兒童預(yù)防接種情況審核報(bào)告

第第頁(yè)兒童防備接種情況審核報(bào)告兒童防備接種情況審核報(bào)告兒童姓名_________性別_____降生日期____年____月____日接種號(hào)_______家長(zhǎng)姓名____________聯(lián)系電話____________住址______________________經(jīng)審核防備接種記錄，該兒童疫苗接種完成情況如下（在向相應(yīng)的括號(hào)內(nèi)畫“”）；①（）該兒童已經(jīng)依照免疫程序完成________歲兒童免疫規(guī)劃疫苗接種。②（）該兒童未依照免疫程序接種疫苗，請(qǐng)幼兒園/學(xué)校督促該兒童到接種單位補(bǔ)種疫苗，并在完成補(bǔ)種后再次查驗(yàn)接種證和本報(bào)告。③（）該兒童因接種禁忌漏種疫苗，不需補(bǔ)種。表：兒童漏種疫苗和劑次數(shù)登記表漏種疫苗名稱漏種劑次數(shù)補(bǔ)種完成情況第1劑第2劑第3劑第4劑第1劑第2劑第3劑第4劑乙肝疫苗卡介苗脊灰疫苗百白破疫苗白破疫苗含麻疹成分疫苗A群流腦疫苗A+C流腦疫苗乙腦疫苗甲肝疫苗備注：1、對(duì)于①全程接種、③因禁忌不補(bǔ)種疫苗的兒童，填寫一聯(lián)由家長(zhǎng)交學(xué)校檢查。2、對(duì)②需要補(bǔ)種的兒童，填寫兩聯(lián)。一聯(lián)交學(xué)校查驗(yàn)；另一聯(lián)作為補(bǔ)種和再次查驗(yàn)憑證。3、漏種兒童在漏種劑次對(duì)應(yīng)欄打“”，補(bǔ)種后填寫接種時(shí)間（日/月）。4、因接種禁忌漏種疫苗，不需補(bǔ)種的兒童，在對(duì)應(yīng)的漏種疫苗劑次欄填寫“禁忌”。審核人：審核日期：審核單位（蓋章）：篇2:H1N1新型流感疫苗接種通知說(shuō)明及家長(zhǎng)同意書H1N1新型流感疫苗接種通知說(shuō)明及家長(zhǎng)同意書（未滿20歲之青年）親愛的家長(zhǎng)您好：依據(jù)中央流行疫情指揮中心公布之H1N1新型流感疫苗接種時(shí)程，已開放全民新型流感疫苗接種服務(wù)，若您的子女未滿20歲，特此通知并征求您的同意；若您無(wú)法撥冗攜帶貴子女前往接種，請(qǐng)您閱讀下列資訊后，填寫接種同意書，再交由貴子女?dāng)y帶本同意書至學(xué)校或疫苗接種衛(wèi)生單位或合約醫(yī)療院所，以利接種作業(yè)進(jìn)行，感謝您的搭配！學(xué)校辦理免費(fèi)疫苗接種活動(dòng)：日期：98.12.22（24pm）地方：本校第一演講廳請(qǐng)攜帶身份證、健保IC卡及此接種同意書H1N1新型流感疫苗系采本身樂意接種，且無(wú)以下擺列接種禁忌者方可施打疫苗《什么是H1N1新型流感》H1N1新型流感是由新的流感病毒株所引起的流感，自20**年4月在墨西哥發(fā)生以來(lái)，已造成全球大流行。感染H1N1新型流感的癥狀包含發(fā)燒、上呼吸道癥狀（咳嗽、喉嚨痛、流鼻水等）、頭痛、肌肉痛、關(guān)節(jié)痛、疲乏等，也有些人會(huì)顯現(xiàn)腹瀉、嘔吐等癥狀。絕大部分患者于一周內(nèi)可痊愈，然而小部份患者會(huì)產(chǎn)生肺炎或其他并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致死亡。