外科學(xué)緒論課件

外科學(xué)緒論

IntroductionoftheSurgery我國(guó)現(xiàn)代外科的開(kāi)拓者外科學(xué)定義外科學(xué)是對(duì)損傷、感染、腫瘤、畸形及其他性質(zhì)的疾病進(jìn)行以手術(shù)治療為主的一個(gè)醫(yī)學(xué)分支。外科（Surgery）強(qiáng)調(diào)通過(guò)動(dòng)手（換藥、手術(shù)和手法）來(lái)治療傷病，以區(qū)別通過(guò)藥物治療疾病的內(nèi)科。英文Surgery來(lái)自拉丁文Chirurgia，由希臘文cheir（手）和ergon（工作）組合而成第一節(jié)外科學(xué)簡(jiǎn)史

Theoriginanddevelopmentofsurgery古代外科學(xué)(ancientsurgery)現(xiàn)代外科學(xué)(modernsurgery)（一）古代外科學(xué)(ancientsurgery)中醫(yī)外科學(xué)開(kāi)始很早，周代（公元前1046~256年）外科已成為一個(gè)分科—“瘍科”漢末杰出醫(yī)師華陀（141~208）擅長(zhǎng)外科技術(shù)，使用酒服麻沸湯為病人進(jìn)行死骨剔除、剖腹術(shù)及乳癰等病的治療南北朝，龔慶宣著《劉涓子鬼遺方》（499年）是中國(guó)最早的外科學(xué)專著，其中有金瘍專論，反映當(dāng)時(shí)處理創(chuàng)傷的情況。

公元前600～556年，漢代外科著作《五十二病方》問(wèn)世（1973年長(zhǎng)沙馬王堆）強(qiáng)調(diào)預(yù)防破傷風(fēng);

創(chuàng)用疝帶和疝罩治療腹股溝疝；

馬王堆漢墓女尸肌膚、內(nèi)臟、腦均保存完整，說(shuō)明當(dāng)時(shí)已有相當(dāng)先進(jìn)的防腐技術(shù)商周時(shí)代

《史記·扁鵲倉(cāng)公列傳》載：“俞跗......乃割皮解肌，湔浣腸胃，漱滌五臟......?！钡?。公元前400年已形成五臟六腑和經(jīng)絡(luò)氣血等相結(jié)合的醫(yī)學(xué)理論體系。

190年《難經(jīng)》對(duì)人體解剖作了較詳細(xì)的描述。

1045年，根據(jù)解剖刑犯內(nèi)臟，繪制《五臟圖》。

1609年（明末）

西方教士Longbardi到北京，與羅雅谷和鄧玉涵共譯《人身圖說(shuō)》。從此，西方醫(yī)學(xué)開(kāi)始進(jìn)入中國(guó)，并對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中的解剖產(chǎn)生影響。

1797年，王清任解剖犯人的尸體，撰寫(xiě)《醫(yī)林改錯(cuò)》一書(shū)，糾正前人解剖中的許多錯(cuò)誤。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)中有關(guān)解剖的名稱與西方醫(yī)學(xué)并不一致，但它畢竟是在對(duì)人體解剖認(rèn)識(shí)的過(guò)程中形成的。

公元前500年，扁鵲搶救尸厥（突然昏倒，不省人事，其狀若尸，俗稱假死，屬中醫(yī)厥證。相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的休克）獲愈，用毒酒作麻醉進(jìn)行外科手術(shù)。

141～208年，華佗使用酒服麻沸散,死骨剔除術(shù)、剖腹術(shù)。

扁鵲華陀施行手術(shù)1337年，危亦林強(qiáng)調(diào)“若其人如酒醉，即不可加藥，切不可過(guò)多”。明代，王肯堂將“川烏、草烏、南星、半夏和川椒為末調(diào)擦”，用于局部手術(shù)，開(kāi)創(chuàng)了藥物局部麻醉的先例。外科傷病的認(rèn)識(shí)和治療：

