河南省燃?xì)馄髽I(yè)經(jīng)營許可證表格

`河南省燃?xì)馄髽I(yè)經(jīng)營許可證申請(qǐng)表企業(yè)名稱法定代表人申報(bào)日期河南省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳監(jiān)制企業(yè)法定代表人聲明及企業(yè)情況本人（法定代表人）（身份證號(hào)碼)鄭重聲明，本企業(yè)此次填報(bào)的《河南省燃?xì)馄髽I(yè)經(jīng)營許可證》及附件材料的全部數(shù)據(jù)、內(nèi)容是真實(shí)的，同樣我在此所做的聲明也是真實(shí)有效的。我知道虛假的聲明與資料是嚴(yán)重的違法行為,此次許可證申請(qǐng)?zhí)峁┑馁Y料如有虛假，本企業(yè)愿接受燃?xì)庑姓鞴懿块T及其他部門依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)給予的處罰。企業(yè)法定代表人：（簽名）年月日企業(yè)名稱企業(yè)主要股東投資比例%投資比例%投資比例％投資比例％企業(yè)通訊地址郵政編碼企業(yè)注冊(cè)資金企業(yè)性質(zhì)聯(lián)系人聯(lián)系電話法定代表人企業(yè)經(jīng)理技術(shù)負(fù)責(zé)人經(jīng)營負(fù)責(zé)人財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人一、燃?xì)馄髽I(yè)基本情況企業(yè)名稱企業(yè)類型1．管道燃?xì)?．瓶裝燃?xì)鈨?chǔ)配灌裝√3．汽車加氣站4．其它所供燃?xì)夥N類氣源來源日平均供氣量（萬立方米）管道燃?xì)馄笥脩羰袌?chǎng)基本情況高壓管網(wǎng)（KM）中壓管網(wǎng)（KM）低壓管網(wǎng)（KM）居民用戶餐飲用戶工業(yè)用戶主要場(chǎng)站設(shè)施名稱詳細(xì)地址概況（規(guī)模）職工總?cè)藬?shù)燃?xì)鈱I(yè)技術(shù)人員數(shù)量二、企業(yè)燃?xì)鈱I(yè)技術(shù)人員名單序號(hào)姓名性別年齡學(xué)歷身份證號(hào)碼專業(yè)職稱何時(shí)畢業(yè)于何校三、經(jīng)培訓(xùn)持證上崗職工名冊(cè)序號(hào)姓名性別年齡學(xué)歷工種等級(jí)身份證號(hào)碼證書號(hào)碼備注123456789四、企業(yè)經(jīng)理簡(jiǎn)況姓名性別出生年月照片職務(wù)職稱文化程度何時(shí)何校何專業(yè)畢業(yè)企業(yè)管理資歷電話手機(jī)工作簡(jiǎn)歷由何年何月至何年何月在何單位從事何工種、任何職本人簽章：年月日五、企業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人簡(jiǎn)況姓名性別出生年月照片職務(wù)職稱文化程度何時(shí)何校何專業(yè)畢業(yè)技術(shù)管理資歷電話手機(jī)工作簡(jiǎn)歷由何年何月至何年何月在何單位從事何工種、任何職本人簽章:年月日六、企業(yè)經(jīng)營負(fù)責(zé)人人簡(jiǎn)況姓名性別出生年月照片職務(wù)職稱文化程度何時(shí)何校何專業(yè)畢業(yè)技術(shù)管理資歷電話手機(jī)工作簡(jiǎn)歷由何年何月至何年何月在何單位從事何工種、任何職本人簽章:年月日搶修設(shè)備和作業(yè)人員姓名學(xué)歷職務(wù)崗位證書編號(hào)搶修設(shè)備名稱型號(hào)數(shù)量

八、審查審核意見 企業(yè)申請(qǐng)意見（章）年月日縣（市）燃?xì)庵鞴懿块T意見（章)年月日省轄市燃?xì)庵鞴懿块T意見（章）年月日省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)