原發(fā)性肺結核幻燈片

原發(fā)性肺結核01723結核病

原發(fā)性肺結核01723概述原發(fā)性肺結核01723簡介Introduction

在世界上，每年有２００百萬人死于TB

每年有大約８百萬人新患結核病從2001年到2020，將有１０００萬人新感染結核菌，200萬人將患病，

如果照目前的趨勢發(fā)展下去，35萬人將死于本病。-----WHO原發(fā)性肺結核01723Introduction

結核病發(fā)病率最高的國家是：南亞、中國、印度、非洲和拉丁美洲。因此，1993年WTO宣布全球結核處于緊急狀態(tài)。原發(fā)性肺結核01723Introduction

中國三百三十多萬人感染了結核病六百多萬人患結核病結核病的感染率是9.6%原發(fā)性肺結核01723簡介Introduction

March24

WorldTBDay

世界結核病日Intheworld

-----WHO原發(fā)性肺結核01723WorldTBDay

24March2001

"DOTS-TBcureforAll"

"DOTS:untraitementantituberculeuxpourtous"

原發(fā)性肺結核01723定義Definition

結核病是由結核桿菌引起的慢性感染性疾病原發(fā)性肺結核主要發(fā)生在兒童期，占兒童各型肺結核總數的85.3%原發(fā)性肺結核01723

Etiology

病因

原發(fā)性肺結核01723Mycobacteriumtuberculosis/結核桿菌結核菌：分枝桿菌，具抗酸性，為需氧菌，革蘭染色陽性抗酸染色為紅色---抗酸桿菌分4型：人型、牛型、鳥型、鼠型，對人類致病的主要為人型和牛型，其中人型是人類結核病的主要病原體。原發(fā)性肺結核01723原發(fā)性肺結核01723原發(fā)性肺結核01723流行病學Transmission

１、傳播源：常見的傳播源為家庭成員、密切接觸的親屬、保姆、鄰居，尤其是哺乳期母親患開放型肺結核。２、傳播途徑：

（1）、呼吸道：為主要傳染途徑，痰（帶菌）→呼吸道→肺部感染（原發(fā)病灶）；(主要傳播途徑為呼吸道)

（2）、消化道：少數，產生咽部及腸道原發(fā)病灶；（3）、皮膚和胎盤：少見。.原發(fā)性肺結核01723Transmission

3、易感人群：生活貧困、居住擁擠、營養(yǎng)不良、社會經濟落后等是人群結核病高發(fā)的原因。新生兒對結核菌非常易感。兒童發(fā)病與否主要取決于：

（1）、結核菌的毒力與數量

（2）、機體抵抗力的強弱（3）、遺傳因素原發(fā)性肺結核01723anopenactiveTBpatientTransmission原發(fā)性肺結核01723Pathogenesis

