血管通路工具的選擇

血管通路工具選擇

甘露醇

多巴胺

造影劑

氯化鉀

藥物滲出

2016年版:為保證患者安全，臨床工作者應(yīng)有能力對血管通路裝置VAD進(jìn)行管理。2021年版:為確?；颊甙踩R床工作者必須具備血管通路裝置VAD管理能力。靜脈治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)目錄點(diǎn)擊添加目錄標(biāo)題血管通路工具類型與適應(yīng)癥01擊添加目錄標(biāo)題血管通路工具的選擇02案

例

討

論案

例

討

論03血管通路工具類型通過建立一個(gè)皮下隧道，使血管穿刺點(diǎn)與導(dǎo)管出口有一定的距離，并將導(dǎo)管出口轉(zhuǎn)移到更適宜有利的位置。目的可以降低感染風(fēng)險(xiǎn)，皮下隧道形成一道防止污染的屏障。

血管通路工具適應(yīng)癥——外周靜脈短導(dǎo)管評估藥物特性，結(jié)合輸液治療時(shí)長的限制和可用的外周靜脈穿刺部位（I）避免持續(xù)輸入具有刺激性或發(fā)皰性的藥物（I）如果經(jīng)外周靜脈輸液裝置輸注腸外營養(yǎng)液（PN），則使用限定濃度的葡萄糖和蛋白質(zhì)（分別≤10%和/或5%）。（II）靜脈位于皮下組織深處或?yàn)樯铎o脈（肌肉下方）時(shí)，請勿使用短PIVC，因?yàn)槎蘌IVC限制了位于靜脈內(nèi)的導(dǎo)管比例，至少2/3的PIVC應(yīng)位于血管內(nèi)，以降低PIVC失敗的風(fēng)險(xiǎn)。（II）血管通路工具適應(yīng)癥——外周靜脈短導(dǎo)管

選擇適用于治療方案和滿足患者需求的最小規(guī)格的PIVC（IV）大多數(shù)輸液治療使用20-24號PIVC，直徑超過20號的外周導(dǎo)管更可能引起靜脈炎。（IV）新生兒、兒科患者、老年人和靜脈選擇有限的患者使用22-26號導(dǎo)管，以盡量減少置入相關(guān)創(chuàng)傷。（III）需快速補(bǔ)液時(shí)，成人和兒科患者可考慮大規(guī)格PIVC，例如創(chuàng)傷患者、需要快速輸血時(shí)。（IV）血管通路工具適應(yīng)癥——外周靜脈長導(dǎo)管使用條件與外周靜脈短導(dǎo)管相同難以對血管進(jìn)行觸診或肉眼難以觀察時(shí)，選擇長PIVC。（III）推薦使用超聲引導(dǎo)/近紅外技術(shù)。（III）評估血管深度，以確保導(dǎo)管長度三分之二位于靜脈內(nèi)。（I）根據(jù)靜脈直徑選擇最小規(guī)格的PIVC以完成治療。將導(dǎo)管尖端位置從腋窩水平或肩下部靜脈改變到鎖骨下靜脈。因?yàn)閷?dǎo)管尖端位置改變而伴隨著血流速度的提升（腋靜脈150-350ml/min，鎖骨下靜脈約900ml/min），從而擴(kuò)展了中長導(dǎo)管的藥物適應(yīng)范圍。血管通路工具適應(yīng)癥——改良型中線導(dǎo)管血管通路工具適應(yīng)癥——改良型中線導(dǎo)管適用范圍：靜脈補(bǔ)液、疼痛藥物和一些抗生素的靜脈給藥不適宜使用：連續(xù)的發(fā)皰劑治療、胃腸外營養(yǎng)、滲透壓超過900mosmol/l的藥物擴(kuò)展：高滲透壓、極端PH值、短時(shí)間非持續(xù)性使用發(fā)皰劑考慮使用：（5-14）天：滲透壓、PH值、給藥方式等因素表明進(jìn)行外周血管可耐受的治療時(shí)，可為成人住院患者置入中線導(dǎo)管不應(yīng)使用：血栓史、高凝血癥、肢體靜脈血流量減少、終末期腎病穿刺禁忌癥：觸診疼痛部位；受損的血管：如瘀斑、外滲、靜脈炎、硬化等；嬰兒及兒童先心病術(shù)后可能降低鎖骨下動(dòng)脈的血流，應(yīng)避免右臂血管穿刺。血管通路工具適應(yīng)癥——PICC經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherallyinsertedcentralcatheter——PICC）經(jīng)上肢貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈、肱靜脈，頸外靜脈（新生兒還可通過下肢大隱靜脈、頭部顳靜脈、耳后靜脈等）穿刺置管，導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈的導(dǎo)管。

