臨床醫(yī)學(xué)專升本呼吸道感染

呼吸系統(tǒng)疾病

兒科教研室彭曙輝【要求】1掌握急性上呼吸道感染，喉炎、支氣管炎臨床表現(xiàn)、診斷和治療2掌握毛細(xì)支氣管炎的病因、病理生理、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷和鑒別診斷和治療3掌握支氣管肺炎的病因、病理生理、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷和鑒別診斷和治療4掌握幾種常見(jiàn)肺炎的病因和臨床特點(diǎn)5熟悉小兒肺炎的分類6了解小兒呼吸系統(tǒng)的解剖生理特點(diǎn)呼吸系統(tǒng)

一解剖生理特點(diǎn)和檢查方法二常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)疾病1急性上呼吸道感染2急性感染性喉炎3急性支氣管炎4毛細(xì)支氣管炎5肺炎第一節(jié)小兒呼吸系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)以環(huán)狀軟骨下緣為界上呼吸道：鼻、鼻竇、咽、咽鼓管、會(huì)厭、喉下呼吸道：氣管、支氣管、毛細(xì)支氣管、呼吸性毛細(xì)支氣管肺泡管、肺泡胸廓【解剖特點(diǎn)-1】纖毛發(fā)育差---------易感染管腔狹窄------------易阻塞血管淋巴豐富------易水腫交通廣泛------------易擴(kuò)散右支氣管粗直------易異物吸入胸廓小，肺相對(duì)大------易缺氧咳嗽反射弱---------易感染、易痰堵【生理特點(diǎn)-1】呼吸頻率和節(jié)律嬰兒，尤其是早產(chǎn)兒呼吸中樞發(fā)育不完善，易出現(xiàn)呼吸節(jié)律不齊

不同年齡小兒呼吸次數(shù)平均

年齡每分鐘呼吸平均次數(shù)新生兒40～441歲以內(nèi)30～401～3歲25～304～7歲20～25

8～14歲18～20呼吸型：腹隔式轉(zhuǎn)化為胸腹式呼吸功能的特點(diǎn)：小兒肺活量小,氣道阻力大,各項(xiàng)呼吸功能的儲(chǔ)備能力較低，當(dāng)患呼吸系統(tǒng)疾病時(shí)，易發(fā)生呼吸衰竭【生理特點(diǎn)-2】【呼吸道免疫特點(diǎn)】呼吸道免疫功能低下：非特異性免疫：咳嗽反射，纖毛運(yùn)動(dòng)差，吞噬細(xì)胞功能不足，溶菌酶，乳鐵蛋白少特異性免疫功能均較差;補(bǔ)體，干擾素，輔助T細(xì)胞，SIgA,IgA,IgG,IgG2含量低【檢查方法】1體檢

1）呼吸頻率改變呼吸頻率↑

：呼吸困難征象呼吸頻率↓＋節(jié)律不規(guī)則：危險(xiǎn)征象

2）紫紺末梢性紫紺：肢端發(fā)紺中心性紫紺：舌，粘膜發(fā)紺3）三凹征

4）喘鳴吸氣喘鳴＋吸氣延長(zhǎng)：上呼吸道梗阻呼氣喘鳴＋呼氣延長(zhǎng)：下呼吸道梗阻5）肺部聽(tīng)診哮鳴音：細(xì)小支氣管梗塞不固定的中、粗濕羅音：支氣管炎固定的細(xì)濕羅音：肺泡炎【實(shí)驗(yàn)室檢查】血?dú)夥治觯悍从硽怏w交換和血液酸堿平衡狀態(tài)PaO2<50mmHg(6.67kPa)PaCO2>50mmHg(6.67kPa)SaO2<85%呼吸衰竭肺臟影像學(xué)：X線，ＣＴ，ＭＲＩ纖維支氣管鏡肺功能的檢查1、用力肺活量（FVC)：FEV1/FVC%<70％提示氣道梗阻，可見(jiàn)于哮喘患者2、最大呼氣流速－容積曲線：病例一患兒，男，2歲因“發(fā)熱一天伴輕咳、流涕”就診既往無(wú)特殊疾病史PE：T38oCP116次/分R30次/分，神清，頸軟，咽紅，咽腭弓紅腫，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音，心律齊，心音有力，未聞及雜音，腹平軟，肝脾肋下未及，余未見(jiàn)異常。門診檢查：Blood-RT:WBC8.9×109/LL78%N22%HGB125g/LPLT250×109

急性上呼吸道感染acuteupperrespiratoryinfectionAURI[病因]病毒：鼻病毒,呼吸道合胞病毒，流感病毒副流感病毒，腺病毒,柯薩奇病毒?？刹《?，純皰疹病毒，EB病毒等細(xì)菌：溶血性鏈球菌，肺炎球菌,流感嗜血桿菌，金葡菌肺炎支原體AURI

[臨床表現(xiàn)]一一般類型上感二兩種特殊類型上感[并發(fā)癥]

