羅馬與西班牙成人便秘指南

羅馬Ⅳ與西班牙成人便秘指南功能性腸病的再認(rèn)識(shí)浙江醫(yī)院消化內(nèi)科基礎(chǔ)篇：概念、病理生理及社會(huì)影響在新標(biāo)準(zhǔn)中較顯著的一個(gè)改變是對(duì)腸道疾病癥狀譜的解釋，即：強(qiáng)調(diào)將腸易激綜合征（）、功能性便秘、功能性腹瀉、功能性腹脹不再作為特定的疾病來看待，而是作為具有相似病理生理機(jī)制的癥狀譜，只是在臨床上表現(xiàn)出來的癥狀數(shù)目、頻度和嚴(yán)重程度有所差異。與均為功能性疾病，即無法通過常規(guī)診斷技術(shù)發(fā)現(xiàn)其形態(tài)學(xué)、代謝、神經(jīng)方面的異常。的特征是反復(fù)腹痛伴排便習(xí)慣改變（腹瀉、便秘或交替），

為便秘亞型，其大便性狀多為型、型。為腸道運(yùn)動(dòng)頻率低，大便通過緩慢，常伴排便費(fèi)力及便不盡感。二者的臨床特征具有許多相似之處，包括好發(fā)人群（中年女性）、主要癥狀（便秘，常伴腹脹脹氣）、對(duì)常用藥物的反應(yīng)等。在病理生理機(jī)制亦有相同之處，包括：結(jié)腸動(dòng)力改變、排便困難、腹壓不足或兩種以上并存?；谏鲜鱿嗨浦?，本指南將二者合并討論。二者的主要區(qū)別是存在腹痛癥狀，并可隨排便緩解，而無此癥狀。但這并非「全或無」式的絕對(duì)。病理生理方面的主要區(qū)別在于內(nèi)臟感覺異常不同：常為結(jié)腸高敏感，常為直腸低敏感。符合的患者也符合，符合的患者也符合。以上患者在個(gè)月的隨訪過程中會(huì)改變?cè)\斷。病情的嚴(yán)重程度與多種因素有關(guān)。及其他功能性腸病的嚴(yán)重程度由兩種方法建立：.個(gè)人癥狀評(píng)級(jí)（輕、中、重、極重）；.癥狀、態(tài)度綜合評(píng)分（包括腹痛、便次、排便急迫感、對(duì)生活影響、消耗醫(yī)保資源、殘障程度）。嚴(yán)重程度評(píng)分系統(tǒng)（）為問卷式，已廣泛使用。從腹痛、腹脹、大便次數(shù)、大便性狀、對(duì)生活影響等個(gè)方面評(píng)估患者天內(nèi)的情況，每項(xiàng)～分，總分相加。及對(duì)患者個(gè)人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及全社會(huì)的影響均顯著。研究表明，患者生活質(zhì)量顯著受損。美國(guó)每年就診人次高達(dá)萬(wàn)，花費(fèi)超過億美元。亦如此，的患者認(rèn)為對(duì)自己的生活工作造成影響，平均每月造成天缺勤。在美國(guó)，每年就診萬(wàn)人次，住院萬(wàn)人次，花費(fèi)近億美元。診斷篇腸易激綜合癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)

在過去的個(gè)月內(nèi)，平均每周至少有天腹痛發(fā)作，與以下個(gè)及以上條件有關(guān)：.與排便有關(guān).與大便次數(shù)的變化有關(guān).與糞便的形狀（外觀）的變化有關(guān)（癥狀出現(xiàn)至少個(gè)月，最近個(gè)月符合標(biāo)準(zhǔn)）便秘為主的腸易激綜合征：型和型超過（），型和型少于（）。功能性便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn).必須包含下列中的條及以上.超過的排便存在緊張.塊狀或硬便（）超過.感覺不完全排空超過.感覺功能性肛門直腸梗阻障礙超過.手工幫助排便超過（例如，手指幫助排便，盆底支撐）.自發(fā)性排便每周少于次.沒有使用瀉藥情況下罕見有稀便.達(dá)不到腸易激綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)（癥狀出現(xiàn)至少個(gè)月，最近個(gè)月符合標(biāo)準(zhǔn)）功能性排便障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)

