病歷書寫病歷書寫格式及內(nèi)容課件

匯報人:xxx20xx-03-15病歷書寫病歷書寫格式及內(nèi)容ppt課件目錄CONTENCT病歷書寫基本概念與重要性病歷書寫基本原則與技巧門診病歷書寫格式與內(nèi)容要求住院病歷書寫格式與內(nèi)容要求常見錯誤類型及糾正方法提高病歷書寫質(zhì)量途徑與策略01病歷書寫基本概念與重要性病歷是醫(yī)務(wù)人員對患者疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸的記錄，是患者醫(yī)療健康檔案的重要組成部分。病歷是對采集到的資料進行歸納、整理、綜合分析的成果，是臨床實踐工作的總結(jié)。病歷在醫(yī)療、預(yù)防、教學、科研、醫(yī)院管理等方面都具有重要的作用。病歷定義及作用病歷書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應(yīng)當符合病歷保存的要求，打印字跡應(yīng)清楚易認，符合病歷書寫及簽名要求。病歷書寫應(yīng)當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫規(guī)范要求以下附贈各項管理制度英文版（不需要可刪）急救藥品、器材管理制度:1.Rescuedrugsandequipmentshouldbe"fivefixed"(fixedquantityandvariety,designatedplacement,designatedpersonstorage,regulardisinfectionandsterilization,regularinspectionandmaintenance)and"twotimely"(timelyinspectionandmaintenance,timelyreceiptandsupplementation).Theitemisclearlymarkedandcannotbeusedarbitrarily.2.Thenecessaryrescueequipmentiscomplete,ingoodperformance,andinstandbycondition.3.Therescuedrugsarecomplete,withcleardruglabelsandnodiscoloration,deterioration,expiration,ordamage.Theyshouldbeplacedandusedintheorderofdrugexpirationdates(fromrighttoleft).4.Emergencydrugsanditemsforeachdepartment'srescuevehicleshallbeuniformlyequippedaccordingtorequirements.Specializedemergencydrugsanditemsmustbereviewedandapprovedbythedepartmentdirectortodeterminethetype,quantity,specifications,anddosagetobeequipped.Rescuevehiclesmustbeplacedindesignatedlocationsandmanagedbydesignatedpersonneltoensuresafetyandeaseofuse.5.Afterusingrescuedrugsandequipment,theyshouldbefullyreplenishedwithin24hours.Iftheycannotbereplenishedduetospecialreasons,theyshouldbenotedonthehandoverregistrationformandreportedtotheheadnurseforcoordinationandresolutiontoensuretimelyuseduringpatientrescue.6.Thereisaregistrationbookfortheprovisionofdrugsandequipment.Ensureconsistencybetweenaccountsandmaterials,andhandoverbetweenshifts.7.Managementofsealedrescuevehicles:Beforesealing,theheadnurse(ornurseincharge)andanothernurseshallcountthedrugsandequipmentaccordingtotheregistrationbookofdrugandequipmentequipment,verifytheiraccuracy,andsealthemwithaseal.Twopeopleshallsignandfillinthesealingtime.Nurseschecktheconditionofthesealsoncepershiftandcompletethehandover.Theresponsiblenursescheckonceaweek,andtheheadnurseandresponsiblenursesopenthesealsandinspectthedrugsandequipmentintheambulanceonceamonth,withrecordskept.8.Nonsealedrescuevehiclemanagement:Eachshiftshallcountthedrugsandequipmentaccordingtotheregistrationbookandcompletethehandover.Theresponsiblenurseshallinspectonceaweek,andtheheadnurseshallinspectonceeverytwoweeksandkeeprecords,ensuringthattheaccountsmatchthematerials.護理文書書寫制度:

