腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)的歷史與發(fā)展

匯報(bào)人：腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)的歷史與發(fā)展背景發(fā)展歷程未來(lái)展望目錄CONTENTSPART01PART02PART03PN/EN背景PART01腸道系統(tǒng)腸道是人體重要的消化器官，也是人體最大的排毒器官，因此，腸道的狀態(tài)決定了人的容顏和美麗。腸指的是從胃幽門(mén)至肛門(mén)的消化管，是消化管中最長(zhǎng)的一段，也是功能最重要的一段。定義什么是營(yíng)養(yǎng)?營(yíng)養(yǎng)是....DefinitionofWHO營(yíng)養(yǎng)是指機(jī)體從食物中獲得營(yíng)養(yǎng)底物，從而使機(jī)體能有效地發(fā)揮其功能。換而言之，營(yíng)養(yǎng)是與健康相關(guān)的食物科學(xué)（注意：是健康而不是沒(méi)有疾病）那如果是在醫(yī)院消化道疾病或者急重癥患者營(yíng)養(yǎng)攝入狀況如何呢？醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率營(yíng)養(yǎng)不良是住院患者常見(jiàn)問(wèn)題McWhriteretalBMJ1994嚴(yán)重中毒輕度01020304050普外科手術(shù)普內(nèi)科呼吸內(nèi)科整形外科老年科營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)式率(%)43%39%45%46%27%營(yíng)養(yǎng)不良依然廣泛存在老年住院病人中40%~50%有營(yíng)養(yǎng)不良在各種疾病中，腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)不良比例更高，達(dá)到40%~80%，胃及胰腺食道和頭頸腫瘤營(yíng)養(yǎng)不良率高達(dá)85%住院病人入院后營(yíng)養(yǎng)不良加重住院時(shí)間延長(zhǎng)，加重營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)不良使疾病惡化并使病程延長(zhǎng)營(yíng)養(yǎng)不良如“冰山”現(xiàn)象[2]韋軍民,蔣朱明,吳蔚然.腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)國(guó)內(nèi)外發(fā)展歷程與展望[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志,2009,28(1):8-10.DOI:10.3760/cma.j.issn.0254-9026.2009.01.002.韋軍民,蔣朱明,吳蔚然.腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)國(guó)內(nèi)外發(fā)展歷程與展望[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志,2009,28(1):8-10.DOI:10.3760/cma.j.issn.0254-9026.2009.01.002.營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)支持(Nutritionsupport)是指經(jīng)口、腸道或腸外途徑為患者提供較全面的營(yíng)養(yǎng)素。包括腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EnteralNutrition，EN)和腸外營(yíng)養(yǎng)(ParenteNutrition，PN)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是指通過(guò)消化道給以營(yíng)養(yǎng)素，根據(jù)組成不同分為整蛋白型、短肽型和氨基酸型制劑。根據(jù)給于EN途徑的不同，分為口服(OralNutritionSupplement，ONS)和管飼。腸外營(yíng)養(yǎng)(Parenteralnutrition，PN)是為經(jīng)靜脈無(wú)法或經(jīng)胃腸道攝取和利用營(yíng)養(yǎng)物不足的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、維生素及礦物質(zhì)在內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)素，以抑制催化代謝，促進(jìn)合成代謝并維持結(jié)構(gòu)蛋白的功能分為全腸外營(yíng)養(yǎng)支持(TPN)和部分腸外營(yíng)養(yǎng)（PPN）PN/EN發(fā)展歷程PART02腸外腸內(nèi)國(guó)際營(yíng)養(yǎng)發(fā)展歷程1952年1法國(guó)的外科醫(yī)師RobertAubaniac首先采用鎖骨下靜脈:插管到上腔靜脈內(nèi)進(jìn)行輸液，解決了用髙滲慵的胃PN的途徑何題°1959年2美國(guó)哈佛醫(yī)學(xué)院布里根醫(yī)院的FrancisMoore首先提出熱屆與氯的合適比值為628kJ(150kcal):1的理論。1961年3瑞典Karolinska醫(yī)學(xué)院附墉醫(yī)院的內(nèi)科醫(yī)生ArvidWretlind研制出安全的靜脈脂防乳剤用于臨床。1967-1968年4美國(guó)的年輕醫(yī)師Dudrick與Wilmore在Vars與Rhoads指導(dǎo)卜.用動(dòng)物研究證明PN與經(jīng)口進(jìn)犬然食物同樣使小狗生長(zhǎng)發(fā)育。營(yíng)養(yǎng)支持的發(fā)展與PN不同，EN則是一門(mén)尚未成熟的喂養(yǎng)技術(shù)在醫(yī)院內(nèi)往往采用的是自己配置的膳食配方輸注管道則采用硬質(zhì)、厚壁、橡膠管道對(duì)醫(yī)生/護(hù)士而言，此時(shí)PN已發(fā)展成為十分成熟且方便的營(yíng)養(yǎng)治療措施60年代中期腸外（PN）與腸內(nèi)（EN）營(yíng)養(yǎng)在歐洲PN已得到充分發(fā)展并廣泛用于臨床111962年北京曾憲九及其同事和上海吳肇光等在對(duì)終科患者的總體液、細(xì)胞外液、血漿容量紅細(xì)胞容量、氮平衡和鎖骨下靜脈插管技術(shù)進(jìn)行了研究。1971年北京在引進(jìn)主要營(yíng)養(yǎng)制劑的基礎(chǔ)上，參考了Dudrick及Wilmore的文獻(xiàn)，將比較正規(guī)的PN技術(shù)用于臨床。70年代起，國(guó)產(chǎn)中心靜脈導(dǎo)管和輸液泵的制作有了嘗試80年代起，應(yīng)用EVA材料3升袋的全營(yíng)養(yǎng)液混合技術(shù)(totalnutritientadministration，TNA)90年代后，國(guó)內(nèi)對(duì)經(jīng)外周中心靜脈插管(PICC)和對(duì)PEG/PEJ均有研究和應(yīng)用。腸外營(yíng)養(yǎng)國(guó)內(nèi)發(fā)展歷程12腸外營(yíng)養(yǎng)的發(fā)展1968年~70年代中期—熱情廣泛接受TPN階段：并發(fā)癥多70年代中期~80年代中期—理智地采用TPN階段：80年代中期至今—科學(xué)地評(píng)估TPN階段：13腸外營(yíng)養(yǎng)制劑的發(fā)展TPN興起：對(duì)TPN的狂熱祟拜1962年Intralipid的發(fā)明1968年腔靜脈置管技術(shù)與單能源系統(tǒng)的結(jié)合—靜脈高營(yíng)養(yǎng)雙能源系銃的出現(xiàn)，全合一營(yíng)養(yǎng)配制技術(shù)~?完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)14腸外營(yíng)養(yǎng)制劑的發(fā)展15“全合一”16腸外營(yíng)養(yǎng)途徑的發(fā)展中央腸外喂養(yǎng)時(shí)間>2周●可用作置管的外周靜脈不足●有限制進(jìn)液量等特殊需要●能進(jìn)行中央靜脈置管的操作外周

