喘癥中醫(yī)護(hù)理查房

喘證的概念

中醫(yī)概念：喘即氣喘、喘息。喘證是以呼吸困難，甚至張口抬肩，鼻翼扇動(dòng)，不能平臥為臨床特征的病證。西醫(yī)概念：慢性阻塞性肺疾病簡稱慢阻肺(COPD)，是一種破壞性的肺部疾病，是以不完全可逆的氣流受限為特征的疾病,氣流受限通常呈進(jìn)行性發(fā)展并與肺對(duì)有害顆?；驓怏w的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。包括具有氣流阻塞特征的慢性支氣管炎和（或）肺氣腫。其主要特征是慢性進(jìn)行性氣流阻塞。小氣道病變是氣流阻塞的主要原因。正常的小氣道在很大程度上是靠肺組織的彈性回縮力維持其開放狀態(tài)。由于“慢阻肺”患者肺泡壁破壞，失去了對(duì)小氣道的牽引支持作用，導(dǎo)致細(xì)支氣管塌陷，增加了氣流阻力，同時(shí)加劇了肺臟的過度膨脹，使通氣／血流比例失調(diào)。

慢阻肺

慢性支氣管炎：是指氣管、支氣管粘膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。臨床上以長期咯、咳痰或伴有喘息及反復(fù)發(fā)作為特征。慢性咳嗽、咳痰或伴有喘息，每年發(fā)作持續(xù)3個(gè)月，連續(xù)2年或以上，并能排除心、肺其他疾患而反復(fù)發(fā)作，部分病人可發(fā)展成阻塞性肺氣腫、慢性肺原性心臟病。肺氣腫：指終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端（包括呼吸性細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）氣腔增大，并伴有腔壁破壞性改變的一種病理狀態(tài)。本次查房的目的

1、普及慢阻肺的概念、癥狀、護(hù)理等相關(guān)知識(shí)；2、掌握慢性阻塞性肺病護(hù)士的觀察要點(diǎn)；3、討論該病人現(xiàn)存及潛在的護(hù)理問題及評(píng)價(jià)護(hù)理措施；4、指導(dǎo)中醫(yī)護(hù)理操作改善患者癥狀。病史介紹---基本情況

患者馬子杰、男、77歲、德安縣食品公司退休職工，已婚、育有5女1子，社保轉(zhuǎn)診病人。患者因“反復(fù)喘息、伴咳嗽、咯痰20余年，加重1月余昏迷3天”于2015-11-28日由門診收治入院至今?；颊呷朐涸\斷：中醫(yī)：喘證；辯證：肺氣虛；西醫(yī)診斷：1、慢性支氣管炎（急性發(fā)作）2、肺性腦病3、2型呼吸功能衰竭4、低蛋白血癥5、腎功能不全病史介紹---現(xiàn)病史

患者入院時(shí)患者神志清楚、精神差、呈嗜睡狀、可短暫交流?；颊呖诖街讣鬃辖C、小便失禁、無生活自理能力，醫(yī)生建議轉(zhuǎn)ICU治療給予呼吸機(jī)輔助呼吸，家屬拒絕。遵醫(yī)囑告病危、留置導(dǎo)尿、氧氣吸入、使用氣墊床等相應(yīng)護(hù)理?，F(xiàn)階段患者神志清楚、精神尚可、情緒樂觀，自訴活動(dòng)后喘息明顯，偶咳嗽，盜汗明顯，寐差，納可?；颊攥F(xiàn)能自主在床上更換臥位但不能下地活動(dòng)，生活部分自理。病史介紹---輔助檢查

2015年11月18日胸部顱腦CT顯示兩肺肺部感染及兩側(cè)胸腔少量積液，慢性支氣管炎伴肺氣腫，左側(cè)放射冠區(qū)陳舊性腔梗灶，腦萎縮。2015年12月2日血常規(guī)示血紅蛋白106g/L，中性粒細(xì)胞升高，血肌酐103umol/L，白蛋白27.1g/l，

2015年12月8日胸部CT顯示兩肺肺部感染及兩側(cè)胸腔少量積液較前改善，慢性支氣管炎伴肺氣腫。

2015年12月26日心臟彩超顯示室間隔增厚，左室舒張功能減退。B型鈉尿肽值91.96(0-80)，呈上升趨勢(shì)。12-26心電圖示竇性心動(dòng)過速（123次），右房增大，中度ST段壓低。近期1-4查白蛋白35.8g/L，血肌酐91umol/L，血紅蛋白117g/L。血沉、C反應(yīng)蛋白升高。1-4查胸部顱腦CT顯示兩肺多發(fā)性慢性炎癥較前變化不大，余結(jié)果同上。病史介紹---主要治療

