附件2：慢病管理中心評審實施細(xì)則2024年修訂版

附件2慢病管理中心評審實施細(xì)則（2024年修訂版）中心基本信息單位名稱醫(yī)院級別醫(yī)院性質(zhì)參與建設(shè)科室參與建設(shè)科室開放床位數(shù)工作聯(lián)系人聯(lián)系電話總得分表1.組織管理保障與部門設(shè)置（25分）基本要求建設(shè)指南評審實施細(xì)則分值檢查方法得分一、功能定位縣域慢病管理中心是在“千縣工程”背景下，以縣醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科或保健科等綜合內(nèi)科為基礎(chǔ)，整合相關(guān)科室力量，以緊密型縣域醫(yī)共體為平臺，發(fā)揮龍頭作用，加強上下聯(lián)動，構(gòu)建輻射縣域慢病管理系統(tǒng)的核心。中心通過體系協(xié)同、資源整合、模式創(chuàng)新，不斷完善縣域慢性非傳染性疾?。ㄒ韵潞喎Q慢性?。┕芾矸?wù)體系，促進(jìn)醫(yī)療資源合理分布和均衡發(fā)展，逐步提高高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、腦卒中、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病及慢性腎臟病等慢性病管理水平，結(jié)合本區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)條件開展以高血壓、糖尿病為主，逐步涵蓋多種慢性病的綜合管理，最大程度地提高慢性病管理效果。1.成立縣域慢病管理中心辦公室，負(fù)責(zé)縣域內(nèi)慢病管理的統(tǒng)籌、協(xié)調(diào)及管理工作，有專職人員負(fù)責(zé)日常事務(wù)性工作?！飭雾棽贿_(dá)標(biāo)一票否決。2.慢病管理中心辦公室以緊密型縣域醫(yī)共體為平臺，以老年醫(yī)學(xué)科或保健科等綜合內(nèi)科為基礎(chǔ)，整合縣域內(nèi)各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的心內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、內(nèi)分泌代謝病科、腎內(nèi)科、全科醫(yī)學(xué)科等相關(guān)科室力量，構(gòu)建輻射縣域慢病管理體系的核心。4分1.查看文件，成立緊密型縣域醫(yī)共體（得2分）；2.以老年醫(yī)學(xué)科或保健科等綜合內(nèi)科為基礎(chǔ)，整合縣域內(nèi)各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)科室力量，構(gòu)建輻射縣域慢病管理體系的核心（得2分）。3.整合縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)院、縣婦幼保健院、疾控部門以及鄉(xiāng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，通過體系協(xié)同、資源整合、模式創(chuàng)新，不斷完善縣域慢性非傳染性疾病（以下簡稱慢性?。┕芾矸?wù)體系，促進(jìn)醫(yī)療資源合理分布和均衡發(fā)展。2分1.查看文件，整合縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)院、縣婦幼保健院、疾控部門以及鄉(xiāng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)形成緊密型醫(yī)共體（得1分）；2.構(gòu)建縣域慢病管理服務(wù)體系（得1分）。4.醫(yī)共體牽頭單位設(shè)置老年醫(yī)學(xué)科，開展至少包括高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、腦卒中、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病及慢性腎臟病等慢性病的預(yù)防、篩查、診斷、治療、康復(fù)等全流程管理工作，最大程度地提高慢性病管理效果。2分1.查看相關(guān)證照，醫(yī)共體牽頭單位設(shè)置老年醫(yī)學(xué)科（得1分）；2.查看工作記錄，開展6種慢性病的全流程管理工作（得1分）。5.醫(yī)共體每年至少召開一次縣域內(nèi)慢病管理工作會，對縣域內(nèi)慢病管理進(jìn)行全面分析、總結(jié)并有詳細(xì)的下一階段工作計劃，有年度工作總結(jié)及計劃；出具縣域內(nèi)年度慢病人群管理的情況分析報告。