場(chǎng)外喂養(yǎng)的預(yù)期時(shí)間<2周腸外營(yíng)養(yǎng)途徑的發(fā)展17腸外營(yíng)養(yǎng)的發(fā)展中央腸外喂養(yǎng)時(shí)間>2周可用作置管的外周靜脈不足有限制進(jìn)液量等特殊需要能進(jìn)行中央靜脈置管的操作外周場(chǎng)外喂養(yǎng)的預(yù)期時(shí)間<2周18EN始于20世紀(jì)60年代中期最初EN被稱(chēng)作PN營(yíng)養(yǎng)液的“拷貝”開(kāi)發(fā)出一種化學(xué)方法配置的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方最初配方設(shè)計(jì)的目的包括：體積量小保質(zhì)期長(zhǎng)為宇航員太空飛行而設(shè)計(jì)的食物臨床應(yīng)用該配方膳食的特殊性預(yù)消化性無(wú)殘?jiān)约氨煌耆招耘R床醫(yī)生很快想到對(duì)患者可能帶來(lái)的益處術(shù)前與術(shù)后患者患消化疾病患者70年代EN發(fā)展的限制問(wèn)題EN使用技術(shù)問(wèn)題對(duì)護(hù)士和患者而言，與管飼喂養(yǎng)有關(guān)的操作技術(shù)很不方便，如輸注管道的硬質(zhì)、厚壁、橡膠組成，以及需要注射器進(jìn)行批量(bolus)注射因此導(dǎo)致EN副作用，如腹瀉和壓迫性潰瘍EN營(yíng)養(yǎng)配方問(wèn)題僅有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉末配方與即用型PN相比，EN粉末配方使用上需要再進(jìn)行配置，容易招致細(xì)菌污染及患者感染70年代末EN的總體狀況0102與PN相比03EN操作的不方便性使得EN不為護(hù)士與患者喜歡。04EN不僅使用不方便，還給患者帶來(lái)的不適感，EN具有許多副反應(yīng)成功實(shí)施EN還有很長(zhǎng)的路要走!!!Taylor,PhDetal.與PN不同，EN則是一門(mén)尚未成熟的喂養(yǎng)技術(shù)營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)家委員會(huì)：通過(guò)“食物安全與消費(fèi)者保護(hù)條例”于1999年在醫(yī)院建立營(yíng)養(yǎng)保障體系美國(guó)UHC標(biāo)準(zhǔn)也指出“對(duì)于需要營(yíng)養(yǎng)支持的病人來(lái)說(shuō)，白蛋白不能作為蛋白質(zhì)的補(bǔ)充來(lái)源”2在大多數(shù)情況下是不合適的Stoneretal.CouncilofEurope,ClinNutr2001從患者角度出發(fā)，EN應(yīng)是患者整個(gè)臨床治療的一部份。最近的白蛋白缺乏和假藥白蛋白的問(wèn)題已經(jīng)引起關(guān)注！腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)發(fā)展歷程和應(yīng)用EN已經(jīng)不僅僅是通過(guò)人體自然途徑提供患者營(yíng)養(yǎng)底物.腦水腫及損傷引起的顱壓升高，肝硬化、肝功能?chē)?yán)重受損及腎病引起的水腫營(yíng)養(yǎng)配方Intestamin腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持是預(yù)防及糾正低蛋白血癥的有效途徑消耗，提高患者耐受性，對(duì)肝臟的依賴(lài)和影響小，適手術(shù)后早期應(yīng)用，減緩急性期炎癥反應(yīng)、維護(hù)腸粘膜屏障YoungB,etal.白蛋白作為氮源成本過(guò)高:心肺分流術(shù)、燒傷的輔助治療、血液透析的輔助治療和成人呼吸窘迫綜合征的治療。能在早期對(duì)危重患者的腸道感染與敗血癥進(jìn)行預(yù)防治療1980~1990EN的大發(fā)展

