手術(shù)安全守護(hù)“刀尖上”的安全

行動(dòng)起來(lái)，守護(hù)“刀尖上”的安全匯報(bào)人：

時(shí)間：2023.09.07全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動(dòng)（2023-2025）三大方面五個(gè)專項(xiàng)行動(dòng)28項(xiàng)具體工作任務(wù)加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量安全管理，夯實(shí)結(jié)構(gòu)質(zhì)量強(qiáng)化關(guān)鍵環(huán)節(jié)和行為管理，提高過(guò)程質(zhì)量織密質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)，完善工作機(jī)制手術(shù)質(zhì)量安全提升行動(dòng)病歷內(nèi)涵質(zhì)量提升患者安全專項(xiàng)行動(dòng)“破壁”行動(dòng)“織網(wǎng)”行動(dòng)02最高質(zhì)量發(fā)展的任務(wù)和路徑尚需聚焦01醫(yī)療基礎(chǔ)質(zhì)量仍有薄弱環(huán)節(jié)加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量安全管理，夯實(shí)結(jié)構(gòu)質(zhì)量——12項(xiàng)具體工作任務(wù)，2個(gè)專項(xiàng)行動(dòng)全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動(dòng)（2023-2025）1.健全醫(yī)療質(zhì)量管理體系4.加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員管理3.優(yōu)化質(zhì)量安全工作機(jī)制2.完善質(zhì)量安全管理制度5.強(qiáng)化藥品器械管理6.規(guī)范醫(yī)療技術(shù)管理10.保障手術(shù)質(zhì)量安全11.提高患者隨訪質(zhì)量12.優(yōu)化要素配置和運(yùn)行機(jī)制9.提高日間醫(yī)療質(zhì)量8.改善門診醫(yī)療質(zhì)量7.提升急診質(zhì)量手術(shù)質(zhì)量安全提升行動(dòng)2023年8月29日，國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布《手術(shù)質(zhì)量安全提升行動(dòng)方案（2023—2025年）》。提出利用3年時(shí)間，進(jìn)一步完善手術(shù)質(zhì)量安全管理體系，形成科學(xué)規(guī)范、責(zé)權(quán)清晰、運(yùn)行順暢的管理機(jī)制。全面貫徹落實(shí)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理辦法》

術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)管理和系統(tǒng)持續(xù)改進(jìn)4個(gè)方面提出15條舉措01以科學(xué)評(píng)估為抓手，加強(qiáng)術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)管理03以精細(xì)管理為保障，強(qiáng)化術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)管理02以強(qiáng)化核查為基礎(chǔ)，嚴(yán)格術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)管理04以優(yōu)化機(jī)制為手段，實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)持續(xù)改進(jìn)

手術(shù)質(zhì)量安全全流程風(fēng)險(xiǎn)管理《行動(dòng)》目標(biāo)利用三年時(shí)間，進(jìn)一步完善手術(shù)質(zhì)量安全管理體系，形成科學(xué)規(guī)范、責(zé)權(quán)清晰、運(yùn)行順暢的管理機(jī)制。到2025年末住院患者圍手術(shù)期死亡、手術(shù)并發(fā)癥、麻醉并發(fā)癥等負(fù)性事件發(fā)生率進(jìn)一步下降非計(jì)劃重返手術(shù)室再手術(shù)率不高于1.8‰住院患者手術(shù)后獲得性指標(biāo)發(fā)生率不高于7.5‰手術(shù)麻醉期間低體溫發(fā)生率、I類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率進(jìn)一步降低日間手術(shù)占擇期手術(shù)的比例進(jìn)一步提高四級(jí)手術(shù)術(shù)前多學(xué)科討論制度得到全面落實(shí)01以科學(xué)評(píng)估為抓手，加強(qiáng)術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)管理三評(píng)估科學(xué)規(guī)范加強(qiáng)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

制定手術(shù)分級(jí)管理目錄加強(qiáng)手術(shù)人員能力評(píng)估

手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)理及醫(yī)

技人員；三、四級(jí)手術(shù)逐項(xiàng)授權(quán)加強(qiáng)患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

制定患者術(shù)前評(píng)估表科學(xué)制定手術(shù)方案

根據(jù)評(píng)估情況和患者意愿制定手術(shù)方案根據(jù)方案遴選確定術(shù)者每例四級(jí)手術(shù)均應(yīng)完成術(shù)前多學(xué)科討論規(guī)范做好術(shù)前準(zhǔn)備

