河南省燃氣企業(yè)經(jīng)營許可證表格

`河南省燃氣企業(yè)經(jīng)營許可證申請表企業(yè)名稱法定代表人申報日期河南省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳監(jiān)制企業(yè)法定代表人聲明及企業(yè)情況本人（法定代表人）（身份證號碼)鄭重聲明，本企業(yè)此次填報的《河南省燃氣企業(yè)經(jīng)營許可證》及附件材料的全部數(shù)據(jù)、內(nèi)容是真實的，同樣我在此所做的聲明也是真實有效的。我知道虛假的聲明與資料是嚴重的違法行為,此次許可證申請?zhí)峁┑馁Y料如有虛假，本企業(yè)愿接受燃氣行政主管部門及其他部門依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)給予的處罰。企業(yè)法定代表人：（簽名）年月日企業(yè)名稱企業(yè)主要股東投資比例%投資比例%投資比例％投資比例％企業(yè)通訊地址郵政編碼企業(yè)注冊資金企業(yè)性質(zhì)聯(lián)系人聯(lián)系電話法定代表人企業(yè)經(jīng)理技術(shù)負責(zé)人經(jīng)營負責(zé)人財務(wù)負責(zé)人一、燃氣企業(yè)基本情況企業(yè)名稱企業(yè)類型1．管道燃氣2．瓶裝燃氣儲配灌裝√3．汽車加氣站4．其它所供燃氣種類氣源來源日平均供氣量（萬立方米）管道燃氣企用戶市場基本情況高壓管網(wǎng)（KM）中壓管網(wǎng)（KM）低壓管網(wǎng)（KM）居民用戶餐飲用戶工業(yè)用戶主要場站設(shè)施名稱詳細地址概況（規(guī)模）職工總?cè)藬?shù)燃氣專業(yè)技術(shù)人員數(shù)量二、企業(yè)燃氣專業(yè)技術(shù)人員名單序號姓名性別年齡學(xué)歷身份證號碼專業(yè)職稱何時畢業(yè)于何校三、經(jīng)培訓(xùn)持證上崗職工名冊序號姓名性別年齡學(xué)歷工種等級身份證號碼證書號碼備注123456789四、企業(yè)經(jīng)理簡況姓名性別出生年月照片職務(wù)職稱文化程度何時何校何專業(yè)畢業(yè)企業(yè)管理資歷電話手機工作簡歷由何年何月至何年何月在何單位從事何工種、任何職本人簽章：年月日五、企業(yè)技術(shù)負責(zé)人簡況姓名性別出生年月照片職務(wù)職稱文化程度何時何校何專業(yè)畢業(yè)技術(shù)管理資歷電話手機工作簡歷由何年何月至何年何月在何單位從事何工種、任何職本人簽章:年月日六、企業(yè)經(jīng)營負責(zé)人人簡況姓名性別出生年月照片職務(wù)職稱文化程度何時何校何專業(yè)畢業(yè)技術(shù)管理資歷電話手機工作簡歷由何年何月至何年何月在何單位從事何工種、任何職本人簽章:年月日搶修設(shè)備和作業(yè)人員姓名學(xué)歷職務(wù)崗位證書編號搶修設(shè)備名稱型號數(shù)量

八、審查審核意見 企業(yè)申請意見（章）年月日縣（市）燃氣主管部門意見（章)年月日省轄市燃氣主管部門意見（章）年月日省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)