196～204年，張仲景描述了腸癰(闌尾炎)、肺癰(肺膿瘍)、陰吹(陰道直腸瘺)等；創(chuàng)用灌腸術(shù)和人工呼吸法急救自縊。西方人Hooke于1667年才使用人工呼吸的方法，比張仲景的方法晚1000多年。張仲景外科傷病的認(rèn)識(shí)和治療：

499年，《劉涓子鬼遺方》論述金創(chuàng)、癰疽、創(chuàng)癤等化膿性感染之診斷和治療原則，如膿腫切開(kāi)引流術(shù)，強(qiáng)調(diào)手術(shù)刀要用火燒紅后方可使用。650年，祖國(guó)醫(yī)學(xué)將海藻、海蛤等制成丸散治療地方性甲狀腺腫。比西方人Parry（1786）對(duì)甲狀腺腫的記述早1100多年。937年，曾進(jìn)行癭瘤（甲狀腺腫）切除術(shù)。1337年，危亦林首創(chuàng)“懸吊復(fù)位法”治療脊柱骨折；西方人在600年后才應(yīng)用此方法。

1554年，薛鎧創(chuàng)用燒灼斷臍法預(yù)防嬰兒破傷風(fēng)。

1604年，申斗垣是一位很有成就的外科醫(yī)生，他提出對(duì)筋瘤，“以利刀去之”。對(duì)血瘤“以利刀割之，銀烙匙燒紅一烙止血……不再生”等。他強(qiáng)調(diào)外科器械使用前要經(jīng)過(guò)煮沸處理。這種消毒觀念的建立比西方人早200多年。

在古羅馬時(shí)代禁止解剖人體

130～210年

Galen的著作（解剖學(xué)資料）都來(lái)自于動(dòng)物解剖

在Galen時(shí)代之后1000多年

歐洲文化受宗教統(tǒng)治，醫(yī)學(xué)發(fā)展甚少

1745年，外科醫(yī)生成立了自己的獨(dú)立行會(huì)。

1761年，

Morgagni出版了《用解剖學(xué)研究疾病的部位和原因》一書(shū)，總結(jié)了作者一生的工作。此書(shū)的出版被譽(yù)為18世紀(jì)醫(yī)學(xué)界最偉大的貢獻(xiàn)之一。

1794年，Hunter的《論血液、炎癥和槍傷》一書(shū)出版。炎癥逐漸成為外科第一原理。

18世紀(jì)醫(yī)學(xué)成就1761年Morgagni《用解剖學(xué)研究疾病的部位和原因》1766年Desault用繃帶治療骨折1794年Hunter《論血液、炎癥和槍傷》1543年，比利時(shí)Vesalius著《人體結(jié)構(gòu)》一書(shū)，構(gòu)成近代人體解剖學(xué)的基礎(chǔ)。FrontispieceromVesalius’Fabrica,publishedin1543.左圖為該書(shū)的封面JohnHunter(1728～1793),thefatherofexperimentalsurgeryandasuperbanatomistandteacherPhotographofaspecimenfromtheRoyalCollegeofSurgeonsofEnglandofaspurthatgrewafterbeingtransplantedtothecock’scombbyJohnHunter(exampleoftissuetransplantation)

古代外科學(xué)的發(fā)展過(guò)程不僅漫長(zhǎng)，而且曲折。我們的祖先用勤勞的雙手和智慧創(chuàng)造了世界古代文明，對(duì)古代外科學(xué)的發(fā)展也作出了卓越貢獻(xiàn)。

16世紀(jì)歐洲文藝復(fù)興，文化、科學(xué)技術(shù)全面發(fā)展，醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)研究和臨床工作開(kāi)始啟動(dòng)，西方外科學(xué)進(jìn)入初級(jí)發(fā)展的階段。

（二）現(xiàn)代外科學(xué)ModernSurgery現(xiàn)代外科奠基于19世紀(jì)40年代解決了手術(shù)疼痛、傷口感染、出血、和休克四大難題

19世紀(jì):