2分1.查看工作記錄，醫(yī)共體每年至少召開一次縣域內(nèi)慢病管理工作會（得1分）；2.有計劃、實施、總結(jié)、形成年度慢病人群管理情況分析報告（得1分）。二、功能布局作為縣域醫(yī)共體牽頭醫(yī)院，設(shè)置慢性病相關(guān)的診療科室，并開展相關(guān)診療服務(wù)。設(shè)置慢病管理中心辦公場所，面積不少于20㎡，配備相關(guān)辦公設(shè)備。設(shè)置慢性病宣教室，具有多媒體投影設(shè)備、宣教器材、宣教手冊等。6.慢病管理中心辦公室面積不少于20㎡，配備相關(guān)辦公設(shè)備。1分1.現(xiàn)場查看，慢病管理中心辦公室面積不少于20㎡（得0.5分）；2.配備電腦、網(wǎng)絡(luò)、打印機(jī)等相關(guān)辦公設(shè)備（得0.5分）。7.設(shè)置慢性病宣教室，具有多媒體投影設(shè)備、宣教器材、宣教手冊等。1分1.現(xiàn)場查看，設(shè)置慢性病宣教室（得0.5分）；2.宣教室具有多媒體投影設(shè)備、宣教器材、宣教手冊等（得0.5分）。三、組織管理保障（一）組織架構(gòu)。發(fā)揮政府主導(dǎo)作用，促進(jìn)部門合作，構(gòu)建慢性病防治結(jié)合長效工作機(jī)制?？h級醫(yī)院與轄區(qū)內(nèi)不少于三分之一鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心聯(lián)合建設(shè)慢病管理中心。其中，縣域慢病管理中心為本區(qū)域內(nèi)開展慢性病預(yù)防、篩查、隨訪工作的業(yè)務(wù)指導(dǎo)機(jī)構(gòu)，及慢性病診斷、治療工作的主要專業(yè)機(jī)構(gòu)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)立慢病管理分中心，開展慢性病預(yù)防、篩查、初步診斷以及隨訪等工作。8.慢病管理中心辦公室每季度應(yīng)召開相關(guān)成員單位參加的工作例會，促進(jìn)部門合作，構(gòu)建慢性病防治結(jié)合長效工作機(jī)制。1分查看工作記錄，慢病管理中心每季度召開相關(guān)成員單位參加的工作例會（得1分），頻次不達(dá)標(biāo)，扣0.5分。9.縣域內(nèi)不少于三分之一的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心納入縣域慢病管理中心成員單位?！飭雾棽贿_(dá)標(biāo)一票否決。10.縣域慢病管理中心為本區(qū)域內(nèi)開展慢性病預(yù)防、篩查、隨訪工作的業(yè)務(wù)指導(dǎo)機(jī)構(gòu)及慢性病診斷、治療工作的主要專業(yè)機(jī)構(gòu)。2分查看文件，制定縣域慢病管理中心防、篩、診、治、康等工作職責(zé)（得2分）；未明確相關(guān)職責(zé)，酌情減分。11.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在慢病管理中心的指導(dǎo)監(jiān)督下成立慢病管理分中心并開展慢性病預(yù)防、篩查、初步診斷以及隨訪等工作。1分查看文件，明確慢病管理分中心相關(guān)職責(zé)（得1分）；未明確相關(guān)職責(zé)，酌情減分。（二）制度建設(shè)。將慢病管理工作納入績效考核，考核指標(biāo)與診療量得比、雙向轉(zhuǎn)診比例、居民健康改善情況等相關(guān)聯(lián)。建立縣鄉(xiāng)聯(lián)動的薪酬分配制度，制定并實施針對慢性病管理人員及相關(guān)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)教育和考核。12.縣級衛(wèi)生行政部門將慢病管理工作納入對醫(yī)院的年終目標(biāo)責(zé)任考核，考核指標(biāo)包括慢性病診療量得比、雙向轉(zhuǎn)診得比、居民健康改善情況等。1分1.查看衛(wèi)生行政部門發(fā)文，將慢病管理工作納入對醫(yī)院的年終目標(biāo)責(zé)任考核（得0.5分）；2.考核指標(biāo)完善，包括慢性病診療量得比、雙向轉(zhuǎn)診得比、居民健康改善情況等（得0.5分），考核指標(biāo)不完善，酌情減分。13.建立縣鄉(xiāng)聯(lián)動的薪酬分配制度并有效落實。1分1.查看文件，建立縣鄉(xiāng)聯(lián)動的薪酬分配制度（得0.5分）；2.查看工作記錄，落實縣鄉(xiāng)聯(lián)動的薪酬分配制度（得0.5分）。14.