醫(yī)學(xué)教程 《塵肺》課件

塵肺病山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院職業(yè)病科尤家平主任目錄第一章

總論第二章矽

肺第三章

石棉肺第四章

煤工塵肺第五章其他塵肺第一章總論

概念塵肺病是由于在職業(yè)活動(dòng)中長(zhǎng)期吸入生產(chǎn)性粉塵并在肺內(nèi)潴留而引起的以肺組織彌漫性纖維化為主的全身性疾病。國(guó)際勞工組織(ILO)將塵肺病定義為粉塵在肺內(nèi)的蓄積和組織對(duì)粉塵存在的反應(yīng)。

肺通過(guò)氣道與外界相通，吸進(jìn)在空氣中存在的無(wú)機(jī)和有機(jī)塵粒，這些塵粒中的任一部分可以致病。正常情況下肺有很強(qiáng)的能力來(lái)清除這些塵粒。過(guò)多的生產(chǎn)性粉塵則可引起氣道和肺泡的損傷，其結(jié)果是形成肺部彌漫性纖維化，稱為塵肺。塵肺病是目前我國(guó)最常見和最主要的一類職業(yè)病，約占全部職業(yè)病總數(shù)的75％～80％。

我國(guó)接觸粉塵作業(yè)的人數(shù)、塵肺病的累計(jì)發(fā)生人數(shù)、死亡人數(shù)及新發(fā)病人數(shù)，均居世界首位。

種類《職業(yè)病目錄》法定塵肺病有13種：矽肺煤工塵肺石墨塵肺碳黑塵肺石棉塵肺滑石塵肺云母塵肺水泥塵肺陶工塵肺鋁塵肺電焊工塵肺鑄工塵肺以及根據(jù)本標(biāo)準(zhǔn)可以診斷的其他塵肺。矽肺和煤工塵肺是我國(guó)目前發(fā)病人數(shù)最多的塵肺病。