發(fā)病機制

原發(fā)性肺結核01723Pathogenesis

Acid-Fastbacillus

↓進入體內（胞內寄生）

↓致敏T淋巴細胞（細胞免疫，4~8周）

↓

釋放INF-r

↓

單核細胞聚集、激活、增殖、分化

↓

吞噬和殺滅結核桿菌細胞介導的免疫反應原發(fā)性肺結核01723發(fā)病機制

同一細胞免疫免疫過程中的兩種不同表現

結核菌→T細胞介導→巨嗜細胞（效應細胞）

↓

↙↘防止擴散 細胞壞死

↙

↘干酪樣壞死空洞遲發(fā)性變態(tài)反應原發(fā)性肺結核01723發(fā)病機制Inheritancefactors

感染結核菌后

↙↓↘90%不發(fā)病5%繼發(fā) 5%原發(fā)性肺結核

↓（成人肺結核的主要類型）感染結核菌后機體狀況原發(fā)性肺結核01723Diagnosis

診斷

原發(fā)性肺結核01723Diagnosis

性別Sex:女female＞男male年齡Age:＜5歲yrs

原發(fā)性肺結核01723Diagnosis-----病史CaseHistory結核中毒癥狀

Toxicsymptomsoftuberculousinfection

結核接觸史

Historyofcontactwithpulmonarypatients卡介苗接種史

HistoryofBCGvaccination

既往病史

急性傳染病史

Historyofotherinfectionillness結核過敏現象

原發(fā)性肺結核01723Diagnosis-----病史CaseHistory

結核中毒癥狀

低熱mildfever盜汗nightsweat乏力fatigue食欲減退poorappetite

消瘦weightloss輕咳原發(fā)性肺結核01723Diagnosis-----病史CaseHistory

結核病接觸史應特別注意家庭病史，肯定的開放性結核病接觸史對診斷有重要意義，年齡越小，意義越大。原發(fā)性肺結核01723Diagnosis-----病史CaseHistory卡介苗接種史卡痕（卡疤）CheckthescarofBCG原發(fā)性肺結核01723Diagnosis-----病史CaseHistory既往病史

結核病TB麻疹measles水痘chickenpox等etc.原發(fā)性肺結核01723Diagnosis-----病史CaseHistory

結核過敏現象

結節(jié)性紅斑

皰疹性結膜炎

一過性多發(fā)性關節(jié)炎原發(fā)性肺結核01723Diagnosis---體征sign癥狀明顯而體征輕微原發(fā)性肺結核01723Diagnosis-----結核菌素試驗

機理：結核菌感染后4~8周→致敏淋巴細胞和巨嗜細胞積聚在真皮血管周圍→分泌TH1類細胞因子IFN-→炎癥反應→血管通透性增高→局部炎癥反應→局部硬結

試驗方法

劑量：0.1ml(含5個結素單位)PPD

部位:左側前臂掌側面中下1/3交界處皮內→直徑6~10mm皮丘

觀察時間：48~72小時，以72小時最準

測量方法：縱、橫兩者的平均值原發(fā)性肺結核01723Diagnosis-----結核菌素試驗判斷標準：硬結直徑、狀態(tài)〈5mm

≥5

mm10~19mm

≥20mm硬結、水皰、破潰、雙圈意義—

+

++ +++

++++原發(fā)性肺結核01723原發(fā)性肺結核01723Diagnosis-----結核菌素試驗特殊情況：皰疹性結膜炎結節(jié)性紅斑一過性多發(fā)性關節(jié)炎

1uPPD作試驗原發(fā)性肺結核01723Diagnosis-----結核菌素試驗臨床意義（1）、陽性反應的意義：①接種卡介苗后；

②年長兒無明顯臨床癥狀僅呈一般陽性反應，表示曾感染過結核桿菌；③嬰幼兒尤其是未接種卡介苗者，陽性反應多表示體內有新的結核病灶。年齡愈小，活動性結核可能性愈大；

④強陽性反應者，示體內有活動性結核?。虎萦申幮苑磻D為陽性反應，或反應強度由原來小于10mm增至大于10mm，且增幅超過6mm時，示新近有感染。原發(fā)性肺結核01723Diagnosis-----結核菌素試驗

接種卡介苗與自然感染陽性反應的主要區(qū)別：

接種卡介苗后

自然感染硬結直徑多為5~9mm

多為10~15mm硬結顏色淺紅

深紅硬結質地較軟、邊緣不整較硬、邊緣清楚陽性反應持續(xù)時間較短、2~3天即消失較長，可達7~10天以上陽性反應的變化有明顯的逐年減弱傾向，短時間內反應無減弱傾向，一般于3~5年內逐漸消失可持續(xù)若干年，甚至終身原發(fā)性肺結核01723Diagnosis-----結核菌素試驗陰性反應：①未感染過結核；②結核遲發(fā)性變態(tài)反應前期（初次感染后4~8周內）；③假陰性反應，由于機體免疫功能低下或受抑制所致，如部分危重結核??；急性傳染病如麻疹、水痘、風疹、百日咳等；體質極度衰弱者如重度營養(yǎng)不良，重度脫水，重度水腫等，應用糖皮質激素或其他免疫抑制劑治療時；原發(fā)或繼發(fā)免疫缺陷病；④技術誤差或結核菌失效。

