醫(yī)院管理案例：運(yùn)用PDCA降低住院患者跌倒發(fā)生率

運(yùn)用PDCA降低住院患者跌倒發(fā)生率主題五：質(zhì)量管理鄂東醫(yī)療集團(tuán)黃石市婦幼保健院鄂東醫(yī)療集團(tuán)于2015年3月30日成立。由三家優(yōu)秀的三級醫(yī)院組成，總?cè)藬?shù)4184人，碩、博士369人。編制床位數(shù)3020張，開放床位2525張。集團(tuán)簡介

醫(yī)院概況醫(yī)院簡介醫(yī)院規(guī)模醫(yī)院分為兩個院區(qū)，占地20054m2，建筑面積42703m2編制床位：500張現(xiàn)有員工868人衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員超過90%學(xué)科介紹省級重點(diǎn)?？?個市級重點(diǎn)?？?個重點(diǎn)學(xué)科占全院醫(yī)療保健科室的50%省級急救轉(zhuǎn)運(yùn)中心分中心1個

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社會關(guān)注

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社會關(guān)注

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P(計(jì)劃階段）

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指標(biāo)選擇的理由：醫(yī)院任務(wù)（mission）病人需要（patientneeds）提供服務(wù)（services）高危險性（highrisk）量大（highvolume）容易出問題（problemprone）國際患者安全目標(biāo)IPSG-6降低患者因跌倒受到傷害的風(fēng)險國內(nèi)三級婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)：3.5.7防范與減少患者跌倒、墜床、燙傷、嘔吐物吸入窒息等意外事件發(fā)生對患者而言：給患者帶來身體和精神上的痛苦；有可能增加病人的住院時間和醫(yī)療費(fèi)用對醫(yī)院而言：增加護(hù)理人員的工作任務(wù)、影響床位周轉(zhuǎn)率計(jì)劃階段

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計(jì)劃階段成立PDCA小組：指標(biāo)名稱：降低住院患者跌倒發(fā)生率科室名稱：護(hù)理部姓名職務(wù)職稱分工成員聯(lián)系方式組長王沁護(hù)理部主任副主任護(hù)師總體負(fù)責(zé)、組織、協(xié)調(diào)138****5916副組長李玲護(hù)理部副主任主管護(hù)師數(shù)據(jù)收集、統(tǒng)計(jì)分析

138****2557成員李穎康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)士長主管護(hù)師數(shù)據(jù)驗(yàn)證159****1868曹志清外科副主任副主任醫(yī)師數(shù)據(jù)驗(yàn)證158****8368張姣姣護(hù)理部科員護(hù)師數(shù)據(jù)收集、統(tǒng)計(jì)分析150****5780丁淑娟后勤保障科副科長主管護(hù)師措施擬定139****9889肖曉林藥師主管藥師措施擬定180****8508孫蕊外科醫(yī)生主管護(hù)師措施擬定138****9133李家旭營養(yǎng)師——措施擬定157****1153黃細(xì)梅產(chǎn)科副護(hù)士長主管護(hù)師措施擬定138****8550活動時間：2016年8月至2017

年12月

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指標(biāo)定義：指標(biāo)名稱指標(biāo)描述住院患者跌倒發(fā)生率分子（Numerator）：同期住院患者中發(fā)生跌倒患者例次數(shù)分母（Denominator）：統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)住院患者人日數(shù)計(jì)算公式：（分子×1000）÷分母‰計(jì)劃階段

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指標(biāo)類型：■臨床指標(biāo)（ClinicalMeasure）□管理指標(biāo)（ManagerialMeasure）衡量構(gòu)面：□結(jié)構(gòu)面□過程面■結(jié)果面□過程面和結(jié)果面指標(biāo)監(jiān)測期間：2016年8月至2017年12月數(shù)據(jù)搜集的頻率：■每天□每周□每月□每季□每年指標(biāo)監(jiān)測頻率：每月搜集樣本數(shù)：無抽樣，全樣本指標(biāo)監(jiān)測牽涉哪些部門：住院部各病區(qū)計(jì)劃階段

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數(shù)據(jù)收集計(jì)劃階段方法：通過護(hù)理不良事件上報(bào)表、每日登陸OA網(wǎng)不良時間上報(bào)系統(tǒng)查看跌倒不良事件。