常見塵肺的工種金屬礦山和非金屬礦山開采鑄造、冶金建筑材料筑路業(yè)水電業(yè)其他：如石碑、石墨加工、制作等發(fā)病機(jī)制塵肺的發(fā)病機(jī)制迄今尚未完全闡明，主要有如下幾種學(xué)說(shuō)：（一）粉塵顆粒的機(jī)械作用（二）粉塵顆粒的表而活性（三）肺泡巨噬細(xì)胞的作用（四）人體的免疫反應(yīng)病理根據(jù)肺纖維化的形態(tài)，塵肺病的病理改變可分為三個(gè)類型：結(jié)節(jié)型、彌漫性纖維化型和塵斑型。（一）結(jié)節(jié)型最多見，主要發(fā)生在接觸矽塵或矽混合塵的工種。塵肺結(jié)節(jié)肉眼觀察呈圓形或類圓形，境界清楚，色灰黑，觸摸有堅(jiān)硬感。鏡檢：矽結(jié)節(jié)由同心圓狀排列的膠原纖維組成，細(xì)胞成分很少；或以膠原結(jié)節(jié)為核心，外周為細(xì)胞和纖維構(gòu)成的外殼?；旌蠅m結(jié)節(jié)為膠原纖維與粉塵相間雜，但前者占50％以上，通常不形成膠原核心的病灶。（二）彌漫性纖維化型主要發(fā)生在接觸石棉的工種，也見于水泥、滑石、電焊等行業(yè)。其病理改變主要表現(xiàn)為廣泛的纖維化，彌散分布于全肺，不呈病灶狀。（三）塵斑型以接觸煤塵和炭系粉塵以及金屬粉塵的工種多見，也見于鑄工和電焊工，塵斑型塵肺外觀呈灰黑色、質(zhì)軟，境界不清，病變以粉塵纖維灶（塵斑）及灶周肺氣腫改變?yōu)橹鳎槊黠@的肺小葉間隔及胸膜下纖維化，偶見結(jié)節(jié)形成；臟層胸膜表面塵斑可聚合成大小不等的黑色斑片。影響因素1.空氣中的粉塵濃度，特別是粉塵中游離二氧化矽含量。2.粉塵的性質(zhì)。不同性質(zhì)粉塵致纖維化的程度不同，其中以游離的二氧化矽致纖維化作用最強(qiáng)，其次為石棉和滑石。3.空氣懸浮的粉塵顆粒大小。4.新鮮粉塵顆粒的表面具有較強(qiáng)的生物活性和致纖維化能力；矽塵表面越粗糙，產(chǎn)生炎癥刺激和纖維化的能力越。5.接觸粉塵的時(shí)間。接觸粉塵的時(shí)間越長(zhǎng)，塵肺發(fā)病率越高。6.機(jī)體一般狀況，特別是上呼吸道及肺部情況。有慢性呼吸道及肺部疾病者，防御功能下降，更易受粉塵侵襲。7.防塵措施。有防塵措施且防塵效果良好者，可不發(fā)生塵肺，即使發(fā)生，發(fā)病時(shí)間也明顯延長(zhǎng)；反之，則容易發(fā)生塵肺。臨床表現(xiàn)咳嗽，咯痰，胸痛，呼吸困難四大癥狀，此外有些病人可有喘息，咯血以及其他全身癥狀?；居跋駥W(xué)表現(xiàn)塵肺的影像學(xué)表現(xiàn)可概括分類為：類圓形小陰影不規(guī)則形小陰影大陰影胸膜斑這四種影像是粉塵引起的肺內(nèi)彌漫性纖維化病理改變?cè)谟跋駥W(xué)上的反映,與肺內(nèi)粉塵聚集、肺內(nèi)纖維化程度有量的相關(guān)關(guān)系小陰影、大陰影、彌漫性胸膜增厚和胸膜斑等作為記錄塵肺影像學(xué)改變的專用術(shù)語(yǔ)其他，包括肺門改變、肺氣腫和肺紋理改變等，對(duì)塵肺的綜合診斷有參考價(jià)值1.小陰影<10mm多發(fā)類圓形小結(jié)節(jié)影或形態(tài)、粗細(xì)、長(zhǎng)短不規(guī)則的小陰影，雜亂交織成網(wǎng)狀或蜂窩狀類圓形小陰影不規(guī)則小陰影<1.5pqrstu1.5～33～10肺區(qū)劃分方法：將肺尖至膈頂垂直距離等分為三，用等分點(diǎn)水平線把每側(cè)肺野各分為上，中，下三個(gè)肺區(qū)。密集度：指一定范圍內(nèi)小陰影的數(shù)量。小陰影判定應(yīng)以標(biāo)準(zhǔn)片為準(zhǔn)。讀片時(shí)應(yīng)首先判定各肺區(qū)的密集度，然后確定全肺的總體密集度。密集度可分為四級(jí)：0、1、2、3級(jí)0級(jí)：無(wú)小陰影或甚少，不足1級(jí)的下線。1級(jí)：有一定量的小陰影。2級(jí)：有多量的小陰影。3級(jí)：有很多量的小陰影。分布范圍及總體密集度判定：1、判定肺區(qū)密集度要求小陰影分布至少占該區(qū)面積的三分之二；2小陰影分布范圍是指有1級(jí)密集度以上的小陰影的肺區(qū)數(shù)；3、總體密集度是指全肺內(nèi)密集度最高的肺區(qū)密集度。小陰影聚集指小陰影明顯增多聚集，但尚未形成大陰影。大陰影：是指直徑超過(guò)10mm的陰影，邊界清楚，周圍有明顯的肺氣腫；多出現(xiàn)于兩肺上、中區(qū)，常對(duì)稱出現(xiàn)；大陰影的長(zhǎng)軸常與后肋垂直，不受葉間裂的限制“八字形”或長(zhǎng)條形大陰影常見于典型矽肺