1直接蔓延：中耳炎，鼻竇炎，喉炎、氣管炎、肺炎咽側(cè)壁/后壁膿腫，扁桃體周圍膿腫等

2淋巴行：扁桃體炎,頸淋巴結(jié)炎

3血行：菌血癥,毒血癥,敗血癥…4免疫性疾?。杭毙阅I炎、風(fēng)濕熱

AURI[實(shí)驗(yàn)室檢查]1、Blood-R2、病毒分離3、咽試培養(yǎng)4、ASO

[診斷與鑒別診斷]

1、流行性感冒：流行病史，全身癥狀重，

上呼吸道卡他癥狀可不明顯

2、急性傳染病,其他疾病的早期：

結(jié)合流行病史，觀察病情演變加以鑒別

3、急性闌尾炎：上感伴腹痛者AURI[治療]（一）一般治療：休息、多飲水，保持室內(nèi)空氣新鮮（二）對(duì)癥治療：1、退熱2、鎮(zhèn)靜、止驚3、止咳（三）病因治療：1、抗病毒：Virazole,Acyclovir,療程3～5天2、合理使用抗生素：病情重，繼發(fā)細(xì)菌感染,有并發(fā)癥者

AURI[預(yù)防]增強(qiáng)抵抗力母乳喂養(yǎng)避免被動(dòng)吸煙避免去公共場(chǎng)所防治佝僂病及營(yíng)養(yǎng)不良

一般類型上感

【癥狀】

1局部：鼻塞、流涕、噴嚏、干咳、咽痛

2全身：發(fā)熱，煩躁，甚至高熱驚厥

頭痛，乏力，全身不適

伴嘔吐、腹瀉，陣發(fā)性臍周疼痛

【體征】

1咽部充血

2扁桃體腫大，頜下淋巴結(jié)腫大

3肺部呼吸音正常

AURI

皰疹性咽峽炎herpangina

1柯薩奇A組病毒，好發(fā)于夏秋季

2高熱、咽痛、流涎、厭食

3咽部充血，咽腭弓、懸雍垂、軟腭等處

有2～4mm大小的灰白色皰疹，周圍有紅

暈，皰疹破潰后形成小潰瘍

4病程1周左右AURI特殊類型上感

特殊類型上感

咽一結(jié)合膜熱

pharyngo-conjunctivalfever

1腺病毒，好發(fā)于春夏季

2高熱

咽炎：咽痛，咽部充血，白色點(diǎn)塊狀分泌物，

容易剝離，周邊無(wú)紅暈

濾泡性眼結(jié)合膜炎，伴球結(jié)合膜出血

3頸部、耳后淋巴結(jié)腫大

4病程1～2周

AURI病例二

1歲半男孩，“發(fā)熱,咳嗽,流涕2天”就診既往無(wú)特殊疾病史PE：T39.8oCP120次/分R36次/分，神清，頸軟，咽充血明顯，咽腭弓見(jiàn)較多紅色皰疹，繞以紅暈雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音心律齊，心音有力，未聞及雜音腹平軟，肝脾肋下未及，余未見(jiàn)異常檢查：WBC8.9×109/L,L78%,N22%HGB125g/LPLT250×109/L請(qǐng)作出診斷?AURI【急性感染性喉炎】

acuteinfectiouslaryngitis定義：是指喉部粘膜急性彌漫性炎癥。以犬吠樣咳嗽、聲嘶、喉鳴、吸氣性呼吸困難為臨床特征冬春季節(jié)多發(fā)，且多見(jiàn)于嬰幼兒

病因

1.病毒：副流感病毒、流感病毒和腺病毒

2.細(xì)菌：常見(jiàn)的細(xì)菌為金黃色葡萄球菌、鏈球菌和肺炎鏈球菌

3.并發(fā)于麻疹、百日咳和流感等急性傳染病

【臨床表現(xiàn)】1癥狀：急起發(fā)熱，犬吠樣咳嗽，聲嘶，晝輕夜重的吸氣性喉鳴，呼吸困難,紫紺急性喉梗阻，窒息，死亡2體征：咽，喉，聲帶充血、水腫

【診斷和鑒別診斷】根據(jù)：急起犬吠樣咳嗽、聲嘶、喉鳴、吸氣性呼吸困難等臨床表現(xiàn)可診斷鑒別：白喉，喉痙攣，支氣管異物,先天性喉軟骨發(fā)育不全等【治療】1．保持呼吸道通暢可用1％～3％麻黃素和糖皮質(zhì)激素超聲霧化吸人2．控制感染及時(shí)靜脈輸入足量抗生素，嚴(yán)重者予以兩種以上抗生素3．糖皮質(zhì)激素有抗炎和抑制變態(tài)反應(yīng)等作用，潑尼松口服，地塞米松或氫化可的松靜點(diǎn)4．對(duì)癥治療吸氧、鎮(zhèn)靜可用異丙嗪，不宜使用氯丙嗪止咳祛痰或吸痰5.氣管切開(kāi)有嚴(yán)重缺氧征象或有Ⅲ度以上喉梗阻者，及時(shí)行氣管切開(kāi)術(shù)