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人員：為無利益關(guān)系的護(hù)理部人員——工號94041、97782計(jì)劃階段數(shù)據(jù)收集基線調(diào)查住院患者跌倒發(fā)生率、傷害率日期發(fā)生跌倒患者例次數(shù)跌倒傷害數(shù)跌倒發(fā)生率（‰）跌倒傷害率（％）2016.3100.12302016.4200.24802016.5300.34502016.6510.565202016.7300.3190

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計(jì)劃階段2016年3～7月住院病區(qū)跌倒發(fā)生率監(jiān)測結(jié)果指標(biāo)名稱監(jiān)測數(shù)據(jù)住院患者跌倒發(fā)生率分子（Numerator）：同期住院患者中發(fā)生跌倒患者例次數(shù)——

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分母（Denominator）：統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)住院患者人日數(shù)——43126計(jì)算公式：（14×1000）÷43126‰=0.325‰

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計(jì)劃階段基線調(diào)查2016年3~7月住院跌倒按照發(fā)生科室分布圖

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序號科室發(fā)生跌倒患者例次數(shù)跌倒傷害數(shù)1婦科202外科303產(chǎn)科404兒科51計(jì)劃階段基線調(diào)查

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計(jì)劃階段住院患者發(fā)生跌倒/墜床的原因？無規(guī)范化評估制度健康教育無針對性無系統(tǒng)性針對性培訓(xùn)管理人未執(zhí)行針對性預(yù)防措施無持續(xù)性、及時性監(jiān)管系統(tǒng)及組織患者及家屬護(hù)士健康教育不足防范意識淡薄思想不重視跌倒/墜床相關(guān)知識缺乏缺乏團(tuán)隊(duì)意識及持久管理意識活動方法不正確年齡小、懷孕等生理因素意識淡薄依從性低健教知識未掌握藥物物無規(guī)范化致跌藥物目錄藥物信息系統(tǒng)未完善藥物知識掌握不全鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛等藥物不良反應(yīng)降壓降糖、利尿劑等藥物副作用評估工具不規(guī)范生活用品配備、放置不合理無明顯標(biāo)識設(shè)備設(shè)施不安全查找原因：

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計(jì)劃階段原因查檢：80%20%原因分析-—找出主要原因：

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計(jì)劃階段

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計(jì)劃階段住院患者發(fā)生跌倒/墜床的原因？無規(guī)范化評估制度健康教育無針對性無系統(tǒng)性針對性培訓(xùn)管理人未執(zhí)行針對性預(yù)防措施無持續(xù)性、及時性監(jiān)管系統(tǒng)及組織患者及家屬護(hù)士健康教育不足防范意識淡薄思想不重視跌倒/墜床相關(guān)知識缺乏缺乏團(tuán)隊(duì)意識及持久管理意識活動方法不正確年齡小、懷孕等生理因素意識淡薄依從性低健教知識未掌握藥物物無規(guī)范化致跌藥物目錄藥物信息系統(tǒng)未完善藥物知識掌握不全鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛等藥物不良反應(yīng)降壓降糖、利尿劑等藥物副作用評估工具不規(guī)范生活用品配備、放置不合理無明顯標(biāo)識設(shè)備設(shè)施不安全

19制定改善措施序號問題改善措施一主因一：無規(guī)范化評估制度針對主因一我們制定了改善措施：1.制定跌倒/墜床評估制度；2.制定跌倒/墜床護(hù)理工作流程；3.完善跌倒/墜床評估標(biāo)準(zhǔn)；4.規(guī)范跌倒/墜床評估表單，實(shí)現(xiàn)信息化；5.開通致跌藥物提醒權(quán)限，實(shí)現(xiàn)醫(yī)護(hù)共同評估；二主因二：無系統(tǒng)性針對性培訓(xùn)針對主因二我們制定了改善措施：開展針對性學(xué)習(xí)教育，強(qiáng)化全員培訓(xùn)三主因三：健教知識未掌握針對主因三我們制定了改善措施：1.制作宣教彩頁，進(jìn)行針對性教育2.開展多種形式的健康教育活動，營造輕松的學(xué)習(xí)環(huán)境四主因四：設(shè)備設(shè)施不安全針對主因四我們制定了改善措施：1.改良患者安全防護(hù)設(shè)施；2.對衛(wèi)生間進(jìn)行改造；3.改善清潔方式，保持地面干燥；4.設(shè)置提醒標(biāo)識；五主因五：無持續(xù)性及時性監(jiān)管系統(tǒng)及組織針對主因五我們制定了改善措施：1.根據(jù)不良事件管理制度，通過OA網(wǎng)進(jìn)行上報(bào)；2.開通醫(yī)院OA網(wǎng)不良事件上報(bào)系統(tǒng)跌倒/墜床專項(xiàng)模塊；3.實(shí)施每季度跌倒/墜床專項(xiàng)檢查；4.將跌倒/墜床評估納入護(hù)理質(zhì)控監(jiān)管。計(jì)劃階段