適用范圍：①需中、長期輸液的患者②需輸注發(fā)皰劑或刺激性藥物的患者③需輸注高滲藥的患者（如TPN)④與其他靜脈血管通路相比，更愿意接受PICC的患者不適宜使用：①已知對導(dǎo)管材質(zhì)過敏②穿刺部位有感染、損傷、放射治療史③穿刺部位有靜脈血栓形成或外科手術(shù)史④嚴(yán)重出血性疾病⑤嚴(yán)重上腔靜脈綜合征⑥乳腺癌根治術(shù)或腋下淋巴結(jié)清掃的術(shù)側(cè)肢體⑦血管神經(jīng)性水腫⑧鎖骨下淋巴結(jié)腫大或有腫塊側(cè)患者⑨裝有起搏器的同側(cè)三種PICC功能比較PICC型號圖片多通路輸注中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測高壓注射GroShong無無無PowerPICC有有有PowerPICCSolo有有（需專門延長裝置）有血管通路工具適應(yīng)癥——CVC中心靜脈導(dǎo)管（centralvenouscatheter——CVC）導(dǎo)管末端位于上腔或下腔靜脈的導(dǎo)管，包括經(jīng)鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈置管。

適用范圍：①接受短期輸液的患者，并預(yù)計(jì)其治療不需要延期②用于外周穿刺的靜脈條件不良的患者③輸注含有高滲、堿性或酸性類液體④患者需要靜脈輸注和頻繁采血⑤與其他靜脈通路相比，更愿意接受CVC的患者⑥一經(jīng)需要，選擇尺碼最小、腔數(shù)最少的導(dǎo)管，以減少并發(fā)癥的發(fā)生率不適宜使用：①穿刺局部皮膚有破損或感染②局部有放療史③有出血傾向的患者④沿血管裝有心臟起搏器的患者血管通路工具適應(yīng)癥——輸液港輸液港（implantablevenousaccessport）完全植入人體內(nèi)的閉合輸液裝置，包括尖端位于上腔靜脈的導(dǎo)管部分及埋植于皮下的注射座。

適用范圍：①需長期化療的惡性腫瘤患者②需長期靜脈營養(yǎng)患者③需長期多次輸注血液制品的患者④與其他靜脈血管通路相比，更愿意接受靜脈輸液港的患者不適宜使用：①確診或疑似感染、菌血癥或敗血癥者②患者體質(zhì)、體型不適宜置入輸液港③確定或懷疑對靜脈輸液港材質(zhì)有過敏者④嚴(yán)重的肺阻塞性疾病⑤預(yù)穿刺部位放射治療⑥預(yù)置管部位有血栓形成跡象或受過血管外科手術(shù)輸液港高壓注射產(chǎn)品組合輸液治療高壓注射Port+PowerLoc√×PowerPort+PowerLoc√√目錄點(diǎn)擊添加目錄標(biāo)題血管通路工具類型與適應(yīng)癥01擊添加目錄標(biāo)題血管通路工具的選擇02案

例

討

論案

例

討

論03接診患者不做任何關(guān)于最適合的通道器材評估使用外周靜脈治療頻繁更換外周靜脈治療的器材或外周靜脈損傷被迫使用中心靜脈器材接診患者對多方面因素進(jìn)行評估選用適用患者需要的血管通道器材患者使用最初選定的通道器材，完成全部靜脈治療的同時(shí)，使并發(fā)癥的發(fā)生率降到最低被動(dòng)輸液轉(zhuǎn)主動(dòng)輸液外周靜脈/中心靜脈目前還沒有明確的，普遍認(rèn)可的PH值或滲透壓的界限值。導(dǎo)管類型持續(xù)發(fā)皰劑、胃腸外營養(yǎng)、滲透濃度>900mOsm/L液體外周靜脈短導(dǎo)管不應(yīng)應(yīng)用中長度導(dǎo)管不宜應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管沒有限制藥物性質(zhì)

