腦出血護理新進展

腦出血病人護理進展2024/8/2自發(fā)性干非創(chuàng)傷性顱內出血(ICH),

是全球范圍內致殘和致死的重要原因之一，盡管很大程度上是由于缺乏

特異性的靶向治療，但也是由于我們對于ICH

的干預和

手術的目標和成功率知之甚少，最近的研究證實：少量

顱內出血的患者通過有效地醫(yī)學干預可以獲得很好的長

期生存；從而提示有效地醫(yī)學干預可以大大改善ICH

的

致殘率和致死率，即使沒有特異性的治療方法；確實，綜合的醫(yī)學干預確實對ICH

的死亡率有著直接的影響；讓臨床醫(yī)生明白，他們的決策對于ICH

預后的決定作用，

也是本指南的目的之一，另外，本指南還旨在提供基于ICH是一種急癥，ICH

的快速診斷和評估至關重要，因為ICH

發(fā)生后在最初幾小時內病情進展非

常常見；院前急診醫(yī)療評估與急診室評估對比發(fā)

現(xiàn)，超過20%的患者在此過程中Glasgow

昏迷評分(GCS

)

將下降超過2分，

一組研究顯示，GCS

平均下降6分，該組人群死亡率大于

7

5

%

;

另外，在進入醫(yī)院的第一個小時內，15%

的患者2024/CS

下降超過2分

從而旦神經(jīng)

工力臺能講—步減ICH

的急診診斷和評估及病因概述高血壓腦出血是指因長期的高血壓和腦動脈硬化使腦內小動脈因發(fā)生病理性的改變而破裂出血。在各種非

損傷性腦出血的病因中，高血壓占60%左右，它是高血壓病中最嚴重的并發(fā)癥之一，多見于50—60

歲的病人，男性發(fā)病率稍高于女性。臨床上以突然的頭痛、眩暈、嘔吐、肢體偏癱、失語甚至意識障礙為

其主要表現(xiàn)。2024/8/2誘

因不按規(guī)律服用抗高血壓藥物，是導致高血壓患者

腦出血的一個重要危險因素。疲勞如工作時間過長、睡眠不足或不規(guī)律，情緒

激動如與人爭執(zhí)、生氣、酗酒后過度興奮等，都可使其血壓升高，尤其是患者情緒過于激動時，

可使血壓在短時間內驟然上升，同樣可誘發(fā)腦出

血。慢性呼吸道感染及慢性便秘患者，由于咳嗽、用

力，可致使腦壓一過性增高，也可能誘發(fā)腦出血/8/22024動脈粥樣硬化是腦出血的重要病理基礎。有80%以上的腦出血是由于高血壓、動脈硬化引起，因此又有

高血壓腦動脈硬化性腦出血之稱。2024/8/2

病

理·腦出血的兩大病理基礎一方面，高血壓既是動脈粥樣硬化的原因之一，

又可加速動脈粥樣硬化的過程。硬化的血管壁變

脆弱，易于破裂。另一方面，高血壓病的長期慢性血壓增高，可導

致腦動脈產(chǎn)生一些特殊的病理變化，如形成微小

動脈瘤(沒有患高血壓病的患者的腦動脈中很少

發(fā)現(xiàn))、小動脈的脂肪玻璃樣變、小動脈壁形成

夾層動脈瘤等，可在血壓驟然升高時破裂出血。①大腦基底節(jié)：占70%,包括外囊和丘腦②橋腦出血：占10%③腦葉出血：占10%,額葉、題葉、頂葉、

枕葉均可發(fā)生，以頂題部多發(fā)④小腦出血：小于10%⑤腦室出血：靠近腦室的腦出血破入腦室稱繼發(fā)性腦室出血2024/8/2殼核出血殼核出血，又根據(jù)其出血后血腫的發(fā)展方向可分

