急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)課件

急性呼吸窘迫綜合征

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定義(acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS)

因肺內(nèi)、外嚴(yán)重疾病導(dǎo)致的以肺毛細血管彌漫性損傷、通透性增加為基礎(chǔ)，以肺水腫、透明膜形成和肺不張為主要病理變化，以進行性呼吸窘迫和難治性低氧血癥為臨床特征的急性呼吸衰竭綜合征2完整版課件

概述第一次世界大戰(zhàn)創(chuàng)傷相關(guān)性大片肺不張第二次世界大戰(zhàn)創(chuàng)傷性濕肺19世界60年代休克肺1967AdultRespiratoryDistressSyndrome1994AECCAdult→AcuteAcuteLungInjury2012BerlinDifinition3完整版課件病因及高危因素肺部重癥感染肺炎各種新出現(xiàn)的流行性病毒綜合征誤吸中毒有害氣體胎糞溺水煙霧有機磷中毒創(chuàng)傷燒傷肺部挫傷胸、顱腦損傷肺脂肪栓塞休克肺灌注肺膿毒癥休克MODS體外循環(huán)大量輸血腫瘤化療移植白血病器官移植排異機械通氣損傷氧中毒呼吸機相關(guān)損傷和肺炎4完整版課件5完整版課件6完整版課件1癥狀、體征及臨床過程與侵襲的方式、強度及機體的反應(yīng)有關(guān)2胸部影像學(xué)胸片：早期僅有肺紋理增多及少許片影→大片間質(zhì)和實質(zhì)浸潤、肺不張，病灶間肺充氣正?！笃诤匣蛐呐K邊緣不清或消失，呈白肺樣改變胸部CT：早期可見肺間質(zhì)滲出影；可不均勻呈重力依賴現(xiàn)象

3血氣分析早期為明顯的低氧血癥、低碳酸血癥、呼吸性堿中毒晚期二氧化碳潴留，呈呼吸和代謝性混合性酸中毒臨床表現(xiàn)7完整版課件ALI急性起病PaO2/FiO2<300后前位胸片示雙側(cè)肺浸潤影PAWP<18mmHg或臨床無左心房高壓證據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)ARDS急性起病PaO2/FiO2<200后前位胸片示雙側(cè)肺浸潤影PAWP<18mmHg或臨床無左心房高壓證據(jù)1994年美歐聯(lián)席會議共識（AECC）8完整版課件柏林ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)

a胸片或CTb如海拔高高超過1千米要做校正PaO2/FiO2

（大氣壓/760）c輕型病人可考慮無創(chuàng)通氣9完整版課件AECC診斷標(biāo)準(zhǔn)的局限10完整版課件無論是AECC或柏林定義，都沒有考慮成人和小兒ARDS在風(fēng)險因素、病因、病理生理和預(yù)后方面的差異。鑒于以上考慮，相關(guān)人士組織發(fā)起了小兒ALI共識會議（PALICC）。本次會議的目標(biāo)是：（1）建立小兒急性呼吸窘迫綜合征（pARDS）定義、分類，特別是高危因素、病因以及病理生理方面的特殊性；（2）為pARDS的支持治療提供建議；（3）明確pARDS今后的研究重點，包括定義近期和遠期預(yù)后。PALICC專家包括8個國家的27名專家，分別來自21個學(xué)術(shù)組織，這些專家均是近5年內(nèi)致力于兒童ARDS及兒童危重癥研究的學(xué)者。PALICC舉行了三次會議，確定了會議的九個子主題，由于pARDS數(shù)據(jù)有限、可用證據(jù)的水平低，以及pARDS臨床實踐的異質(zhì)性，改良德爾菲方法被選定為本次共識的研究方法，并采用投票方式對建議進行表決。通過RAND/UCLA評分（分值范圍從1到9）來進行判斷。當(dāng)所有專家的評分均不小于7分時，這項建議為"強烈推薦"。當(dāng)至少有一個專家的評分低于7分且評分中位數(shù)不小于7分時，這項建議為"一般推薦"。對于那些"一般推薦"的建議，則根據(jù)專家的建議進行修改。修改后的建議被再次分發(fā)，進行下一輪電子評分。經(jīng)過第二次電子評分，一些改寫后的建議獲得了"強烈推薦"，對于第二輪后，仍為"一般推薦"的建議，計算出每個"一般推薦"建議中，評分不小于7分的專家的人數(shù)。如果利用這種計算方法，那么"強烈推薦"就相當(dāng)于95%以上的專家同意率。11完整版課件12完整版課件