急性支氣管炎acutebronchitis

急性氣管支氣管炎(acutetracheobronchitis)定義：是指由于各種致病原引起的支氣管粘膜炎癥，由于氣管常同時(shí)受累，故稱為急性氣管支氣管炎常繼發(fā)于上呼吸道感染或?yàn)榧毙詡魅静〉囊环N表現(xiàn)是兒童時(shí)期常見(jiàn)的呼吸道疾病，嬰幼兒多見(jiàn)【病因】病毒細(xì)菌免疫功能低下、特異性體質(zhì)、營(yíng)養(yǎng)障礙、佝僂病和支氣管局部結(jié)構(gòu)異常等【臨床表現(xiàn)-1】癥狀：

1.上感后，咳嗽（干咳咳痰）

2.嬰幼兒癥狀較重，常有發(fā)熱、嘔吐及腹瀉3.一般無(wú)全身癥狀體征：呼吸音粗，不固定的干濕啰音X線：可見(jiàn)肺紋理增粗，肺門陰影增深【臨床表現(xiàn)-2】[哮喘性支氣管炎asthmatoidbronchitis

]1<3歲，有濕疹或過(guò)敏體質(zhì)2哮喘樣咳嗽，喘息兩肺叩診鼓音,滿布哮鳴音，粗濕羅音3部分病例復(fù)發(fā)，大多與感染有關(guān)4近期預(yù)后大多良好，少數(shù)反復(fù)發(fā)作成為支氣管哮喘【診斷與鑒別診斷

】診斷：根據(jù)臨床表現(xiàn)、X線檢查可診斷鑒別診斷：需與肺炎、肺結(jié)核、支氣管異物、支氣管哮喘等【治療】1．一般治療同上呼吸道感染，經(jīng)常變換體位，多飲水，使呼吸道分泌物易于咳出2．控制感染3．對(duì)癥治療①化痰止咳②止喘③抗過(guò)敏【毛細(xì)支氣管炎】

bronchiolitis概述毛細(xì)支氣管炎:為RSV感染所致多見(jiàn)于1-6個(gè)月的小嬰兒，以喘憋、三凹征和喘鳴為主要臨床特點(diǎn)國(guó)內(nèi)認(rèn)為是一種特殊類型的肺炎：喘憋性肺炎【病因】病毒：主要由呼吸道合胞病毒(RSV)引起副流感病毒、某些腺病毒人類偏肺病毒肺炎支原體【發(fā)病機(jī)制】與免疫學(xué)有關(guān)，依據(jù)：①恢復(fù)期的毛細(xì)支氣管炎嬰兒的分泌物中發(fā)現(xiàn)有抗RSVIgE抗體②研究表明嬰兒與動(dòng)物模型在RSV感染時(shí)，有大量的可溶性因子的釋放(包括白介素、白三烯、趨化因子)導(dǎo)致炎癥與組織破壞③經(jīng)胃腸道外獲得高抗原性、非活化的RSV疫苗的兒童，在接觸野毒株RSV時(shí)比對(duì)照組更容易發(fā)生嚴(yán)重的毛細(xì)支氣管炎【病理】毛細(xì)支氣管（75～300μm）上皮壞死、脫落、淋巴C浸潤(rùn)、粘膜充血水腫、腺體增生、粘液分泌→廣泛細(xì)支阻塞→肺氣腫、肺不張→呼氣呼吸困難（喘憋）下侵肺泡、肺間質(zhì)→通氣、換氣障礙較難發(fā)現(xiàn)未累及肺泡的單純毛支【臨床表現(xiàn)-1】初起：低熱、卡他、消化紊亂、咳嗽；繼則喘息發(fā)作（24h）輕癥：低熱、精神食欲好、氣促、喘息輕、無(wú)鼻扇發(fā)紺，聽(tīng)診哮鳴音、呼氣長(zhǎng)，病程短重癥：體溫不一、煩躁嗜睡氣促、喘息重、鼻扇、三凹、發(fā)紺、哮鳴音伴中小濕啰音，完全梗阻時(shí)哮鳴音未及－肝腫、心衰（心肌炎）

－脫水、呼酸（呼衰）

－腦病、腸麻痹本病高峰期在呼吸困難發(fā)生后的48～72小時(shí)

【臨床表現(xiàn)-2

】呼吸淺而快，60～80次／分，甚至100次／分，伴鼻翼扇動(dòng)和三凹征心率加快，可達(dá)150～200次／分肺部體征主要叩診可呈鼓音，聽(tīng)診為哮鳴音，喘憋緩解期可聞及中、細(xì)濕噦音肝脾肋緣下可觸及【輔助檢查

】血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)及分類大多正常病毒檢查熒光免疫、免酶法測(cè)鼻咽部脫落細(xì)胞中V

胸部X線不同程度肺氣腫或肺不張，支氣管周圍炎及肺紋理增粗血?dú)夥治隹闪私饣純喝毖鹾虲02潴留程度【診斷與鑒別診斷

】診斷嬰幼兒，尤6個(gè)月內(nèi)首次喘息流行季節(jié)咳喘、低熱、呼吸困難、哮鳴音胸片鑒別診斷兒童哮喘原發(fā)型肺結(jié)核其他疾病如充血性心力衰竭、哮喘性支氣管炎、心內(nèi)膜彈力纖維增生癥和異物吸入【治療