建立并實施針對慢性病管理人員及相關(guān)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)、教育和考核機(jī)制；相關(guān)人員的培訓(xùn)要達(dá)到年度全覆蓋。1分1.查看文件，建立針對慢性病管理人員及相關(guān)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)、教育和考核機(jī)制，（得0.5分）；2.查看工作記錄，開展培訓(xùn)、教育、考核工作，相關(guān)人員全覆蓋（得0.5分）。（三）上下聯(lián)動。1.建立慢性病三級共管網(wǎng)絡(luò)。建立縣級醫(yī)院牽頭，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為依托，村衛(wèi)生室/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站為網(wǎng)底，家庭醫(yī)生團(tuán)隊為服務(wù)主體的慢病綜合防控網(wǎng)絡(luò)。2.整合縣域內(nèi)慢性病相關(guān)資源構(gòu)建慢病管理醫(yī)療服務(wù)體系。與“千縣工程”腫瘤防治、重癥監(jiān)護(hù)、胸痛、卒中等中心建設(shè)相配合，構(gòu)建急慢分治、分工協(xié)作格局，為患者提供連續(xù)性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。3.整合縣域內(nèi)慢性病相關(guān)資源構(gòu)建慢病管理服務(wù)支持體系。與“千縣工程”醫(yī)學(xué)檢驗、醫(yī)學(xué)影像、心電診斷、醫(yī)療質(zhì)控、人力資源、運營管理、醫(yī)保管理、信息數(shù)據(jù)等中心建設(shè)相配合，構(gòu)建慢病管理技術(shù)平臺。4.醫(yī)防協(xié)同。探索將基本公共衛(wèi)生服務(wù)與基本醫(yī)療深度融合、相互促進(jìn)，形成醫(yī)防融合服務(wù)新模式。統(tǒng)籌規(guī)劃衛(wèi)生健康資源配置，協(xié)調(diào)推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，加強慢性病防治人才隊伍建設(shè)。探索發(fā)展多樣化健康保險服務(wù)，完善醫(yī)?；鹬Ц斗绞胶徒Y(jié)算管理機(jī)制，提高醫(yī)保資金使用效率。15.以醫(yī)共體為平臺，整合縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)院、縣婦幼保健院、疾控部門等縣級醫(yī)療衛(wèi)生單位資源，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為依托，村衛(wèi)生室/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站為網(wǎng)底，家庭醫(yī)生團(tuán)隊為服務(wù)主體，形成慢性病縣-鄉(xiāng)-村三級共管組織體系和慢病綜合防控組織架構(gòu)。2分查看文件，構(gòu)建慢性病縣-鄉(xiāng)-村三級共管組織體系和慢病綜合防控組織架構(gòu)（得2分）；未達(dá)標(biāo)，酌情減分。16.整合縣域內(nèi)慢性病相關(guān)資源，構(gòu)建慢病管理醫(yī)療服務(wù)體系，與“千縣工程”腫瘤防治、重癥監(jiān)護(hù)、胸痛、卒中等中心建設(shè)相配合，構(gòu)建急慢分治、分工協(xié)作格局，為患者提供連續(xù)性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。1分1.查看文件，建立與腫瘤防治、重癥監(jiān)護(hù)、胸痛、卒中等中心相互配合的制度、流程（得0.5分）；2.落實相關(guān)制度、流程，有實施記錄（得0.5分）。17.整合縣域內(nèi)慢性病相關(guān)資源構(gòu)建慢病管理服務(wù)支持體系，與“千縣工程”醫(yī)學(xué)檢驗、醫(yī)學(xué)影像、心電診斷、醫(yī)療質(zhì)控、人力資源、運營管理、醫(yī)保管理、信息數(shù)據(jù)等中心建設(shè)相配合構(gòu)建慢病管理技術(shù)平臺。1分構(gòu)建慢病管理服務(wù)支持體系，實現(xiàn)與“千縣工程”醫(yī)學(xué)檢驗、醫(yī)學(xué)影像、心電診斷、醫(yī)療質(zhì)控、人力資源、運營管理、醫(yī)保管理、信息數(shù)據(jù)等中心建設(shè)相配合（得1分）；未達(dá)標(biāo)，酌情減分。18.