年齡pARDS包括從新生兒到青春期所有年齡段的兒童。然而，pARDS的排除標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)包括圍生期特有的急性低氧血癥原因，例如早產(chǎn)兒相關(guān)性肺病，圍生期肺損傷（例如胎糞吸入綜合征以及分娩期間獲得的肺炎和膿毒癥），或其他先天異常（例如先天性膈疝或肺泡毛細血管發(fā)育不良）（強烈推薦）13完整版課件

pARDS發(fā)病時間和誘因

導(dǎo)致pARDS明確病因引起的低氧血癥癥狀和X線改變的時間必須在7d以內(nèi)（強烈推薦）。14完整版課件

左心功能不全患兒pARDS的定義

左心功能不全的患兒，在滿足所有其他pARDS標(biāo)準(zhǔn)的情況下，如果急性低氧血癥和近期的胸部影像學(xué)改變不能由急性左心心力衰竭或液體超負荷來解釋時，可以診斷pARDS（強烈推薦）。15完整版課件

影像學(xué)檢查

胸部影像學(xué)上出現(xiàn)與急性肺實質(zhì)病變一致的新的浸潤影，是診斷pARDS的必要條件（強烈推薦）16完整版課件

監(jiān)測氧合的方法（低氧血癥的確定）對于進行有創(chuàng)通氣治療的患者，推薦氧合指數(shù)（OI）（[FiO2×平均氣道壓（Paw）×100]/PaO2）作為肺疾病嚴(yán)重程度的主要指標(biāo)，優(yōu)于P/F的比值。對于接受無創(chuàng)面罩通氣（CPAP或者BiPAP模式）且CPAP不小于5cmH2O的患者，P/F比值應(yīng)該用于診斷pARDS。對于接受有創(chuàng)機械輔助通氣的患者，當(dāng)OI指數(shù)無法獲得時，應(yīng)用血氧飽和度指數(shù)（OSI）（[FiO2×Paw×100]/SpO2）評估兒童低氧血癥來對患者pARDS的風(fēng)險程度進行分層。對于接受無創(chuàng)面罩通氣（CPAP或者BiPAP模式）且CPAP不小于5cmH2O的患者，當(dāng)P/F比值無法獲取時，氧飽和度/FiO2可以作為pARDS的診斷指標(biāo)（強烈推薦）。17完整版課件此次pARDS共識與2011年柏林會議的一個顯著差異在于使用OI或OSI取代P/F比值來評價低氧血癥并對ARDS分級，這樣可以更客觀地評價機械通氣壓力對氧合的影響。此外對無創(chuàng)通氣下及左心衰竭情況下如何判斷有無ARDS給予了明確的定義，對ARDS的高危患兒也給予了界定（表2），便于早期發(fā)現(xiàn)及時干預(yù)。18完整版課件19完整版課件

慢性心肺疾病患兒pARDS的定義對于存在慢性肺部疾病接受吸氧、無創(chuàng)通氣或者氣管切開術(shù)進行有創(chuàng)通氣治療的患者，如果出現(xiàn)符合pARDS標(biāo)準(zhǔn)的急性表現(xiàn)（急性起病、損害病因明確、影像學(xué)表現(xiàn)為新發(fā)的肺實質(zhì)改變），氧合情況從基礎(chǔ)值急劇惡化符合pARDS氧合診斷標(biāo)準(zhǔn)，則可以考慮存在pARDS。對于紫紺型先天性心臟疾病患者，如果出現(xiàn)符合pARDS標(biāo)準(zhǔn)，氧合情況急劇惡化不能用基礎(chǔ)疾病解釋，則可以考慮存在pARDS。接受機械通氣的慢性肺病或紫紺型先天性心臟疾病的兒童，若急性發(fā)作時滿足pARDS標(biāo)準(zhǔn)，不應(yīng)依據(jù)OI或OSI進行風(fēng)險分層。未來的研究應(yīng)明確，慢性呼吸衰竭基礎(chǔ)上的急性低氧性呼吸衰竭患者如何進行pARDS的風(fēng)險分層（強烈推薦）。無論是AECC還是柏林標(biāo)準(zhǔn)都沒有對有慢性心肺疾病患者如何診斷ARDS作出定義，新的pARDS共識對這些特殊情況給予了定義，是一個顯著變化。20完整版課件