胸膜斑：塵肺常有不同程度的胸膜肥厚、粘連及鈣化等改變局限性胸膜斑則是石棉肺的主要影像表現(xiàn)之一局限性胸膜增厚的厚度大于3mm時(shí)稱為胸膜斑，多見于側(cè)胸壁，亦可見于部分心緣和膈面，胸膜斑可以發(fā)生鈣化肺門改變：塵肺早期即可出現(xiàn)肺門陰影增大增濃，有時(shí)可見腫大淋巴結(jié)影淋巴結(jié)蛋殼樣鈣化多于兩側(cè)肺門對(duì)稱出現(xiàn)，也可見于一側(cè)；蛋殼樣鈣化呈圓形、橢圓形或不整形，常數(shù)個(gè)同時(shí)出現(xiàn)；鈣化之殼壁可呈斷續(xù)的殘缺狀肺紋理改變：塵肺早期即可出現(xiàn)肺紋理增強(qiáng)、變粗等改變。肺間質(zhì)纖維化的進(jìn)一步發(fā)展，使肺紋理變形隨著小陰影出現(xiàn)和逐漸增多，特別是不規(guī)則小陰影的增多，肺紋理則逐漸變成模糊、減少或消失診斷塵肺診斷的原則：由于塵肺的診斷牽涉到勞動(dòng)能力的鑒定、流行病學(xué)的調(diào)查及臨床資料的分析，根據(jù)目前我國(guó)現(xiàn)行政策的規(guī)定：塵肺的診斷必須是由國(guó)家衛(wèi)生行政部門指定的塵肺診斷小組來(lái)進(jìn)行。任何個(gè)人作出的診斷都是無(wú)效的。由于許多疾病可以形成類似塵肺的肺部彌漫性改變，因此作為影像專業(yè)的醫(yī)師，應(yīng)對(duì)引起塵肺的病因?qū)W、生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)的流行病學(xué)調(diào)查及其臨床病理資料有所了解。塵肺診斷的前提是病人必須有明確的生產(chǎn)性粉塵接觸史，并且有同行業(yè)人發(fā)病年齡作為參考資料。由于塵肺的X線表現(xiàn)為較細(xì)致的彌漫性變化，質(zhì)地不良的X線片可造成漏診或誤診。因此應(yīng)進(jìn)行CT檢查，必要時(shí)行高分辨CT檢查。塵肺的檢查方法：目前國(guó)內(nèi)外診斷塵肺，尤其矽肺的影像學(xué)方法仍以攝取標(biāo)準(zhǔn)的后前位高千伏X線胸片為首選，并作為矽肺分期的主要手段。與普通平片比較，CT檢查尤其是HRCT有許多優(yōu)點(diǎn)：顯示胸片上不能顯示的或可疑的小結(jié)節(jié)，有助于診斷CT顯示的結(jié)節(jié)數(shù)目和分布范圍可能多于胸片所示，兩者結(jié)合可提高分期的準(zhǔn)確性晚期矽肺團(tuán)塊狀纖維化的形成對(duì)預(yù)后判斷有重要意義，CT對(duì)其顯示能力高于平片和體層攝影CT顯示間質(zhì)纖維化、早期肺氣腫、胸膜改變、肺門淋巴結(jié)增大明顯優(yōu)于胸片，可提供更多的細(xì)節(jié)CT對(duì)胸膜的顯示十分敏感，非胸片所及CT檢查在塵肺診斷中已成為十分重要的方法HRCT顯示肺部細(xì)節(jié)的能力優(yōu)于常規(guī)CT，故應(yīng)盡可能采用此技術(shù)但有一個(gè)缺點(diǎn)，有時(shí)難以分辨小的矽結(jié)節(jié)、纖維索條的斷面與小血管斷面影附：塵肺的分類和診斷標(biāo)準(zhǔn)：

國(guó)際上根據(jù)國(guó)際勞工組織（ILO）國(guó)際塵肺X錢影像分類1991年修訂版，并附有一套標(biāo)準(zhǔn)胸片、文字說(shuō)明及注解三部分組成。我國(guó)1986年修訂的塵肺診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)如下：

1.

無(wú)塵肺（代號(hào)0）

（1）0期：無(wú)塵肺的X線表現(xiàn)。

（2）0+期；X線表現(xiàn)尚不夠診斷為“Ⅰ”期者。2.

一期塵肺（代號(hào)Ⅰ）

（1）Ⅰ期：有密集度1級(jí)的類圓形小陰影，分布范圍至少在兩個(gè)肺區(qū)內(nèi)各有一處，每處直徑不小于2cm；或有密集度1級(jí)的不規(guī)則形小陰影，其分布范圍不少于兩個(gè)肺區(qū)。

（2）Ⅰ+期：小陰影明顯增多，但密集度與分布范圍中有一項(xiàng)尚不夠定為“Ⅱ”期者。3.

