住院患者非計劃拔管安全管理

住院患者非計劃拔管安全管理

01背景發(fā)生非計劃拔管主要因素護理對策案例相關(guān)規(guī)章制度相關(guān)應(yīng)急預(yù)案及處理流程0203040506目錄（一）背景醫(yī)學(xué)發(fā)展的今天，臨床上使用著各種各樣的導(dǎo)管，為重癥患者提供維系生命所必須的營養(yǎng)支持及藥物治療，在患者的治療、搶救中發(fā)揮著越來越多的作用，但同時管路意外滑脫的現(xiàn)象也屢有發(fā)生，導(dǎo)管滑脫對患者生命產(chǎn)生很大的威脅，將導(dǎo)致營養(yǎng)攝入不足，機體失去藥物治療或有效氣體交換，造成機體一系列不可逆轉(zhuǎn)的改變，將會嚴(yán)重威脅患者的生命，值得我們高度重視。

定

義任何意外發(fā)生的或被病人有意造成的拔管，或指未經(jīng)醫(yī)護人員同意患者將插管自行拔出，其他原因（包括醫(yī)護人員操作不當(dāng)）造成的插管脫落。

我院2022年上報脫管例數(shù)52例，其中胃腸管24例，picc8例，尿管7例，cvc5例，引流管5例，留置針3例。①導(dǎo)管因素②醫(yī)護因素③患者因素1導(dǎo)管因素不同導(dǎo)管材質(zhì)造成患者不舒適感的程度不同，導(dǎo)管置入位置不同，非計劃拔管發(fā)生率也不同，若置入手法粗暴易造成局部損傷而導(dǎo)致患者不能耐受，也會增加患者非計劃拔管發(fā)生率。（二）發(fā)生非計劃拔管因素1導(dǎo)管因素

（二）發(fā)生非計劃拔管因素2醫(yī)護方面非計劃拔管事件中多發(fā)生在夜間交接班時，更多發(fā)生于護士不在床旁的時候，因此臨床護患比、護理人員的交接班過程、護士的巡視，在預(yù)防非計劃拔管發(fā)生中是非常重要的。而護理經(jīng)驗缺乏的護士當(dāng)班時發(fā)生非計劃拔管的幾率更高。醫(yī)護換藥時撕去敷貼的手法不當(dāng)，更換體位、搬動患者操作的不謹(jǐn)慎，對神志清醒患者的關(guān)心理解不夠，對躁動疼痛患者的鎮(zhèn)痛約束不夠等，都會導(dǎo)致非計劃拔管事件的發(fā)生。（二）發(fā)生非計劃拔管因素3患者方面患者意識、精神狀態(tài)、年齡，患者對導(dǎo)管的了解與否以及自主活動程度等均與患者非計劃拔管發(fā)生有關(guān)，老年患者基礎(chǔ)疾病多、病情反復(fù)、病程長，非計劃拔管發(fā)生率較高；神志不清和精神異常，譫妄、恐懼、躁動的患者非計劃拔管發(fā)生率也會增高；甚至患者夜晚植物神經(jīng)功能不穩(wěn)定、CO2潴留、睡－醒交替期的影響也是非計劃拔管的因素。（二）發(fā)生非計劃拔管因素1導(dǎo)管材質(zhì)的選擇插管前對患者做好充足的評估，根據(jù)患者病情年齡選擇合適型號的尿管、胃管、深靜脈導(dǎo)管等。（三）護理對策2有效固定,增進舒適對于氣管插管，要進行有效固定，如有分泌物、胃液污染及時予以加強固定。護理過程中要注意保護管路，尤其是在為患者翻身拍背及床上移動體位，搬運患者過程中，避免對管路的牽拉、扭曲，避免刺激患者的咽部，引起不適。留置胃管，導(dǎo)尿管，胸腔引流管等，均需要有效固定。每日三班交接患者各導(dǎo)管外露長度，有效固定情況，引流通暢情況等。（三）護理對策胸腔閉式引流管胃管：留置時間、留置長度、留置者簽名（三）護理對策3有效約束，適當(dāng)鎮(zhèn)靜及時了解患者的意識情況，如患者出現(xiàn)躁動，意識不清，不能配合治療護理需要時，立即通知醫(yī)生，可遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。必要時進行有效約束，首先向患者和家屬解釋約束的目的及注意事項，取得患者家屬的理解及配合。選用合適的約束器具，約束帶必須有軟墊，使用時松緊適宜，每2小時放松一次并協(xié)助被動活動，約束肢體處于功能位，定時評估末梢循環(huán)情況，有異常及時解除約束，并立即通知醫(yī)生予以緊急處理，同時加強對患者的看護。（三）護理對策（三）護理對策4加強多發(fā)時段巡視加強置管期間對患者的病情觀察與巡視，尤其對于氣管插管的患者，要有專人護理，嚴(yán)密觀察，在患者拔管的高危時段,