.病人必須滿足功能性便秘和或腸易激綜合征便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn).在反復(fù)嘗試排便，必須存在排便功能受損，被以下個(gè)中個(gè)檢查證實(shí)：.球囊排出試驗(yàn)異常.肛門直腸測(cè)壓或肌電圖提示肛門直腸功能異常.直腸排便造影術(shù)患者子類別和

.排便動(dòng)力不足的診斷標(biāo)準(zhǔn)肛門直腸測(cè)壓術(shù)提示推進(jìn)力不足與測(cè)壓，有或無肛門括約肌盆底肌肉不恰當(dāng)收縮（癥狀出現(xiàn)至少個(gè)月，最近個(gè)月符合標(biāo)準(zhǔn)）.排便協(xié)同失調(diào)的診斷標(biāo)準(zhǔn)肌電圖提示不適當(dāng)?shù)呐璧准∪馐湛s，或肛門直腸測(cè)壓術(shù)提示排便過程中有足夠的推進(jìn)動(dòng)力（這些標(biāo)準(zhǔn)是由年齡和性別定義的技術(shù)的適當(dāng)?shù)恼Ｖ担└鶕?jù)病理生理機(jī)制不同可分為三類：功能性排便障礙、結(jié)腸慢傳輸（）、結(jié)腸正常傳輸（）。直腸排空障礙可能源于直腸推進(jìn)力缺乏或肛管松馳障礙（松馳不足、矛盾運(yùn)動(dòng)、不協(xié)調(diào)排便），均可造成直腸敏感性下降、盆底結(jié)構(gòu)異常（會(huì)陰下降過度、脫肛、腸套疊等）或結(jié)腸動(dòng)力異常。考慮到方便性、費(fèi)用、安全性、診斷的敏感性與特異性，球囊排出試驗(yàn)為首選。在非對(duì)照試驗(yàn)中，其敏感性、特異性為、，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值為、。測(cè)試結(jié)果陰性者存在排便異?？赡苄院苄?。異常結(jié)果應(yīng)詳查肛門直腸功能。肛門直腸測(cè)壓是最有用方法。松馳不足、矛盾運(yùn)動(dòng)均可測(cè)出。兩者的共同缺點(diǎn)是肛管中始終置管，排便功能可能與日常不同。若上述檢查不能解釋癥狀或存在矛盾，就需要行排便造影術(shù)。后者包括電視透視檢查、排便造影術(shù)。以上種檢查有助于明確排便異常的原因，但其結(jié)果的解讀必須結(jié)合患者癥狀，才能做出治療決策。測(cè)定結(jié)腸傳輸時(shí)間，使用不透線標(biāo)記物的放射檢查、攝入銦標(biāo)記的膠囊后結(jié)腸閃爍掃描、無線傳輸動(dòng)力膠囊。第種方法最常用，無線膠囊雖然昂貴，但與放射檢測(cè)有很好的相關(guān)性，可以區(qū)分、，且無放射性。在決定患者是否行結(jié)腸切除手術(shù)時(shí)至關(guān)重要。符合的患者也符合，符合的患者也符合。以上患者在個(gè)月的隨訪過程中會(huì)改變?cè)\斷。如有報(bào)警癥狀，結(jié)腸鏡檢查最為必要。如果或患者病情穩(wěn)定，無報(bào)警癥狀，則無需隨訪監(jiān)測(cè)。如果癥狀加重、排便次數(shù)改變或?qū)χ委煼磻?yīng)改變，沒有其他合理解釋，應(yīng)開始查找原因。便秘患者可能存在肛門直腸功能障礙或結(jié)腸運(yùn)動(dòng)異常，需要進(jìn)一步特殊檢查。