1.Nursingstaffstrictlyfollowthelatestrequirementswhenwritingnursingmedicalrecords.2.Thecontentofnursingrecordsshouldbeobjective,truthful,accurate,timely,complete,andstandardized.3.Allnursingdocumentsshouldbewrittenwithablueblackorcarboninkpen.4.AllnursingdocumentsshouldbewritteninArabicnumeralsfordateandtime,withdatesinyears,months,anddays,usinga24-hoursystem,specifictominutes.5.WritingshoulduseChinese,medicalterminology,andcommonlyusedforeignlanguageabbreviations;Completerecorditems;Thetextisneat,thehandwritingisclear,andthelayoutisclean;Accurateexpression,fluentsentences,simpleandconcise:correctformatandpunctuation,notypos.6.Whenerrorsoccurduringthewritingprocess,doublelinethemonthewrongwords,keeptheoriginalrecordclearanddistinguishable,signthemodifier,indicatethemodificationtime,continuetowritethecorrectcontent,anddonotusescraping,sticking,paintingorothermethodstocoveruporremovetheoriginalhandwriting.Eachpageshouldbemodifiednomorethantwotimes,otherwisetheoriginalrecorderwillpromptlycopyagain(exceptformodificationsmadebysuperiors).7.Nursingrecordswrittenbyinternnurses,probationarynurses,orunregisterednursesshouldbereviewedandsignedbynurseswithlegalprofessionalqualificationsinthismedicalinstitution.8.Furthertrainingnursescanonlywritenursingdocumentsafterbeingrecognizedbythemedicalinstitutionreceivingthetrainingfortheirworkability.9.Superiornursingstaffhavetheresponsibilitytoreviewandmodifythewrittenrecordsofsubordinatenursingstaff.Whenmakingmodifications,reddoublelinesshouldbeusedtomarkerrors,writethemodifiedcontent,signandindicatethemodificationtime.10.Temperaturerecords,medicalorders,patientcarerecords,andsurgicalinventoryrecordsshouldbearchivedontime.010203病歷是醫(yī)生對患者進行診斷、治療等醫(yī)療活動的重要依據(jù)。病歷記錄了患者的病情變化和治療過程，有助于醫(yī)生及時調(diào)整治療方案。病歷是醫(yī)療糾紛處理的重要法律依據(jù)，有助于保護醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。病歷在醫(yī)療活動中重要性醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當嚴格遵守病歷書寫規(guī)范，確保病歷的真實性和完整性。偽造、篡改或銷毀病歷等行為將承擔法律責任。加強病歷質(zhì)量管理，提高病歷書寫水平，有助于防范醫(yī)療風險和減少醫(yī)療糾紛。法律責任與風險防范02病歷書寫基本原則與技巧80%80%100%客觀性原則及實施方法確保病歷內(nèi)容真實、準確地反映患者的實際病情，避免主觀臆斷和夸大其詞。采用專業(yè)、規(guī)范的醫(yī)學術(shù)語描述患者癥狀、體征和診斷結(jié)果，提高病歷的科學性和可信度。以醫(yī)生或醫(yī)療團隊的視角記錄病歷，保持客觀中立，避免將個人情感或偏見帶入病歷書寫中?？陀^記錄患者病情使用客觀醫(yī)學術(shù)語第三方視角記錄仔細詢問病史精確描述癥狀和體征嚴格審核病歷內(nèi)容準確性原則及實施方法對患者的癥狀和體征進行準確、詳細的描述，以便為后續(xù)診斷和治療提供依據(jù)。在病歷書寫完成后，認真審核病歷內(nèi)容，確保各項信息準確無誤。詳細詢問患者病史，包括既往病史、家族病史等，確保獲取準確、全面的信息。全面收集患者信息完整記錄診療過程注意病歷的連貫性和邏輯性除了基本病情信息外，還應(yīng)收集患者的社會背景、心理狀況等相關(guān)信息，以便更全面地了解患者病情。將患者的診療過程完整地記錄在病歷中，包括診斷、治療、檢查等各個環(huán)節(jié)。