(23：00—2：00，6：00一8：00)增加巡視次數(shù)，觀察氣管插管深度，及時發(fā)現(xiàn)，對存在心理問題的患者，要做好心理疏導(dǎo)和防范措施。不能因工作忙而忽視患者阻止患者的拔管行為，并且對于發(fā)現(xiàn)的情況及時記錄于護理記錄單上。（三）護理對策5加強情感交流及時了解患者的需要插管前應(yīng)向患者和家屬主動講解插管的目的、必要性，引起不適和不能說話的原因，同時向患者及家屬說明這只是暫時，待病情穩(wěn)定、拔除插管后不適便可解除，從而消除患者恐懼和緊張心理。插管過程中盡量滿足患者提出的各種合理要求，增強患者信心同時對患者的積極配合予以鼓勵。（三）護理對策6規(guī)范護理操作，預(yù)見性護理為患者實施各項護理操作時，均嚴(yán)格遵守操作規(guī)范，患者在翻身、吸痰時加強觀察患者的反應(yīng)，如反應(yīng)過激、抽搐，意識改變等，均需重新評估患者的導(dǎo)管固定情況等。（三）護理對策7加強醫(yī)護人員技術(shù)培訓(xùn)和管理，提高防范能力(1)認(rèn)知培訓(xùn)：使護理人員掌握意外拔管的概念、常見原因、危險因素等；(2)評估技巧培訓(xùn)：學(xué)習(xí)如何評估各種插管期間患者的意識、意志力情況，意外拔管高危人群的特征；(3)護理措施培訓(xùn)：學(xué)習(xí)對導(dǎo)管固定、護患溝通技巧、約束技巧、意外拔管后緊急處理等。使大家充分認(rèn)識意外拔管的危害性，提高工作責(zé)任心，提高防范能力，制定有效防范措施，防止意外事故的發(fā)生。（三）護理對策7管路標(biāo)識、警示標(biāo)識胸腔閉式引流管胸腔閉式引流管腦室引流管（四）【案例一】患者徐某以“進行性吞咽困難5月余，診斷為食管癌10天余，惡心嘔吐半天”為主訴入院，于2021年2021年5月24日11:24平診自行步入病房，患者神志清，精神差，呼吸平穩(wěn)，脈律齊，情緒穩(wěn)定，遵醫(yī)囑給予一級護理，于2021年6月1日行“經(jīng)鼻插管十二指腸造影+空腸營養(yǎng)管置入術(shù)”于2021年6月2日21:20時P班護士給患者注食時，發(fā)現(xiàn)十二指腸管不通，進行對癥處理后，仍不通暢，未和值班醫(yī)生溝通，給予拔出營養(yǎng)管。（四）【案例分析】1.溝通不到位，護士在出現(xiàn)胃管不通情況下未與醫(yī)生溝通，無醫(yī)囑操作。2.護士在交接班過程中交接不認(rèn)真,未交接管路是否通暢，導(dǎo)致P班薄弱時間段低年資護士單獨操作。3.護士護理風(fēng)險意識差，各種管路的重要性認(rèn)識不到位，對隨意拔管的危害認(rèn)識不足。4.低年資護士基本常識、專科知識欠缺，科室對新上崗護士培訓(xùn)不到位，在?？浦R未掌握牢固的情況下急于安排單獨值班?！军c評】這是一起因護士擅自拔管引發(fā)的不良事件。從此次事件中我們應(yīng)吸取的教訓(xùn)：1.