中～可能存在不協(xié)調(diào)排便。強(qiáng)烈提示該異常的體征是肛門矛盾收縮，做直腸指檢時(shí)囑患者做排便動(dòng)作，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生可以感覺到。若有此體征，則進(jìn)行球囊排出試驗(yàn)，如異常進(jìn)行直腸測(cè)壓試驗(yàn)。如以上兩項(xiàng)均異常，應(yīng)進(jìn)行排便透視或檢查。一些癥狀可能與結(jié)腸慢傳輸有關(guān)，如便次少、幼年期便秘、通便藥依賴等。但只有大便干硬（<）具有預(yù)測(cè)價(jià)值（敏感性，特異性）。目前，對(duì)治療無效者，尤其是球囊排出試驗(yàn)、直腸測(cè)壓已排除直腸肛門不協(xié)調(diào)者，必須測(cè)定結(jié)腸傳輸時(shí)間延長(zhǎng)。治療篇.治療依從性：患者的依從性是各種專業(yè)治療的基礎(chǔ)。不僅是指藥物，而且包括飲食及生活方式的改變。建立良好的醫(yī)患互信關(guān)系至關(guān)重要。此外，護(hù)士在健康宣教及觀察病情方面也發(fā)揮重要作用。.有氧運(yùn)動(dòng)：規(guī)律的有氧運(yùn)動(dòng)可改善便秘，提高全結(jié)腸、直腸傳輸時(shí)間，也可改善腹脹。有報(bào)道在中改善癥狀與大便性狀，還能改善引起的焦慮、抑郁。中度規(guī)律的運(yùn)動(dòng)無臨床限制，但最佳強(qiáng)度及維持時(shí)間仍需設(shè)計(jì)。對(duì)及患者推薦進(jìn)行規(guī)律的有氧運(yùn)動(dòng)。.液體攝入：多數(shù)指南都推薦飲水及高纖維食物。但沒有臨床試驗(yàn)表明單獨(dú)飲水可以改善便秘。由于缺乏證據(jù)，只在輕度便秘患者中，推薦飲水配合高纖維飲食。.膳食纖維：多數(shù)指南推薦用富含纖維素食物改善便秘，推薦量為～日。然而該方法在改善便秘同時(shí)并不能改善腹痛腹脹癥狀，甚至?xí)又?。也有薈萃分析表明，可溶性纖維有益于便秘，而非可溶性纖維的效果并不如低纖維或安慰劑。此外，在嚴(yán)重便秘或結(jié)腸傳輸時(shí)間顯著減慢者，高纖維膳食不但無效還會(huì)加重腹痛、腹脹癥狀。.飲食療法：將近的患者認(rèn)為其癥狀是由某類特殊食物誘發(fā)。麥膠及乳糖是研究較多的成份，它們雖與便秘?zé)o關(guān)，但與的腹痛腹脹癥狀有關(guān)。由食物吸收不良理論外推，現(xiàn)有人提倡患者使用低寡聚糖、雙糖、單糖及發(fā)酵多元醇飲食（飲食），但其效果的研究結(jié)果不一致。該飲食也有引起營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)。目前認(rèn)為，無麥膠飲食或飲食可能改善的腹痛、腹脹癥狀，但對(duì)便秘?zé)o效。.纖維素添加劑：是一類復(fù)雜的不消化的碳水化合物，到達(dá)結(jié)腸時(shí)不分解形成糞塊，部分可被微生物分解產(chǎn)氣?？杉涌旖Y(jié)腸傳輸，改善值及微生態(tài)、通透性及炎癥。對(duì)其效果，目前的薈萃分析很難得出一致結(jié)論。一般認(rèn)為可改善便秘（尤其是可溶性纖維）。主要風(fēng)險(xiǎn)是引起腹脹，在臥床或嚴(yán)重腸功能障礙者應(yīng)密切監(jiān)護(hù)，因有嵌頓梗阻的可能。目前，纖維素添加劑常規(guī)用于一線治療便秘，可溶性纖維的依據(jù)更充分。需要治療周以上才能評(píng)估其效果。臨床使用中不僅要關(guān)注療效，也要關(guān)注其耐受性，建議逐步增加其用量。.