二期塵肺（代號(hào)Ⅱ）

（1）Ⅱ期：有密集度2級(jí)的類圓形或不規(guī)則形小陰影，分布范圍超過(guò)四個(gè)肺區(qū)；或有密集度3級(jí)的小陰影，分布范圍達(dá)到四個(gè)肺區(qū)。

（2）Ⅱ+期：有密集度為3級(jí)的小陰影，分布范圍超過(guò)四個(gè)肺區(qū)；或有大陰影尚不夠定為“Ⅲ”期者。

4.三期塵肺（代號(hào)Ⅲ）

（1）Ⅲ期：有大陰影出現(xiàn)，其長(zhǎng)徑不小于2cm，寬徑不小于1cm。

（2）Ⅲ+期；單個(gè)大陰影的面積，或多個(gè)大陰影面積的總和超過(guò)右上肺區(qū)面積者。觀察對(duì)象粉塵作業(yè)人員健康檢查發(fā)現(xiàn)X線胸片有不能確定的粉塵樣影像學(xué)改變，其性質(zhì)和程度需要在一定時(shí)期內(nèi)進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察者。壹期塵肺有總體密集度1級(jí)的小陰影，分布范圍至少達(dá)到2個(gè)肺區(qū)。貳期塵肺有總體密集度2級(jí)的小陰影分布范圍超過(guò)4個(gè)肺區(qū)，或有總體密集度3級(jí)的小陰影，分布范圍達(dá)到4個(gè)肺區(qū)。叁期塵肺有下列表現(xiàn)之一者：

1)有大陰影出現(xiàn)，其長(zhǎng)徑不小于20mm,短徑不小于10mm；

2)有總體密集度3級(jí)的小陰影，分布范圍超過(guò)4個(gè)肺區(qū)并有小陰影聚集；

3)有總體密集度3級(jí)的小陰影，分布范圍超過(guò)4個(gè)肺區(qū)并有大陰影。處理原則1.治療原則：塵肺病人應(yīng)及時(shí)脫離粉塵作業(yè)，并根據(jù)病情需要進(jìn)行綜合治療，積極預(yù)防和治療肺結(jié)核及其他并發(fā)癥，減輕臨床癥狀，延緩病情進(jìn)展、延長(zhǎng)病人壽命、提高生活質(zhì)量。2.其他處理：需要進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定依照BG/T16180處理。按國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》（GB/T16180-2006)，塵肺病致殘程度可按病情輕重分為十級(jí)，傷殘七級(jí)至十級(jí)為部分喪失勞動(dòng)能力,五級(jí)至六級(jí)為大部分喪失勞動(dòng)能力，一級(jí)至四級(jí)為全部喪失勞動(dòng)能力。勞動(dòng)能力鑒定是依據(jù)患者肺部損害及其嚴(yán)重程度、肺代償功能的級(jí)別來(lái)進(jìn)行判定的，包括塵肺病期別、肺功能損傷程度、呼吸困難程度以及有無(wú)活動(dòng)性肺結(jié)核等并發(fā)癥進(jìn)行綜合評(píng)定。預(yù)防具體措施可歸納為以下四個(gè)方面：

（一）組織管理措施

加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)和充分發(fā)動(dòng)職工，是搞好防塵工作的關(guān)鍵；應(yīng)建立和健全防塵工作的規(guī)章制度，并定期督促檢查；還須加強(qiáng)必要的衛(wèi)生宣教工作，認(rèn)真貫徹執(zhí)行“預(yù)防為主”的方針。（二）生產(chǎn)技術(shù)措施

應(yīng)積極改革工藝過(guò)程，革新生產(chǎn)設(shè)備。根據(jù)不同的生產(chǎn)條件，可分別采取密閉、通風(fēng)、濕式作業(yè)等防塵技術(shù)措施，降低生產(chǎn)場(chǎng)所空氣中的粉塵濃度。（三）個(gè)人防護(hù)措施

由于生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)條件限制，粉塵濃度超過(guò)最高容許濃度的作業(yè)地帶，工人操作時(shí)應(yīng)戴防塵口罩；必要時(shí)采用送風(fēng)或防塵頭盔；還應(yīng)勤換工作服，勤洗澡，保持皮膚清潔衛(wèi)生。