靜脈輸液：阿莫西林克拉維酸鉀、阿奇霉素消炎；多索茶堿、甲潑尼龍化痰平喘、利巴韋林抗病毒、桂派齊特活血等治療。口服給藥：乙酰半胱氨酸化痰預(yù)防肺纖維化；依那普利降壓等治療。間歇性氧氣吸入增加機(jī)體含氧量。霧化吸入稀釋痰液利于咳出。耳穴埋豆交感、心、肺、胸、皮質(zhì)下緩解喘息穴位貼敷：五味子神厥穴貼敷治療氣虛盜汗。病史介紹---中醫(yī)辯證

患者辯證---肺氣虛中醫(yī)癥候---咳嗽氣短、盜汗、胃寒、氣短乏力、動(dòng)則加重，臉色慘白、脈象比較的細(xì)弱，并且容易受到外邪的感染。舌體胖大或有齒痕，舌苔薄白或膩。下病房查體現(xiàn)階段的護(hù)理問題1、氣體交換受損：與患者肺氣腫致呼氣困難無法有效吸氣有關(guān)；2、清理呼吸道無效：與患者不能有效咳嗽，不能清理呼吸道中的分泌物和阻塞物以維持呼吸道通暢的狀態(tài)有關(guān)；3、有感染的危險(xiǎn)：與患者有肺部慢性感染、長時(shí)間臥床及全身盜汗易遇鳳著涼有關(guān)；4、皮膚完整性受損：與患者長期臥床、不能下地活動(dòng)有關(guān)；5、睡眠形態(tài)紊亂：與患者長期臥床無活動(dòng)、喘息胸悶、多人病房有關(guān)；6、便秘的危險(xiǎn)：與患者飲食量減少、油脂攝入不足、活動(dòng)量減少，腸懦動(dòng)減弱有關(guān)；7、營養(yǎng)失調(diào)：與患者無體力活動(dòng)食欲減退、飲食清淡、疾病消耗有關(guān)；8、潛在并發(fā)癥：肺心病--與患者肺部瘀血致右心擴(kuò)大有關(guān)；呼衰--與患者兩肺氣腫無法有效呼吸，呼氣費(fèi)力有關(guān)；心衰--與患者氣體交換受損，增加心臟負(fù)擔(dān)有關(guān)。自發(fā)性氣胸—與患者肺氣腫肺大泡形成有關(guān)。

護(hù)理問題--氣體交換受損

與患者肺氣腫致呼氣困難無法有效吸氣有關(guān)1、要求患者積極配合醫(yī)護(hù)治療，使用相關(guān)藥物治療緩解患者喘息癥狀；2、指導(dǎo)患者在床上做適量活動(dòng)以活動(dòng)后喘息不加重為準(zhǔn)；3、指導(dǎo)患者進(jìn)行縮唇呼吸，延長呼氣時(shí)間，減少呼氣末壓；4、間歇性低流量氧氣吸入，增加機(jī)體攜氧量，減少患者因缺氧引起的喘息；5、給予患者耳穴埋豆通過刺激耳穴減輕患者喘息癥狀；6、每天開窗通風(fēng)，保持空氣新鮮，保證患者呼吸的含氧量。護(hù)理問題--清理呼吸道無效

與患者不能有效咳嗽，不能清理呼吸道中的分泌物和阻塞物以維持呼吸道通暢的狀態(tài)有關(guān)1、積極配合醫(yī)生治療，使用化痰藥物及霧化吸入稀釋痰液，促進(jìn)痰液咳出；2、教會(huì)患者拍背的方法，每天為患者拍背2-3次，拍背由下向上、由外向內(nèi)，促進(jìn)痰液咳出；3、保持室內(nèi)空氣濕潤，勤拖地、使用空調(diào)時(shí)室內(nèi)放盆水濕化空氣。4、患者在身體能耐受時(shí)多喝水，減少呼吸道干燥，促進(jìn)痰液咳出。5、指導(dǎo)患者有效咳嗽，必要時(shí)遵醫(yī)囑吸痰。護(hù)理問題--有感染的危險(xiǎn)