《H1N1新型流感的傳播模式》與其他流感病毒相同，H1N1新型流感緊要藉由咳嗽、打噴嚏等飛沫將病毒傳染給四周的人，亦可能經(jīng)由雙手觸遇到病毒后，再觸摸自身的眼、口、鼻而感染。罹患H1N1新型流感的人在發(fā)病前1天到發(fā)病后的3～7天都可能會(huì)傳染給別人，幼童的傳播期則可能更長(zhǎng)?！兑呙缣匦约鞍踩浴纷⑸銱1N1新型流感疫苗可以防備感染H1N1新型流感病毒，其制造過程與原來(lái)每年接種的季節(jié)性流感疫苗相同，因此安全性和有效性也應(yīng)當(dāng)與季節(jié)性流感疫苗相同；接種H1N1新型流感疫苗無(wú)法防備其他季節(jié)性流感病毒，如想防備季節(jié)性流感，應(yīng)接種季節(jié)性流感疫苗。我國(guó)采購(gòu)的H1N1新型流感疫苗是不活化疫苗，采肌肉注射方式接種。接種后可能會(huì)發(fā)生注射部位疼痛、紅腫，少數(shù)的人會(huì)有發(fā)燒、頭痛、惡心的細(xì)小反應(yīng)，ㄧ般會(huì)在接種后12天內(nèi)恢復(fù)，嚴(yán)重的副作用如過敏反應(yīng)，甚至過敏性休克（如呼吸困難、氣喘、昏眩、心跳加速等）之不適情況，則極少發(fā)生；而其他如多發(fā)性神經(jīng)病變（GuillainBarrSyndrome,GBS）等相關(guān)神經(jīng)癥狀，雖有報(bào)告病例顯現(xiàn)，但證據(jù)顯示與接種流感疫苗無(wú)關(guān)?！督臃N劑量及間隔》青年之接種劑量為0.5毫升，只需接種1劑。流感疫苗可以和其他疫苗（包含季節(jié)性流感疫苗）同時(shí)接種在身體不同部位或間隔任何時(shí)間接種?！督臃N禁忌》1.已知對(duì)“蛋”之蛋白質(zhì)或疫苗其他成分過敏者，不予接種。2.過去注射流感疫苗曾經(jīng)發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)者，不予接種。3.其他經(jīng)醫(yī)師評(píng)估不適合接種者，不予接種。4.特殊疾病或情形，須先經(jīng)由醫(yī)生篇3:兒童防備接種情況審核報(bào)告兒童防備接種情況審核報(bào)告兒童姓名_________性別_____降生日期____年____月____日接種號(hào)_______家長(zhǎng)姓名____________聯(lián)系電話____________住址______________________經(jīng)審核防備接種記錄，該兒童疫苗接種完成情況如下（在向相應(yīng)的括號(hào)內(nèi)畫“”）；①（）該兒童已經(jīng)依照免疫程序完成________歲兒童免疫規(guī)劃疫苗接種。②（）該兒童未依照免疫程序接種疫苗，請(qǐng)幼兒園/學(xué)校督促該兒童到接種單位補(bǔ)種疫苗，并在完成補(bǔ)種后再次查驗(yàn)接種證和本報(bào)告。③（）該兒童因接種禁忌漏種疫苗，不需補(bǔ)種。表：兒童漏種疫苗和劑次數(shù)登記表漏種疫苗名稱漏種劑次數(shù)補(bǔ)種完成情況第1劑第2劑第3劑第4劑第1劑第2劑第3劑第4劑乙肝疫苗卡介苗脊灰疫苗百白破疫苗白破疫苗含麻疹成分疫苗A群流腦疫苗A+C流腦疫苗乙腦疫苗甲肝疫苗備注：1、對(duì)于①全程接種、③因禁忌不補(bǔ)種疫苗的兒童，填寫一聯(lián)由家長(zhǎng)交學(xué)校檢查。2、對(duì)②需要補(bǔ)種的兒童，填寫兩聯(lián)。一聯(lián)