原發(fā)性肺結核01723實驗室檢查

原發(fā)性肺結核017231、結核桿菌檢查原發(fā)性肺結核01723Diagnosis------實驗室檢查

2、免疫學診斷及分子生物學診斷：（1）、酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）（2）、酶聯(lián)免疫電泳技術（ELIEP）（3）、DNA探針（4）、聚合酶鏈式反應（PCR）（5）、線條探針雜交試驗3、血沉原發(fā)性肺結核01723Diagnosis------結核病影像學診斷

1、X線檢查2、計算機斷層掃描3、磁共振影像原發(fā)性肺結核01723Diagnosis------其他輔助檢查

1、纖維支氣管鏡檢查2、周圍淋巴結穿刺液涂片3、肺穿刺活檢或胸腔鏡取肺活檢原發(fā)性肺結核01723

結核性肉芽腫結核特征性病變：中央為干酪樣壞死，周圍為增生的上皮樣細胞，其內散在Langerhans巨細胞。原發(fā)性肺結核01723Diagnosis------Answer1、結核菌素接種后，多長時間觀察結果？２、接觸結核后，多長時間結素試驗出現反應？原發(fā)性肺結核01723原發(fā)型肺結核

PrimaryPulmonaryTuberculosis原發(fā)性肺結核01723Definition－－定義

原發(fā)型肺結核是指結核菌初次侵入肺部后發(fā)生的原發(fā)感染，是小兒肺結核的主要類型，占兒童各型肺結核總數的85.3%。原發(fā)性肺結核01723分型

原發(fā)性肺結核

↓

↙

↘原發(fā)綜合征支氣管淋巴結結核

↓肺原發(fā)病灶+局部淋巴結病變+淋巴管炎原發(fā)性肺結核01723病理－－Pathology肺部原發(fā)病灶的部位：右側肺上葉底部、下葉的上部，近胸膜處?；静∽儯簼B出:炎性細胞、單核細胞、纖維蛋白

增殖：結核結節(jié)、結核性肉芽腫

壞死：干酪樣改變

特征性病理改變：上皮樣細胞結節(jié)、Langerhans細胞浸潤原發(fā)性肺結核01723病理－－原發(fā)性肺結核的病理轉歸1、吸收好轉2、進展3、惡化原發(fā)性肺結核01723臨床表現原發(fā)性肺結核01723臨床表現－－癥狀Signs

1、年齡大的兒童：結核中毒癥狀，低熱、納差、疲乏、盜汗

２、嬰幼兒：高熱2~3周，結核中毒癥狀體重不增、生長發(fā)育障礙3、多無明顯體征叩診可為濁音聽診呼吸音減低聽診少許濕羅音原發(fā)性肺結核01723臨床表現－－癥狀Signs4、高過敏狀態(tài)：眼皰疹性結膜炎皮膚結節(jié)性紅斑多發(fā)性一過性關節(jié)炎5、壓迫支氣管癥狀：

壓迫支氣管分叉處：痙攣性咳嗽

壓迫支氣管：喘鳴

壓迫喉返神經：聲音嘶啞

壓迫靜脈：靜脈怒張。原發(fā)性肺結核01723診斷－－Diagnosis病史體格檢查結核菌素試驗X線檢查：（1）、原發(fā)綜合征（2）、支氣管淋巴結結核：分三種類型

原發(fā)性肺結核01723原發(fā)綜合征：啞鈴狀雙極影原發(fā)性肺結核01723診斷－－Diagnosis（2）、支氣管淋巴結結核：分三種類型

炎癥型

結節(jié)型

微小型支氣管淋巴結結核表現為：肺門影增濃原發(fā)性肺結核01723TuberculosisofTracheobronchialLymphonodus原發(fā)性肺結核01723診斷－－Diagnosis纖維支氣管鏡檢查