1.心源性肺水腫：見于各種原因引起的急性左心功能不全，如瓣膜性、高血壓性和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，心肌炎和心肌病等。其病理基礎(chǔ)是由于左心功能衰竭，→致肺循環(huán)流體靜壓升高，液體漏出肺毛細血管，故水腫液蛋白含量不高。ARDS時則因肺泡毛細血管膜損傷，通透性增加，水腫液蛋白含量較高

鑒別診斷21完整版課件

2.非心源性肺水腫：ARDS屬非心源性肺水腫的一種，但非心源性肺水腫決非僅為ARDS，尚可見于多種情況：如輸液過量，血漿膠體滲透壓降低如肝硬化、腎病綜合征等。還可見于由于胸腔抽液、抽氣過多、過快，或抽吸負壓過大，引起的復(fù)張后肺水腫等，此類患者的特點是，有明確的病史；肺水腫的癥狀、體征及Ｘ線征象出現(xiàn)較快，治療后消失也快；低氧血癥一般不重，吸氧較易糾正。

鑒別診斷22完整版課件

3.急性肺栓塞：各種原因?qū)е碌募毙苑嗡ㄈ颊咭嗫赏蝗缓粑贝伲瑹┰瓴话?，發(fā)紺或咯血；血氣分析PaO2↓和PaCO2↓。與ARDS頗為相似。急性肺栓塞患者，多有深靜脈血栓形成、腫瘤、羊水栓塞等病史，多有較劇烈的胸痛、發(fā)熱，查體可發(fā)現(xiàn)心動過速、肺部濕羅音、胸膜摩擦音或胸腔積液體征，以及P2↑↑↑或分裂,或黃疸等◆胸部Ｘ線檢查肺內(nèi)可見典型的楔形或圓形陰影。選擇性肺動脈造影和胸片結(jié)合肺核素掃描可確診本病

鑒別診斷23完整版課件ARDS與心源性肺水腫鑒別診斷24完整版課件其他藥物治療限制性液體管理策略有創(chuàng)機械通氣的小潮氣量肺保護策略無創(chuàng)呼吸支持治療25完整版課件首選壓力控制模式，遞減氣流，吸呼比1:1或反比，低潮氣量6-8ml/Kg最佳PEEP的應(yīng)用允許性高碳酸血癥

肺保護策略

俯臥位通氣高頻振蕩通氣（HFO）體外膜氧合器（ECMO）26完整版課件目前尚無關(guān)于常頻機械通氣模式（控制或輔助模式）對pARDS預(yù)后影響的研究報道。因此，關(guān)于pARDS患兒的通氣模式，尚無推薦建議（強烈推薦）。對于任何機械通氣的患兒，在控制通氣模式下，應(yīng)該根據(jù)肺的病理狀態(tài)和呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性設(shè)置潮氣量，以患兒的年齡或者體重為依據(jù)（5～8ml/預(yù)計公斤體重），控制潮氣量在患兒生理潮氣量范圍之內(nèi)或以下（一般推薦，88%同意率）。根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度，患者潮氣量的設(shè)置應(yīng)該個體化。呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性差的患者，潮氣量應(yīng)為3～6ml/預(yù)測公斤體重。對于肺順應(yīng)性保持較好的患者，潮氣量應(yīng)更接近生理范圍（5～8ml/預(yù)測公斤體重）（一般推薦，84%同意率）。在沒有跨肺壓數(shù)值的情況下，吸氣平臺壓力不超過28cmH2O。胸壁彈性增加（即胸壁順應(yīng)性減?。┑幕颊呖梢栽试S吸氣平臺壓稍高一點（29～32cmH2O）（一般推薦，72%同意率）。27完整版課件

