醫(yī)療集團(tuán)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制實(shí)施方案

醫(yī)療集團(tuán)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制實(shí)施方案為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院精細(xì)化、標(biāo)準(zhǔn)化管理，完善醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度，健全質(zhì)量監(jiān)控考評(píng)體系，推進(jìn)臨床路徑管理，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，持續(xù)優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，適應(yīng)新常態(tài)下醫(yī)院質(zhì)量管理的需要，加快科技興院進(jìn)程，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況特制訂本方案。指導(dǎo)思想堅(jiān)持以人民健康為中心，以《“健康2030”規(guī)劃綱要》和《省人民政府關(guān)于縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一體化改革的指導(dǎo)意見》為指引，以公平可及、群眾受益為改革出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，堅(jiān)持?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制，在全縣實(shí)行區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一體化改革，構(gòu)建布局合理、分工協(xié)作、運(yùn)轉(zhuǎn)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和效率，提高人民群眾的滿意度。二、工作目標(biāo)按照《醫(yī)院質(zhì)量管理辦法》、等級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)、相關(guān)法律法規(guī)、專業(yè)科室等設(shè)置要求，結(jié)合我院實(shí)際，制定出包括醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)院感染、藥學(xué)、后勤、財(cái)務(wù)、消防安全、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)及勞動(dòng)紀(jì)律等多方面的考核標(biāo)準(zhǔn)、辦法及實(shí)施細(xì)則，并嚴(yán)格執(zhí)行，形成常態(tài)化、持續(xù)性的監(jiān)管、監(jiān)督、考核、反饋、改進(jìn)提高的全面質(zhì)量管理模式，爭(zhēng)取在2—3年內(nèi)實(shí)現(xiàn)科室標(biāo)準(zhǔn)化及質(zhì)量強(qiáng)院目標(biāo)。三、工作內(nèi)容1、健全醫(yī)療管理組織，有相應(yīng)的工作制度，切實(shí)可行的醫(yī)療業(yè)務(wù)規(guī)劃和計(jì)劃，健全醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)程和醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、方案及考核標(biāo)準(zhǔn)。2、加強(qiáng)病案管理，院、科兩級(jí)成立質(zhì)控管理小組，按照質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格進(jìn)行質(zhì)控，減少乙級(jí)病歷，杜絕丙級(jí)病歷，保證病歷按時(shí)完成及時(shí)歸檔。3、加強(qiáng)醫(yī)療安全管理，有醫(yī)療安全管理制度、防范措施、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置預(yù)案。建立醫(yī)療投訴、醫(yī)療糾紛登記本，對(duì)醫(yī)療糾紛及差錯(cuò)事故進(jìn)行討論，并提出相應(yīng)的處理意見及改進(jìn)措施。對(duì)發(fā)生醫(yī)療糾紛的病例未及時(shí)會(huì)診、分析、上報(bào)、搶救的按制度嚴(yán)肅處理。4、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員“三基”培訓(xùn)，嚴(yán)格“三基”理論考試和各項(xiàng)技術(shù)操作，特別是急救技術(shù)和急、危重病的搶救標(biāo)準(zhǔn)及成功標(biāo)準(zhǔn)。加強(qiáng)各項(xiàng)工作制度、職責(zé)和流程的學(xué)習(xí)。5、加強(qiáng)急、門診管理，暢通綠色通道，規(guī)范“120”管理，加強(qiáng)急危重病人管理，提高搶救成功率。6、實(shí)施臨床科室病種質(zhì)量管理，以科室為單位，采取自學(xué)或討論的形式，對(duì)本科常見病種，根據(jù)省衛(wèi)生廳下發(fā)的《常見疾病診療常規(guī)》《疾病診療指南》和第八版本科教材，圍繞疾病的發(fā)病機(jī)理、臨床診斷、鑒別診斷治療方案、藥品選擇和應(yīng)用的理論依據(jù)，護(hù)理措施，健康教育等相關(guān)方面的內(nèi)容進(jìn)行討論學(xué)習(xí)，使每個(gè)醫(yī)務(wù)人員都能熟練掌握和應(yīng)用。7、執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制。加強(qiáng)對(duì)急、危重病人的集中收治、重點(diǎn)管理、做到“五及時(shí)”即：上報(bào)及時(shí)、會(huì)診及時(shí)、告知及時(shí)、文書記錄及時(shí)。要求全院醫(yī)務(wù)人員，人人熟練掌握本科危重病人的搶救標(biāo)準(zhǔn)、搶救程序、成功標(biāo)準(zhǔn)。8、加強(qiáng)藥事管理，確保臨床用藥安全。重點(diǎn)加強(qiáng)抗菌藥物分級(jí)應(yīng)用管理和輔助用藥管理，并對(duì)工作中存在的一些不合理現(xiàn)象及時(shí)通報(bào)，限期整改。嚴(yán)格輸血管理，建立健全輸血工作制度、技術(shù)操作規(guī)程，建立質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)及反饋體系。執(zhí)行《采供血機(jī)構(gòu)和血液管理辦法》及有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行用血登記制度和用血審批手續(xù)，執(zhí)行輸血前檢驗(yàn)和輸血后核對(duì)制度。嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，有合理用血和成份輸血的管理辦法，保障成份輸血達(dá)90%以上。加強(qiáng)輸血病歷管理，認(rèn)真記錄輸血病程，做到“一輸三單”入病歷。10、規(guī)范醫(yī)療安全不良事件的主動(dòng)報(bào)告，增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療不良事件和安全隱患，針對(duì)科室/分院報(bào)告的不良事件，相關(guān)職能部門組織相關(guān)人員分析，制定對(duì)策，及時(shí)消除不良事件造成的影響。四、保障措施1、建立醫(yī)療質(zhì)量與安全管理組織機(jī)構(gòu)，院、科二級(jí)質(zhì)量與安全管理組織分工明確，協(xié)作機(jī)制健全。2、院長(zhǎng)作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作。將定期或不定期檢查的情況由醫(yī)務(wù)科在院周會(huì)上反饋，并提出改進(jìn)意見。3、醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門行使指導(dǎo)、檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)督職能。通過檢查、分析、評(píng)價(jià)、反饋等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。4、科室主任/分院院長(zhǎng)全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作。各科室/分院制訂醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量目標(biāo)管理，定期自查、層層推進(jìn)，確保各項(xiàng)工作落到實(shí)處。附件1：縣醫(yī)療集團(tuán)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作計(jì)劃附件2：縣醫(yī)療集團(tuán)醫(yī)療安全不良事件報(bào)告制度