滲透性通便藥：多數(shù)研究表明該類藥物可改善便秘及便質(zhì)，但難緩解腹痛、腹脹癥狀。常見副作用為腹痛、腹脹、腹瀉。安全性高，可用于老年、孕婦、哺乳者及肝腎功能衰竭者。聚乙二醇在緩解腹痛腹脹方面優(yōu)于乳果糖，故后者不推薦用于患者。目前是治療的一線用藥，但對(duì)作用有限。其中，聚乙二醇由于效果更佳，安全性更高，因此是首選藥物。.刺激性通便藥：包括二苯甲烷類（酚肽、比沙可）及蒽醌類（番瀉葉、蘆薈），通過促進(jìn)結(jié)腸內(nèi)水電解質(zhì)分泌起效。對(duì)照研究證實(shí)在改善便秘方面有效。副作用較常見，老年人、心衰、使用利尿劑及激素者慎用。對(duì)腹痛、腹脹癥狀無改善，甚至可能加重，因此也限用于。安全性次于滲透性通便藥。.益生菌：根據(jù)相關(guān)系統(tǒng)綜述，益生菌在改善相關(guān)癥狀方面作用尚不肯定，對(duì)的研究更不足。該類藥物雖然無明顯副作用及使用限制，由于缺乏有效的依據(jù)，目前無法推薦其在及中的使用。.抗生素：利福昔明作為合成廣譜抗生素口服不吸收，專用于腸道殺菌。根據(jù)相關(guān)研究，利福昔明可減輕無便秘的患者腹痛、腹脹、腸脹氣等癥狀。有一項(xiàng)研究提示其有潛在的治療價(jià)值。對(duì)的作用尚無研究。與安慰劑相比無更嚴(yán)重副作用。目前資料尚不足以支持利福昔明用于及，但可能會(huì)減輕腹痛腹脹癥狀。.解痙劑：由于平滑肌收縮與癥狀有關(guān)（腹痛），因此解痙劑被經(jīng)驗(yàn)性用于。共分類：鈣通道阻滯劑（奧替溴銨、匹維溴銨）、平滑肌松馳劑（美貝維林）、抗膽堿藥（東茛菪、西托溴銨）。研究表明在改善癥狀方面優(yōu)于安慰劑，對(duì)便秘?zé)o效。比較各種藥物效果的研究很少。副作用發(fā)生較多，尤其是抗膽堿藥物，有心梗、高血壓史的老年人應(yīng)慎用。孕婦及哺乳期不推薦使用。.薄荷油：有解痙特性并減弱內(nèi)臟高敏感性從而緩解疼痛。有系統(tǒng)綜述顯示其對(duì)腹痛的效果優(yōu)于安慰劑，但不同研究之間異質(zhì)性大。如同解痙劑，對(duì)便秘?zé)o效。標(biāo)準(zhǔn)劑量時(shí)無明顯副作用?？捎糜诨颊吒雇锤姑洠野踩愿?。.普盧卡必利：系高選擇性受體激動(dòng)劑，可促進(jìn)腸道蠕動(dòng)及分泌。臨床試驗(yàn)及相關(guān)系統(tǒng)綜述表明，該藥可改善便秘癥狀、大便性狀，并提高生活質(zhì)量。對(duì)老年頑固性便秘也有作用，在假性腸梗阻等其他腸道動(dòng)力疾病中有潛在價(jià)值。因其具有高度特異性，因此心臟安全性好。該藥可有效治療其他藥物無效的，也能改善腹痛腹脹癥狀。用于老年頑固性便秘時(shí)建議使用半量。.利那洛肽：是鳥苷酸環(huán)化酶激動(dòng)劑，使細(xì)胞內(nèi)升高，腸道運(yùn)動(dòng)、分泌增加，提高內(nèi)臟痛閾。對(duì)、患者均可顯著改善便秘及相關(guān)腹痛腹脹癥狀，并且各研究間同質(zhì)性高。唯一副作用是腹瀉。目前推薦用于膳食纖維及通便藥無效的伴有腹部癥狀的便秘患者。.蘆比前列酮：系前列腺素衍生的Ⅱ型氯通道激動(dòng)劑，可促進(jìn)腸粘膜分泌及腸傳輸，對(duì)內(nèi)臟敏感性無影響。已證實(shí)該藥可改善便秘癥狀，臨床試驗(yàn)顯示對(duì)腹痛有效。主要副作用為腹瀉、惡心，腎衰患者不需要調(diào)整劑量，推薦肝功能、級(jí)減量，孕婦禁用。.肛門直腸生物反饋治療（）：是一種對(duì)不協(xié)同性排便患者的再訓(xùn)練方法。對(duì)患者肛門、直腸生理運(yùn)動(dòng)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，再將結(jié)果反饋給患者，訓(xùn)練其正確的方式。