護士長嚴(yán)格交接班制度的落實，杜絕交接班流于形式，并且應(yīng)當(dāng)把管路的護理作為交接的重點。2.由于低年資護士工作經(jīng)驗不足，對一些專科知識、基本常識、操作規(guī)程掌握不牢固，護士長應(yīng)重視低年資護士的帶教監(jiān)管?！军c評】3.護士長對年資護士的排班在薄弱時間段應(yīng)增加人員進行人員合理調(diào)配.4.加強護士?？浦R培訓(xùn).5.加強護士護理風(fēng)險意識教育，增強護士對各種管路重要性的認(rèn)識性及隨意拔管的危害。6.加強護士溝通能力的培養(yǎng)。（四）【案例二】搶1床患者張某，女，42歲，診斷：慢性腎盂腎炎、多囊脾?；颊咭浴鞍l(fā)熱1月余”為主訴于2021年8月16日入院。意識清，精神差，生命體征平穩(wěn)，患者雙下肢攣縮屈曲，大小便失禁，訴心慌，右下腹疼痛，伴尿液混濁。遵醫(yī)囑給予一級護理，普通飲食，留陪一人，留置尿管。2021年8月18日7:23護士在給其做膀胱沖洗時針頭位置不慎將患者留置尿管的氣囊通道扎破，導(dǎo)致尿管脫出?！景咐治觥?.護士未嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)范，科室培訓(xùn)不到位，護士對留置尿管的結(jié)構(gòu)不了解。2.護士長對護士技術(shù)操作監(jiān)督不到位。【案例分析】3.管道維系著患者的生命，患者在治療過程中，各種管路有“生命管道”之稱，非常重要，其作用可以作為觀察的窗口及重要的治療和診斷的手段，任何一種管路的滑脫都會影響到患者的進一步治療，嚴(yán)重者甚至造成患者機體與功能損害，因此針對各種管路滑脫事件進行討論分析至關(guān)重要。無論在巡視患者或交接班的時候，應(yīng)當(dāng)把管路的護理作為交接的重點，對患者做出及時正確的評估，可以防止躁動、活動、外出檢查等情況下發(fā)生脫管，采取個性化約束，并在約束的過程中動態(tài)評估患者病情，約束指征，約束效果，及時調(diào)整約束方案，可減少約束的不良后果?！緦＜尹c評】這是一起因管路脫落引發(fā)的不良事件。從此次事件中我們應(yīng)吸取的教訓(xùn)：1.強化環(huán)節(jié)管理，護士長作為病區(qū)管理者，應(yīng)充分認(rèn)識到護理操作的準(zhǔn)確、規(guī)范和預(yù)見性與護理質(zhì)量的相關(guān)性，對科內(nèi)護理人員進行護理質(zhì)量意識教育，有針對性的開展?？婆嘤?xùn)與護理技術(shù)培訓(xùn)，督促護理人員從思想上重視護理工作，加強工作責(zé)任心，認(rèn)真執(zhí)行護理操作規(guī)程。2.提高護士的風(fēng)險意識，在遇到?jīng)]有經(jīng)歷過的操作的情況下，要告知上級護士或護士長，不要盲目的進行操作。護士長加強培訓(xùn)力度，對于科室常見的、重要的操作對低年資護士進行培訓(xùn)并進行考核，知道掌握操作技能，加大對護士的監(jiān)管和管理，將合適的護士安排在合適的崗位上。