附件1縣醫(yī)療集團(tuán)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作計(jì)劃一、

目標(biāo)

通過科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，管理水平，不斷發(fā)展。逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確職責(zé)權(quán)限相互制約，協(xié)調(diào)與促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達(dá)到法制化、標(biāo)準(zhǔn)化，設(shè)施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。

二、健全質(zhì)量管理及考核組織

1、成立院科兩級(jí)質(zhì)量管理組織;

設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理組織，由分管院長(zhǎng)負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部主要臨床、醫(yī)技、藥劑科室主任組成。負(fù)責(zé)制定、修改全院的醫(yī)療護(hù)理、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量管理目標(biāo)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，制定適合我院的醫(yī)療工作制度，診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研、病案的質(zhì)量實(shí)行全面管理。負(fù)責(zé)制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預(yù)案，對(duì)醫(yī)療缺陷、差錯(cuò)與糾紛進(jìn)行調(diào)查、處理。負(fù)責(zé)制定、修改醫(yī)技質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法，落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。

2、健全質(zhì)量監(jiān)督考核體系

成立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組，由分管院長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部主任分別負(fù)責(zé)醫(yī)療組、護(hù)理組的監(jiān)督考核工作。

逐步建立和完善藥事委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、醫(yī)療事故預(yù)防及處理委員會(huì)。分別負(fù)責(zé)相關(guān)事務(wù)和管理工作。三、健全規(guī)章制度：

1、執(zhí)行以崗位責(zé)任制為中心內(nèi)容的各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真履行各級(jí)各類人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程常規(guī)。

2、重點(diǎn)對(duì)以下關(guān)鍵性制度的執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)督檢查：⑴病歷書寫制度及規(guī)范

⑵危急重癥搶救制度⑶三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制及查房制度

⑷醫(yī)囑制度

⑸會(huì)診制度⑹值班及交班制度

⑺危重、疑難病例及死亡病例討論制度

⑻醫(yī)療糾紛、事故報(bào)告制度⑼傳染病登記及報(bào)告制度

⑽首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制

醫(yī)技科室建立標(biāo)本簽收、查對(duì)、質(zhì)量隨訪、報(bào)告雙簽字及疑難典型病例討論制度。逐步建立影像、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。4、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報(bào)告制度，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。

四、加強(qiáng)全面質(zhì)量管理、教育，增強(qiáng)法律意識(shí)、質(zhì)量意識(shí)。

1、實(shí)行執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。

2、新進(jìn)人員崗前教育，必須進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學(xué)習(xí)。

3、不定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容。

4、對(duì)違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進(jìn)行個(gè)別強(qiáng)化教育。

5、醫(yī)療質(zhì)量管理組織定期對(duì)各類醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基”、“三嚴(yán)”強(qiáng)化培訓(xùn)，達(dá)到人人參與，人人過關(guān)。要把“三基”、“三嚴(yán)”的作用貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)和質(zhì)量管理的始終。醫(yī)護(hù)人員人人掌握徒手心、肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。

五、建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測(cè)體系。

1、分級(jí)管理及考核：

（1）各級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理組織定期檢查考核，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查、考核、評(píng)價(jià)，提出改進(jìn)意見及措施。

（2）職能部門藥定期下科室進(jìn)行質(zhì)量檢查，重點(diǎn)檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級(jí)醫(yī)師查房指導(dǎo)能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴(yán)”作風(fēng)。

（3）分管院長(zhǎng)組織職能部門和相關(guān)科室負(fù)責(zé)人，進(jìn)行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。

（4）院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。

（5）各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)每月對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結(jié)、上報(bào)。