】1．氧療2．控制喘憋3．抗病原體藥物治療4．生物制品治療5．其他保證液體攝人量、糾正酸中毒，并及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理呼吸衰竭及其他生命體征危象預(yù)防母乳喂養(yǎng)避免被動(dòng)吸煙勤洗手抗RSV單克抗體的使用肺炎Pneumonia【概述】由不同病原體或其它因素(過(guò)敏,吸入羊水)引起的肺部炎癥臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難及肺部固定性中、細(xì)濕羅音重者可累及循環(huán)、神經(jīng)及消化系統(tǒng)而出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀，如中毒性腦病及中毒性腸麻痹等兒科常見(jiàn)病，也是我國(guó)小兒死亡的第一因素，被衛(wèi)生部列為小兒四病防治之一

（一）病因分類1病毒性肺炎呼吸道合胞病毒，腺病毒，甲型流感病毒及副病毒，麻疹病毒、腸病毒、巨細(xì)胞病毒等2細(xì)菌性肺炎肺炎鏈球菌、葡萄球菌、流感桿菌、肺炎桿菌、大腸桿菌，軍團(tuán)菌及厭氧菌等3支原體肺炎肺炎支原體4衣原體肺炎沙眼衣原體,肺炎衣原體,鸚鵡熱衣原體5真菌性肺炎

念珠菌、肺曲菌、隱球菌、組織胞漿菌、毛霉菌、球孢子菌等6原蟲性肺炎卡氏肺囊蟲

7非感染病因引起的肺炎：吸入性、墜積性，過(guò)敏性分類

1支氣管肺炎2大葉性肺炎3毛細(xì)支氣管炎4間質(zhì)性肺炎

（二）病理分類分類

（三）病程分類

1急性肺炎：病程﹤1月2遷延性肺炎：病程1～3月3慢性肺炎：病程﹥3月分類（四）病情分類1輕癥：呼吸系統(tǒng)癥狀為主，其他系統(tǒng)輕微受累無(wú)全身中毒癥狀2重癥：除呼吸系統(tǒng)受累外，其他系統(tǒng)受累有全身中毒癥狀分類

（五）按臨床表現(xiàn)典型與否分類1.典型性肺炎:肺炎雙球菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌、肺炎桿菌、大腸桿菌等肺炎2.非典型性肺炎:肺炎支原體、衣原體、軍團(tuán)菌、病毒性肺炎

分類（六）按肺炎發(fā)生的地區(qū)分類1.社區(qū)獲得性肺炎:在院外,或住院48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的肺炎2.院內(nèi)獲得性肺炎:住院48小時(shí)后發(fā)生的肺炎分類支氣管肺炎

bronchopneumonia【概述】是累及支氣管壁和肺泡的炎癥又稱小葉性肺炎最常見(jiàn)的肺炎>90%

全年均可發(fā)病，以冬春寒冷季節(jié)較多

【病因】病原體細(xì)菌:以肺炎鏈球菌多見(jiàn)，其次為流感嗜血桿菌、葡萄球菌等病毒:呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒副流感病毒以及某些柯薩奇病毒等非典型菌：肺炎支原體及衣原體、軍團(tuán)菌其他病原體不同不同地區(qū)不同季節(jié)不同年齡不同基礎(chǔ)不同年齡的病原體0-20dGBSG-桿菌CMV李斯特菌3w-3mCTRSV肺炎球菌百日咳金葡菌4m-4y病毒增多肺炎球菌流感嗜血桿菌MP結(jié)核桿菌

5-15y病毒減少M(fèi)PCP肺炎球菌結(jié)核桿菌 病因易感因素：解剖生理特點(diǎn)、免疫功能特點(diǎn)誘因：某些疾病因素：先天性心臟病、佝僂病、營(yíng)養(yǎng)不良、低出生體重、不是單純的母乳喂養(yǎng)、未接種麻疹疫苗、室內(nèi)空氣污染、過(guò)度擁擠氣候突變、護(hù)理不當(dāng)、被動(dòng)吸煙【病理】

1

肺組織充血、水腫、炎性浸潤(rùn)沿支氣管壁周圍的肺泡腔內(nèi)充滿炎性滲出物，經(jīng)肺泡壁通道向周圍肺組織蔓延，點(diǎn)片狀炎灶2病變?nèi)诤铣善?，累及多個(gè)肺小葉或更廣泛3小支氣管、毛細(xì)支氣管炎癥，可致管腔部分或完全阻塞，引起肺不張或肺氣腫4細(xì)菌性肺炎以肺實(shí)質(zhì)受累為主，病毒性肺炎則以間質(zhì)受累為主，

常并存*病理生理(Pathophysiology)上呼吸道炎肺炎肺組織充血滲出支氣管粘膜充血水腫換氣障礙通氣障礙低氧血癥高碳酸血癥肺動(dòng)脈高壓心力衰竭腦水腫,腦病消化道出血,腸麻痹中毒性心肌炎肺動(dòng)脈反射性收縮酸堿失衡呼吸衰竭毒血癥支氣管炎病原體循環(huán)衰竭DIC肺炎的基本病理生理