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查閱文獻(xiàn)《中國護(hù)理管理》計(jì)劃階段

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設(shè)定目標(biāo)值指標(biāo)名稱2016.3~2016.7監(jiān)測結(jié)果目標(biāo)值住院患者跌倒墜床發(fā)生率0.325‰0.25‰計(jì)劃階段依據(jù)基線調(diào)查結(jié)果設(shè)定改進(jìn)目標(biāo)值D(實(shí)施階段）

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針對主因一：無規(guī)范化評估制度

我們做了改善措施第1點(diǎn)：制定跌倒/墜床評估制度

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制定全院跌倒風(fēng)險防范制度制定各科室跌倒風(fēng)險防范制度實(shí)施階段針對主因一：無規(guī)范化評估制度

我們做了改善措施第2點(diǎn)：制定跌倒/墜床護(hù)理工作流程

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針對孕產(chǎn)婦，制定個性化流程跌倒處理流程實(shí)施階段

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首次評估--入院或轉(zhuǎn)科再次評估--成人（>14歲）跌倒危險評估總分≧8分、兒童（>4歲且≦14歲）≧4分為高風(fēng)險患者，應(yīng)執(zhí)行預(yù)防措施。每周再評估一次。手術(shù)后或產(chǎn)后下床活動前，病情發(fā)生變化時，須進(jìn)行跌倒/墜床危險因素評估。年齡≦4歲無需評估直接列為跌倒高風(fēng)險患者，應(yīng)執(zhí)行預(yù)防措施。實(shí)施階段針對主因一：無規(guī)范化評估制度

我們做了改善措施第3點(diǎn)：完善跌倒/墜床評估標(biāo)準(zhǔn)住院成人跌倒危險因素評估量（>14歲）

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住院兒童跌倒危險因素評估量表（>4歲、≦14歲兒童）實(shí)施階段針對主因一：無規(guī)范化評估制度

我們做了改善措施第4點(diǎn)：規(guī)范跌倒/墜床評估表單，實(shí)現(xiàn)信息化PDA錄入

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實(shí)施階段針對主因一：無規(guī)范化評估制度

我們做了改善措施第4點(diǎn)：規(guī)范跌倒/墜床評估表單，實(shí)現(xiàn)信息化致跌藥物提醒：提醒醫(yī)護(hù)人員對病人進(jìn)行跌倒風(fēng)險監(jiān)測。致跌藥物目錄

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實(shí)施階段針對主因一：無規(guī)范化評估制度

我們做了改善措施第5點(diǎn)：開通致跌藥物提醒權(quán)限，實(shí)現(xiàn)醫(yī)護(hù)共同評估針對主因二：無系統(tǒng)性針對性培訓(xùn)我們做了改善措施：開展針對性學(xué)習(xí)教育，強(qiáng)化全員培訓(xùn)全院培訓(xùn)骨干培訓(xùn)專業(yè)小組討論醫(yī)生、護(hù)士、行政后勤人員N0、N1、N2、N3、N4級護(hù)士

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實(shí)施階段針對主因二：無系統(tǒng)性針對性培訓(xùn)我們做了改善措施：開展針對性學(xué)習(xí)教育，強(qiáng)化全員培訓(xùn)跌倒風(fēng)險演練

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實(shí)施階段跌倒防范知識考核合格率：100%

針對主因三：健教知識未掌握我們做了改善措施第1點(diǎn)：制作宣教彩頁，進(jìn)行針對性教育

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實(shí)施階段

針對主因三：健教知識未掌握我們做了改善措施第1點(diǎn)：制作宣教彩頁，進(jìn)行針對性教育

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實(shí)施階段評價健康教育效果，確保患者正確掌握

針對主因三：健教知識未掌握我們做了改善措施第2點(diǎn)：開展多種形式的健康教育活動，營造輕松的學(xué)習(xí)環(huán)境

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實(shí)施階段門診知識宣導(dǎo)健康教育小課堂孕媽媽課堂

