理想麻醉狀態(tài)與循環(huán)管理課件

理想麻醉狀態(tài)與循環(huán)管理理想麻醉狀態(tài)理想麻醉狀態(tài)與循環(huán)管理麻醉狀態(tài)的定義哲學(xué)意義上的麻醉狀態(tài)藥物引起的可逆性意識(shí)消失狀態(tài)。它并不考慮病人實(shí)際是否感受到傷害性刺激引起的疼痛。它只考慮病人是否對(duì)傷害性刺激能形成痛覺記憶，并能于清醒后復(fù)述這一記憶。理想麻醉狀態(tài)與循環(huán)管理“開關(guān)”理論基于哲學(xué)意義上的麻醉狀態(tài)，有人提出麻醉是“全或無”的“開關(guān)”理論。理想麻醉狀態(tài)與循環(huán)管理臨床麻醉狀態(tài)意識(shí)消失，無痛，無知曉，無記憶。對(duì)傷害性刺激引起的應(yīng)激有適度的抑制。肌肉松弛，以滿足手術(shù)需要。理想麻醉狀態(tài)與循環(huán)管理哲學(xué)意義上的麻醉狀態(tài)哲學(xué)意義上的麻醉狀態(tài)是底線，即首先應(yīng)確保病人術(shù)中無意識(shí)，對(duì)術(shù)中刺激無記憶，然后才是滿足臨床麻醉的需要：生命體征平穩(wěn)，滿足手術(shù)需要。理想麻醉狀態(tài)與循環(huán)管理肌松藥問題“淺麻醉”下，給予傷害性刺激，病人會(huì)有血壓升高、心跳加快以及體動(dòng)反應(yīng)。肌松藥使體動(dòng)反應(yīng)消失，但不能阻斷傷害性刺激的上傳及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的傳出。理想麻醉狀態(tài)與循環(huán)管理是傳出神經(jīng)系統(tǒng)藥還是鎮(zhèn)痛藥從肌松藥的例子可以引出，意識(shí)消失后，如果能肯定病人不會(huì)形成痛覺記憶，是否也可以用傳出神經(jīng)系統(tǒng)藥物來控制血壓、心率，而不使用鎮(zhèn)痛藥呢？理想麻醉狀態(tài)與循環(huán)管理麻醉深度及其監(jiān)測(cè)的幾個(gè)概念和猜想理想麻醉狀態(tài)與循環(huán)管理概念和猜想意識(shí)消失僅僅是麻醉的基礎(chǔ)。（哲學(xué)定義的麻醉）意識(shí)消失后還需要抑制交感興奮與體動(dòng)反應(yīng)。（臨床定義的麻醉）所謂麻醉深度適宜與否，主要是指麻醉的臨床定義。理想麻醉狀態(tài)與循環(huán)管理概念和猜想如沒有傷害性刺激存在，則絕大多數(shù)麻醉狀態(tài)都是過深的，如有傷害性刺激存在，則絕大多數(shù)麻醉狀態(tài)又過淺。理想麻醉狀態(tài)與循環(huán)管理概念和猜想現(xiàn)有的麻醉深度監(jiān)測(cè)裝置BIS、AEP主要監(jiān)測(cè)的是麻醉的哲學(xué)意義上的狀態(tài)，即意識(shí)存在與否。一旦意識(shí)消失的界限確立，則監(jiān)測(cè)價(jià)值大打折扣。恰如SpO2=99％或100％無法反映PaO2從150-713mmHg間的變化。理想麻醉狀態(tài)與循環(huán)管理概念和猜想臨床麻醉狀態(tài)是在意識(shí)消失的基礎(chǔ)上抑制交感-內(nèi)分泌反應(yīng)，而監(jiān)測(cè)這些反映疼痛刺激的指標(biāo)尚不成熟。理想麻醉狀態(tài)與循環(huán)管理監(jiān)測(cè)交感-內(nèi)分泌反應(yīng)的指標(biāo)血壓、心率體動(dòng)心率變異指數(shù)胃粘膜pH指脈波（灌注指數(shù)）理想麻醉狀態(tài)與循環(huán)管理理想麻醉狀態(tài)的概念“理想麻醉狀態(tài)”是全身麻醉后應(yīng)當(dāng)達(dá)到的一種狀態(tài)。包括以下各項(xiàng)：理想麻醉狀態(tài)與循環(huán)管理理想麻醉狀態(tài)的概念BIS：50-60，以確保術(shù)中無知曉，術(shù)后無記憶。HRVI：30-40，交感抑制適度。HR：50-80bpm，以保證心肌負(fù)荷適度，氧供平衡。