患者臨床病歷管理制度

患者臨床病歷管理制度第一章總則第一條目的和依據(jù)為保障患者臨床病歷的安全、完整和準(zhǔn)確性，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的操作行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，訂立本制度。第二條適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)的全部臨床科室和相關(guān)人員，在患者臨床病歷的管理、記錄、存儲(chǔ)、查閱、傳遞等方面執(zhí)行。第三條定義臨床病歷：指醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者診療過(guò)程進(jìn)行記錄的書面或電子形式的文檔，包含病史、診斷、治療及隨訪等相關(guān)數(shù)據(jù)。醫(yī)務(wù)人員：指在醫(yī)院內(nèi)從事醫(yī)療、護(hù)理、檢驗(yàn)、影像等工作的醫(yī)生、護(hù)士、技師等相關(guān)人員。第二章病歷書寫管理第四條書寫規(guī)范（一）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)依照規(guī)定的格式和要求書寫病歷，包含但不限于患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、體格檢查、輔佑襄助檢查、診斷、治療方案等內(nèi)容。（二）病歷應(yīng)使用正確、簡(jiǎn)潔、通用的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，避開使用模糊或不規(guī)范的詞匯。第五條書寫要求（一）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)依照科室規(guī)定及時(shí)記錄患者相關(guān)信息，盡早完成各項(xiàng)病歷內(nèi)容的填寫。（二）病歷應(yīng)用工整的書寫，字體清楚、不模糊，不得涂改、塞補(bǔ)或亂寫亂畫。（三）病歷頁(yè)碼、簽名、日期等必需信息應(yīng)填寫齊全。（四）病歷應(yīng)依據(jù)患者就診情況進(jìn)行及時(shí)更新，確保準(zhǔn)確性和連續(xù)性。第六條責(zé)任和監(jiān)督（一）科室負(fù)責(zé)人應(yīng)嚴(yán)格依照相關(guān)要求對(duì)本科室醫(yī)務(wù)人員的病歷書寫進(jìn)行監(jiān)督和審核，并及時(shí)矯正錯(cuò)誤和不規(guī)范之處。（二）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)樂觀自動(dòng)地提高書寫質(zhì)量、完整性和準(zhǔn)確性，對(duì)本身的病歷負(fù)責(zé)，并接受相關(guān)部門的監(jiān)督和檢查。第三章病歷存儲(chǔ)和保管第七條存儲(chǔ)方式（一）醫(yī)院應(yīng)建立健全的電子病歷管理系統(tǒng)，將患者臨床病歷電子化，并進(jìn)行備份和存儲(chǔ)。（二）對(duì)于無(wú)法電子化的紙質(zhì)病歷，醫(yī)院應(yīng)訂立安全可靠的存儲(chǔ)措施，確保防潮、防火、防盜。第八條電子病歷管理（一）醫(yī)務(wù)人員使用電子病歷系統(tǒng)時(shí)，應(yīng)保護(hù)個(gè)人登錄賬號(hào)和密碼的安全，并遵守涉及病歷的保密和隱私規(guī)定。（二）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)正確使用電子病歷系統(tǒng)，確保病歷錄入、修改、查詢等操作的準(zhǔn)確性和完整性。（三）醫(yī)院應(yīng)定期對(duì)電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)和升級(jí)，確保系統(tǒng)的正常運(yùn)行和數(shù)據(jù)的安全性。第九條紙質(zhì)病歷管理（一）紙質(zhì)病歷應(yīng)依照病歷號(hào)、姓名和日期等信息進(jìn)行排序和存放，確保易于查找和使用。（二）對(duì)于存儲(chǔ)肯定時(shí)限后的紙質(zhì)病歷，醫(yī)院應(yīng)建立相應(yīng)的檔案管理制度，并訂立相應(yīng)的銷毀規(guī)定，確保合規(guī)和及時(shí)處理。第四章病歷查閱和傳遞第十條查閱權(quán)限（一）醫(yī)務(wù)人員查閱患者臨床病歷應(yīng)符合個(gè)人工作職責(zé)和相應(yīng)權(quán)限，并依照相關(guān)操作規(guī)程進(jìn)行操作。（二）患者和其合法代理人可以依據(jù)法律規(guī)定申請(qǐng)查閱患者的病歷，醫(yī)院應(yīng)按規(guī)定對(duì)其進(jìn)行辦理。第十一條病歷傳遞方式（一）病歷傳遞應(yīng)嚴(yán)格依照規(guī)定的程序和方式進(jìn)行，包含書面?zhèn)鬟f、電子傳輸?shù)?。（二）傳遞病歷時(shí)，應(yīng)確保傳遞過(guò)程中數(shù)據(jù)的完整性和安全性，避開遺漏、竄改或泄露。第十二條病歷調(diào)取和復(fù)?。ㄒ唬?duì)于需要調(diào)取患者病歷的醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)確保調(diào)取目的合法，并依照規(guī)定的程序進(jìn)行操作。（二）對(duì)于需要復(fù)印患者病歷的醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)保證復(fù)印件的質(zhì)量和完整性，確保數(shù)據(jù)不被改動(dòng)或遺漏。第五章病歷安全和隱私保護(hù)第十三條安全掌控（一）醫(yī)院應(yīng)建立健全的病歷安全掌控系統(tǒng)，包含但不限于病歷查閱的權(quán)限掌控、病歷傳遞的安全措施等。（二）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)守患者隱私，不得私自查閱或泄露患者病歷內(nèi)容，不得將病歷用于非醫(yī)療目的。第十四條外部合作（一）與外部合作單位（如保險(xiǎn)公司、司法機(jī)關(guān)等）進(jìn)行病歷相關(guān)信息的溝通和傳遞時(shí)，醫(yī)院應(yīng)簽訂相應(yīng)的協(xié)議和保密義務(wù)，并嚴(yán)格依照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行操作。第十五條違規(guī)處理（一）對(duì)于發(fā)現(xiàn)患者病歷泄露、竄改或其他違規(guī)行為的，醫(yī)院應(yīng)及時(shí)處理，依法追究責(zé)任人的責(zé)任，并采取相應(yīng)的懲罰措施。第六章附則第十六條宣傳和培訓(xùn)醫(yī)院應(yīng)定期開展病歷管理規(guī)范的宣傳和培訓(xùn)工作，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的法律意識(shí)和規(guī)范操作意識(shí)。第十七條監(jiān)督和檢查醫(yī)院內(nèi)設(shè)特地部門或委托第三方機(jī)構(gòu)對(duì)病歷管理工