住院患者跌倒、墜床、壓瘡的風(fēng)險評估及管理

住院患者跌倒、墜床、壓瘡的的風(fēng)險評估及管理萬源市中心醫(yī)院王明桂精品課件一、住院患者跌倒/墜床風(fēng)險評估及管理住院患者跌倒/墜床危險因素評估住院患者跌倒危險因素評分跌倒/墜床的管理高危病人的告知內(nèi)容精品課件住院患者跌倒危險因素評估跌倒是老年人易發(fā)生的意外事件，在醫(yī)院是突發(fā)事件的內(nèi)容之一。跌倒后常致傷、致殘，它不僅影響醫(yī)院的護(hù)理質(zhì)量、引起醫(yī)療糾紛，還給患者、家庭和社會帶來不良影響。有文獻(xiàn)統(tǒng)計每年有33.3%65歲以上的老年人、50%80歲以上的老年人都經(jīng)歷過跌倒事件，許多國家已經(jīng)或正在把住院患者跌倒作為臨床護(hù)理質(zhì)控的顯性指標(biāo)。評估住院患者跌倒危險性已被公認(rèn)為是有效和必要的防范對策。到目前為止研發(fā)的跌倒評估量表很多，我們醫(yī)院引入的是武漢市中心醫(yī)院內(nèi)科護(hù)士長夏文君于2008年設(shè)計的住院患者跌倒危險因素評估量表，精品課件共包括8個項(xiàng)目：生活自理能力、肢體活動能力、表達(dá)能力、睡眠、視力、輔助用具、跌倒史、藥物。評估項(xiàng)目以是、否或有、無分別給予各項(xiàng)目0分及1分，總分為0～8分，分?jǐn)?shù)越高，表明跌倒危險因素越大。精品課件住院患者跌倒危險因素評估量表精品課件住院患者跌倒墜床危險因素評分生活自理能力：生活能部份自理，白天過半時間要臥床或坐椅。肢體活動能力：活動障礙、肢體截癱。視力障礙：單盲、雙盲、弱視、白內(nèi)障、青光眼、眼底病、復(fù)視。輔助工具：拐杖、手杖、輪椅、平車。跌倒史：最近一年內(nèi)有不明原因的跌倒經(jīng)歷。服用影響意識和活動的藥物：散瞳劑、鎮(zhèn)靜安眠藥、降壓利尿劑、麻醉止痛藥、陣攣抗癲藥。精品課件住院病人跌倒危險護(hù)理措施表與評估量表同時使用的還有住院患者跌倒危險護(hù)理措施表，根據(jù)評估結(jié)果采取相應(yīng)的護(hù)理措施，并以畫“√”的形式按是、不需來反應(yīng)護(hù)理項(xiàng)目的落實(shí)情況，護(hù)理措施表上的項(xiàng)目可分階段落實(shí)，注明各項(xiàng)目落實(shí)日期，已落實(shí)項(xiàng)目請患者或家屬在表上簽字確認(rèn)。住院病人跌倒危險護(hù)理措施表精品課件跌倒墜床的管理評估方法：用跌倒墜床危險因素評估表進(jìn)行評估評估環(huán)節(jié)：入院時、轉(zhuǎn)入時、病情發(fā)生變化、特殊用藥/治

療。評估頻次：病情穩(wěn)定者入院/轉(zhuǎn)入時評估一次即可；病情發(fā)生變化或接受特殊用藥/治療需每周評估二次；首次評估病人跌倒風(fēng)險總分≥4分，需每周評估二次，待病情穩(wěn)定，總分﹤4分，不再評估。精品課件高危人群管理跌倒/墜床評分總分≥4分，床尾掛謹(jǐn)防跌倒標(biāo)識；護(hù)理記錄上需有記錄，提示病人有跌倒危險性；留陪伴，并宣教有關(guān)注意事項(xiàng)；病床高度要適中，床、椅輪子要固定；生活所需用物放在病人易拿取處，協(xié)助大小便；病室光線充足，地面保持干燥。使用氣墊床的病人床面距扶欄頂部需至少保持20CM以上必要時取掉床基。精品課件