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針對主因四：設(shè)備設(shè)施不安全

我們做了改善措施第1點(diǎn)：改良患者安全防護(hù)設(shè)施實(shí)施階段

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實(shí)施階段針對主因四：設(shè)備設(shè)施不安全

我們做了改善措施第1點(diǎn)：改良患者安全防護(hù)設(shè)施

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改良兒童用床——加高床欄；縮窄護(hù)欄間隙；加牢固定方式實(shí)施階段針對主因四：設(shè)備設(shè)施不安全

我們做了改善措施第1點(diǎn)：改良患者安全防護(hù)設(shè)施

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改良平車——安裝護(hù)欄，防止墜床使用安全型輪椅——腰部、腿部使用安全帶實(shí)施階段針對主因四：設(shè)備設(shè)施不安全

我們做了改善措施第1點(diǎn)：改良患者安全防護(hù)設(shè)施

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普通科室使用單扶手特殊科室使用雙扶手體重秤旁增設(shè)扶手墻體使用軟包減少傷害實(shí)施階段針對主因四：設(shè)備設(shè)施不安全

我們做了改善措施第1點(diǎn)：改良患者安全防護(hù)設(shè)施

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普通人群安裝坐式馬桶設(shè)置呼叫鈴添置扶手填平臺階實(shí)施階段針對主因四：設(shè)備設(shè)施不安全

我們做了改善措施第2點(diǎn)：對衛(wèi)生間進(jìn)行改造

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親子衛(wèi)生間無障礙衛(wèi)生間特殊人群實(shí)施階段針對主因四：設(shè)備設(shè)施不安全

我們做了改善措施第2點(diǎn)：對衛(wèi)生間進(jìn)行改造改善潔具潔劑改進(jìn)清潔工作車改善清潔方法改善前后對比

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實(shí)施階段針對主因四：設(shè)備設(shè)施不安全

我們做了改善措施第3點(diǎn)：改善清潔方式，保持地面干燥臺階張貼警示語標(biāo)識

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床頭防跌倒/墜床標(biāo)識實(shí)施階段針對主因四：設(shè)備設(shè)施不安全

我們做了改善措施第4點(diǎn)：設(shè)置提醒標(biāo)識強(qiáng)化管理，鼓勵上報(bào)鼓勵自愿上報(bào)，并嚴(yán)格對報(bào)告人給予保密性保護(hù)；對于一般不良事件報(bào)告者予以5元現(xiàn)金獎勵。對阻止重大安全事故發(fā)生的報(bào)告者予以200～500元現(xiàn)金獎勵。對主動上報(bào)且積極整改責(zé)任人或者責(zé)任科室，視情節(jié)輕重可減輕或免于處罰；隱瞞不報(bào)責(zé)任人或者責(zé)任科室經(jīng)查實(shí)，視情節(jié)輕重給予50～2000元的處罰，由此引發(fā)糾紛或事故的另按本院醫(yī)療糾紛處置辦法處罰。

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實(shí)施階段針對主因五：無持續(xù)性及時性監(jiān)管系統(tǒng)及組織

我們做了改善措施第1點(diǎn)：根據(jù)不良事件管理制度，通過OA網(wǎng)進(jìn)行上報(bào)專項(xiàng)板塊

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實(shí)施階段針對主因五：無持續(xù)性及時性監(jiān)管系統(tǒng)及組織

我們做了改善措施第2點(diǎn)：開通醫(yī)院OA網(wǎng)不良事件上報(bào)系統(tǒng)跌倒/墜床專項(xiàng)模塊專項(xiàng)流程專人調(diào)查2016年第四季度院跌倒/墜床質(zhì)控檢查匯總表

科室跌倒/墜床病房環(huán)境、護(hù)理落實(shí)（70分）跌倒/墜床評估量表書寫（30分）

總分

保持病房環(huán)境清潔，地面干燥，燈光充足，日常用品放患者易取處，通道無障礙（一處不符扣5分）查看床頭有無防跌倒標(biāo)識，有無防范措施，有無陪護(hù)，有無對病人及家屬做到宣教（一處不符扣5分）昏迷躁動患者適當(dāng)約束，對高?；颊哂袩o通知醫(yī)生進(jìn)行有針對性治療（一處不符扣5分）患者首次入院有無評估及有無及時再評估（首頁未評估扣15分，未及時再評估扣5分）入院患者護(hù)理評估及護(hù)理措施項(xiàng)目有無漏項(xiàng)（護(hù)理措施未勾選扣7分、勾選不恰當(dāng)扣3分）產(chǎn)科一區(qū)晾曬間、廁所地面濕滑-5