醫(yī)防協(xié)同：探索將基本公共衛(wèi)生服務(wù)與基本醫(yī)療深度融合、相互促進(jìn)，形成醫(yī)防融合服務(wù)新模式，統(tǒng)籌規(guī)劃衛(wèi)生健康資源配置，協(xié)調(diào)推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，加強慢性病防治人才隊伍建設(shè)。1分查看文件，文件明確（得1分）；文件不明確酌情減分；無文件或文件未體現(xiàn)不得分。19.探索發(fā)展多樣化健康保險服務(wù)，完善醫(yī)?；鹬Ц斗绞胶徒Y(jié)算管理機(jī)制，提高醫(yī)保資金使用效率。1分現(xiàn)場查看區(qū)域內(nèi)醫(yī)保資金使用率，使用率高（得1分）。表2.人力資源配置（10分）基本要求建設(shè)指南評審實施細(xì)則分值檢查方法得分人力資源中心負(fù)責(zé)人應(yīng)具有相關(guān)專業(yè)背景、中級及以上職稱，且需具備較強的組織協(xié)調(diào)能力?？h級醫(yī)院慢病管理中心及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢病管理分中心成員的組成包括：慢病管理中心專職人員、臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師、相關(guān)職能部門（醫(yī)技、信息、行政管理等）支持人員，可根據(jù)實際情況進(jìn)行合理配置。1.慢病管理中心負(fù)責(zé)人應(yīng)由院級領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任，辦公室負(fù)責(zé)人需具有相關(guān)專業(yè)背景、中級及以上職稱，且需具備較強的組織協(xié)調(diào)能力。4分查看文件：1.慢病管理中心負(fù)責(zé)人應(yīng)由院級領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任（得2分）；2.辦公室負(fù)責(zé)人符合相關(guān)要求（得2分）。2.慢病管理中心人員組成包括：專職人員、臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師、相關(guān)職能部門（醫(yī)技、信息、行政管理等）支持人員，可根據(jù)實際情況配置數(shù)量適宜的專職人員（每10萬人口配備不少于1名專職人員），并以書面文件明確專職慢病管理人員的職責(zé)。3分查看文件：1.慢病管理中心人員構(gòu)成符合要求（得1分）；2.專職人員配置符合要求（得1分）；3.明確專職慢病管理人員的職責(zé)（得1分）。3.慢病管理分中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）人員組成包括：專兼職人員、臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師或臨床助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師、相關(guān)職能部門（醫(yī)技、信息、行政管理等）支持人員，可根據(jù)實際情況配置數(shù)量適宜的專兼職人員，書面文件正式明確專兼職慢病管理人員的職責(zé)。3分查看文件：1.慢病管理分中心人員構(gòu)成符合要求（得2分）；2.文件明確專兼職慢病管理人員的職責(zé)（得1分）。表3.醫(yī)療服務(wù)能力（40分）基本要求建設(shè)指南評審實施細(xì)則分值檢查方法得分一、篩查與建檔制訂轄區(qū)內(nèi)慢性病篩查（包括主動篩查與機(jī)會性篩查）和管理計劃，并開展慢性病篩查、高危人群及患者建檔工作。對篩查出的慢性病高危人群進(jìn)行診斷性檢查。1.醫(yī)共體牽頭單位明確為綜合疾病篩查工作的業(yè)務(wù)指導(dǎo)機(jī)構(gòu)，慢病管理中心應(yīng)具備主要慢病篩查管理能力、?？品衷\能力、慢病長期管理的協(xié)調(diào)能力、慢病信息化管理與監(jiān)控能力及高危人群與慢病患者健康教育與健康促進(jìn)的規(guī)劃能力。4分1.查看文件，醫(yī)共體牽頭單位明確業(yè)務(wù)指導(dǎo)職能（得2分）；2.慢病管理中心具備慢病篩查管理、?？品衷\、協(xié)調(diào)長期管理、信息化管理與監(jiān)控能力，及高危人群與患者健康教育與促進(jìn)的規(guī)劃能力（得2分）。2.醫(yī)院開通慢病管理通道，針對分診臺、掛號室、檢查科室、主要慢病臨床診療科室、藥房和慢病管理中心等科室，制定有效的院內(nèi)協(xié)同管理流程、數(shù)據(jù)共享和聯(lián)絡(luò)機(jī)制，優(yōu)化院內(nèi)流程，推動提高主要慢病的診斷率、治療率和隨訪管理率。