全視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)（extra-panretinopathyphotocoagulation指，除顳上下血管弓5～6mm直徑的黃斑部不光凝，其余視網(wǎng)膜均激光封閉。通常用于DR合并新生血管性青光眼、視網(wǎng)膜廣泛新生血管形成等較嚴重的PDR。這種術(shù)式通常應(yīng)用于治療廣泛分布的病變，全視網(wǎng)膜范圍內(nèi)施加激光以促使異常血管閉塞，從而減緩液體滲漏，維持視網(wǎng)膜的相對穩(wěn)定[25]。包括糖尿病性視網(wǎng)膜病變，尤其是在早期或中期的非增殖性病變和滲出性病變[26]?；颊叩难鄣浊闆r、病變類型和病變程度是術(shù)式選擇的重要考量因素[27]。4.2全視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)的優(yōu)、缺點全視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)優(yōu)點在于不需要手術(shù)切口，對患者的身體影響較??；通過調(diào)整激光光束，可精確作用于病變部位，最大限度地減少對正常組織的損傷；有效減緩病變的進展，保護視力。其缺點在于首先是局限性，某些病變可能不適合激光治療，或需要與其他治療手段結(jié)合使用；其次可能需要多次治療，特別是對于慢性病變，可能需要多次激光治療以維持效果；再次是無法逆轉(zhuǎn)已發(fā)生的視網(wǎng)膜損傷，在病變嚴重的情況下，全視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)可能無法逆轉(zhuǎn)已經(jīng)發(fā)生的視網(wǎng)膜損4.3全視網(wǎng)膜光凝術(shù)干預(yù)的時機全視網(wǎng)膜光凝治術(shù)干預(yù)的時機對于最大化視力結(jié)果和最小化眼部合并癥很重要。CochraneReviews[28]薈萃分析評估了5項隨機對照試驗，其中糖尿病視網(wǎng)膜病變的眼睛被隨機分配到激光光凝或延遲治療當比較診斷后12個月的結(jié)果時，激光治療將嚴重義為VA低于6/60）的風(fēng)險降低了50%以上，并且治療后的眼睛糖尿病視網(wǎng)膜病變進展和玻璃體出血的風(fēng)險也降低了50%。這些結(jié)果不僅證明激光光凝治療PDR是有益的，而且在診斷后盡快提供這種治療也很重要。美國眼科學(xué)會建議，診斷為增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變（PDR）的患者應(yīng)在診斷后1個月內(nèi)考慮進行全視網(wǎng)膜光凝治術(shù)[29]。一項在259名患者中研究發(fā)現(xiàn)[30]，在診斷為增殖性糖網(wǎng)患者中，延遲全視網(wǎng)膜光凝治療超過31天和較早治療的患者相比，視力結(jié)果差，且在12個月和24個時相差更加明顯。增殖性糖網(wǎng)患者如果收住院進行治療，會延遲全視網(wǎng)膜光凝治療的進行。5結(jié)語糖尿病性視網(wǎng)膜病變對患者的視力嚴重損害。全視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)作為治療的重要手段，經(jīng)歷了長足的發(fā)展。全視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)未來的技術(shù)創(chuàng)新、多學(xué)科合作、個性化治療手段不斷豐富，5G技術(shù)實時遠程視網(wǎng)膜激光光凝治療糖尿病視網(wǎng)膜病變[31]，將為糖尿病性視網(wǎng)膜病變的治療提供更多可靠的治療手段。參考文獻[1]孫璐,岳鐘,宋森.全視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)后糖尿病視網(wǎng)膜變化特征[J].貴州醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2022,47(07):86[2]李爽,王露萍,王薇.早期增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變?nèi)暰W(wǎng)膜激光光凝術(shù)后脈絡(luò)膜結(jié)構(gòu)的變化[J].中國激光醫(yī)學(xué)及治療進展[J].山東醫(yī)藥.2020,(19).65-99-year-oldadultsDiabetesFederationDiabetesAtlas,edition[J].DiabResearch&ClinicalPractice.2020.162108078.photocoagulationforproliferativediabeticretinopathy:patternscanlaserversusargonlaser[Ophthalmol.2014May;25(3):164-70.[6]WadhwaniM,BhartiyaS,Upadstudytheeffectofpanretinalphotocoagnervefiberlayerthicknessindiabeticretinopatients[J].RomJOphthalmol.2020Jan-Mar;64(1):8-14.[7]Ni?i?F,PidroA,LeparaO.photocoagulationonintravitrealvasculargrowthfactorconcentrationinproliferativediabe265-270.TreatmentsforDiabeticRetinopathyandPossibilityofphotocoagulationcombinedwithintravitrealanti-VEGFagentsforhigh-riskproliferativediabeticretinsystematicreviewandmet2023Sep29;102(39):e34856.[10]MansourAM,ElJawhariK,Arpan-retinalphotocoagulationindiabeticmacularedematreatedwithintravitrealziv-aflib[11]劉新敏;孫慧;林琳.全視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)聯(lián)合抗VEGF藥物治療糖尿病相關(guān)的新生血管性青光眼的臨床研究[J].臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志,2023,([12]陳金,姚雪,張露元.全視網(wǎng)膜光凝術(shù)與藥物聯(lián)合治療糖究[J].醫(yī)學(xué)理論與實踐.2021,(12).[13]AmaniAFawzi,AlaaEFayedImprovedMacularCapillaryFlowonOpticalCoherenceTomographyAfterPanretinalPhotocoagulationforProliferative217-227.bevacizumabcombinedwithpanretinalphotversuspanretinalphotocoagulationaloneintreatmentJan-Feb;33(1):142-145.ParametersinDiabeticRetRetinalPhotocoagulationUsingUltrawide-FieldSwept-SourceOpticalCoherenceTomograOphthalmicRes.2023Jan27;66(1):538-5[16]HuangCX,LaiKB,ZhouLJ.Long-tscanlaserpan-retinalphotocoagulatioretinopathyinChinesepatients:aretrospectiRegionFollowingPanretinalPhotTreatmentofDiabeticRetinopathyUsingOpticalcombinationtherapyofanIntravitrealinjectionofbevacizumabandphotocoagulationversusPanRetinalPhotocoagulationaloneinHighriskProliferativeDiabeticRetinopathy.PakJMedSci.2021Jan-Feb;37(distributionintheLoRetinalPhotocoagulationandIntravMonitoredbyOpticalCoherenceTomogrAngiographyinPatientswithProliferativeDiabeticRetinopathy.[J].ClinMed.2021Sep29;10(19):[21]NishidaK,MiuraK,SakaguchiH.Thspacing,pattern,durationandintensityofburnphotocoagulationindexinageometrretinallaserphotocoagulJun;97(4):e551-e558.FunctionEffectsofPan-RetinalPhotocoagulationinDiabeticRetinopathyandItsImpac[J].DiabetesMetabSyndrObeEndothelialGrowthFactorThDuetoCentralRetinalorHemPreplannedSeconda