醫(yī)患溝通紀錄管理制度

醫(yī)患溝通紀錄管理制度第一章總則第一條目的和依據(jù)為了規(guī)范醫(yī)患溝通紀錄的管理，提高醫(yī)患溝通的效果和質(zhì)量，減少誤會和糾紛的發(fā)生，訂立本管理制度。本制度依據(jù)《中華人民共和國醫(yī)師法》等相關(guān)法律法規(guī)，以及醫(yī)院內(nèi)部相關(guān)規(guī)章制度為依據(jù)。第二條適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)各個科室的醫(yī)師、護士及其他醫(yī)務人員的醫(yī)患溝通紀錄管理工作。第二章醫(yī)患溝通紀錄的定義和分類第三條醫(yī)患溝通紀錄的定義醫(yī)患溝通紀錄是指醫(yī)務人員與患者進行溝通的過程中形成的書面或電子化的記錄，包含書面溝通記錄、電子郵件溝通記錄、電話溝通記錄、社交媒體溝通記錄等。第四條醫(yī)患溝通紀錄的分類依據(jù)紀錄形式和內(nèi)容的不同，醫(yī)患溝通紀錄可分為以下三類：門診溝通紀錄：重要記錄醫(yī)務人員與患者在門診就診過程中的溝通內(nèi)容和建議，包含病歷記錄、就診單、醫(yī)囑單等。住院溝通紀錄：重要記錄醫(yī)務人員與患者在住院期間的溝通內(nèi)容和治療方案，包含入院記錄、病程記錄、醫(yī)囑單等。家庭醫(yī)生溝通紀錄：重要記錄醫(yī)務人員與患者在家庭醫(yī)生簽約服務中的溝通內(nèi)容和健康管理計劃，包含健康檔案、簽約協(xié)議、健康教育資料等。第三章醫(yī)患溝通紀錄的書寫要求第五條醫(yī)患溝通紀錄的真實性和準確性醫(yī)務人員在書寫醫(yī)患溝通紀錄時，應保證內(nèi)容的真實性和準確性，不得捏造事實、隱瞞真相或歪曲事實。第六條醫(yī)患溝通紀錄的完整性和清楚性醫(yī)務人員在書寫醫(yī)患溝通紀錄時，應保證內(nèi)容的完整性和清楚性，不得遺漏緊要信息或使用含糊不清的語言。第七條醫(yī)患溝通紀錄的保密性和安全性醫(yī)務人員在書寫醫(yī)患溝通紀錄時，應確保患者的個人隱私信息得到妥當保密，并采取必需的安全措施，防止信息泄露或被非法取得。第八條醫(yī)患溝通紀錄的及時性和規(guī)范性醫(yī)務人員在書寫醫(yī)患溝通紀錄時，應及時記錄溝通內(nèi)容，確保記錄的時間和內(nèi)容準確無誤。同時，書寫格式和用語應符合醫(yī)院的規(guī)定和規(guī)范。第四章醫(yī)患溝通紀錄的查閱和歸檔第九條醫(yī)患溝通紀錄的查閱醫(yī)務人員在查閱醫(yī)患溝通紀錄時，應遵從以下原則：嚴格保守患者個人隱私，僅在取得患者授權(quán)或法律授權(quán)的情況下，方可查閱相關(guān)紀錄。查閱之前，應核對患者身份和授權(quán)信息，確保查閱的紀錄為合法授權(quán)患者的溝通紀錄。查閱的目的應符合臨床工作的需要，不得以任何形式濫用患者的個人信息。第十條醫(yī)患溝通紀錄的歸檔醫(yī)院應建立健全醫(yī)患溝通紀錄的歸檔管理制度，確保溝通紀錄的安全可靠，并依據(jù)醫(yī)院內(nèi)部規(guī)定的歸檔要求進行分類存檔。第十一條醫(yī)患溝通紀錄的保管期限醫(yī)患溝通紀錄的保管期限應依照國家相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，并依據(jù)紀錄的性質(zhì)和緊要性確定具體的保管期限。第十二條醫(yī)患溝通紀錄的銷毀程序醫(yī)院應訂立醫(yī)患溝通紀錄的銷毀程序，確保紀錄在保管期限屆滿后及時進行銷毀，避開信息泄露或被非法使用。第五章醫(yī)患溝通紀錄的管理與監(jiān)督第十三條醫(yī)患溝通紀錄的管理責任醫(yī)院負責人應明確醫(yī)患溝通紀錄的管理責任，確定特地的部門或人員負責溝通紀錄的管理和監(jiān)督工作，落實相應的管理制度。第十四條醫(yī)患溝通紀錄的監(jiān)督醫(yī)院應建立健全醫(yī)患溝通紀錄的監(jiān)督機制，定期對醫(yī)患溝通紀錄的書寫情況、查閱情況和歸檔情況進行檢查和評估，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。第十五條處理醫(yī)患溝通紀錄糾紛對于發(fā)生的醫(yī)患溝通紀錄糾紛，醫(yī)院應依照相關(guān)法律法規(guī)和內(nèi)部規(guī)定進行處理，保護醫(yī)務人員和患者的合法權(quán)益，維護醫(yī)患關(guān)系的穩(wěn)定。第十六條培訓和宣傳醫(yī)院應定期組織醫(yī)務人員進行醫(yī)患溝通紀錄管理的培訓和宣傳，提高醫(yī)務人員的意識和本領(lǐng)，確保醫(yī)患溝通紀錄管理工作的規(guī)范性和有效性。第六章附則第十七條本制度的解釋本制度的解釋權(quán)歸醫(yī)院負責人全部，并由醫(yī)院負責人負責對本制度的解釋和修改。第十八條本制度的施行本制度自頒布之日起施行，并作為醫(yī)院的內(nèi)部管理制度，遵從合理、公平、公正的原則，保障醫(yī)患關(guān)系的健康發(fā)展。以上即為醫(yī)患溝通紀錄管理制度的內(nèi)容，該制度旨在規(guī)