PEEP/肺復(fù)張

對于嚴(yán)重pARDS患兒，應(yīng)根據(jù)氧合以及血流動力學(xué)反應(yīng)，采取滴定法設(shè)置PEEP，推薦PEEP可以設(shè)置稍高一些（10～15cmH2O）（一般推薦，88%同意率）。對于特別嚴(yán)重pARDS患兒，可能需要將PEEP參數(shù)調(diào)整至15cmH2O以上，然而，如前文所述，需要注意限制氣道平臺壓（強烈推薦）。當(dāng)PEEP值上調(diào)時，需要密切監(jiān)測患兒的氧轉(zhuǎn)運指標(biāo)、呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性、血流動力學(xué)指標(biāo)等（強烈推薦）。通過謹慎的緩慢增加和緩慢降低PEEP的肺復(fù)張方式，改善嚴(yán)重的氧合障礙。由于缺乏有效的數(shù)據(jù)支持，不建議對pARDS患者進行持續(xù)肺復(fù)張（一般推薦，88%同意率）。28完整版課件

高頻通氣

對于低氧性呼吸衰竭的患兒，如果沒有胸壁順應(yīng)性降低的臨床證據(jù)且氣道平臺壓大于28cmH2O，則可以考慮將高頻振蕩通氣（HFOV）作為機械通氣模式的一種替代方案。HFOV可以考慮用于中重度pARDS患兒（一般推薦，92%同意率）。在進行HFOV時，在連續(xù)監(jiān)測氧合、CO2水平及血流動力學(xué)變化情況下，通過逐步升高或者降低氣道平均壓力來確定最適宜的肺容積（強烈推薦）。不建議對pARDS患兒常規(guī)使用高頻噴射通氣（HFJV）。嚴(yán)重氣漏綜合征的患者除可使用HFOV外，還可以考慮應(yīng)用HFJV（一般推薦，64%同意率）。高頻沖擊通氣（HFPV），不推薦作為pARDS常規(guī)通氣模式（強烈推薦）。對于pARDS患兒以及分泌物誘發(fā)的肺萎陷（例如吸入性損傷），當(dāng)常規(guī)臨床治療無效時，可以考慮進行HFPV（一般推薦，72%同意率）。29完整版課件

氧合目標(biāo)氧合以及通氣的理想目標(biāo)，應(yīng)該根據(jù)機械通氣支持可能造成的氧中毒或其他損害的風(fēng)險來進行滴定評估（強烈推薦）。對于輕型pARDS，當(dāng)PEEP低于10cmH2O時，血氧飽和度一般應(yīng)保持在92%～97%（一般推薦，92%同意率）。對于PEEP不低于10cmH2O的pARDS患兒，當(dāng)PEEP達到最優(yōu)時，血氧飽和度水平可以適當(dāng)維持在低值（88%～92%）（強烈推薦）。沒有充分數(shù)據(jù)支持設(shè)定一個較低的SpO2下限（強烈推薦）。當(dāng)血氧飽和度低于92%，應(yīng)監(jiān)測中心靜脈血氧飽和度以及氧轉(zhuǎn)運指標(biāo)（強烈推薦）。對于中度至重度pARDS患兒，容許性高碳酸血癥有利于減少呼吸機相關(guān)性肺損傷（強烈推薦）。如以前肺保護性策略指南所述，肺保護通氣策略允許pH值維持在7.15～7.30之間。沒有足夠的數(shù)據(jù)支持pH值可以維持在更低的水平。容許性高碳酸血癥的禁忌證應(yīng)包括：顱內(nèi)壓增高，重度肺動脈高壓，部分先天性心臟疾病，血流動力學(xué)不穩(wěn)定，以及明顯心功能不全（一般推薦，92%同意率）。不推薦常規(guī)補充碳酸氫鹽（強烈推薦）。30完整版課件特別值得關(guān)注的強烈推薦建議是，在pARDS患兒PEEP值在10cmH2O以上時，SaO2維持在88%～92%是可以接受的。因為有證據(jù)表明在接受機械通氣的患兒，在恰當(dāng)鎮(zhèn)靜并有良好灌注情況下（低代謝率），SaO2維持在82%～88%是安全的，也足夠維持有氧代謝的需要。因此，共識強調(diào)沒有必要為取得較高的氧合水平而不斷提高呼吸機參數(shù)（如PIP、MAP，PEEP或FiO2），這是一種治療藝術(shù)。31完整版課件可改善局部和全身微循環(huán),減輕彌漫性肺血栓形成,有DIC誘因時可選用0.1-0.15mg/Kg,q4-8h,H藥物治療糖皮質(zhì)激素抗凝治療(肝素）免疫調(diào)節(jié)劑改善低氧血癥、肺順應(yīng)性，縮短休克持續(xù)時間及機械通氣時間早期大劑量激素