–EN逐漸走向成功（喂養(yǎng)）“即用型”管飼液體整蛋白型EN配方的出現(xiàn)。FresubinDRINK是一種口味良好并由Tetrabriks推薦的口服EN營(yíng)養(yǎng)制劑雖然配方中含有膳食纖維（e.g.Fresubinoriginalfibre），但其依然能通過(guò)細(xì)小的輸注管道代謝調(diào)節(jié)配方使其在EN喂養(yǎng)過(guò)程中，能實(shí)現(xiàn)對(duì)代謝的調(diào)節(jié)控制（如：Fresubin diabetes，F(xiàn)resubinhepa）1980~1990EN的大發(fā)展–EN走向成功（喂養(yǎng)技術(shù)）第一根由PUR(聚氨酯)或硅膠制成的永久性中空喂養(yǎng)軟管－e.g.Freka/Applix喂養(yǎng)管第一根經(jīng)皮穿刺的胃/腸喂養(yǎng)管－Freka/ApplixPEG腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)泵以及移動(dòng)管道喂養(yǎng)系統(tǒng)方便移動(dòng)患者使用290年代早期醫(yī)院內(nèi)的EN狀況EN與PN在醫(yī)院內(nèi)通常被視作是完整喂養(yǎng)技術(shù)，而并不視作是營(yíng)養(yǎng)的一種選擇在重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）

營(yíng)養(yǎng)治療通常由PN開(kāi)始然后逐漸過(guò)渡到PN+EN然而，目前已認(rèn)識(shí)到：“只要胃腸道有功能，就應(yīng)使用胃腸道!”2000年后得到的經(jīng)驗(yàn)EN已經(jīng)不僅僅是通過(guò)人體自然途徑提供患者營(yíng)養(yǎng)底物早期EN治療、以及免疫增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)治療、能降低ICU患者的患病率與死亡率，從而創(chuàng)造臨床營(yíng)養(yǎng)的奇跡即便最小量的EN治療,對(duì)維持患者腸道結(jié)構(gòu)與功能的完整也是十分重要的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑的發(fā)展鼻胃管鼻空腸管經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)中胃、空腸管經(jīng)腸瘺口營(yíng)養(yǎng)27腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑的發(fā)展28PN/EN營(yíng)養(yǎng)的發(fā)展軌跡EN是PN備用選擇EN是PN補(bǔ)充喂養(yǎng)技術(shù)目前對(duì)EN的科學(xué)認(rèn)識(shí)從患者角度出發(fā)，EN應(yīng)是患者整個(gè)臨床治療的一部份。只要有適應(yīng)癥，EN就應(yīng)與PN一起實(shí)施PN/EN支持展望PART03腸外營(yíng)養(yǎng)醫(yī)學(xué)影像學(xué)微創(chuàng)外科重癥監(jiān)護(hù)器官移植1968年Dudrick,Randell首創(chuàng)TPN及EN制劑設(shè)備不斷更新已有30于年的臨床經(jīng)驗(yàn)是急危重癥病人的治療措施之一

3120世紀(jì)后半葉醫(yī)學(xué)科學(xué)的里程碑楊樺,古應(yīng)超.外科臨床營(yíng)養(yǎng)20年進(jìn)展回顧與展望[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2020,40(1):27-32.DOI:10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2020.01.04.PN/EN—20世紀(jì)重大進(jìn)展但是：地區(qū)，單位發(fā)展不均衡反映在：非規(guī)范操作—非常普遍后果：效果差，并發(fā)癥多，資源浪費(fèi)32蔣朱明.我國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持現(xiàn)狀及推廣合理應(yīng)用的循證基礎(chǔ)[J].臨床外科雜志,2008,16(12):793-794.DOI:10.3969/j.issn.1005-6483.2008.12.00121世紀(jì)發(fā)展方向腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)的循證應(yīng)用團(tuán)隊(duì)管理模式，營(yíng)養(yǎng)規(guī)范管理腸外營(yíng)養(yǎng)現(xiàn)狀及發(fā)展（強(qiáng)調(diào)“全合一”概念）33[1]齊玉梅,陳偉,李增寧,等.我國(guó)24省市部分三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)營(yíng)養(yǎng)科建設(shè)現(xiàn)狀[J].營(yíng)養(yǎng)學(xué)報(bào),2021,43(4):358-361,369.DOI:10.3969/j.i