ST分析：<±0.2mV（有條件時(shí)）。BP：12-15/8-11kPa，正常且有>4kPa的脈壓。理想麻醉狀態(tài)與循環(huán)管理理想麻醉狀態(tài)的概念Pleth：即容積脈搏圖波形。反映交感神經(jīng)緊張度、末梢灌注、組織器官灌注和有效循環(huán)血量。要求波性寬大、振幅高、無隨機(jī)械呼吸周期出現(xiàn)的波動(dòng)。尿量：>100ml/h（成人）。SpO2和PetCO2是保證病人生命安全的必備監(jiān)測(cè)指標(biāo)，但不是直接的“麻醉”指標(biāo)。理想麻醉狀態(tài)與循環(huán)管理理想麻醉狀態(tài)的達(dá)成“理想麻醉狀態(tài)”是麻醉后建立的一種新的穩(wěn)態(tài)，與清醒狀態(tài)有本質(zhì)的不同。麻醉醫(yī)生的任務(wù)就是盡可能快而平穩(wěn)地將病人從清醒狀態(tài)轉(zhuǎn)到麻醉狀態(tài)。蘇醒期則相反。為達(dá)到這一目的，作者推薦：理想麻醉狀態(tài)與循環(huán)管理理想麻醉狀態(tài)的達(dá)成－－作者推薦盡可能快地加深麻醉：對(duì)大多數(shù)病人而言，均可用咪唑安定2-3mg、芬太尼0.1-0.2mg、阿托品0.5mg、非去極化肌松藥（阿曲庫銨0.6-0.8mg/kg或維庫溴銨0.08-0.1mg/kg）、異丙酚1.5mg/kg進(jìn)行誘導(dǎo)，或用芬太尼0.1-0.2mg、非去極化肌松藥、咪唑安定0.3mg/kg誘導(dǎo)。氣管插管后即將異氟醚揮發(fā)器開至2％吸入，氧流量2L/min。理想麻醉狀態(tài)與循環(huán)管理理想麻醉狀態(tài)的達(dá)成－－作者推薦早期快速擴(kuò)容：異丙酚誘導(dǎo)后常有血管擴(kuò)張、相對(duì)血容量不足的表現(xiàn)，宜在誘導(dǎo)前后30min內(nèi)輸入代血漿或平衡液500～800ml，直至血壓平穩(wěn)，指脈波寬大，指脈圖無隨呼吸而出現(xiàn)的波動(dòng)現(xiàn)象。以BIS指導(dǎo)麻醉調(diào)控:將BIS維持于50-60，以確保無知曉，無回憶。對(duì)因手術(shù)刺激而引起的BIS升高，可用異丙酚、芬太尼等加深或增加吸入麻醉藥的吸入濃度。理想麻醉狀態(tài)與循環(huán)管理理想麻醉狀態(tài)的達(dá)成－－作者推薦根據(jù)藥代學(xué)特性維持麻醉根據(jù)不同吸入麻醉藥的藥代學(xué)特性，在手術(shù)結(jié)束前10-15min停止吸入麻醉藥，改用異丙酚維持BIS。如術(shù)后應(yīng)用PCA，此時(shí)可開始背景輸注。肌松拮抗及自主呼吸恢復(fù)胸腹腔關(guān)閉后拮抗肌松藥，并持續(xù)機(jī)械通氣，直至呼氣末麻醉氣體濃度<0.2％，同時(shí)觀察PetCO2波形，有無自主呼吸引起的切跡或波形不規(guī)則，如有則表明自主呼吸恢復(fù)。理想麻醉狀態(tài)與循環(huán)管理理想麻醉狀態(tài)的達(dá)成－－作者推薦深麻醉下拔管停止機(jī)械呼吸，觀察自主呼吸次數(shù)、幅度、潮氣量、吸氣后SpO2變化、PetCO2波形。如呼吸<20次/分，VT>6ml/kg，吸空氣下SpO2>95%，PetCO2波形規(guī)則，有正常肺泡平臺(tái)，此時(shí)即可拔管（深麻醉下拔管）。拔管后如有舌下墜，可用口咽通氣道、喉罩等處理。病人自控鎮(zhèn)痛通常5～10min后病人完全清醒。對(duì)訴痛者，可追加PCA。理想麻醉狀態(tài)與循環(huán)管理麻醉的目標(biāo)管理麻醉的目標(biāo)：安全、無意識(shí)、無痛苦、無記憶。麻醉同時(shí)是治療過程：麻醉同時(shí)應(yīng)糾正一切內(nèi)環(huán)境紊亂。麻醉前最需要的是盡可能多地了解病人的各種信息，并無必要拖延時(shí)間去做術(shù)前準(zhǔn)備。每個(gè)麻醉醫(yī)師在做每一例麻醉時(shí)，都應(yīng)問一個(gè)問題：我的病人是在充分“睡眠”嗎？還是正在無意義地