為外側型即外囊出血和內側型即內囊出血二類。

內囊出血者，由于血腫向后上發(fā)展，可穿破腦室

側壁，破入腦室。如血腫量大，向內影響丘腦，

可出現(xiàn)昏迷。外囊出血，由于其對內囊的傳導纖維影響小，臨

床上可以不出現(xiàn)偏癱癥狀。2024/8/2臨床表現(xiàn)①以50歲以上的高血壓患者多見，男多于女，

可有腦出血或腦梗塞發(fā)作史②多在清醒、活動時發(fā)病，可有情緒激動、用力、氣候劇變等誘因。少數(shù)病例病前有頭痛、動作不便，講話不清等癥狀。③通常突然起病，在幾分鐘至數(shù)小時達頂峰，表現(xiàn)為突然頭痛頭暈、惡心、嘔吐、偏癱、抽搐、失語、意識障礙、大小便失禁等癥狀。此與出血部位、出血量有關。④出血量大和累及腦干者，還可出現(xiàn)瞳孔不等大，呼吸深慢、去腦強直等癥狀⑤發(fā)病時血壓明顯高于平時血壓上述癥狀休征可在數(shù)小時內發(fā)展至高峰診斷(一)一般性診斷1.

臨床特點(1)多在動態(tài)下急性起??；(2)突發(fā)出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀，常伴頭痛、嘔

吐，可伴有血壓增高、意識障礙和腦膜刺激征。2024/8/22.輔助檢查(1)頭顱CT

檢查；是診斷腦出血最有效最迅速的方法。腦出血CT掃描示血腫灶為高密度影、邊界

清楚。(2)頭顱MRI

檢查：對急性期腦出血的診斷CT優(yōu)于

MRI(3)腦血管造影：中青年非高血壓性腦出血，或

CT和MRI

檢查懷疑有血管異常時，應進行腦血診斷(二)各部位腦出血的臨床診斷要點1.殼核出血：是最常見的腦出血，約占50%-

60%,出血經(jīng)常波及內囊。(1)對側肢體偏癱，優(yōu)勢半球出血常出現(xiàn)失

語。(2)對側肢體感覺障礙，主要是痛、溫覺減

退。(3)對側偏盲。2024/8/2(

4

)

凝

視

麻

號雙眼持續(xù)性向出血側凝視2.丘腦出血：約占20%(1),丘腦性感覺障礙：對側半身深淺感覺減退，

感覺過敏或自發(fā)性疼痛。(2)運動障礙：出血侵及內囊可出現(xiàn)對側肢體癱

瘓，多為下肢重于上肢。(3)丘腦性失語：言語緩慢而不清、重復言語、發(fā)音困難、復述差、朗讀正常。(4)丘腦性癡呆：記憶力減退、計算力下降、情感

障礙、人格改變。(5)眼球運動障礙：眼球向上注視麻痹，常向內

下方凝視。2024/8/23.腦干出血：約占10%,絕大多數(shù)為腦橋出

血，偶見中腦出血，延髓出血極罕見?！つX橋出血：突然頭痛、嘔吐、眩暈、復視、眼球

不同軸、交叉性癱瘓或偏癱、四肢癱等。出血量

較大時，患者很快進入意識障礙，針尖樣瞳孔去大腦強直、呼吸障礙，多迅速死亡，并可伴有

高熱、大汗、應激性潰瘍等；出血量較小時可表

現(xiàn)為一些典型的綜合征，如Foville

、Millard-Gubler

和閉鎖綜合征等。腦出血病人護理進展2024/8/24.腦葉出血：約占5%-10%(1)額葉出血：①.前額痛、嘔吐、癇性發(fā)作較多見②.對側偏癱、共同偏視、精神障礙；③.優(yōu)勢半球出血時可出現(xiàn)運動性失語。(2)頂葉出血：①.偏癱較輕，而偏側感覺障礙顯著②.雙側下象限盲；③.優(yōu)勢半球出血時可出現(xiàn)混合性失語。2024/8/2(3)顳葉出血：①.表現(xiàn)為對側中樞性面舌癱及上肢為主的癱瘓；②.對側上象限盲；③.優(yōu)勢半球出血時可出現(xiàn)感覺性失語或混合性