（四）醫(yī)療保健措施凡從事粉塵作業(yè)的職工，必須進(jìn)行就業(yè)前鍵康檢查；對(duì)在職和離職的從事粉塵作業(yè)的職工，必須根據(jù)接觸不同粉塵種類和粉塵濃度的高低每隔1-3年進(jìn)行一次定期健康檢查。確診的塵肺病病人，原則上應(yīng)調(diào)離粉塵作業(yè)，妥善安置，并根據(jù)病情進(jìn)行適當(dāng)?shù)寞燄B(yǎng)和治療。粉塵作業(yè)的職業(yè)禁忌證主要有：①活動(dòng)性肺結(jié)核；②慢性肺部疾病、嚴(yán)重的慢性上呼吸道或支氣管疾?。虎蹏?yán)重影響肺功能的胸膜、胸廓疾病；④嚴(yán)重的心血管系統(tǒng)疾病。第二章矽肺概述矽肺，也稱硅沉著病，是由于長(zhǎng)期吸人含高濃度游離二氧化矽粉塵（矽塵）所致的、以肺彌漫性纖維化病變?yōu)橹鞯囊环N全身性疾病。是塵肺中最多見且危害最大的一種。多見于采礦、玻璃、陶瓷、耐火材料、石英制粉、機(jī)械制造業(yè)的工人發(fā)病機(jī)制矽肺的發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜，但可以肯定的是肺泡巨噬細(xì)胞（PAM）是矽塵作用的主要靶細(xì)胞，矽塵破壞PAM的生物膜為發(fā)病起點(diǎn)，PAM釋放多種炎性因子和致纖維化因子是產(chǎn)生矽肺的必要條件和關(guān)鍵因素。

病理粉塵被吸入后在肺內(nèi)的基本病理改變：慢性進(jìn)行性肺間質(zhì)纖維化及矽結(jié)節(jié)形成多個(gè)小結(jié)節(jié)可以互相融合形成大結(jié)節(jié)或融合團(tuán)塊融合團(tuán)塊的周圍可有肺氣腫，是典型矽肺晚期常見的病理改變

接觸含硅的混合粉塵引起混合性矽肺，以間質(zhì)纖維化為主通常粉塵中游離二氧化硅含量越高，肺內(nèi)改變?cè)揭越Y(jié)節(jié)為主，矽結(jié)節(jié)越為致密清楚游離二氧化硅含量越低，間質(zhì)性纖維改變?cè)矫黠@，矽結(jié)節(jié)較淡而輪廓較為模糊矽肺的大體標(biāo)本顯示，肺的體積增大，表面呈灰黑色，硬度增加，彈性減低，觸之有砂粒感；切面可見針尖大至豆粒大的粗硬結(jié)節(jié)，呈灰白色，如有煤塵則呈炭黑色，結(jié)節(jié)主要分布于兩肺中、下葉胸膜下；結(jié)節(jié)間可有小葉中心性肺氣腫和肺不張。臨床表現(xiàn)早期癥狀較少，甚至可無(wú)任何自覺癥狀。癥狀不具有特征性，主要有：胸悶、氣短、咳嗽、咳痰、胸痛等晚期則可有呼吸困難，甚至發(fā)紺、咯血合并結(jié)核及慢性炎癥者癥狀更為嚴(yán)重最后因肺源性心臟病而致心肺功能衰竭