普通手術(shù)：手術(shù)標(biāo)記、禁飲食、藥物急診手術(shù)：術(shù)前準(zhǔn)備清單及流程02以強(qiáng)化核查為基礎(chǔ)，嚴(yán)格術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)管理01強(qiáng)化手術(shù)設(shè)備設(shè)施核查對(duì)手術(shù)使用的設(shè)備、設(shè)施、耗材等進(jìn)行核查02強(qiáng)化手術(shù)人員及環(huán)節(jié)核查手術(shù)計(jì)劃與實(shí)際手術(shù)醫(yī)師一致03強(qiáng)化患者與手術(shù)過(guò)程核查生命體征污染性手術(shù)，做好防護(hù)準(zhǔn)備，防止交叉感染主要術(shù)者（含第一助手）和麻醉醫(yī)師全程在場(chǎng)《手術(shù)安全核查表》逐項(xiàng)核查全麻患者術(shù)中體溫管理意識(shí)狀態(tài)03以精細(xì)管理為保障，強(qiáng)化術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)管理01OPTION做好術(shù)后轉(zhuǎn)運(yùn)銜接02OPTION強(qiáng)化術(shù)后即時(shí)評(píng)估03OPTION加強(qiáng)術(shù)后恢復(fù)管理04OPTION規(guī)范開(kāi)展出院指導(dǎo)嚴(yán)禁將三四級(jí)手術(shù)和全麻手術(shù)患者交由第三方獨(dú)自轉(zhuǎn)運(yùn)四級(jí)手術(shù)患者術(shù)后首次轉(zhuǎn)運(yùn)由參與手術(shù)醫(yī)師全程陪同根據(jù)方案和術(shù)后情況，科學(xué)選擇術(shù)后觀察區(qū)域鼓勵(lì)按風(fēng)險(xiǎn)程度分區(qū)管理密切觀察生命體征、意識(shí)狀態(tài)、引流情況……落實(shí)三級(jí)查房、分級(jí)護(hù)理、交接班等制定關(guān)注四級(jí)手術(shù)、認(rèn)知功能障礙等床旁交接班術(shù)后康復(fù)：臨床營(yíng)養(yǎng)、心理、早起康復(fù)出院醫(yī)囑（書(shū)面告知注意事項(xiàng)）出院隨訪：四級(jí)手術(shù)每年至少一次，日間手術(shù)出院24小時(shí)內(nèi)04以優(yōu)化機(jī)制為手段，實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)持續(xù)改進(jìn)完善手術(shù)分級(jí)管理制度01制定優(yōu)化手術(shù)分級(jí)管理全流程系列制度明確手術(shù)分級(jí)管理議事規(guī)則和工作流程優(yōu)化手術(shù)服務(wù)機(jī)制02信息化手段監(jiān)測(cè)推動(dòng)擇期住院手術(shù)向日間手術(shù)轉(zhuǎn)換按要求建立組織管理架構(gòu)、工作制度和機(jī)制建立持續(xù)改進(jìn)機(jī)制03完善收集、分析、反饋手術(shù)質(zhì)量安全數(shù)據(jù)信息的工作機(jī)制建立機(jī)構(gòu)內(nèi)數(shù)據(jù)庫(kù)定期召開(kāi)專題會(huì)議分析評(píng)估、針對(duì)性改進(jìn)院科兩級(jí)負(fù)責(zé)制醫(yī)務(wù)管理部門負(fù)責(zé)醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用組織管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理目錄存在的誤區(qū)誤區(qū)一：誤認(rèn)為應(yīng)由國(guó)家制定統(tǒng)一手術(shù)分級(jí)目錄誤區(qū)二：誤認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)只有一個(gè)手術(shù)分級(jí)目錄誤區(qū)三：誤認(rèn)為手術(shù)分級(jí)目錄是一成不變的國(guó)家衛(wèi)生健康委頒布實(shí)施《醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理辦法》已明確要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)功能定位、醫(yī)療服務(wù)能力水平和診療科目制定本機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理目錄，進(jìn)行分級(jí)管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)不同的管理目的，制定不同的手術(shù)分級(jí)管理目錄允許一個(gè)手術(shù)，可能會(huì)有兩個(gè)級(jí)別手術(shù)分級(jí)管理目錄實(shí)施定期監(jiān)測(cè)、動(dòng)態(tài)調(diào)整的原則醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)目錄制定的流程手術(shù)難度復(fù)雜程度存在倫理風(fēng)險(xiǎn)全身狀態(tài)重要臟器功能行業(yè)手術(shù)資質(zhì)需要重大器械所有限制類手術(shù)（一律納入四級(jí)手術(shù)管理）可參考量化的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)因素可參考主觀評(píng)價(jià)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)因素手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生統(tǒng)計(jì)麻醉及麻醉后并發(fā)癥統(tǒng)計(jì)手術(shù)耗時(shí)統(tǒng)計(jì)手術(shù)輸血量統(tǒng)計(jì)手術(shù)所需人員配備圍手術(shù)期死亡統(tǒng)計(jì)其他可量化因素手術(shù)分級(jí)管理目錄醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其功能定位診療科目醫(yī)療服務(wù)能力水平手術(shù)分級(jí)管理目錄自行制定動(dòng)態(tài)調(diào)整、公開(kāi)本機(jī)構(gòu)唯一國(guó)家組織制定用于公立醫(yī)院績(jī)效考核的手術(shù)目錄不作為各醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展手術(shù)分級(jí)管理依據(jù)（《手術(shù)分級(jí)管理辦法》第36條）分級(jí)管理要求

四級(jí)手術(shù)手術(shù)分級(jí)信息報(bào)告制度向核發(fā)其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生健康行政部門報(bào)送本機(jī)構(gòu)三、四級(jí)手術(shù)分級(jí)管理目錄信息手術(shù)分級(jí)公示制度主動(dòng)向社會(huì)公開(kāi)三、四級(jí)手術(shù)分級(jí)管理目錄手術(shù)授權(quán)制度三、四級(jí)手術(shù)手術(shù)應(yīng)當(dāng)逐項(xiàng)授權(quán)，原則上不得與術(shù)者職稱、職務(wù)掛鉤手術(shù)技術(shù)臨床應(yīng)用能力評(píng)估四級(jí)手術(shù)評(píng)估周期原則不超過(guò)1年四級(jí)手術(shù)術(shù)前多學(xué)科討論制度每例四級(jí)手術(shù)在手術(shù)實(shí)施前均應(yīng)完成多學(xué)科術(shù)前討論手術(shù)隨訪制度四級(jí)手術(shù)術(shù)后患者原則上隨訪不少于每年1次手術(shù)不良事件個(gè)案報(bào)告制度四