兒童預(yù)防接種情況審核報告

第第頁兒童防備接種情況審核報告兒童防備接種情況審核報告兒童姓名_________性別_____降生日期____年____月____日接種號_______家長姓名____________聯(lián)系電話____________住址______________________經(jīng)審核防備接種記錄，該兒童疫苗接種完成情況如下（在向相應(yīng)的括號內(nèi)畫“”）；①（）該兒童已經(jīng)依照免疫程序完成________歲兒童免疫規(guī)劃疫苗接種。②（）該兒童未依照免疫程序接種疫苗，請幼兒園/學(xué)校督促該兒童到接種單位補種疫苗，并在完成補種后再次查驗接種證和本報告。③（）該兒童因接種禁忌漏種疫苗，不需補種。表：兒童漏種疫苗和劑次數(shù)登記表漏種疫苗名稱漏種劑次數(shù)補種完成情況第1劑第2劑第3劑第4劑第1劑第2劑第3劑第4劑乙肝疫苗卡介苗脊灰疫苗百白破疫苗白破疫苗含麻疹成分疫苗A群流腦疫苗A+C流腦疫苗乙腦疫苗甲肝疫苗備注：1、對于①全程接種、③因禁忌不補種疫苗的兒童，填寫一聯(lián)由家長交學(xué)校檢查。2、對②需要補種的兒童，填寫兩聯(lián)。一聯(lián)交學(xué)校查驗；另一聯(lián)作為補種和再次查驗憑證。3、漏種兒童在漏種劑次對應(yīng)欄打“”，補種后填寫接種時間（日/月）。4、因接種禁忌漏種疫苗，不需補種的兒童，在對應(yīng)的漏種疫苗劑次欄填寫“禁忌”。審核人：審核日期：審核單位（蓋章）：篇2:H1N1新型流感疫苗接種通知說明及家長同意書H1N1新型流感疫苗接種通知說明及家長同意書（未滿20歲之青年）親愛的家長您好：依據(jù)中央流行疫情指揮中心公布之H1N1新型流感疫苗接種時程，已開放全民新型流感疫苗接種服務(wù)，若您的子女未滿20歲，特此通知并征求您的同意；若您無法撥冗攜帶貴子女前往接種，請您閱讀下列資訊后，填寫接種同意書，再交由貴子女?dāng)y帶本同意書至學(xué)校或疫苗接種衛(wèi)生單位或合約醫(yī)療院所，以利接種作業(yè)進行，感謝您的搭配！學(xué)校辦理免費疫苗接種活動：日期：98.12.22（24pm）地方：本校第一演講廳請攜帶身份證、健保IC卡及此接種同意書H1N1新型流感疫苗系采本身樂意接種，且無以下擺列接種禁忌者方可施打疫苗《什么是H1N1新型流感》H1N1新型流感是由新的流感病毒株所引起的流感，自20**年4月在墨西哥發(fā)生以來，已造成全球大流行。感染H1N1新型流感的癥狀包含發(fā)燒、上呼吸道癥狀（咳嗽、喉嚨痛、流鼻水等）、頭痛、肌肉痛、關(guān)節(jié)痛、疲乏等，也有些人會顯現(xiàn)腹瀉、嘔吐等癥狀。絕大部分患者于一周內(nèi)可痊愈，然而小部份患者會產(chǎn)生肺炎或其他并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致死亡?！禜1N1新型流感的傳播模式》與其他流感病毒相同，H1N1新型流感緊要藉由咳嗽、打噴嚏等飛沫將病毒傳染給四周的人，亦可能經(jīng)由雙手觸遇到病毒后，再觸摸自身的眼、口、鼻而感染。罹患H1N1新型流感的人在發(fā)病前1天到發(fā)病后的3～7天都可能會傳染給別人，幼童的傳播期則可能更長?！兑呙缣匦约鞍踩浴纷⑸銱1N1新型流感疫苗可以防備感染H1N1新型流感病毒，其制造過程與原來每年接種的季節(jié)性流感疫苗相同，因此安全性和有效性也應(yīng)當(dāng)與季節(jié)性流感疫苗相同；接種H1N1新型流感疫苗無法防備其他季節(jié)性流感病毒，如想防備季節(jié)性流感，應(yīng)接種季節(jié)性流感疫苗。我國采購的H1N1新型流感疫苗是不活化疫苗，采肌肉注射方式接種。接種后可能會發(fā)生注射部位疼痛、紅腫，少數(shù)的人會有發(fā)燒、頭痛、惡心的細小反應(yīng)，ㄧ般會在接種后12天內(nèi)恢復(fù)，嚴(yán)重的副作用如過敏反應(yīng)，甚至過敏性休克（如呼吸困難、氣喘、昏眩、心跳加速等）之不適情況，則極少發(fā)生；而其他如多發(fā)性神經(jīng)病變（GuillainBarrSyndrome,GBS）等相關(guān)神經(jīng)癥狀，雖有報告病例顯現(xiàn)，但證據(jù)顯示與接種流感疫苗無關(guān)?！督臃N劑量及間隔》青年之接種劑量為0.5毫升，只需接種1劑。流感疫苗可以和其他疫苗（包含季節(jié)性流感疫苗）同時接種在身體不同部位或間隔任何時間接種?！督臃N禁忌》1.已知對“蛋”之蛋白質(zhì)或疫苗其他成分過敏者，不予接種。2.過去注射流感疫苗曾經(jīng)發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)者，不予接種。3.其他經(jīng)醫(yī)師評估不適合接種者，不予接種。4.特殊疾病或情形，須先經(jīng)由醫(yī)生篇3:兒童防備接種情況審核報告兒童防備接種情況審核報告兒童姓名_________性別_____降生日期____年____月____日接種號_______家長姓名____________聯(lián)系電話____________住址______________________經(jīng)審核防備接種記錄，該兒童疫苗接種完成情況如下（在向相應(yīng)的括號內(nèi)畫“”）；①（）該兒童已經(jīng)依照免疫程序完成________歲兒童免疫規(guī)劃疫苗接種。②（）該兒童未依照免疫程序接種疫苗，請幼兒園/學(xué)校督促該兒童到接種單位補種疫苗，并在完成補種后再次查驗接種證和本報告。③（）該兒童因接種禁忌漏種疫苗，不需補種。表：兒童漏種疫苗和劑次數(shù)登記表漏種疫苗名稱漏種劑次數(shù)補種完成情況第1劑第2劑第3劑第4劑第1劑第2劑第3劑第4劑乙肝疫苗卡介苗脊灰疫苗百白破疫苗白破疫苗含麻疹成分疫苗A群流腦疫苗A+C流腦疫苗乙腦疫苗甲肝疫苗備注：1、對于①全程接種、③因禁忌不補種疫苗的兒童，填寫一聯(lián)由家長交學(xué)校檢查。2、對②需要補種的兒童，填寫兩聯(lián)。一聯(lián)