與患者有肺部慢性感染、長時(shí)間臥床及全身盜汗易遇風(fēng)著涼有關(guān)1、配合醫(yī)生治療，使用消炎抗病毒藥物治療慢性肺部感染；2、注意防寒保暖，隨天氣增減衣物預(yù)防感染加重；3、注意有發(fā)熱、咳嗽等癥狀的家屬不要在旁陪伴，以免引起患者感染；4、為患者神厥穴五味子穴位貼敷減少盜汗；5、指導(dǎo)患者家屬勤更換衣物，保持衣物的干凈，盜汗時(shí)及時(shí)夾毛巾預(yù)防受涼。6、開窗通風(fēng)，保持空氣清新預(yù)防感冒。護(hù)理問題--皮膚完整性受損

與患者長期臥床、不能下地活動(dòng)有關(guān)1、每天交班時(shí)注意交接患者受壓處皮膚情況；2、發(fā)病期患者不能自主床上活動(dòng)時(shí)使用氣墊床、建立翻身卡協(xié)助患者被動(dòng)翻身，減少皮膚受壓；3、穩(wěn)定期鼓勵(lì)患者在床上更換臥位，減少局部長期受壓；4、保持床單位整齊干燥、平整、無碎屑，減少剪力；5、指導(dǎo)患者家屬按摩患者骶尾部及兩側(cè)髖部，預(yù)防壓瘡；6、指導(dǎo)患者家屬為患者喂養(yǎng)充足的營養(yǎng)物質(zhì)和水分，保證患者的營養(yǎng)攝入。護(hù)理問題--睡眠形態(tài)紊亂

與患者長期臥床無活動(dòng)、喘息胸悶、多人病房有關(guān)1、告知患者白天不要睡覺，可以看電視、聊天，利于夜間良好的睡眠；2、晚上10點(diǎn)后關(guān)燈、關(guān)電視，營造一個(gè)良好的睡眠環(huán)境；3、指導(dǎo)患者家屬睡前為患者泡腳，增加患者血液循環(huán)促進(jìn)患者能入睡；4、積極治療疾病，減輕喘息癥狀，促進(jìn)患者能安靜入睡；5、睡前少喝水，減少夜間小便的次數(shù)，利于患者睡眠；6、盡量調(diào)整病房合住病人，減少外界因素影響睡眠。護(hù)理問題--便秘的危險(xiǎn)

與患者飲食量減少、油脂攝入不足、活動(dòng)量減少，腸懦動(dòng)減弱有關(guān)1、指導(dǎo)患者家屬為患者按摩腹部，順時(shí)針按摩，增加患者腸蠕動(dòng)預(yù)防或緩解便秘；2、飲食清淡，增加膳食纖維的攝入利于消化，減少便秘；3、多飲水，減少因干燥引起的便秘；4、指導(dǎo)患者在床上多活動(dòng)，并養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣；5、教會(huì)患者及家屬床上使用便盆的方法，減輕患者心理負(fù)擔(dān)，鼓勵(lì)患者床上排便。護(hù)理問題--營養(yǎng)失調(diào)

與患者無體力活動(dòng)食欲減退、飲食清淡、疾病消耗有關(guān)1、指導(dǎo)患者家屬在清淡飲食的基礎(chǔ)上做患者愛吃的食物，易消化的食物；2、進(jìn)高蛋白的食物，增加身體內(nèi)的白蛋白的含量，告知患者家屬具體的食物，如：瘦肉做成肉餅湯，蒸雞蛋，魚湯下面條等食物，禁肥甘油厚、刺激性、涼冷食物；3、多吃新鮮的水果，可把水果放在熱水中泡至不涼食用；4、鼓勵(lì)病人少食多餐，促進(jìn)營養(yǎng)物質(zhì)的攝入。護(hù)理評(píng)價(jià)患者現(xiàn)階段呼吸功能有所加強(qiáng)，能在床上活動(dòng)；患者能主動(dòng)咳嗽并有效咳痰，家屬能有效拍背，未吸痰；患者近期因我院膏方節(jié)外出一次出現(xiàn)感染已治愈，現(xiàn)階段體溫正常，病情穩(wěn)定；患者身體皮膚完整，受壓部位良好；患者因夜間咳嗽、病房不夠安靜至睡眠情況未見明顯改善；患者近期大便正常，1-2天一次，未出現(xiàn)便秘情況；患者血紅蛋白已上升至正常范圍，且飲食習(xí)慣良好。