低氧血癥（最最基本的改變）管腔狹窄，使進(jìn)出交換的氣體量↓炎癥時(shí)呼吸膜增厚，導(dǎo)致氣體彌散障礙有效進(jìn)行氣體交換的肺泡數(shù)下降，通氣／血流比值<0.8高碳酸血癥氣道阻塞→CO2排出↓→血中CO2↑→高碳酸血癥毒血癥病原體毒素入血→毒血癥→表現(xiàn)出感染中毒癥狀一）呼吸系統(tǒng)Ⅰ型呼衰：低氧血癥PaO2≤50mmHgⅡ型呼衰：低氧血癥PaO2≤50mmHgSaO2≤

0.85＋高碳酸血癥PaCO2≥50mmHg二）循環(huán)系統(tǒng)1病原體、毒素→心肌炎、微循環(huán)障礙、休克、DIC2缺氧→肺小A收縮→肺A壓↑→右心負(fù)荷↑→心衰【病理生理－代謝、器官功能障礙-1】三）中樞神經(jīng)系統(tǒng)1病原體、毒素中毒性腦病腦水腫

2缺氧、CO2潴留→

PaCO2和H+↑

，血、腦脊液PH值↓

→腦血管擴(kuò)張→血管通透性↑

→腦水腫→顱內(nèi)壓↑腦細(xì)胞無(wú)氧代謝↑→乳酸↑

→

ATP↓

→Na－K泵功能障礙→腦細(xì)胞水腫【病理生理－代謝、器官功能障礙-2】

四）消化系統(tǒng)1毒血癥應(yīng)激反應(yīng)中毒性腸麻痹2低氧血癥胃腸粘膜糜爛、出血粘膜屏障上皮細(xì)胞壞死、脫落功能破壞

厭食、嘔吐及腹瀉消化道出血

【病理生理－代謝、器官功能障礙-3】【病理生理－代謝、器官功能障礙-4】五）水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)1缺O(jiān)2→無(wú)氧代謝↑→乳酸↑+高熱,饑餓→PH↓,HCO3-↓→代酸

混合性2CO2潴留→PH↓,HCO3-↑→呼酸

酸中毒→腎小A痙攣→水鈉潴留3缺O(jiān)2→ADH↑→稀釋性低鈉血癥

→鈉泵失調(diào)（一）一般癥狀發(fā)熱（伴食欲不振，精神萎靡，腹瀉、嘔吐等)熱型不定，不規(guī)則熱，弛張熱，稽留熱新生兒、重度營(yíng)養(yǎng)不良兒不發(fā)熱或體溫不升（二）呼吸系統(tǒng)癥狀1咳嗽：早期頻繁刺激性干咳，極期咳嗽（實(shí)變，痰堵，衰竭無(wú)力）恢復(fù)期：咳嗽有痰（溶解消散）新生兒、早產(chǎn)兒口吐白沫clinicalmanifestation-1

（三）體征1氣促：呼吸增快（與心率的比例相比較）1歲R:HR＝1：3～4正常RR呼吸急促

-2m40-45∕min﹥

60∕min

-12m30-40

∕min﹥

50∕min-4y25-30

∕min﹥

40∕min﹥4y18-25

∕min

﹥

30∕min【臨床表現(xiàn)－2】【臨床表現(xiàn)－2】

2呼吸困難（以呼氣性呼吸困難為主）吸氣性～：鼻翼扇動(dòng)，點(diǎn)頭呼吸，三凹征呼氣性～：呼氣費(fèi)力，延長(zhǎng)，呼氣性呻吟

3紫紺：鼻溝

、口周、唇、指（趾）端4肺部體征聽(tīng)：早期：呼吸音改變：增粗或減弱中后期：雙肺聞及固定的中、細(xì)濕羅音兩肺底，脊柱旁，深吸氣末最明顯恢復(fù)期：羅音粗大，不固定的痰鳴音叩：正常（散在小病灶）肺實(shí)變征（病灶融合累及肺葉）

觸：語(yǔ)顫增強(qiáng)

叩：濁音

聽(tīng)：呼吸音減弱或支氣管呼吸音【臨床表現(xiàn)－重癥肺炎】（一）呼吸衰竭周圍型：氣促，呼吸困難，紫紺中樞型：＋呼吸節(jié)律改變：抽泣樣，嘆氣樣，潮式，間歇性，呼吸暫停Ⅰ型呼衰：低氧血癥PaO2≤50mmHgⅡ型呼衰：低氧血癥PaO2≤50mmHgSaO2≤