3分1.醫(yī)院開通慢病管理專用通道（得2分）；2.制定慢病管理通道相應(yīng)流程和機(jī)制（得1分）；3.流程、機(jī)制不明確酌情減分，未開通慢病管理通道不得分。3.開展主要慢病的篩查建檔工作，制訂主要慢病篩查流程圖，篩查流程合理，按照篩查流程開展篩查工作，并為主要慢?。X卒中、冠心病、高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、慢性腎臟?。┗颊呒案呶Ｈ巳航n，為后續(xù)規(guī)范化診斷、治療和長期管理提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)；建檔率逐年上升并逐漸達(dá)到全覆蓋。★單項不達(dá)標(biāo)一票否決。4.慢病管理中心負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心現(xiàn)有數(shù)據(jù)和管理系統(tǒng)的對接工作，制定整合現(xiàn)有數(shù)據(jù)篩查工作流程和機(jī)制。3分1.慢病管理中心與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心現(xiàn)有數(shù)據(jù)和管理系統(tǒng)對接（得2分）；2.查看文件，制定整合現(xiàn)有數(shù)據(jù)篩查工作流程和機(jī)制（得1分）。5.整合居民健康檔案、慢病醫(yī)保數(shù)據(jù)庫及醫(yī)院臨床信息數(shù)據(jù)庫，建設(shè)目標(biāo)慢病人群數(shù)據(jù)庫。3分1.整合居民健康檔案、慢病醫(yī)保數(shù)據(jù)庫及醫(yī)院臨床信息數(shù)據(jù)庫（得1分）；2.建設(shè)目標(biāo)慢病人群數(shù)據(jù)庫（得2分）。二、診斷與治療依據(jù)相關(guān)疾病診療指南及技術(shù)方案，制訂慢性病高危人群及患者的診斷性檢查與評估、治療及生活方式干預(yù)方案，并開展慢性病診斷、評估、治療及生活方式指導(dǎo)工作。6.制定訂主要慢?。ㄖ辽侔X卒中、冠心病、高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、慢性腎臟?。└呶Ｈ巳汉突颊攉@得及時的檢查、診斷、管理和治療的方案和流程，確保主要慢病高危人群和患者獲得規(guī)范的診斷和治療?！飭雾棽贿_(dá)標(biāo)一票否決。7.對轄區(qū)內(nèi)主要慢病高危人群和患者信息進(jìn)行數(shù)據(jù)記錄，覆蓋率逐年上升。3分1.對轄區(qū)內(nèi)主要慢病高危人群和患者信息進(jìn)行數(shù)據(jù)記錄（得2分）；2.覆蓋率逐年上升（得1分）。三、雙向轉(zhuǎn)診以縣級醫(yī)院為紐帶，向下輻射基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，向上與城市三級醫(yī)院遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)對接。明確雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，建立連續(xù)暢通的雙向轉(zhuǎn)診路徑，并通過慢病管理信息化平臺開展轉(zhuǎn)診等相關(guān)服務(wù)。8.以縣級醫(yī)院為紐帶，向下輻射基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，向上與城市三級醫(yī)院遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)對接。3分1.雙向轉(zhuǎn)診向下輻射基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（得2分）；2.縣級醫(yī)院向上與城市三級醫(yī)院遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)對接（得1分）。9.制定雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)及流程，建立連續(xù)暢通的雙向轉(zhuǎn)診路徑，并通過慢病管理信息化平臺（可采用云南省省級專科聯(lián)盟管理平臺）開展轉(zhuǎn)診等相關(guān)服務(wù)。★單項不達(dá)標(biāo)一票否決。四、隨訪管理制訂慢性病高危人群及患者的隨訪管理方案，并開展隨訪管理工作。隨訪過程中出現(xiàn)疾病進(jìn)展加重、藥物不良反應(yīng)或需調(diào)整治療方案等情況及時進(jìn)行轉(zhuǎn)診。