進(jìn)一步完善了對(duì)人體器官結(jié)構(gòu)解剖的認(rèn)識(shí)，解決了麻醉、止血和輸血、術(shù)后感染以及外科手術(shù)的基本操作技術(shù)等問(wèn)題后，奠定了現(xiàn)代外科學(xué)的基礎(chǔ)。

解剖(anatomy)

1811年，

Bell發(fā)表了《腦的解剖新論》，闡述了脊髓后根神經(jīng)的作用。1832年，Cooper

《甲狀腺解剖學(xué)》

1859年，Gray

《圖解和外科的解剖學(xué)》，作為醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的教科書(shū)麻醉(anaesthesia)1800年，Davy發(fā)現(xiàn)了笑氣的麻醉作用。1842年，美國(guó)Long用乙醚麻醉切除小的皮膚腫瘤；1846年，MGH的Morton為一例手術(shù)病人成功地施行了乙醚麻醉。1847年，愛(ài)丁堡的Simpson用氯仿進(jìn)行麻醉獲得成功。1848年，中國(guó)第一次試用氯仿麻醉法。1874年，Ore應(yīng)用水合氯醛進(jìn)行靜脈麻醉。至此，外科進(jìn)入了一個(gè)嶄新時(shí)代，手術(shù)速度再也不是作為評(píng)價(jià)外科醫(yī)生是否高明的標(biāo)準(zhǔn)。1887年，德國(guó)的Schleich開(kāi)始用可卡因作局部浸潤(rùn)麻醉。由于其毒性大，很快被普魯卡因所代替。利多卡因現(xiàn)在成為一種安全有效的局部麻醉劑。手術(shù)疼痛曾是妨礙外科發(fā)展的重要因素之一

WilliamT.G.Morton(1819～1868),aBostondentistwhosesuccessfuldemonstrationofetheranesthesiaonOctober16,1846,attheMassachusettsGeneralHospitalwasalandmarkinthehistoryofsurgery.輸血(bloodtransfusion)1901年，美國(guó)Landsteiner發(fā)現(xiàn)血型—直接輸血法輸血安全性才得以保證直接輸血法操作復(fù)雜，輸血量不易控制；1915年，德國(guó)Lewisohn提出了混加枸櫞酸鈉溶液，使血不凝固—間接輸血法建立了血庫(kù)后，使輸血方便易行。

大出血是造成創(chuàng)傷和手術(shù)死亡的另一重要原因輸血可以挽救病人生命術(shù)后感染(postoperativeinfections)-1

在100年前，手術(shù)感染是一大難題。當(dāng)時(shí)，截肢手術(shù)的死亡率高達(dá)40%～50%。外科醫(yī)生已經(jīng)注意到常見(jiàn)的化膿、丹毒、膿血癥、敗血癥等與手術(shù)環(huán)境的關(guān)系，并稱其為“醫(yī)院病”。1818年～1865年，匈牙利產(chǎn)科醫(yī)生Semmelweis證明產(chǎn)褥熱是感染性疾病，并要求醫(yī)生在接生前必須用漂白粉水將手洗凈。采用這種方法后，產(chǎn)婦死亡率由10%降到了1%。這是抗感染術(shù)的開(kāi)端。術(shù)后感染(postoperativeinfections)-21827年～1912年，英國(guó)的Lister是公認(rèn)的抗菌外科創(chuàng)始人。他的主要抗菌劑是石炭酸，用以浸泡器械、噴灑手術(shù)室。1867年～1870年期間，由于應(yīng)用抗菌法，截肢術(shù)病人的病死率從45％降至15％。