2、職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理措施及評(píng)價(jià)方法。要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。對(duì)各種質(zhì)量指標(biāo)做好登記、收集、統(tǒng)計(jì)，定期分析評(píng)價(jià)。

3、建立質(zhì)量管理效果評(píng)價(jià)及雙向反饋機(jī)制。

（1）醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感辦等職能部門應(yīng)將檢查考核結(jié)果、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)等，分析后提出整改意見，及時(shí)向臨床、醫(yī)技等科室反饋?？剖覒?yīng)根據(jù)存在問題及整改建議制定整改措施，并上報(bào)相關(guān)職能部門。

（2）醫(yī)療質(zhì)量管理組織應(yīng)定期召開全體會(huì)議，評(píng)價(jià)質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn)，討論、制定整改計(jì)劃及措施。

六、逐步建立醫(yī)療質(zhì)量管理獎(jiǎng)勵(lì)基金。制訂醫(yī)療質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣。醫(yī)療質(zhì)量的檢查考核的結(jié)果與科室、個(gè)人的效益工資、職稱晉升、年度考核、勞動(dòng)聘用等掛鉤，與干部選拔及任用結(jié)合，實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量單項(xiàng)否決。附件2醫(yī)療安全不良事件報(bào)告制度醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告是發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過錯(cuò)中存在的安全隱患、防范醫(yī)療事故、提高醫(yī)療質(zhì)量、保障患者安全、促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展和保護(hù)患者利益的重要措施。為達(dá)到衛(wèi)生部提出的“患者安全十大目標(biāo)”，落實(shí)建立與完善主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的要求，制定本制度。一、目的規(guī)范醫(yī)療（不良）事件的主動(dòng)報(bào)告，增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療不良事件和安全隱患，將獲取的醫(yī)療安全信息進(jìn)行分析，反饋并從集團(tuán)內(nèi)部管理體系、允許機(jī)制與規(guī)章制度上有針對(duì)性的持續(xù)改進(jìn)。二、原則建立不良事件報(bào)告制度，堅(jiān)持行業(yè)性、自愿性、保密性、非處罰性和公開性的特征。1、行業(yè)性：僅限于集團(tuán)內(nèi)部?jī)?nèi)與患者安全有關(guān)的部門，如臨床醫(yī)技、護(hù)理、后勤等。2、自愿性：集團(tuán)內(nèi)部各科室/分院、部門和個(gè)人有自愿參與的權(quán)利，提高信息報(bào)告人的自愿行為，保證信息的可靠性。3、保密性：該制度對(duì)報(bào)告人醫(yī)技報(bào)告中設(shè)計(jì)的其他人和部門的信息完全保密，報(bào)告人科通過網(wǎng)絡(luò)、新建等多種形式具名或匿名報(bào)告，醫(yī)務(wù)處等專人專職受理部門和管理人員將嚴(yán)格保密。4、非處罰性：本制度不具有處罰權(quán)，報(bào)告內(nèi)容不作為對(duì)報(bào)告人或他人違章處罰的依據(jù)，也不作為對(duì)涉及人員和部門的處罰依據(jù)，不涉及人員的晉升、評(píng)比、獎(jiǎng)懲。5、公開性：醫(yī)療安全信息在院內(nèi)醫(yī)療相關(guān)部門和公式，通過申請(qǐng)向自愿參加的科室開放分享醫(yī)療安全信息，用于集團(tuán)內(nèi)部和科室/分院的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，公開的內(nèi)容僅限于事例的本身信息，不需經(jīng)認(rèn)定和鑒定，不涉及報(bào)告人和被報(bào)告人的個(gè)人信息。三、醫(yī)療不良事件報(bào)告制度性質(zhì)1、是對(duì)國家強(qiáng)制性“重大醫(yī)療過失和醫(yī)療試過報(bào)告系統(tǒng)”的補(bǔ)充性質(zhì)的醫(yī)療安全信息。2、是獨(dú)立的、保密的、自愿的、非處罰性的醫(yī)療不良事件信息報(bào)告系統(tǒng)。四、處理程序當(dāng)發(fā)生不良事件后，報(bào)告人科采取多種形式，如填寫書面《醫(yī)療不良事件報(bào)告表》或電話報(bào)告給相關(guān)部門，報(bào)告事件發(fā)生的具體事件、地點(diǎn)、過程、采取的措施等相關(guān)內(nèi)容，一般不良事件要求24-48小時(shí)內(nèi)報(bào)告，重大事件、緊急情況者應(yīng)在處理的同時(shí)口頭上報(bào)告給相關(guān)上級(jí)部門，只能部門接到報(bào)告后立即調(diào)查分析事件發(fā)生的原因、影響因素及管理等各個(gè)緩解緩解并制定改進(jìn)措施。針對(duì)科室/分院報(bào)告的不良事件，相關(guān)職能部門組織相關(guān)人員分析，制定對(duì)策，及時(shí)消除不良事件造成的影響，盡量將醫(yī)療糾紛消滅在萌芽狀態(tài)。五、獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制1、以下所有獎(jiǎng)懲