有研究比較與假、標(biāo)準(zhǔn)療法、通便藥與安定的療效，發(fā)現(xiàn)在改善便秘方面不同程度優(yōu)于以上方法。有一項(xiàng)研究表明對(duì)腹痛效果優(yōu)于通便藥，沒有對(duì)腹脹療效的研究。盡管沒有副作用的報(bào)道，但遵從指導(dǎo)與完整訓(xùn)練是成功的關(guān)鍵。對(duì)便秘或盆底不協(xié)調(diào)的患者，是一項(xiàng)可供選擇的技術(shù)。.抗抑郁藥：按照作用機(jī)制分類，分別敘述。三環(huán)類（）：如：阿米替林。調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)痛覺。具有改善患者腹痛、腹脹及大便性狀的作用，但有便秘的副作用。選擇性羥色胺再攝取抑制劑（）：如：氟西汀、帕羅西汀、西酞普蘭、依他普蘭。降低內(nèi)臟敏感性，增加舒適感。對(duì)療效類似于。耐受性好，副作用一般較輕。羥色胺、去甲腎上腺素再攝取抑制劑（）：如：度洛西汀、文拉法辛。阻滯羥色胺及去甲腎上腺素受體，改善痛覺。只有度洛西汀被用于研究，日的劑量可對(duì)患者腹痛及大便性狀改善有效。耐受性較好。使用低于抗精神病劑量的抗抑郁藥可治療所致的腹痛、腹脹癥狀，改善大便性狀。推薦使用，避免。但其使用應(yīng)安排在其他療法無效時(shí)，以及合并心理異常需要藥物干預(yù)者。如果有效，療程應(yīng)持續(xù)個(gè)月以上。現(xiàn)有資料不足以推薦患者使用該類藥物。.心理治療：一些研究表明患者中心理壓力與胃腸道癥狀間存在關(guān)聯(lián)性。心理治療可能降低壓力，改善內(nèi)臟感受閾，從而改善腹痛及內(nèi)臟習(xí)慣。對(duì)無效。其中認(rèn)知行為療法、催眠療法、面談電話多組分等方法被證明有效。沒有副作用的報(bào)道。主要缺陷是需要患者配合、費(fèi)用較昂貴。.針灸療法：其理論基礎(chǔ)是身體上存在許多「穴位」，與內(nèi)臟器官及機(jī)體組織結(jié)構(gòu)相關(guān)。通過細(xì)針以恰當(dāng)方式刺激穴位，可改善腹痛、腹瀉、便秘癥狀。一項(xiàng)薈萃分析納入個(gè)盲法對(duì)照試驗(yàn)，觀察針灸對(duì)患者改善癥狀及提高生活質(zhì)量的作用。結(jié)果不支持針灸療效。迄今無針灸對(duì)作用的研究。.灌腸及栓劑的應(yīng)急治療：常用于便秘合并糞便嵌頓、梗阻性排便障礙。各種灌腸劑均能擴(kuò)張直腸利于排便，但不同藥物有不同作用：磷酸鹽可刺激結(jié)腸運(yùn)動(dòng)，礦物油潤(rùn)滑軟化干硬大便。究竟該使用何種灌腸液的科學(xué)研究很少，一般常用溫水、鹽水及高滲混合液。有項(xiàng)研究證實(shí)使用系統(tǒng)直腸內(nèi)使用溫水灌注對(duì)脊柱損傷后神經(jīng)性腸功能障礙者有效，費(fèi)效比也優(yōu)于保守治療。灌腸治療的副作用包括：磷酸鹽所致電解質(zhì)紊亂，長(zhǎng)期灌腸的微創(chuàng)作導(dǎo)致肛門直腸纖維化及狹窄。栓劑的主要副作用是直腸刺激、燒灼感及瘙癢。雖然無支持性證據(jù)，但灌腸可用于嵌頓性便秘，以及緊急治療配合其他療法治療嚴(yán)重便秘。.骶神經(jīng)根刺激術(shù)：使用臨時(shí)植入的電極板刺激～骶神經(jīng)周，如果有效則改為永久植入。具體機(jī)制不明，可能會(huì)改善直腸敏感性及結(jié)腸運(yùn)動(dòng)，從而改善傳輸時(shí)間。共有項(xiàng)嚴(yán)重并發(fā)癥的報(bào)道。主要有：感染、植入后疼痛、組織糜爛、電