術(shù)后感染(postoperativeinfections)-31878年，德國(guó)細(xì)菌學(xué)家Koch發(fā)現(xiàn)傷口感染的病原菌1836年～1907年，德國(guó)醫(yī)生Bergmann創(chuàng)用蒸氣滅菌法，對(duì)敷料進(jìn)行滅菌。這樣使抗菌法演進(jìn)至無(wú)菌法。1887年，Mikulicz-Radecki倡議手術(shù)者戴口罩1889年，德國(guó)Furbringer提出了手臂消毒法；1890年，美國(guó)Halsted提倡戴滅菌橡皮手套。至此，無(wú)菌術(shù)得到完善。1929年，英國(guó)Fleming發(fā)現(xiàn)了青霉素1935年，德國(guó)Domagk提倡應(yīng)用百浪多息(磺胺類)，使預(yù)防和治療術(shù)后感染提高到了一個(gè)新的水平。JosephLister(1827～1912)theoriginatorofantisepticsurgery.LouisPasteur(1822～1895),theoriginatorofthegermtheoryofdisease.手術(shù)基本操作技術(shù)(basictechniquesofsurgery)如何在術(shù)中控制出血和止血如何將空腔器官或結(jié)構(gòu)的兩個(gè)斷端重新連接起來(lái)止血19世紀(jì)以前已有了絲線結(jié)扎血管的止血方法解決手術(shù)出血的創(chuàng)始者1872年英國(guó)Wells提出，止血鉗用于術(shù)中止血1873年德國(guó)Esmarch在截肢時(shí)，倡用止血帶控制出血1908年P(guān)ringle創(chuàng)用以食指和拇指捏緊肝十二指腸韌帶控制肝手術(shù)中出血。術(shù)中控制出血和止血技術(shù)逐步完善。瑞士Berne大學(xué)的外科學(xué)教授TheodorKocher(1841-1917)開(kāi)展甲狀腺外科的先驅(qū)者，同時(shí)對(duì)了解甲狀腺在人體代謝中的功能也作出貢獻(xiàn)1909年獲得諾貝爾獎(jiǎng)，這是諾貝爾獎(jiǎng)第一次頒發(fā)給外科醫(yī)生。Billroth胃腸道連接Wolfler(1881)和Billroth(1829-1894)，完善了胃腸吻合技術(shù)；Lembert建立了漿膜對(duì)漿膜的腸管吻合術(shù)－－小腸吻合的基本原則血管吻合法國(guó)外科醫(yī)生AlexisCarrel—實(shí)驗(yàn)外科學(xué)家1902年首次報(bào)告血管縫合方法：用三根保留縫線把一個(gè)血管斷端的圓口變?yōu)槿切?，以方便縫合;1905年到美國(guó)芝加哥大學(xué)做了有關(guān)器官移植1912年他為此獲得諾貝爾獎(jiǎng)。AlexisCarrel(1873～1944),anexperimentalsurgeoninterestedinwoundhealing,tissueculture,organtransplantation,andbloodvesselanastomosis.HewasawardedtheNobelPrizein1912Joiningbloodvesselsbysutureanastomosis.ThisrepresentationisadaptedfromthelinedrawingbyAlexisCarrelpublishedinLyonMedicalin1902.Thewallsofthetwobloodvessels(heredrawnasabout5mm.Indiameter)areheldtogetherbythreeholdingsutures.Anotheristhenusedtosewoverandover,withveryfineneedles(“aiguillesextremementfines”).Thismethodofsutureanastomosis,demonstratedinitiallybyCarrel,isstillusedthroughoutsurgery,andparticularlyinthetransplantationoforgans.美國(guó)芝加哥大學(xué)的外科學(xué)教授C.B.Huggins在1941年將雌激素用于治療晚期前列腺癌患者取得療效，揭開(kāi)了腫瘤內(nèi)分泌治療的序幕。由于這一開(kāi)拓性貢獻(xiàn)，于1966年獲得諾貝爾獎(jiǎng)。不只是手術(shù)，藥物也是治療外科疾病的重要方法AndrogenAblationKillsProstateCells下丘腦垂體TestesLH&FSHTestosteroneProstateAtrophy(i.e.shrinkage)oftheprostateDeathofthemajorityofprostatecancercells.EstrogenGnRHGonadotropinReleasingHormoneGonadotropins外科基本技術(shù)