加護(hù)床欄，下列病人需常規(guī)使用床欄，以防墜床：---任何原因造成視覺障礙的病人；---任何意識改變的病人；---入院診斷“藥物過量或藥物中毒”的病人；---鎮(zhèn)靜或麻醉恢復(fù)階段的病人；---軀體/肢體移動障礙的病人；---活動不便的老年病人。---小兒外科病人。精品課件發(fā)生跌倒/墜床后怎么辦？一旦患者不慎跌倒/墜床時，護(hù)士應(yīng)立即到患者身邊，通知醫(yī)生檢查患者跌倒/墜床時的著力點(diǎn)，迅速查看全身狀況和局部受傷情況，初步判定有無危及生命的癥狀、骨折或肌肉、韌帶損傷等情況。配合醫(yī)生對患者進(jìn)行檢查，根據(jù)傷情采取必要的急救措施。加強(qiáng)巡視至病情穩(wěn)定。及時準(zhǔn)確記錄，做好交接班。立即向護(hù)士長報告，護(hù)士長須向護(hù)理部上報警訊事件，填寫事件經(jīng)過，原因分析，整改措施。精品課件高危病人告知內(nèi)容行動不便、無法自我照顧、不能獨(dú)立下床的病人，請家屬左右陪伴，協(xié)助活動。下床時請慢慢起身，特別是在服用某些特殊藥物時，如降壓、安眠藥等。當(dāng)您需要協(xié)助時，請按呼叫鈴，護(hù)士會來到您的身邊。保持地面干燥，如地面弄濕，及時按呼叫鈴請相關(guān)人員處理。臥床時請拉起床欄，特別是病人煩燥不安、意識不清時。將您的物品收納于柜中，保持走道通暢。精品課件高危病人告知內(nèi)容請穿合適尺碼的鞋和衣褲，以免伴倒。將您的生活用品放在您容易取到的地方。病房保持燈光明亮，使你行動方便。上廁所時如您有需要，請按呼叫鈴。精品課件二、壓瘡的風(fēng)險評估及管理壓瘡的預(yù)防和護(hù)理在護(hù)理領(lǐng)域仍是難題,其發(fā)生率并沒有隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步而顯著控制。國內(nèi)外將壓瘡的發(fā)生率作為評價護(hù)理質(zhì)量的指標(biāo)之一。國內(nèi)以前的觀點(diǎn)認(rèn)為壓瘡是完全可以預(yù)防的,提出壓瘡的標(biāo)準(zhǔn)為0,帶入院者不準(zhǔn)擴(kuò)大。國外護(hù)理的觀點(diǎn)認(rèn)為壓瘡部分是可以預(yù)防的,但并非全部,有些患者禁止翻身,否則有生命危險.護(hù)理不當(dāng)確實(shí)能發(fā)生壓瘡。精品課件壓瘡的定義：是機(jī)體某一部位因長期過度受壓，由壓力、剪切力或摩擦力而導(dǎo)致的皮膚和深部組織的潰瘍。在長期臥床、全身營養(yǎng)不良、老年人中較常見，特別是癱瘓患者。精品課件壓瘡—發(fā)生率(國外有關(guān)資料統(tǒng)計)

住院老年人，發(fā)生率為10％～25％。急救醫(yī)院，發(fā)生率為9.2％。一般醫(yī)院的發(fā)生率為3％～14％?；疾∥慈朐憾诩抑兄委煱l(fā)生率為50%在美國23.7%到39.5%接受康復(fù)治療的截癱患者至少有一個部位發(fā)生壓瘡。壓瘡病人的護(hù)理量增加50%.精品課件壓瘡—轉(zhuǎn)變率如果事先做一個壓瘡（PU）發(fā)生危險因素評估，凡認(rèn)為存在危險因素而不采取措施的病人100%會發(fā)生PU。采取措施的病人只有38.2%會發(fā)生PU。通過培訓(xùn)病人體位擺放、減壓設(shè)施的應(yīng)用、增加護(hù)理人力、新的制度指導(dǎo)原則，PU發(fā)生率可降至11.5%。有學(xué)者做了一項(xiàng)調(diào)查:已發(fā)生的PU中95%是可以預(yù)防的，而只有5%是屬于不可避免的。精品課件壓瘡發(fā)生的原因內(nèi)源性因素外源性因素精品課件壓瘡發(fā)生的內(nèi)源性因素感覺:

感覺缺失造成機(jī)體對傷害性刺激毫無反應(yīng)，肌肉和血管失去神經(jīng)支配后舒縮功能喪失導(dǎo)致局部組織血循環(huán)障礙，缺血可使纖維蛋白溶解力下降，易致血栓形成造成組織壞死。營養(yǎng):

常見于年老體弱、水腫、長期發(fā)熱、昏迷、癱瘓等病人。血清白蛋白每下降1g壓瘡的發(fā)生率增加3倍當(dāng)白蛋白值小于3.5g/L發(fā)生壓瘡率增加5倍

當(dāng)白蛋白值小于2.5g/L時壓瘡的死亡率增加6倍

3.組織灌注狀態(tài)：各種疾病引起的灌注不足。精品課件壓瘡發(fā)生的內(nèi)源性因素4.年齡：老年人>70歲的老年病人5.體重：肥胖者、消瘦者、營養(yǎng)不佳者6.體溫：發(fā)熱病人7.精神心理因素