10.制定并不斷更新高危人群和患者個體化生活方式干預(yù)方案，負(fù)責(zé)梳理生活方式干預(yù)核心知識點。3分1.制定并更新高危人群和患者個體化生活方式干預(yù)方案（得2分）；2.有生活方式干預(yù)核心知識點知識庫（得1分）。11.所有負(fù)責(zé)主要慢病隨診和長期管理的相關(guān)人員均熟悉生活方式干預(yù)方案和核心知識點，依據(jù)干預(yù)方案和核心知識點開展指導(dǎo)。3分1.現(xiàn)場抽查，相關(guān)人員均熟悉生活方式干預(yù)方案和核心知識點（得1分）；2.依據(jù)干預(yù)方案和核心知識點開展指導(dǎo)，并有記錄（得2分）。12.明確主要慢病高危人群和患者的隨訪、轉(zhuǎn)診等長期管理的要求和工作流程，包括隨訪渠道、隨訪方式、隨訪頻率和隨訪內(nèi)容；相關(guān)工作記錄完整規(guī)范。3分1.查看文件，制定主要慢病高危人群和患者的隨訪、轉(zhuǎn)診等長期管理的要求和工作流程（得1分）；2.隨訪相關(guān)工作記錄完整規(guī)范（得2分），記錄不完整、不規(guī)范酌情減分。13.按照轉(zhuǎn)診要求，負(fù)責(zé)接收鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院上轉(zhuǎn)病人的規(guī)范診療，并將病情穩(wěn)定的患者轉(zhuǎn)向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行長期隨訪管理。3分1.接收鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院上轉(zhuǎn)的病人，并規(guī)范診療（得1.5分）；2.將病情穩(wěn)定的患者下轉(zhuǎn)到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，并進(jìn)行長期隨訪管理（得1.5分）。14.保持較高的隨訪率并逐年上升，規(guī)范轉(zhuǎn)診率逐年上升。3分1.保持較高的隨訪率并逐年上升（得1.5分）；2.規(guī)范轉(zhuǎn)診率逐年上升（得1.5分）。五、疾病預(yù)防與健康宣教制定訂面向慢性病高危人群和患者的疾病防治核心知識宣教計劃，及面向社會大眾的健康教育與健康促進(jìn)知識傳播計劃，依托傳統(tǒng)媒體和新媒體開展多種形式的宣教活動。15.醫(yī)院制訂本院及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心定期開展健康教育計劃，包括覆蓋范圍、開展頻次、形式、內(nèi)容、講者、預(yù)期目標(biāo)人群和效果等，并有實施記錄。3分1.醫(yī)共體總院牽頭制定訂本院及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心定期開展健康教育計劃（得1分）；2.有實施記錄（得2分）。16.負(fù)責(zé)提供健康教育核心知識點，實施慢性病高危人群和患者的宣傳教育，依托傳統(tǒng)媒體和新媒體開展多種形式的宣教活動，開展頻次至少要求每個月一次，年度達(dá)到六個主要病種全覆蓋，覆蓋人群得慢病高危人群和患者的較高比例。3分1.實施慢性病高危人群和患者的宣傳教育（得2分）；2.開展頻次、覆蓋病種、占比符合要求（得1分），不符合要求，酌情減分。表4.設(shè)施設(shè)備（5分）基本要求建設(shè)指南評審實施細(xì)則分值評審標(biāo)準(zhǔn)得分專科設(shè)備縣級醫(yī)院需配備開展重點慢性病診療服務(wù)的相關(guān)設(shè)備，包括血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化及凝血檢查設(shè)備、遠(yuǎn)程血壓及心電設(shè)備、運動負(fù)荷試驗檢查設(shè)備、動態(tài)血壓、CT及冠脈CTA設(shè)備、超聲檢查設(shè)備、X線檢查設(shè)備、肺功能檢查設(shè)備、血氧飽和度檢測設(shè)備、血氣分析儀、眼底照相設(shè)備、肢體動脈檢測（ABI+PWV）等。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心需配備重點慢性病篩查、初步診斷相關(guān)基本設(shè)備，包括血常規(guī)、血生化及凝血功能檢查設(shè)備、血壓計、心電檢查設(shè)備、肺功能檢查儀、快速血糖儀、經(jīng)皮血氧飽和度檢測設(shè)備等?？h級醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心按照國家醫(yī)保及基本藥品目錄配備慢性病治療藥品。