(basictechniquesofsurgery)-進(jìn)展20世紀(jì)初，外科學(xué)整體的水平仍然很低20世紀(jì)中期以后，外科學(xué)真正進(jìn)入高速發(fā)展階段20世紀(jì)50年代初，低溫麻醉和體外循環(huán)心臟直視手術(shù)60～70年代，顯微外科技術(shù)創(chuàng)傷、整形和器官移植近20年，外科疾病的診斷和治療水平均有很大進(jìn)步，腔道手術(shù)，腹腔鏡等內(nèi)鏡手術(shù)，介入手術(shù)等發(fā)展。機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)精確性高，靈活性好。

新材料的應(yīng)用：如心臟瓣膜和人工關(guān)節(jié)的置換、人造血管和人工肌腱的替代等。微創(chuàng)外科技術(shù)（如腹腔鏡外科技術(shù)、內(nèi)鏡外科技術(shù)以及放射介入和B超介入的外科治療技術(shù)等）的快速發(fā)展，改變了傳統(tǒng)外科痛苦大、損傷重的缺點(diǎn)。機(jī)器人外科手術(shù)已在臨床試驗(yàn)成功。

總之，隨著信息時(shí)代的到來(lái)，克隆技術(shù)、納米技術(shù)以及基因工程和組織細(xì)胞工程進(jìn)一步發(fā)展和完善，毫無(wú)疑問(wèn)，本世紀(jì)的外科學(xué)將會(huì)發(fā)生巨大的、多方面的改變。第二節(jié)外科學(xué)范疇外科一詞，英文稱surgery，來(lái)自拉丁文Chirurgia，由希臘文cheir（手）和ergon（工作）組合而成。當(dāng)時(shí)的外科強(qiáng)調(diào)通過(guò)動(dòng)手（換藥、手術(shù)和手法）來(lái)治療傷病，以區(qū)別通過(guò)藥物治療疾病的內(nèi)科。在古老的外科中，手術(shù)突出的是技巧。在現(xiàn)代外科中，手術(shù)是科學(xué)。也就是說(shuō)，當(dāng)今外科醫(yī)生不但要作手術(shù)，還要研究與外科相關(guān)的基礎(chǔ)理論，包括病因、病理、發(fā)病機(jī)制、診斷、預(yù)防和治療等。微創(chuàng)技術(shù)，多學(xué)科協(xié)同（一）外科疾病CategoryofSurgery

外科疾病的基本形式大致分為七類：創(chuàng)傷(trauma)：內(nèi)臟破裂、骨折、燒傷等。感染(infection)：壞疽闌尾的切除、肝膿腫的切開(kāi)引流等。腫瘤(tumor)：良性腫瘤切除可獲得治愈；對(duì)惡性腫瘤，手術(shù)能達(dá)到根治、延長(zhǎng)生存時(shí)間或者緩解癥狀的效果?；?abnormality)：先天性畸形，例如先天性心臟病、肛管直腸閉鎖等;后天性畸形，例如燒傷后瘢痕攣縮。內(nèi)分泌功能失調(diào)(dysfunctionofendocrine)：甲狀腺和甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥等。寄生蟲(chóng)病(parasite)：如肝包蟲(chóng)病和膽道蛔蟲(chóng)癥等。其他(others)：常見(jiàn)的有器官梗阻如腸梗阻、尿路梗阻等；血液循環(huán)障礙如下肢靜脈曲張、門靜脈高壓癥等；結(jié)石形成如膽石癥、尿路結(jié)石等。外科疾病和內(nèi)科疾病許多情況下是相對(duì)的。因?yàn)橥饪萍膊〔⒉灰欢ǘ家中g(shù)治療，而有些內(nèi)科疾病在一定的發(fā)展階段也可能需要手術(shù)（例如局部感染，藥物治療；形成膿腫，切開(kāi)或穿刺引流。胃十二指腸潰瘍并發(fā)穿孔或大出血時(shí)，常需要手術(shù)）。由于醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)展，有的原來(lái)認(rèn)為應(yīng)當(dāng)手術(shù)的疾病，現(xiàn)在可