失語；④.可有顳葉癲癇、幻嗅、幻視。(4)枕葉出血：①.對側同向性偏盲，并有黃斑回避現(xiàn)象，可有一

過性黑朦和視物變形；②.多無肢體癱瘓。

2024/8/25.腦室出血：約占3%-5%·

(1)突然頭痛、嘔吐，迅速進入昏迷或昏迷逐

漸加深。·

(2)雙側瞳孔縮小，四肢肌張力增高，病理反

射陽性，·早期出現(xiàn)去大腦強直，腦膜刺激征陽性?！?/p>

(3)常出現(xiàn)丘腦下部受損的癥狀和體征，如上

消化道米船、盅糖墻膏熱尿俞癥等應激性潰瘍、急性肺2024/8/2(4)腦脊液壓力增高，呈血性。(5)輕者僅表現(xiàn)頭痛、嘔吐、

腦膜刺激征陽性，無局限性神

經(jīng)體征。臨床上易誤診為蛛網(wǎng)疆來嘴是謬斷需通過買顱CT

掃2024/8/2治療(根據(jù)中國腦血管病防治指南)(一)急性腦出血的內科治療·1.一般治療·

(1)臥床休息：一般應臥床休息2-4周，避免情緒激動及血壓升高?！?/p>

(2)保持呼吸道通暢：昏迷患者應將頭歪向一側，以利于口腔分物的霧濾物筘戰(zhàn)吐物可嘧要爵得氣警錫葬呼吸道，隨時吸出口·

(3)吸氧：有意識障礙、血氧飽和度下降或有缺氧現(xiàn)象(PO2<60mmHg或PCO2>50mmHg)的患者應給予吸氧。·

(4)鼻飼：昏迷或有吞咽困難者在發(fā)病第2-3天即應鼻飼。·

(5)對癥治療：過度煩躁不安的患者可適量用鎮(zhèn)靜藥，便秘者可

選用緩瀉劑。·

(6)預防感染：加強口腔護理，及時吸痰，保持呼吸道通暢；留

置導尿時應做膀胱沖洗，昏迷患者可酌情用抗菌素預防感染?！?/p>

(7)觀察病情：嚴密注意患者的意識、瞳孔大小、血壓、呼吸等

改變，有條件時應對昏迷患者進行監(jiān)護。2.調控血壓·

臂光盤盡煮血看鬼擦羞增高定盥盔潦因應病夀簡等況需建，

一般可遵循下列原則：·

(1)腦出血患者不要急于降血壓，因為腦出血后的血壓升高是對顱內壓升高的一種反射性自我調節(jié)，應先降顱內壓后，再根據(jù)

血壓情況決定是否進行降血壓治療?！?/p>

(2)血壓>200/110mmHg

時，在降顱壓的同時可慎重平穩(wěn)降血壓治療，使血壓維持在略高于發(fā)病前水平或180/105mmHg

左右；收縮壓在170-200mmHg

或舒張壓100-110mmHg,暫

時尚可不必使用降壓藥，先脫水降顱壓，并嚴密觀察血壓情況，必要時再用降壓藥。血壓降低幅度不宜過大，否則可能造成腦低灌·停。吸縮崖165mmFg或舒張壓<95mmFg,需降血壓治2024/8/2(3)血壓過低者應升壓治療，以保持腦灌注壓。3.降低顱內壓顱內壓升高是腦出血患者死亡的主要原因，因此

降低顱內壓為治療腦出血的重要任務。腦出血的

降顱壓治療首先以高滲脫水藥為主，如甘露醇或

甘油果糖等，注意尿量、血鉀及心腎功能?？勺?/p>

情選用呋塞米(速尿)、白蛋白。應用脫水藥時

要注意水及電解質平衡。4.止血藥物：一般不用，若有凝血功能障礙，可應用，時間不

超過1周。(1)既往有高血壓的中老年患者，如突然出現(xiàn)

局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀，并伴有頭痛、嘔吐、血壓增高，應考慮腦出血。首選頭部CT