潛在并發(fā)癥---肺心病

慢性肺源性心臟病是指慢性支氣管炎、肺氣腫或其他胸肺疾病和肺血管病變導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓后繼發(fā)的右心增大，伴或不伴有右心功能不全?；颊咭罁?jù)：12-26心電圖示竇性心動(dòng)過速（123次），右房增大，中度ST段壓低。原因：患者因肺氣腫引起氣體交換障礙使血?dú)饨粨Q減少至肺循環(huán)的血液量減少，使肺循環(huán)時(shí)血液不能從右心室全部泵入肺動(dòng)脈，增加右心負(fù)荷，出現(xiàn)右房、右室大、右室肥厚、肺動(dòng)脈壓力增加，從而出現(xiàn)肺心病。肺心病在心電圖上的顯示是肺性P波，出現(xiàn)高尖的P波。潛在并發(fā)癥---心衰心力衰竭是由于心肌梗死、心肌病、血流動(dòng)力學(xué)負(fù)荷過重、炎癥等原因引起的心肌損傷，造成心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化，最后導(dǎo)致心室泵血或充盈功能低下，從而引起心力衰竭。患者依據(jù):患者入院時(shí)下肢有浮腫、呼吸困難、心率快原因：患者肺氣腫至右心泵血量減少肺循環(huán)血量減少至體循環(huán)淤血，致使左心循環(huán)血量增加，至左心負(fù)荷過重，出現(xiàn)左心衰，周而復(fù)始惡性循環(huán)至心力衰竭。出現(xiàn)端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰、四肢水腫、血壓升高、心率加快等相關(guān)癥狀。潛在并發(fā)癥---呼衰呼吸衰竭是由各種原因?qū)е聡?yán)重呼吸功能障礙，引起動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）降低，伴或不伴有動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）增高而出現(xiàn)一系列病理生理紊亂的臨床綜合征。它是一種功能障礙狀態(tài)，而不是一種疾病，可因肺部疾病引起也可能是各種疾病的并發(fā)癥?；颊咭罁?jù)：入院時(shí)呼吸困難，血?dú)夥治鲲@示氧分壓降低、二氧化碳分壓升高、堿剩余上升。原因：患者肺氣腫形成肺大泡引起的肺通氣和換氣功能嚴(yán)重障礙，以致不能進(jìn)行有效的氣體交換，導(dǎo)致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。潛在并發(fā)癥---自發(fā)性氣胸自發(fā)性氣胸是指因肺臟實(shí)質(zhì)或臟層胸膜在無外源性或介入性因素的影響下破裂，引起氣體在胸膜腔內(nèi)蓄積?；颊咭罁?jù)：患者肺氣腫出現(xiàn)肺大泡，喘息明顯病因：肺氣腫患者末梢肺泡因呼吸廢氣滯留形成肺大泡，致使末梢血液循環(huán)量減少，肺泡表面彈性減少，出現(xiàn)纖維化，遇劇烈咳嗽時(shí)就會(huì)出現(xiàn)自發(fā)性氣胸?；颊邥?huì)出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、胸痛、血壓下降等相關(guān)癥狀。

意見及建議請(qǐng)大家集思廣議，還存在哪些護(hù)理問題、可用的護(hù)理措施、及潛在的并發(fā)癥呢？

討論！1、喘證的發(fā)病原因及好發(fā)因素2、喘證的觀察要點(diǎn)3、怎么應(yīng)用中醫(yī)護(hù)理提高患者的生活質(zhì)量？

喘證的發(fā)病因素喘癥病因慢阻肺發(fā)病因素喘癥的癥狀患者的觀察要點(diǎn)1、患者呼吸頻率、節(jié)律、深淺的改變，及患者的臥位變化；2、患者咳嗽、咳痰的頻率，痰的顏色、性質(zhì)、量，咳嗽有無胸痛，是否伴喘息；3、患者四肢水腫的情況，有無凹陷性水腫；4、患者全身皮膚情況及受壓處皮膚情況；5、患者大小便情況，有無尿少情況、有無便秘情況；6、患者生命體征的變化，有無發(fā)熱、心率、血壓情況；7、患者夜間睡眠情況，如寐差的原因是什么？8、患者飲食的習(xí)慣及進(jìn)食的情況，保證營養(yǎng)物質(zhì)攝入；9、患者的情緒及心理狀況。中醫(yī)護(hù)理操作