（五）管路滑脫登記、報告處理制度

(中心靜脈插管、氣管插管等)1.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)本著預(yù)防為主的原則，認(rèn)真評估患者是否存在管路滑脫危險因素。2.及時制定預(yù)防計劃與措施，并做好交接班。3.對患者及家屬進行宣教，使其充分了解預(yù)防管路滑脫的重要意義。4.各種管路應(yīng)妥善固定，加強巡視，隨時了解患者情況并做好護理記錄，及時檢查各種管道連接情況、是否通暢，對存在管路滑脫危險因素的患者，如對躁動、情緒不穩(wěn)定的患者使用保護性約束。5.護士要熟練掌握導(dǎo)管滑脫的緊急處理預(yù)案，當(dāng)發(fā)生患者管路滑脫時，要本著患者安全第一的原則，迅速采取補救措施，避免或減輕對患者身體的損害或?qū)p害降至最低。6.當(dāng)事人要立即向醫(yī)生及護士長匯報，并將發(fā)生經(jīng)過、患者狀況及后果及時報告護理部。7.護士長應(yīng)及時組織科室工作人員認(rèn)真討論，進行分析，制定防范措施，不斷改進工作。

（五）管路滑脫登記、報告處理制度

(中心靜脈插管、氣管插管等)

8.發(fā)生管路滑脫的病區(qū)或責(zé)任人，有意隱瞞不報者，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將按情節(jié)輕重給予處理。

9.護理部定期組織有關(guān)人員對上報情況進行分析，制定防范措施，不斷完善護理管理制度。（五）管路滑脫登記、報告處理制度

(中心靜脈插管、氣管插管等)（五）導(dǎo)管意外脫落的應(yīng)急預(yù)案1.患者各種導(dǎo)管（中心靜脈置管、氣管插管、透析管道等）發(fā)生脫落時，立即報告當(dāng)班醫(yī)生和護士長。2.安慰患者做好溝通，消除患者及家屬的緊張、恐懼心理。3、配合醫(yī)生積極采取補救措施，盡快做好處置工作。4、認(rèn)真做好病情觀察，遵醫(yī)囑給予治療和護理。5、及時做好滑脫導(dǎo)管的處置及護理觀察記錄。6.對所有管道滑脫的情況及處理應(yīng)進行記錄并填寫護理不良事件報告表，按要求上報。（六）導(dǎo)管意外脫落的處理流程（五）中心靜脈導(dǎo)管滑脫的應(yīng)急預(yù)案1.護士應(yīng)加強巡視，觀察中心靜脈導(dǎo)管有無脫出，如脫出觀察出血量，判斷脫出時間及有無液體滲入組織中。2.立即報告醫(yī)生協(xié)助給予處置。3.不完全脫出者，用無菌紗布壓住穿刺點拔出導(dǎo)管，加壓止血。4.完全脫出者立即給予穿刺點加壓止血，密切觀察生命體征。5.為醫(yī)生備齊中心靜脈置管物品給予重新開辟靜脈通路。

（五）中心靜脈導(dǎo)管滑脫的應(yīng)急預(yù)案6.如患者在脫管期間必須用藥時，應(yīng)立即開辟淺靜脈通路。7.如脫管后有部分液體漏人組織中報告醫(yī)生給予相應(yīng)的封閉治療。8.給予心理支持及安撫，使患者緩解緊張情緒。密切觀察局部變化，做好記錄，加強交接班，及時上報護理部。9.分析討論留置導(dǎo)管滑脫的原因，對可控因素提出避免措施，完善流程，全體護士培訓(xùn)，實施并追蹤效果。（六）中心靜脈導(dǎo)管滑脫的處理流程（五）胸腔引流管脫出的應(yīng)急預(yù)案1.引流管連接處脫落