掃描，明

確診斷及腦出血的部位、出血量、是否破入腦室

及占位效應、腦組織移位情況。2024/8/2(2)根據(jù)出血部位及出血量決定治療方案：①基底節(jié)區(qū)出血：小量出血可內科保守治療；中等量出

血(殼核出血>30ml,丘腦出血>15ml)可根據(jù)病情，出血部位和醫(yī)療條件，在合適時機選擇選微創(chuàng)穿刺血腫

清除術或小骨窗開顱血腫清除術，及時清除血腫；大量

出血或腦疝形成者，多需外科行去骨片減壓血腫清除術，

以挽救生命。②

小腦出血：易形成腦疝，出血量>10ml,或直徑③腦葉出血：高齡患者常為淀粉樣血管病出血，除血腫

較大危及生命或由血管畸形引起需外科治療外，宜行內

科保守治療。2024/8/2>3cm,

或合并明顯腦積水，在有條件的醫(yī)院應盡快手術治療。④

腦室出血：輕型的部分腦室出血可行內科保守治療；重癥全腦室出血(腦室鑄形),需腦室穿刺引流加腰穿放液治療。(3)內科治療為腦出血的基礎治療，脫水降顱壓、調控血壓、防治并發(fā)癥是治療的中心環(huán)節(jié)。2024/8/2顱高壓推薦意見：顱內壓升高的治療應當是一個平衡和逐步的過程，從簡

單的措施開始，如抬高床頭、鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜(I級

推

薦

，D

級

證據(jù));可使用甘露醇靜脈滴注(I級

推

薦

，C

級證據(jù));必要時也可

用甘油果糖或呋塞米或大劑量白蛋白(II級

推

薦

，B級證據(jù)),但不建議長期使用；短暫的過度通氣可間斷應用于顱高壓危象(I級

推

薦

，B級

證據(jù));對伴有意識水平下降的腦積水患者可行腦室引流

(I級

推

薦

，B級證據(jù));·

尚不推薦常規(guī)使用高滲鹽水降顱壓，僅限于臨床試驗的

條件下或對于甘露醇無效的顱高壓危象使用(III級推薦，

C

級證據(jù))。2024/8/2血壓控制推薦意見·如腦出血急性期收縮壓>180mmHg

或舒張壓>100mmHg

應予以降壓，可靜脈使用短效藥物，

并嚴密觀察血壓變化，每隔5~15分鐘進行一次

血壓監(jiān)測(III級推薦，C級證據(jù)),目標血壓宜在

160/90mmHg

(III級

推

薦

，C

級證據(jù));·將急性腦出血患者的收縮壓從150mmHg~200mmHg

快速降至140mmHg2024/8/2很可能是安全的(II級推薦，B級證據(jù))。血糖推薦意見·應監(jiān)測血糖，使血糖在正常范圍內(III級推薦，

C級證據(jù))?！ぶ寡委熗扑]意見·rFVIIa可以限制血腫體積擴大，但可能增加血栓

栓塞的風險，臨床效果尚不清楚，因此不推薦廣

泛無選擇性使用(I級推薦，A

級證據(jù))。·神經(jīng)保護劑推薦意見·神經(jīng)保護劑的療效與安全性尚需開展更多高質量

臨床試驗進一步證實(I

級推薦，C級證據(jù))。2024/8/2I級語清醒或嗜睡伴不同程度偏癱及/或失Ⅱ

級語嗜睡或朦朧伴不同程度偏癱及/或失Ⅲ級淺昏迷偏癱、瞳孔等大IV級昏迷偏癱瞳孔等大或不等V級深昏迷去腦強直或四肢軟癱，單

或雙側瞳孔散大腦出血后意識狀況的分級2024/8/2術后處理1.降低顱內壓：脫水藥的作用能使正常的腦組織縮小，

從而達到暫時緩解顱內壓的目的。所以在高血壓腦出血

的患者，脫水藥的使用是非常重要的。其主要有：甘露

醇，山梨醇，復方甘油注射液，等等。2.控制血壓：主要是對過高的血壓采用降壓治療，是防

止再次出血的重要措施。而血壓過低由于腦血流不足則

加重腦組織的缺氧，反而加重腦水腫。而因為腦出血的

病人，病前都有高血壓病史，所以，控制血壓在一定范圍

(150/90mmHg)是十分重要的。3.并發(fā)癥的治療：肺部感染，應急性潰瘍，心功能不全，及褥瘡等的預防，對腦出血患者的愈后，有積極的作用。