未及時再評估-5

90產(chǎn)科二區(qū)配奶間、晾曬間地面濕滑-5無陪護(hù)-5

護(hù)理措施勾選不恰當(dāng)-387產(chǎn)科三區(qū)床搖柄-5，走廊有障礙物-5無宣教-5，床頭無標(biāo)識-5

未及時再評估-5

75婦科走廊燈光不足-5床頭無標(biāo)識-5

未及時再評估-5護(hù)理措施勾選不恰當(dāng)-382外科廁所、走廊地面濕滑-5，日常用品放置不合理-5

護(hù)理措施未勾選-783兒科一區(qū)走廊地面濕滑-5，走廊有障礙物-5

首頁未評估-15，未及時再評估-5

70兒科二區(qū)床搖柄-5，走廊地面濕滑-5

護(hù)理措施未勾選-783PICU

床頭無標(biāo)識—5

首次未評估-15

80新生兒科

首次未評估-15護(hù)理措施未勾選-778

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實(shí)施階段針對主因五：無持續(xù)性及時性監(jiān)管系統(tǒng)及組織

我們做了改善措施第3點(diǎn)：實(shí)施每季度跌倒/墜床專項(xiàng)檢查項(xiàng)目落實(shí)率（%）改進(jìn)措施1.保持地面清潔干燥、無障礙物，衛(wèi)生間有防滑措施44.4改善清潔方式，加強(qiáng)清潔人員培訓(xùn)；完成所有衛(wèi)生間的改造2.護(hù)士及時準(zhǔn)確評估33.3加強(qiáng)護(hù)士跌倒風(fēng)險評估知識培訓(xùn)3.預(yù)防措施正確有效33.3針對不同群體采取恰當(dāng)?shù)念A(yù)防措施根據(jù)專項(xiàng)質(zhì)控對落實(shí)率最低的項(xiàng)目進(jìn)行改進(jìn)

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實(shí)施階段針對主因五：無持續(xù)性及時性監(jiān)管系統(tǒng)及組織

我們做了改善措施第3點(diǎn)：實(shí)施每季度跌倒/墜床專項(xiàng)檢查

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實(shí)施階段針對主因五：無持續(xù)性及時性監(jiān)管系統(tǒng)及組織

我們做了改善措施第4點(diǎn)：將跌倒/墜床評估納入護(hù)理質(zhì)控監(jiān)管C(核查階段）

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跌倒/墜床數(shù)據(jù)驗(yàn)證流程圖

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查核階段康復(fù)護(hù)理專業(yè)小組成員根據(jù)上報(bào)表到病區(qū)進(jìn)行個案調(diào)查，包括患者及當(dāng)班護(hù)士的訪談，核實(shí)跌倒/墜床等級及填寫的原因分析床邊調(diào)查

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分析驗(yàn)證查核階段51康復(fù)小組組長每月在不良事件統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)點(diǎn)擊點(diǎn)選→跌倒/墜床不良事件上報(bào)匯總→匯出跌倒/墜床統(tǒng)計(jì)資料

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查核階段52每月康復(fù)小組組長核定收集的跌倒/墜床數(shù)據(jù)上報(bào)護(hù)理部審核核查內(nèi)容來源于《個案跌倒調(diào)查記錄表》

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查核階段提高跌倒/墜床數(shù)據(jù)驗(yàn)證正確率

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查核階段名稱提高數(shù)據(jù)驗(yàn)證正確率主要因素跌倒傷害等級評估正確率不高Plan:

DO:1.2016.8對所有康復(fù)護(hù)理小組成員進(jìn)行了跌倒評估相關(guān)內(nèi)容培訓(xùn)。2.康復(fù)護(hù)理小組成員對幫帶科室人員再進(jìn)行跌倒相關(guān)培訓(xùn)，并進(jìn)行個性化指導(dǎo)。3.康復(fù)護(hù)理小組個案訪查時進(jìn)行跌倒指導(dǎo)。

4.科室人員對跌倒傷害等級等內(nèi)容進(jìn)行學(xué)習(xí)。

Action：

Check1.康復(fù)小組進(jìn)行跌倒個案訪查時查看跌倒評估的準(zhǔn)確性

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查核階段

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2016.8-2017.12數(shù)據(jù)驗(yàn)證趨勢圖查核階段