：精神壓抑、情緒打擊可引起淋巴管阻塞，導(dǎo)致無氧代謝產(chǎn)物聚集而誘發(fā)組織損傷。精品課件壓瘡---外源性因素目前公認(rèn)的四種因素

壓力

剪切力

摩擦力

潮濕精品課件壓力引起壓瘡的機(jī)制正常的毛細(xì)血管內(nèi)壓力為12～30mmHg當(dāng)局部壓力>16mmHg，即可阻斷毛細(xì)血管對組織的灌流。當(dāng)局部壓力>30～35mmHg，持續(xù)2～4h,即可引起壓瘡。精品課件垂直壓力造成皮膚損害的特點(diǎn)1.與持續(xù)時間、壓力強(qiáng)度有關(guān)表皮壓強(qiáng)達(dá)到60mmHg時，皮膚內(nèi)血流降至正常的33%；承受69mmHg的壓力持續(xù)2小時以上即可發(fā)生不可逆損傷。

——翻身間隔時間不得大于2小時。

——手術(shù)病人持續(xù)壓力超過4小時將不可避免壓瘡！精品課件垂直壓力造成皮膚損害的特點(diǎn)2.機(jī)體組織的壓力耐受性：皮膚>肌肉組織壓力造成的損害是由深至淺的；長時間壓迫，2天深部肌肉損害已出現(xiàn)，1周后才出現(xiàn)肉眼可見的皮膚損害?！植繅杭t或淺表破潰處理后可能形成更大更深的創(chuàng)面；精品課件剪切力引起壓瘡的機(jī)制剪切力：是由兩層組織相臨表面間的滑行而產(chǎn)生的進(jìn)行性相對移位所引起相反方向的進(jìn)行性平行滑動的力量，由壓力和摩擦力相加而成。剪切力作用于深層，引起組織的相對位移，能切斷較大區(qū)域的小血液供應(yīng)，導(dǎo)致組織氧張力下降,因此它比垂直方面的壓力更具危害。

精品課件摩擦力引起壓瘡的機(jī)制摩擦力：是一個物體在另一個物體表面上運(yùn)動或有作相對運(yùn)動趨勢時，在兩個接觸面上就會產(chǎn)生阻礙物體運(yùn)動的力。精品課件

如何預(yù)防？

---

全面的評估成為預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵。

長期以來，壓瘡的預(yù)防還處于經(jīng)驗(yàn)性決策階段,無科學(xué)設(shè)計的量化研究和循證護(hù)理,預(yù)防護(hù)理措施也無嚴(yán)格模式。只有在壓瘡發(fā)病后,根據(jù)臨床表現(xiàn)進(jìn)行分期,以判斷壓瘡的嚴(yán)重程度,再依據(jù)分期進(jìn)行換藥及相應(yīng)的護(hù)理干預(yù),整個護(hù)理工作略顯被動,針對性差。隨著對壓瘡的全面認(rèn)識，對壓瘡發(fā)生的危險因素進(jìn)行全面的評估成為預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵。精品課件壓瘡的預(yù)防評估1.易患人群的評估2.危險因素的評估3.易患部位的評估護(hù)理目標(biāo)患者無壓瘡發(fā)生患者及家屬獲得預(yù)防壓瘡的知識和措施原則1、明確引發(fā)壓瘡的原因。2、排除或減少引發(fā)壓瘡的危險因素。3、根據(jù)整體病情或預(yù)后，評估臨床目標(biāo)，確定治療方案。精品課件1.神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人：自主活動受限，長期臥床，身體局部組織長時間受壓；2.老年人>70歲;3.肥胖者：加大了承受部位的壓力。4.身體衰弱、營養(yǎng)不佳者：受壓處缺乏保護(hù)。5.水腫病人：降低了皮膚抵抗力。易患人群的評估精品課件6.疼痛病人：處于強(qiáng)迫體位，活動減少。7.石膏固定病人：翻身活動受限。8.大小便失禁病人：皮膚經(jīng)常受到污物、潮濕的刺激。9.發(fā)熱病人：排汗過多。10.使用鎮(zhèn)靜劑的病人：自身活動減少。11.強(qiáng)迫體位嚴(yán)格限制翻身。易患人群的評估精品課件壓瘡危險因素評估