0.85＋高碳酸血癥PaCO2≥50mmHg（二）循環(huán)系統(tǒng)心肌炎、心衰微循環(huán)衰竭,休克，DIC[心肌炎]*面色蒼白*心動(dòng)過(guò)速，心音低鈍，心律不齊*心電圖:ST段下移,T波低平，倒置【臨床表現(xiàn)－重癥肺炎】【臨床表現(xiàn)－重癥肺炎】（三）神經(jīng)系統(tǒng)1缺氧：煩躁、嗜睡2中毒性腦病、腦水腫：球結(jié)膜水腫，前囟隆起意識(shí)障礙，驚厥，昏迷瞳孔對(duì)光反射遲鈍或消失呼吸不規(guī)則腦膜刺激癥狀，腦脊液壓力增高外，其他正常除外高熱驚厥、低血糖、低血鈣及中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染【臨床表現(xiàn)－重癥肺炎】（四）消化系統(tǒng)1胃腸道功能紊亂：納差，腹瀉、嘔吐2中毒性腸麻痹：腹脹，腸鳴音消失3消化道出血：嘔吐咖啡渣樣物，柏油樣便【臨床表現(xiàn)－重癥肺炎】(五）抗利尿激素異常分泌綜合癥：1.血鈉≤130mmol/L，血滲透壓﹤275mmol/kg2.腎臟排鈉增加，尿鈉≥20mmol/L3.臨床上無(wú)血容量不足，皮膚彈性正常

4.尿滲透克分子濃度高于血滲透克分子濃度

5.腎功能正常

6.腎上腺皮質(zhì)功能正常

7.ADH升高【并發(fā)癥-1】

1膿胸2膿氣胸3肺大泡4肺膿腫5化膿性心包炎6敗血癥7肺氣腫8肺不張1.有效的抗生素治療仍然高熱不退或退而復(fù)升2.氣急和呼吸困難突然加重【并發(fā)癥-2】支氣管擴(kuò)張

ADA感染喘息

RSV感染【實(shí)驗(yàn)室檢查】病原學(xué)檢查非特異性的病原學(xué)檢查血?dú)夥治霾≡瓕W(xué)檢查—病毒病毒分離：起病7日內(nèi)的鼻咽或氣管分泌物標(biāo)本雙份血清抗體IgG↑

恢復(fù)期/急性期≥

4倍病毒特異性抗原檢測(cè)：鼻咽吸出物和痰聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）:VirusDNAorRNA病毒特異性抗體檢測(cè)：IgM↑病原學(xué)檢查—細(xì)菌培養(yǎng)涂片痰液血液氣管吸出物胸腔穿刺液肺穿刺液肺活檢組織病原學(xué)檢查—支原體支原體分離雙份血清抗體IgG↑

恢復(fù)期/急性期≥

4倍特異性抗原檢測(cè)：聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）：DNA異性抗體檢測(cè)：IgM↑外周血檢查1WBC+DC：細(xì)菌性肺炎WBC↑，N↑，核左移病毒性肺炎WBC正常或降低，L↑，異形L↑2四唑氮藍(lán)試驗(yàn)（中性粒細(xì)胞NBT陽(yáng)性率

≥10%：細(xì)菌感染）3C反應(yīng)蛋白（CRP）↑：細(xì)菌感染4鱟珠溶解物試驗(yàn)（＋）：G-桿菌感染5冷凝集試驗(yàn)（＋）：肺炎支原體感染【非特異性的病原學(xué)檢】【血?dú)夥治觥?/p>

pHPaO2SaO2PaCO2HCO3ˉI型呼衰PaO2＜6.67KPa（50mmHg）II型呼衰

PaO2＜6.67KPa（50mmHg）PaCO2＞6.67KPa（50mmHg）【X線檢查】早期：肺紋理增粗典型：小斑片狀陰影（雙肺下野，中內(nèi)帶和心膈區(qū)多見(jiàn)）并發(fā)癥：肺不張，肺氣腫膿胸,膿氣胸,肺膿腫,肺大泡化膿性心包炎膿氣胸正常胸片肺膿腫正常胸片肺膿腫示意圖膿胸示意圖膿氣胸示意圖肺大皰示意圖一臨床診斷1肺炎：發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難肺部有較固定的中、細(xì)濕羅音2判斷輕癥、重癥：全身中毒癥狀、其它器官受累的程度3判斷并發(fā)癥：二病理診斷（X線診斷）三病因診斷（臨床推斷＋實(shí)驗(yàn)室診斷）

【診斷】【鑒別診斷】

1、急性支氣管炎2、肺結(jié)核3、支氣管異物4、支氣管哮喘【幾種不同病原菌肺炎的特點(diǎn)】呼吸道合胞病毒肺炎腺病毒肺炎金葡菌肺炎肺炎支原體肺炎衣原體肺炎【治療】護(hù)理和支持治療抗病原體治療對(duì)癥治療并發(fā)癥的治療預(yù)防母乳喂養(yǎng)，適當(dāng)?shù)倪M(jìn)行戶外活動(dòng)，增強(qiáng)體質(zhì)室內(nèi)空氣新鮮，避免被動(dòng)吸煙防治營(yíng)養(yǎng)不良、佝僂病及貧血等經(jīng)常洗手，避免交叉感染接種疫苗再見(jiàn)！病案分析病例一1.5歲女孩，咳嗽1周，氣促，精神正常，食欲尚可，無(wú)明顯異物史，查體:體溫37.8℃，雙肺呼吸音粗糙及有不固定的干濕啰音，胸部X線顯示，肺紋理增粗診斷？病例二