X線早期改變：由于深部淋巴管的增粗和小支氣管周圍血管的擴(kuò)張，X表現(xiàn)肺紋理顯著增粗隨著支氣管和血管周圍的纖維組織增生，肺紋理增強(qiáng)并伸展至肺野外帶，其分支相互交叉影像學(xué)表現(xiàn)末梢血管、支氣管周圍以及末梢肺小葉葉間組織中的纖維改變?cè)诜我爸杏绕湓谕鈳?，形成極細(xì)的網(wǎng)狀紋理在網(wǎng)格交叉處見有極小的顆粒，使肺野透亮度減低呈磨玻璃樣矽結(jié)節(jié)及其融合：矽結(jié)節(jié)是診斷矽肺和混合性矽肺的主要依據(jù)。矽結(jié)節(jié)多在兩側(cè)中、下肺野內(nèi)中帶區(qū)域開始出現(xiàn)典型結(jié)節(jié)表現(xiàn)為直徑約3mm左右，輪廓清楚，致密孤立的結(jié)節(jié)陰影，多與肺紋理分離隨著病變的發(fā)展，矽結(jié)節(jié)逐漸增大增多，靠攏重疊，融合成致密而均勻的團(tuán)決，即大結(jié)節(jié)影，常見于兩上肺野外帶，其輪廓清楚典型大結(jié)節(jié)陰影在兩肺分布對(duì)稱，呈翼狀，亦可單側(cè)出現(xiàn)肺門改變：肺門影增大，密度增高。晚期可見肺門上提或外移。由于肺氣腫加重，周圍肺紋理相對(duì)減少，肺門影可呈殘根樣改變由于鈣鹽沉積于肺門淋巴結(jié)包膜下，可見蛋殼樣鈣化矽肺（雙側(cè)淋巴結(jié)增大、鈣化）肺紋理改變：早期肺紋理增多增粗，延長(zhǎng)到肺野外帶。隨病程進(jìn)展，肺紋理發(fā)生扭曲變形、紊亂及中斷現(xiàn)象晚期由于矽結(jié)節(jié)增多，肺氣腫加劇，肺紋理反而減少肺氣腫：肺氣腫可為彌漫性或局限性或灶性肺氣腫胸膜改變：早期以肋膈角變鈍或消失最多見，隨病變進(jìn)展，肺底胸膜肥厚，表現(xiàn)膈面毛糙，或膈胸膜粘連所形成的幕頂樣改變縱隔胸膜增厚粘連表現(xiàn)為縱隔陰影增寬，邊緣平直或呈不規(guī)則狀三期矽肺矽肺（小結(jié)節(jié)陰影及融合大結(jié)節(jié)）矽肺（小結(jié)節(jié)）矽肺合并結(jié)核：在早期矽肺或混合性矽肺并發(fā)的結(jié)核病灶大都趨向于一例或兩側(cè)肺尖或鎖骨上下區(qū)，診斷不難在較晚期，兩肺各野包括肺尖區(qū)都已散布有明顯矽結(jié)節(jié)時(shí)，并發(fā)一側(cè)或兩側(cè)結(jié)核病灶與矽結(jié)節(jié)早期融合鑒別較為困難，伴有空洞者支持結(jié)核的診斷三期矽肺合并結(jié)核CT：與X線胸片相比，CT能更早檢出病變，能更詳細(xì)了解病灶的分布、病灶的內(nèi)部改變及一些繼發(fā)性改變，如顯示小矽結(jié)節(jié)影、網(wǎng)狀或線狀影、肺氣腫、肺門淋巴結(jié)的蛋殼狀鈣化及胸膜改變等都優(yōu)于X線胸片CT檢查已成為矽肺診斷的重要方法矽肺（左，血管束增粗）煤塵肺（右）實(shí)驗(yàn)室檢查（一）肺功能矽肺病人的肺活量、用力肺活量、一秒鐘用力呼氣量、一秒鐘用力呼氣量／用力肺活量比率常低于正常人和矽塵接觸工人，且隨著矽肺期別的增加而呈進(jìn)行性減低。（二）血?dú)夥治鲅醴謮汉脱躏柡投入S病期的進(jìn)展而逐步下降，可有高碳酸血癥。（三）其他輔助檢查矽肺的診斷也與其他種類的塵肺一樣，必須其有可靠的二氧化矽（石英）粉塵接觸史，結(jié)合X線胸片表現(xiàn)特點(diǎn)，并排除其他原因引起的類似疾病后，進(jìn)行綜合分析，方可作出診斷。我國(guó)已頒布《塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)》（GBZ70一2009)，矽肺的診斷與分期必須以此標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)進(jìn)行。診斷（一）肺結(jié)核（二）支氣管及肺部感染（三）自發(fā)性氣胸（四）肺源性心臟病并發(fā)癥（一）去除病因（二）抑制和減弱肺纖維化的發(fā)生和發(fā)展1.克矽平2.磷酸喹哌3.磷酸羥基喹哌4.漢防己甲素5.檸檬酸鋁6.矽肺寧（三）支氣管肺泡灌洗術(shù)（四）肺移植（五）增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，改善肺功能（六）預(yù)防和治療并發(fā)癥治療第三章石棉肺石棉肺是長(zhǎng)期吸人石棉粉塵引起的以肺部彌漫性纖維化為特征的一種全身性疾病。概念細(xì)支氣管周圍水腫和肺泡內(nèi)出血可導(dǎo)致不同程度肺組織纖維化區(qū)別于矽肺和煤塵肺，它不形成結(jié)節(jié)病變多從肺下葉開始向上發(fā)展，最后才涉及上葉融合的大塊纖維少見兩肺下葉常有支氣管擴(kuò)張病理