—引入壓瘡危險因素評估量表NortonScale：諾頓評估表BradenScale：Braden評估表WaterlowScale：Waterlow評估表AndersonScale：安德森評估表JacksonScale：杰克遜評估表CubbinScale：卡賓評估表精品課件我們醫(yī)院目前用的是：Braden評估量表Braden評估量表是美國的兩位博士于1987年制定的，已在世界范圍內(nèi)廣泛使用，它包含了6大部份的內(nèi)容。從感覺、潮濕、活動力、移動力、營養(yǎng)、摩擦力和剪刀力6個部分對病人進(jìn)行危險因素評估?？偡种?～23分，分值越少，提示發(fā)生壓瘡的危險性越高，目前臨床上認(rèn)為：19～23分無危險，15～18分為低度危險，13～14分為中度危險，10～12分為高度危險，≤9分為極度危險。精品課件Braden評估表精品課件精品課件精品課件精品課件精品課件對評估標(biāo)準(zhǔn)不熟悉：如營養(yǎng)，指的是食物的攝入模式，但很多護(hù)士理解為病人的胖瘦程度，所以昏迷病人、禁食水的病人營養(yǎng)經(jīng)常評為良好或適當(dāng)?；杳圆∪说囊苿幽芰υu為嚴(yán)重受限（應(yīng)是完全受限)。經(jīng)常步行病人的移動能力評為輕度受限(前后矛盾）。前面幾項(xiàng)評分全是滿分，而摩擦力和剪刀力有潛在問題(前后矛盾）。護(hù)理質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的問題精品課件沒認(rèn)真詢問病史或檢查病人：如昏迷病人入院評估：睡眠—入睡困難、自理能力—自理、肢體活動—自如；意識模糊的病人，自理能力—自理、意識狀態(tài)—清醒、感覺：不受損害、活動度：經(jīng)常步行、剪刀力和摩擦力無明顯問題。對病人沒有進(jìn)行動態(tài)評估：如病人病情發(fā)生變化或手術(shù)后未從新評估護(hù)理質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的問題精品課件沒認(rèn)真詢問病史或檢查病人：如昏迷病人入院評估：睡眠—入睡困難、自理能力—自理、肢體活動—自如；意識模糊的病人，自理能力—自理、意識狀態(tài)—清醒、感覺：不受損害、活動度：經(jīng)常步行、剪刀力和摩擦力無明顯問題。護(hù)理質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的問題精品課件壓力所致壓瘡的多發(fā)部位壓瘡最多發(fā)生在受壓迫和剪切力及有骨性突起部位。壓瘡的常見部位為：坐骨（24%）、骶尾（23%）、跟（11%）、外踝（7%）、髂前上棘（4%）精品課件評估環(huán)節(jié)

入院時

轉(zhuǎn)入時

病情發(fā)生變化時精品課件評估頻次評分＞18分者，住院期間評估一次即可；評分15～18分者，須每周評估一次；評分13～14分者，須每周評估二次；評分10～12分者，須每日進(jìn)行評估一次。＜9分者，須每班評估。精品課件危險人群管理

Braden評分13～18分

按規(guī)定時間按時評估；病情變化時隨時評估；床頭掛警示標(biāo)識；

督促或協(xié)助病人翻身；由責(zé)任組長和科室護(hù)士長進(jìn)行監(jiān)控。

精品課件高危人群管理

Braden評分≦12分；

須進(jìn)行翻身Q2h，掛警示標(biāo)識，皮膚情況嚴(yán)格交接班并記錄；使用壓瘡預(yù)防用具，如翻身墊，氣墊床等；保持皮膚清潔與干燥；

注意全身營養(yǎng)；

向護(hù)理部/壓瘡管理小組上報難免壓瘡申請單；

發(fā)生壓瘡后須向護(hù)理部上報警訊事件，填寫事件經(jīng)過，原因分析、整改措施。精品課件做到六勤定時翻身,減輕受壓部位的壓力是預(yù)防壓瘡最重要措施-----減壓避免潮濕、摩擦及排泄物的刺激促進(jìn)局部血液循環(huán)增進(jìn)營養(yǎng)的攝入、積極治療原發(fā)病健康教育壓瘡發(fā)生前的預(yù)防措施比發(fā)生之后外用治療更為重要預(yù)防措施精品課件六勤勤觀察勤翻身勤按摩勤擦洗勤整理勤更換精品課件減壓解除局部的壓力是傷口走向愈合的第一步。使用特殊的保護(hù)器具支持身體:氣墊床、海綿墊、減壓枕等，以氣墊床效果最好，海綿墊最差。擺放合適的體位。經(jīng)常更換體位：Q2h翻身一次。精品課件避免潮濕、摩擦及排泄物的刺激

保持皮膚清潔干燥，定時用熱毛巾擦身，洗手洗腳，促進(jìn)皮膚血液循環(huán)。

保持床鋪清潔干燥、平整無碎屑，皮膚保持干燥、被服污染要及時更換。不可使用破損的便盆，以防擦傷皮膚。精品課件避免潮濕、摩擦及排泄物的刺激

為患者安排合適的臥位，防止身體下滑，坐位、半臥位時，應(yīng)及時糾正和防止身體下滑及時更換潮濕、臟污的被褥、衣褲和分泌物