確保病歷內(nèi)容條理清晰、邏輯連貫，方便后續(xù)查閱和參考。完整性原則及實施方法及時記錄病情變化對患者的病情變化進行及時記錄，以便隨時掌握患者病情動態(tài)。及時完成病歷書寫在規(guī)定的時間內(nèi)完成病歷書寫任務(wù)，避免拖延或遺漏。及時更新病歷內(nèi)容隨著患者病情的變化和診療過程的推進，及時更新病歷內(nèi)容，保持病歷的實時性和有效性。及時性原則及實施方法03門診病歷書寫格式與內(nèi)容要求包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、聯(lián)系方式等。門診初診記錄格式與內(nèi)容患者基本信息患者就診的主要原因及持續(xù)時間。主訴詳細詢問并記錄患者當前病情，包括癥狀、體征、既往史等?，F(xiàn)病史記錄患者生命體征、各系統(tǒng)檢查情況等。體格檢查根據(jù)患者病情和檢查結(jié)果，給出初步診斷意見。初步診斷針對患者病情，提出具體的治療方案和處理措施。處理措施0102030405復診時間病情變化治療效果評估調(diào)整治療方案隨訪計劃記錄患者復診的具體時間。詢問并記錄患者病情變化，包括癥狀、體征等。評估患者治療效果，包括病情緩解程度、藥物反應(yīng)等。根據(jù)患者病情和治療效果，調(diào)整治療方案和處理措施。制定患者隨訪計劃，包括隨訪時間、隨訪內(nèi)容等。復診記錄格式與內(nèi)容特殊檢查申請單填寫要求檢查項目名稱準確填寫檢查項目名稱，如CT、MRI等。檢查目的說明檢查的目的和臨床意義。患者準備告知患者檢查前需要做的準備工作，如禁食、禁水等。注意事項提醒患者檢查過程中需要注意的事項，如保持靜止、避免金屬物品等。醫(yī)生簽名申請醫(yī)生需簽名確認申請單內(nèi)容。處方箋使用01處方箋應(yīng)清晰、準確地寫明藥品名稱、劑量、用法、用量等信息，避免使用模糊、不明確的用語。同時，醫(yī)生應(yīng)簽名并注明開具日期。醫(yī)囑單使用02醫(yī)囑單應(yīng)詳細列出患者的治療方案、護理措施、飲食要求等，以便于護士和其他醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行。醫(yī)生應(yīng)簽名并注明開具日期，同時確保醫(yī)囑內(nèi)容明確、具體、可執(zhí)行。注意事項03在使用處方箋和醫(yī)囑單時，醫(yī)生應(yīng)仔細核對患者信息和藥物信息，避免出現(xiàn)錯誤。同時，醫(yī)生應(yīng)及時更新患者病歷記錄，確保病歷信息的準確性和完整性。處方箋和醫(yī)囑單使用注意事項04住院病歷書寫格式與內(nèi)容要求入院記錄格式內(nèi)容要點入院記錄格式與內(nèi)容要點采用表格形式，包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、輔助檢查等部分。需詳細詢問并記錄患者病史，包括癥狀、體征、診斷、治療等信息。同時，要對患者進行全面的體格檢查，記錄相關(guān)檢查結(jié)果。病程記錄格式與內(nèi)容要點病程記錄格式采用自由文本形式，按照時間順序記錄患者的病情變化、診療措施及效果等信息。內(nèi)容要點需及時、準確、完整地記錄患者的病情變化，包括癥狀、體征、檢查結(jié)果等。同時，要記錄醫(yī)生對患者的診斷、治療及護理措施，以及患者的反應(yīng)和效果。包括手術(shù)同意書、術(shù)前討論記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄等部分。手術(shù)相關(guān)記錄格式需詳細記錄手術(shù)過程、操作步驟、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理情況等信息。同時，要記錄麻醉方式、用藥情況、患者反應(yīng)等信息。手術(shù)同意書應(yīng)明確手術(shù)名稱、目的、風險及注意事項等，并由患者或其家屬簽字確認。內(nèi)容要點手術(shù)相關(guān)記錄格式與內(nèi)容要點出院小結(jié)編寫方法在患者出院前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院診療情況進行總結(jié)，包括入院診斷、診療經(jīng)過、治療效果、出院診斷、出院醫(yī)囑等部分。死亡報告書編寫方法在患者死亡后，由經(jīng)治醫(yī)師填寫死亡報告書，內(nèi)容包括患者基本信息、入院診斷、死亡時間、死亡原因、死亡診斷等部分。同時，要對患者的診療經(jīng)過進行簡要總結(jié)，并注明相關(guān)責任人簽字確認。出院小結(jié)和死亡報告書編寫方法05常見錯誤類型及糾正方法03定期質(zhì)量檢查設(shè)立病歷質(zhì)量檢查小組，定期對病歷進行抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。01建立標準化模板制定統(tǒng)一病歷書寫模板，確保必填項目完整，減少漏項可能性。02強化培訓與教育對醫(yī)務(wù)人員進行病歷書寫規(guī)范培訓，提高其對病歷重要性的認識。漏項或錯項問題解決方案在病歷中詳細記錄診斷依據(jù)，包括癥狀、體征、檢查結(jié)果等，確保診斷明確。明確診斷依據(jù)統(tǒng)一使用醫(yī)學術(shù)語，避免使用模糊或自相矛盾的表述。規(guī)范術(shù)語使用加強醫(yī)生、護士等醫(yī)務(wù)人員之間的溝通與協(xié)作，確保病歷信息準確無誤。強化溝通與協(xié)作描述不清或自相矛盾問題解決方案完善知情同意書確?；颊呋蚱浼覍俸炇鹬橥鈺?，明確治療方案、風險及責任等。規(guī)范簽字與蓋章醫(yī)生、護士等醫(yī)務(wù)人員需在病歷中規(guī)范簽字或蓋章，確保法律手續(xù)完備。加強法律意識教育對醫(yī)務(wù)人