高風(fēng)險(xiǎn)：

<4或>9>600mOsm/L

中風(fēng)險(xiǎn)：4-5或7.5-9450-600mOsm/L

低風(fēng)險(xiǎn)：5-7.5

<450mOsm/LManrique-RodríguezS,Heras-HidalgoI,Pernia-LópezMS,elal.StandardizationandChemicalCharacterizationofIntravenousTherapyinAdultPatients:AStepFurtherinMedicationSafety.DrugsRD.2021Mar;21(1):39-64.pH滲透壓常用藥物的PH值與滲透壓藥物名稱pH值滲透壓（mOsm/L）5%葡萄糖3.2~6.5250葡萄糖氯化鈉注射液3.5~5.5/0.9%氯化鈉注射液4.5~7.0260~32050%葡萄糖3.2~6.5252610%葡萄糖3.2~6.550010%氯化鉀5.026665%碳酸氫鈉8.0~9.0119020%甘露醇5.0~7.01098靜脈營養(yǎng)液5.3~6.31100~1400右旋糖酐5.2~6.52000葡萄糖酸鈣4.0~7.5/復(fù)方氨基酸18AA-Ⅱ5.68.5%：81011.4%：1130小兒復(fù)方氨基酸18AA-Ⅰ5.5~7.0619丙氨酰谷氨酰胺注射液5.4~6.0921中長鏈脂肪乳C6-246.5~8.810%：27220%：273阿昔洛韋10.5~11.6316更昔洛韋11320藥物名稱pH值滲透壓（mOsm/L）多西環(huán)素1.8~3.3310萬古霉素2.5~4.5/妥布霉素3.0/氨芐西林10.0328~372苯唑西林6.0~8.5398甲氧西林6.0~8.5510美羅培南7.3~8.3300左氧氟沙星3.8~5.8250環(huán)丙沙星3.3~4.6/加替沙星3.5~5.5/洛美沙星3.5~6.0302胺碘酮2.5~4.0700~800去甲腎上腺素2.5~4.5/多巴胺2.5~4.5277多巴酚丁胺2.5280硝酸甘油3.0~6.5/呋塞米8.5~9.5/藥物名稱pH值滲透壓（mOsm/L）泮托拉唑9.0~10.0295奧美拉唑9/碘海醇注射液6.5~7.8700~800苯妥英鈉12312嗎啡2.0~6.0295異煙肼3.5~5.5/異丙嗪4.0/七葉皂苷鈉4.6/格拉司瓊4.7~7.3290昂丹司瓊3.3~4.0270氟尿嘧啶9.2650長春新堿3.5~5.5610多柔比星（阿霉素）4.0~5.5280表柔比星2.4~3.6/順鉑3.5~6.0300紫杉醇4.4~6.5/血管通路工具使用周期留置針72-96h中等長度導(dǎo)管1-4周中心靜脈導(dǎo)管4周PICC1年P(guān)ORT＞1年以上醫(yī)療和經(jīng)濟(jì)因素：成本，維護(hù)，并發(fā)癥

外周置入中心靜脈導(dǎo)管與植入式端口導(dǎo)管相比癌癥患者的并發(fā)癥和成本：Meta分析外周插入中央導(dǎo)管和其他靜脈通路裝置的經(jīng)濟(jì)性評估：范圍審查外周插入的中心導(dǎo)管與用于靜脈通路的中心靜脈導(dǎo)管系統(tǒng)回顧和薈萃分析的方案外周插入中央導(dǎo)管與植入式端口導(dǎo)管治療癌癥患者的臨床影響：一項(xiàng)開放標(biāo)簽、隨機(jī)、雙中心試驗(yàn)以人為中心，越來越關(guān)注患者體驗(yàn)抗癌治療中中心靜脈通路裝置患者經(jīng)驗(yàn)的系統(tǒng)評價(jià)和主題綜合方案了解消費(fèi)者對血管通路安全和質(zhì)量測量的偏好：一項(xiàng)國際調(diào)查指南標(biāo)準(zhǔn)

評估治療方案預(yù)期治療時(shí)間血管特點(diǎn)患者年齡合并癥輸液治療史患者對VAD類型和位置的偏好維護(hù)血管通路裝置的能力和資源合作血管的健康和保護(hù)在滿足規(guī)定治療方案的前提下，選擇管徑最細(xì)、管腔數(shù)量最少，創(chuàng)傷性最小的VAD目錄點(diǎn)擊添加目錄標(biāo)題血管通路工具類型與適應(yīng)癥01擊添加目錄標(biāo)題血管通路工具的選擇02案

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論案

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論03案例1患者女性，47歲，因軀干燒傷導(dǎo)致血容量丟失收入院，目前神志煩躁，尿少，血壓88/52mmHg，診斷為：1、大面積燒傷2、低血容量性休克。現(xiàn)遵醫(yī)囑給予乳酸林格氏液500ml，立即執(zhí)行。大規(guī)格的外周留置針24-48小時(shí)內(nèi)盡快建立CVC案例2神經(jīng)外科來了位外傷、病情危重的患者，由于患者穿刺困難加