1.縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)1.血常規(guī)。0.1分查看設(shè)備清單，配備（得0.1分）。2.尿常規(guī)。0.1分查看設(shè)備清單，配備（得0.1分）。3.血生化。0.1分查看設(shè)備清單，配備（得0.1分）。4.凝血功能檢查設(shè)備。0.1分查看設(shè)備清單，配備（得0.1分）。5.葡萄糖耐量試驗。0.1分查看設(shè)備清單，配備（得0.1分）。6.心肌損傷標(biāo)記物。0.1分查看設(shè)備清單，配備（得0.1分）。7.遠(yuǎn)程血壓及心電設(shè)備。0.2分查看設(shè)備清單，配備（得0.2分）。8.心電圖機(jī)。0.2分查看設(shè)備清單，配備（得0.2分）。9.心臟超聲。0.2分查看設(shè)備清單，配備（得0.2分）。10.運動負(fù)荷試驗檢查設(shè)備。0.2分查看設(shè)備清單，配備（得0.2分）。11.動態(tài)血壓。0.2分查看設(shè)備清單，配備（得0.2分）。12.CT。0.2分查看設(shè)備清單，配備（得0.2分）。13.冠脈CTA設(shè)備。0.2查看設(shè)備清單，配備（得0.2分）。14.超聲檢查設(shè)備。0.2分查看設(shè)備清單，配備（得0.2分）。15.X線檢查設(shè)備。0.2分查看設(shè)備清單，配備（得0.2分）。16.肺功能檢查設(shè)備。0.2分查看設(shè)備清單，配備（得0.2分）。17.血氧飽和度檢測設(shè)備。0.2分查看設(shè)備清單，配備（得0.2分）。18.血氣分析儀。0.2分查看設(shè)備清單，配備（得0.2分）。19.眼底照相設(shè)備。0.2分查看設(shè)備清單，配備（得0.2分）。20.肢體動脈檢測儀（ABI+PWV）。0.2分查看設(shè)備清單，配備（得0.2分）。21.按照國家醫(yī)保及基本藥品目錄配備慢性病治療藥品。0.2分查看藥品清單，配備（得0.2分）。2.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心22.血常規(guī)。0.1分查看設(shè)備清單，配備（得0.1分）。23.血生化。0.1分查看設(shè)備清單，配備（得0.1分）。24.凝血功能檢查設(shè)備。0.1分查看設(shè)備清單，配備（得0.1分）。25.血壓計。0.1分查看設(shè)備清單，配備（得0.1分）。26.心電檢查設(shè)備。0.2分查看設(shè)備清單，配備（得0.2分）。27.肺功能檢查儀。0.2分查看設(shè)備清單，配備（得0.2分）。28.快速血糖儀。0.2分查看設(shè)備清單，配備（得0.2分）。29.經(jīng)皮血氧飽和度檢測設(shè)備。0.2分查看設(shè)備清單，配備（得0.2分）。30.按照國家醫(yī)保及基本藥品目錄配備慢性病治療藥品。0.2分查看藥品清單，配備（得0.2分）。表5.信息化建設(shè)（20分）基本要求建設(shè)指南評審實施細(xì)則分值評審標(biāo)準(zhǔn)得分信息化建設(shè)（一）積極參與區(qū)域全民健康信息平臺建設(shè)，基于區(qū)域數(shù)據(jù)分析動態(tài)掌握轄區(qū)居民主要慢性病發(fā)生、患病及死亡情況，支持對慢病管理需求和服務(wù)供給能力的評估。整合縣域內(nèi)慢病防控及診療資源，構(gòu)建慢病管理中心信息平臺，支持資源的合理化配置和高效利用，使慢性病患者便捷可及地獲取相關(guān)服務(wù)資源。1.積極參與區(qū)域全民健康信息平臺建設(shè)，基于區(qū)域數(shù)據(jù)分析動態(tài)掌握轄區(qū)居民主要慢性病發(fā)生、患病及死亡情況，支持對慢病管理需求和服務(wù)供給能力的評估?！飭雾棽贿_(dá)標(biāo)一票否決。2.整合縣域內(nèi)慢病防控及診療資源，構(gòu)建慢病管理中心信息平臺，能夠高效便捷的獲取轄區(qū)內(nèi)慢性病患者（至少包括腦卒中、冠心病、高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、慢性腎臟?。┑男畔①Y源。4分1.整合縣域內(nèi)慢病防控及診療資源，構(gòu)建慢病管理中心信息平臺（得2分）；2.能夠高效便捷的獲取轄區(qū)內(nèi)慢性病患者的信息資源（得2分）。3.信息平臺支持資源的合理化配置和高效利用，能夠使慢性病患者便捷可及地獲取相關(guān)服務(wù)資源。2分慢性病患者能夠通過慢病管理中心信息平臺便捷獲取相關(guān)醫(yī)療服務(wù)資源，達(dá)到醫(yī)患互動（得2分）。（二）整合基本公共