患兒男，4個(gè)月。因發(fā)熱、咳嗽3天入院。查體：T38℃R68次／分P164次／分,神情，氣促，三凹征，無(wú)發(fā)紺，雙肺呼吸音偏低，可聞及呼氣相哮鳴音，心音有力，未聞及雜音。腹軟，肝肋下3cm，劍下3cm，脾未觸及。血常規(guī)WBC8.0×109／L,N37％L63％，Hb114gPLT130×109,CRP4mg／L胸片示肺透亮度增高，肺紋理增多

問(wèn)題：診斷？進(jìn)一步檢查？治療方案？病例三4個(gè)月女孩咳嗽，喘憋4天，查體:體溫37℃，呼吸70次/分，有明顯的鼻扇及三凹征，口唇周圍發(fā)紺，兩肺布滿喘鳴音，底部有少許細(xì)濕啰音，白細(xì)胞7.0×109/L，淋巴占78%胸部X線可見(jiàn)肺紋理增強(qiáng)，小片陰影及肺氣腫診斷？病例四14個(gè)月女孩，稽留高熱2周?？人暂^劇，喘憋和發(fā)紺明顯，左肺下叩之發(fā)濁，聽(tīng)診呼吸音減弱，腹脹明顯，腸鳴音消失，胸部X片:左肺下可見(jiàn)大片狀陰影白細(xì)胞5.3×109/L，淋巴77%診斷？病例五2.5歲男孩突然起病，高熱持續(xù)38.5～41.3℃，面色蒼白，咳嗽，氣促，給青霉素治療1周療效不佳。查體:呼吸56次/分，心率171次/分，精神不振，面色蒼白，呼吸困難，皮膚可見(jiàn)蕁麻疹樣皮疹，右側(cè)肋間隙增寬，右下肺呼吸音減低，雙肺可聞及細(xì)濕啰音血常規(guī)WBC23×109／L,N78％胸部X線示右側(cè)肋膈角變鈍，呈一片致密陰影，縱隔及心向左側(cè)移位

診斷？進(jìn)一步檢查？治療方案？病例六1歲男孩，發(fā)熱，咳嗽，氣促1周，近一天驚厥4次，意識(shí)不清，查體:嗜睡，雙眼凝視，球結(jié)膜水腫，前囟隆起，雙肺散在中細(xì)濕啰音，腦膜刺激征陽(yáng)性，巴氏征陽(yáng)性，腦脊液除壓力增高外，其他均正常診斷？病例七18個(gè)月男孩，高熱稽留7天，伴咳嗽，呼吸困難，查體:精神不振，面色蒼白，氣促，心音低鈍，心率171次/分，心律不齊，右肺背部叩診發(fā)濁，呼吸音減低，可聞及散在濕啰音，肝在肋下1.0cm，心電圖:顯示竇性心動(dòng)過(guò)速，ST段下移1.2，T波平坦。診斷？病例八6個(gè)月女孩，突然出現(xiàn)極度煩躁不安，呼吸困難加重。查體:體溫,37.8℃，心率191次/分，呼吸69次/分，精神不振，唇周明顯發(fā)紺，面色蒼白，心音低鈍，雙肺叩診正常，可聞及較密集的細(xì)濕啰音，肝肋下3.5cm中度硬診斷？治療方案？病例九：

患兒男，10歲。不規(guī)則發(fā)熱一周，有刺激性咳嗽伴有咽痛、胸痛，先鋒霉素針靜滴5天無(wú)效。體檢：一般情況可，T38℃R38次／分，右下肺可聞及少許干羅音。血常規(guī)WBC10.0×109／LN67％L33％Hb114gPLT140×109,CRP25mg／L胸片示右下肺片狀影，右心膈角模糊問(wèn)題：診斷？對(duì)診斷最有意義檢查？治療方案？臨床特點(diǎn)

多<1歲（2-6m）冬春寒冷季節(jié)多見(jiàn)無(wú)熱或中低度發(fā)熱干咳、發(fā)作性喘憋,某些全身中毒癥狀較重,肺部體征出現(xiàn)早,雙肺叩診鼓音聽(tīng)診哮鳴音及細(xì)濕羅音X線特點(diǎn)

肺間質(zhì)病變?yōu)橹?，肺氣腫亦可見(jiàn)小片狀或斑片狀陰影

呼吸道合胞病毒肺炎臨床特點(diǎn)病理改變：壞死、融合、阻塞

多見(jiàn)于6月~2歲

稽留高熱,輕的1w;重的2w

全身中毒癥狀重,嗜睡狀咳嗽較劇,喘憋肺部體征出現(xiàn)晚，發(fā)熱3-7天才聽(tīng)到羅音并發(fā)癥多X線特點(diǎn)

X線改變?cè)缬诜尾矿w征；片狀陰影或融合成大病灶,肺氣腫；病灶吸收較慢腺病毒肺炎adenoviruspneumonia臨床特點(diǎn)

（來(lái)源）：血源

、氣道

多見(jiàn)于嬰兒（70%）起病快

,發(fā)展快

中毒癥狀重，弛張高熱猩紅熱樣皮疹肺部體征出現(xiàn)早,雙肺有中細(xì)濕羅音并發(fā)癥：膿胸、膿氣胸；轉(zhuǎn)移性膿腫；氣漏X線特點(diǎn)