患者喘息明顯，護(hù)士長跟醫(yī)查房是向醫(yī)生提出可以進(jìn)行艾條灸、拔火罐、耳穴埋豆中醫(yī)操作，有緩解喘息的作用，醫(yī)生以艾條灸、拔火罐會(huì)暴露背部皮膚有受涼的危險(xiǎn)而拒絕，遵醫(yī)囑為患者進(jìn)行了耳穴埋豆治療，第二天查房時(shí)詢問患者效果，患者因有掏耳朵習(xí)慣已大多摘除至效果不明顯?；颊咦栽V盜汗明顯，不分白天黑夜，和醫(yī)生溝通后給予五味子調(diào)醋神厥穴貼敷治療，查房詢問患者有一定效果但不滿意，告知患者用5-7天在觀察結(jié)果如何，現(xiàn)在觀察中。醫(yī)生建議患者可以做三伏貼，以白芥子、延胡索、甘遂、細(xì)辛、麻黃磨粉用生姜汁調(diào)勻貼于患者的肺俞、心俞、膏肓，會(huì)有一定效果。

求解：能做什么中醫(yī)操作，什么中醫(yī)操作效果較好！

查房小結(jié)通過本次喘證的查房及討論，我們通過個(gè)案病例的分析，提出患者現(xiàn)存及潛在的護(hù)理問題并制定護(hù)理措施，復(fù)習(xí)了喘證病人的發(fā)病原因及發(fā)病機(jī)理。歸納了對(duì)于該病人我科主要的觀察要點(diǎn)，討論了該病人我科護(hù)理的不足點(diǎn)及給出了新的中醫(yī)護(hù)理操作方法。且通過本次查房大科給予了我們寶貴的意見及建議，點(diǎn)出了不足點(diǎn)，希望我們以后能繼續(xù)努力。在過程中感謝醫(yī)院護(hù)理部領(lǐng)導(dǎo)及各科護(hù)士長的指導(dǎo)、分析，讓我科護(hù)士對(duì)于喘證這個(gè)疾病有較為細(xì)化的認(rèn)識(shí)。我們將溫故而知新，不斷積累知識(shí)，把握在護(hù)理過程中的各細(xì)節(jié)與患者一起守護(hù)健康，創(chuàng)造“心”未來！

謝謝指教

病史介紹---現(xiàn)病史

患者入院時(shí)患者神志清楚、精神差、呈嗜睡狀、可短暫交流。患者口唇指甲紫紺、小便失禁、無生活自理能力，醫(yī)生建議轉(zhuǎn)ICU治療給予呼吸機(jī)輔助呼吸，家屬拒絕。遵醫(yī)囑告病危、留置導(dǎo)尿、氧氣吸入、使用氣墊床等相應(yīng)護(hù)理?，F(xiàn)階段患者神志清楚、精神尚可、情緒樂觀，自訴活動(dòng)后喘息明顯，偶咳嗽，盜汗明顯，寐差，納可?；颊攥F(xiàn)能自主在床上更換臥位但不能下地活動(dòng)，生活部分自理。護(hù)理問題--便秘的危險(xiǎn)

與患者飲食量減少、油脂攝入不足、活動(dòng)量減少，腸懦動(dòng)減弱有關(guān)1、指導(dǎo)患者家屬為患者按摩腹部，順時(shí)針按摩，增加患者腸蠕動(dòng)預(yù)防或緩解便秘；2、飲食清淡，增加膳食纖維的攝入利于消化，減少便秘；3、多飲水，減少因干燥引起的便秘；4、指導(dǎo)患者在床上多活動(dòng)，并養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣；5、教會(huì)患者及家屬床上使用便盆的方法，減輕患者心理負(fù)擔(dān)，鼓勵(lì)患者床上排便。護(hù)理問題--營養(yǎng)失調(diào)

與患者無體力活動(dòng)食欲減退、飲食清淡、疾病消耗有關(guān)1、指導(dǎo)患者家屬在清淡飲食的基礎(chǔ)上做患者愛吃的食物，易消化的食物；2、進(jìn)高蛋白的食物，增加身體內(nèi)的白蛋白的含量，告知患者家屬具體的食物，如：瘦肉做成肉餅湯，蒸雞蛋，魚湯下面條等食物，禁肥甘油厚、刺激性、涼冷食物；3、多吃新鮮的水果，可把水果放在熱水中泡至不涼食用；4、鼓勵(lì)病人少食多餐，促進(jìn)營養(yǎng)物質(zhì)的攝入。護(hù)理評(píng)價(jià)患者現(xiàn)階段呼吸功能有所加強(qiáng)，能在床上