淋巴結壓迫：管腔狹窄、粘連

粘膜、充血、炎性侵潤、潰瘍、肉芽腫

突入支氣管的腫物

淋巴結穿孔，火山樣突起，色澤紅、干酪樣物質排出

原發(fā)性肺結核01723鑒別診斷（一）、X線檢查前：上呼吸道感染支氣管炎百日咳風濕熱傷寒（二）、X線檢查后：肺炎支氣管擴張原發(fā)性肺結核01723鑒別診斷（三）、胸內淋巴結腫大與縱隔良、惡性腫瘤鑒別（四）、X線表現肺不張：異物吸入鑒別；原發(fā)性肺結核01723無細菌培養(yǎng)條件下小兒肺結核的診斷標準（供參考）

①有與成人結核、尤其開放結核接觸史；

②持續(xù)兩周以上的咳嗽，抗生素治療無效；

③結素試驗陽性：無卡介苗接種史者>10mm

有卡介苗接種史者>15mm④符合肺結核診斷的X線征象；

⑤抗結核治療有效（兩個月后體重增加10%以上，癥狀好轉）。

--------具有以上兩點或兩點以上條件原發(fā)性肺結核01723判斷小兒結核病具有活動性的參考指標①結素試驗≥20mm；②<3歲、尤<1歲未種卡介苗結素試驗陽性；③有發(fā)熱及其他結核中毒癥狀；④找到結核菌；⑤胸片顯示活動性原發(fā)性肺結核改變者；⑥血沉增快而無其他原因可解釋者；⑦纖維支氣管鏡檢顯示明顯支氣管結核病變

原發(fā)性肺結核01723Treatment

治療原發(fā)性肺結核01723治療（一）、一般治療（二）、抗結核藥物

治療目的：殺滅病灶中的結核菌；防止血行播散。

治療原則：早期；適量；聯(lián)用；規(guī)律；全程；分段。原發(fā)性肺結核01723治療目前常用的抗結核藥：全效殺菌劑：異煙肼利福平半效殺菌劑：鏈霉素吡嗪酰胺

抑菌劑：乙胺丁醇乙硫異煙胺卡那霉素對氨柳酸

原發(fā)性肺結核01723新的抗結核藥利福噴?。≧ifapentine）：老藥的衍生物力排肺疾（Dipasic）：獨立合成的新藥原發(fā)性肺結核01723藥物劑量（kg/d）給藥途徑副作用異煙肼10mg(＜300)口服或肌注靜注肝毒性、末梢神經炎、過敏、皮疹、發(fā)熱利福平10mg(≦450)口服肝毒性、惡心、嘔吐、流感樣癥狀鏈霉素20~30mg(≦0.75)肌注Ⅷ顱神經損害、腎毒性、過敏、皮疹、發(fā)熱吡嗪酰胺20~30mg(≦0.75)口服肝毒性、高尿酸學癥、關節(jié)痛、過敏、發(fā)熱乙胺丁醇15~25mg口服皮疹、視神經炎乙硫異菸胺10~15mg口服胃腸道反應、肝毒性、末梢神經炎卡那霉素15~20mg肌注腎毒性、Ⅷ顱神經損害對氨柳酸150~200mg口服胃腸道反應、肝毒性、過敏、皮疹、發(fā)熱原發(fā)性肺結核01723治療化療方案：（1）、標準療法（2）、兩階段療法（3）、短程療法原發(fā)性肺結核01723化療方案——標準療法適應癥：無明顯自覺癥狀的原發(fā)型肺結核藥物：INHRFPEMB

療程：9~12月原發(fā)性肺結核01723化療方案——兩階段療法適應癥：活動性原發(fā)性肺結核急性粟粒性結核病結核性腦膜炎方法：強化治療階段

目的：迅速殺滅敏感菌、生長活躍的細菌、代謝低下的細菌，防止耐藥菌株的產生。為化療的關鍵。療程：3~4月

鞏固治療階段目的：殺滅持續(xù)存在的細菌，以鞏固療效，防止復發(fā)療程：12~18月原發(fā)性肺結核01723化療方案——短程療法WHO倡導的療法機制：快速殺滅機體內處