石棉肺的胸膜改變比較顯著如胸膜斑形成、胸膜纖維化、胸腔積液和間皮瘤等其中以胸膜斑較為特殊，最常見的部位是膈胸膜和側(cè)胸膜痰中可以查到石棉小體易并發(fā)肺炎、支氣管擴(kuò)張、胸膜和肺的惡性腫瘤晚期可以出現(xiàn)肺源性心衰石棉的主要致病特征是不僅具有致纖維化作用，還有致癌作用（尤其是青石棉），流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果表明，石棉作業(yè)工人和石棉肺患者肺癌和胸膜間皮瘤的發(fā)生率明顯高于不接觸石棉的一般居民。臨床表現(xiàn)石棉肺病人早期癥狀很輕，晚期方出現(xiàn)活動(dòng)后氣短、胸悶，呼吸困難，呈進(jìn)行性，活動(dòng)時(shí)有陣發(fā)性干咳；最初有白色泡沫痰，繼可轉(zhuǎn)為黏液膿性。可有胸痛，大多局限，且不固定，屬一過(guò)性；咯血?jiǎng)t較罕見；此外，尚可有乏力、食欲減退、消瘦等全身癥狀。如胸部出現(xiàn)持續(xù)性、劇烈疼痛，應(yīng)警惕胸膜間皮瘤的可能。體格檢查，肺部可聞及呼吸音粗糙、濕性或干性啰音，有時(shí)在肺部下方或腋下可聞及捻發(fā)音；少數(shù)患者即使在早期，已可見到呼吸運(yùn)動(dòng)受限、呼吸音減低。晚期多合并肺氣腫，胸廓呈桶狀，叩診呈過(guò)清音；尚可見杵狀指及缺氧性發(fā)紺。石棉纖維若刺人皮內(nèi)，可引起局部角質(zhì)增生，形成“石棉疣”，多見于手掌及前臂。實(shí)驗(yàn)室檢查可見紅細(xì)胞沉降率輕度或中度增快，外周血白細(xì)胞數(shù)可增高，痰液顯微鏡檢查可找到石棉小體。X線表現(xiàn)胸部X線表現(xiàn)可分為胸膜及肺實(shí)質(zhì)的變化胸膜改變尤為顯著，且胸膜斑陰影比肺內(nèi)改變出現(xiàn)的早胸膜改變：為胸膜斑的形成、胸膜斑的鈣化和胸腔積液，這三種改變可以單獨(dú)存在，亦可合并發(fā)生胸膜斑是發(fā)生在壁層胸膜的纖維化，為光滑或結(jié)節(jié)狀增厚改變，常見于雙側(cè)，以在兩胸下半部較為明顯胸膜斑常見于膈肌的腱膜部、后側(cè)胸壁及側(cè)胸壁胸膜斑可以鈣化，以在膈面上較多見胸膜斑的出現(xiàn)對(duì)石棉肺的診斷有重要意義石棉肺胸膜斑鈣化肺部表現(xiàn)：早期兩肺下部肺紋理廣泛增強(qiáng)伴有較細(xì)長(zhǎng)的條索狀纖維改變兩肺門附近可見細(xì)網(wǎng)織和針尖狀小點(diǎn)陰影肺中上部可見輕度肺氣腫表現(xiàn)，下肺野呈磨玻璃樣模糊有時(shí)可見不規(guī)則形小陰影或類圓形小陰影不規(guī)則小陰影明顯和增多可致使心臟邊緣模糊，形成“蓬發(fā)狀心”嚴(yán)重病例兩肺可出現(xiàn)蜂窩狀陰影石棉肺（8年前后對(duì)比）合并癥：常易并發(fā)支氣管肺炎，兩側(cè)或一側(cè)性，顯示為較大片的模糊陰影，不易吸收，往往成為慢性炎變并可產(chǎn)生囊狀或柱狀支氣管擴(kuò)張并發(fā)結(jié)核比較少見CT：胸膜下弓形線狀影：在胸膜下lcm以內(nèi)可見與胸壁內(nèi)面平行的弓形線狀影，多數(shù)在胸膜下0.5cm以內(nèi)，多數(shù)石棉肺病人可見此征石棉肺小葉間隔增厚及小葉內(nèi)線形影：小葉間隔增厚表現(xiàn)為胸膜下的線形影，長(zhǎng)1-2cm，多垂直于胸膜面，以兩肺下葉多見小葉內(nèi)線影起于胸膜下1cm處，呈分支狀，但不與胸膜面接觸，幾乎石棉肺病人均可見此征胸膜下寬帶狀影及肺實(shí)質(zhì)索帶影：胸膜下寬帶影長(zhǎng)2-20cm，位于肺邊緣。肺實(shí)質(zhì)索帶長(zhǎng)2-5cm，此種影像與血管走行方向不同，終止于胸膜增厚部位，常見于肺底煤矽肺（左，大、小結(jié)節(jié)）石棉肺（右,間隔線）肺間質(zhì)纖維化：表現(xiàn)為多發(fā)索條、網(wǎng)線影及蜂窩影，以胸膜下部位常見胸膜改變：胸膜斑呈寬2-3cm光滑的條狀或斑塊狀影，可見鈣化肺功能測(cè)定石棉肺典型的肺功能改變是限制性通氣功能降低，常發(fā)生于胸部X線異常之前，甚或早于臨床癥狀。晚期石棉肺患者，特別是有廣泛的胸膜斑改變者，肺順應(yīng)性顯著減低，表現(xiàn)為VC、FVC、TLC均呈進(jìn)行性急劇降低，RV及RV/TlLC增高。診斷主要依據(jù)《塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)》（GBZ70一2009）進(jìn)行診斷，診斷原則是：根據(jù)可靠的石棉塵職業(yè)接觸史和現(xiàn)場(chǎng)勞動(dòng)衛(wèi)生學(xué)調(diào)查資料，以技術(shù)質(zhì)量合格的X線后前位胸片表現(xiàn)作為主要判斷依據(jù)，參考X線胸片的動(dòng)態(tài)觀察資料及塵肺流行病學(xué)調(diào)查情況，結(jié)合臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查，排除其他肺部類似疾病后，對(duì)照塵肺診斷標(biāo)準(zhǔn)片作出石棉肺的診斷和X線分期。并發(fā)癥