進(jìn)展快多種并發(fā)癥小片浸潤(rùn)影,小膿腫,肺大泡,胸腔積液金葡球菌肺炎肺炎支原體肺炎臨床特點(diǎn)

學(xué)齡期兒童高發(fā)

亞急性起病，以上呼吸道感染為起始癥狀持續(xù)發(fā)熱咳嗽為本病突出的癥狀，刺激性干咳，持續(xù)長(zhǎng)肺部體征常不明顯，少數(shù)可聞干濕羅音小嬰兒喘憋

體征輕與劇咳及發(fā)熱等臨床表現(xiàn)不一致，為本病特點(diǎn)肺外表現(xiàn)，高達(dá)30-40%實(shí)驗(yàn)室檢查

WBC、CRP、ESR介于細(xì)菌和病毒之間X線特點(diǎn)(多樣性)

肺門陰影增濃較突出支氣管肺炎改變間質(zhì)性肺炎改變均一的實(shí)變影

體征輕而X線改變明顯是它的又一特點(diǎn)特異性檢查

MP-Ag(+)orMP-DNA(+)MP-IgM(+)

肺炎支原體肺炎沙眼衣原體肺炎臨床特點(diǎn)主要見(jiàn)于嬰兒（小嬰兒無(wú)熱性肺炎）起病緩慢開(kāi)始可有上感癥狀，半數(shù)患兒有結(jié)膜炎呼吸系統(tǒng)主要表現(xiàn)為呼吸增快和咳嗽肺部偶聞及啰音，甚至捻發(fā)音和哮鳴音X線特點(diǎn)可顯示雙側(cè)間質(zhì)性或小片狀浸潤(rùn)，雙肺過(guò)度充氣臨床特點(diǎn)多見(jiàn)于學(xué)齡兒童大部分為輕癥，發(fā)病常隱匿無(wú)特異性臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)最多見(jiàn)的癥狀是咳嗽肺部偶聞及干、濕啰音或哮鳴音X線

可見(jiàn)肺炎病灶肺炎衣原體肺炎【急性喉梗阻】Ⅰ度喉梗阻活動(dòng)后，出現(xiàn)吸氣性喉鳴和呼吸困難Ⅱ度喉梗阻安靜時(shí)，有吸氣性喉鳴和呼吸困難

喉傳導(dǎo)音，管狀呼吸音，心率加快Ⅲ度喉梗阻＋缺氧，紫紺，掙扎呼吸音降低，心音低鈍Ⅳ度喉梗阻衰竭無(wú)力,面色死灰，氣管傳導(dǎo)音，呼吸音幾乎消失，心音低鈍，心率不齊【重癥肺炎-心衰】[診斷標(biāo)準(zhǔn)]①呼吸突然加快﹥60次/分②心率突然﹥180次/分③突然煩躁不安，明顯發(fā)紺，面色發(fā)灰指（趾）甲微血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)④心音低鈍，奔馬律，頸靜脈怒張⑤肝臟迅速增大⑥尿少或無(wú)尿，顏面眼瞼或雙下肢水腫具有前5項(xiàng)者即可診斷為心力衰竭【護(hù)理和支持治療】1臥床休息病房：溫度18～20℃，濕度60％，空氣新鮮飲食：少量多餐，水，蛋白質(zhì)和維生素體位：體位引流，減輕肺淤血【護(hù)理和支持治療】2維持水、電解質(zhì)的平衡呼吸性酸中毒：清除呼吸分泌物，保持呼吸道通暢，改善通氣功能代謝性酸中毒：較重者pH<7.2可用5%NaHCO3按3-5ml/kg或BE×0.3×1.6×體重=所需5%NaHCO3毫升數(shù),先用1/2-1/3量并稀釋成1.4%等滲液輸入低鈉血癥（SIADH)：限制入水量，補(bǔ)充高滲鹽水3％氯化鈉12ml/kg可提高血鈉10mmol/L，先給1/2量于2～4h靜脈注射，必要時(shí)4h重復(fù)一次【護(hù)理和支持治療】

3避免交叉感染洗手空氣消毒減少陪客[原則]下呼吸道濃度高的敏感藥早期靜脈聯(lián)合足量、足程【抗生素的應(yīng)用】【抗生素的應(yīng)用】[敏感藥]肺炎球菌感染:青霉素，第一、二或三代頭孢菌素葡萄球菌：苯唑西林，萬(wàn)古霉素流感嗜血桿菌感染:β-內(nèi)酰胺類：氨芐青霉素第二、三代頭孢菌素等；β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的混合制劑支原體、衣原體感染、軍團(tuán)菌：大環(huán)類酯類：紅霉素，羅紅霉素，阿奇霉素，交沙霉素等

【抗生素的應(yīng)用】

年齡門診住院mild住院severe-20d氨芐或頭孢噻肟?jī)伤幫?w-3m大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類或頭孢噻肟?jī)伤幫?m-4y阿莫西林

不用抗生素或阿莫西林頭孢噻肟或頭孢呋辛5-15y大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類或氨芐頭孢噻肟或頭孢呋辛+大環(huán)內(nèi)酯類重癥肺炎