石棉肺患者易并發(fā)呼吸道及肺部感染，但并發(fā)結(jié)核較矽肺少，流行病學(xué)調(diào)查表明，石棉作業(yè)工人和石棉肺患者并發(fā)肺癌率高于一般人群，尤以吸煙者更高。另外，間皮瘤的發(fā)生率也明顯增高。治療

目前尚無(wú)有效的藥物可以控制石棉肺的發(fā)展，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中對(duì)抑制矽肺肺纖維化有效的藥物，如克矽平、磷酸喹哌、有機(jī)鋁等，對(duì)石棉肺無(wú)效。目前仍主要采用一般支持及對(duì)癥療法，積極防治并發(fā)癥，其中尤以控制感染為重要。第四章煤工塵肺概述煤工塵肺是煤礦工人在生產(chǎn)過(guò)程中長(zhǎng)期接觸煤礦粉塵所患?jí)m肺病的總稱，主要包括矽肺、煤矽肺、煤肺三種類型。由于生產(chǎn)工序和生產(chǎn)環(huán)境的不同，粉塵中所含成分差異很大巖石掘進(jìn)工工人接觸游離二氧化硅含量較高的硅塵，所患?jí)m肺有典型矽結(jié)節(jié)，應(yīng)稱為矽肺煤工作面工人，主要接觸煤塵，游離二氧化硅含量不足5％，所患?jí)m肺有典型塵灶，稱為煤塵肺煤塵肺在肺內(nèi)只引起彌漫的間質(zhì)性纖維改變，可見數(shù)量不等，直徑大小不一的煤斑，并伴有散在的局限性肺氣腫改變，即單純煤塵肺，不形成矽結(jié)節(jié)病變或大塊纖維病灶如合并結(jié)核則可見進(jìn)行性大塊纖維改變煤矽肺的病理改變則兼有煤塵肺和矽肺兩種病理特征臨床表現(xiàn)煤矽肺的臨床