醫(yī)院管理案例：運用PDCA降低住院患者跌倒發(fā)生率

運用PDCA降低住院患者跌倒發(fā)生率主題五：質(zhì)量管理鄂東醫(yī)療集團黃石市婦幼保健院鄂東醫(yī)療集團于2015年3月30日成立。由三家優(yōu)秀的三級醫(yī)院組成，總?cè)藬?shù)4184人，碩、博士369人。編制床位數(shù)3020張，開放床位2525張。集團簡介

醫(yī)院概況醫(yī)院簡介醫(yī)院規(guī)模醫(yī)院分為兩個院區(qū)，占地20054m2，建筑面積42703m2編制床位：500張現(xiàn)有員工868人衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員超過90%學(xué)科介紹省級重點專科4個市級重點?？?個重點學(xué)科占全院醫(yī)療保健科室的50%省級急救轉(zhuǎn)運中心分中心1個

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社會關(guān)注

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社會關(guān)注

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P(計劃階段）

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指標(biāo)選擇的理由：醫(yī)院任務(wù)（mission）病人需要（patientneeds）提供服務(wù)（services）高危險性（highrisk）量大（highvolume）容易出問題（problemprone）國際患者安全目標(biāo)IPSG-6降低患者因跌倒受到傷害的風(fēng)險國內(nèi)三級婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)：3.5.7防范與減少患者跌倒、墜床、燙傷、嘔吐物吸入窒息等意外事件發(fā)生對患者而言：給患者帶來身體和精神上的痛苦；有可能增加病人的住院時間和醫(yī)療費用對醫(yī)院而言：增加護理人員的工作任務(wù)、影響床位周轉(zhuǎn)率計劃階段

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計劃階段成立PDCA小組：指標(biāo)名稱：降低住院患者跌倒發(fā)生率科室名稱：護理部姓名職務(wù)職稱分工成員聯(lián)系方式組長王沁護理部主任副主任護師總體負責(zé)、組織、協(xié)調(diào)138****5916副組長李玲護理部副主任主管護師數(shù)據(jù)收集、統(tǒng)計分析

138****2557成員李穎康復(fù)醫(yī)學(xué)科護士長主管護師數(shù)據(jù)驗證159****1868曹志清外科副主任副主任醫(yī)師數(shù)據(jù)驗證158****8368張姣姣護理部科員護師數(shù)據(jù)收集、統(tǒng)計分析150****5780丁淑娟后勤保障科副科長主管護師措施擬定139****9889肖曉林藥師主管藥師措施擬定180****8508孫蕊外科醫(yī)生主管護師措施擬定138****9133李家旭營養(yǎng)師——措施擬定157****1153黃細梅產(chǎn)科副護士長主管護師措施擬定138****8550活動時間：2016年8月至2017

年12月

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指標(biāo)定義：指標(biāo)名稱指標(biāo)描述住院患者跌倒發(fā)生率分子（Numerator）：同期住院患者中發(fā)生跌倒患者例次數(shù)分母（Denominator）：統(tǒng)計周期內(nèi)住院患者人日數(shù)計算公式：（分子×1000）÷分母‰計劃階段

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指標(biāo)類型：■臨床指標(biāo)（ClinicalMeasure）□管理指標(biāo)（ManagerialMeasure）衡量構(gòu)面：□結(jié)構(gòu)面□過程面■結(jié)果面□過程面和結(jié)果面指標(biāo)監(jiān)測期間：2016年8月至2017年12月數(shù)據(jù)搜集的頻率：■每天□每周□每月□每季□每年指標(biāo)監(jiān)測頻率：每月搜集樣本數(shù)：無抽樣，全樣本指標(biāo)監(jiān)測牽涉哪些部門：住院部各病區(qū)計劃階段

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數(shù)據(jù)收集計劃階段方法：通過護理不良事件上報表、每日登陸OA網(wǎng)不良時間上報系統(tǒng)查看跌倒不良事件。

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人員：為無利益關(guān)系的護理部人員——工號94041、97782計劃階段數(shù)據(jù)收集基線調(diào)查住院患者跌倒發(fā)生率、傷害率日期發(fā)生跌倒患者例次數(shù)跌倒傷害數(shù)跌倒發(fā)生率（‰）跌倒傷害率（％）2016.3100.12302016.4200.24802016.5300.34502016.6510.565202016.7300.3190

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計劃階段2016年3～7月住院病區(qū)跌倒發(fā)生率監(jiān)測結(jié)果指標(biāo)名稱監(jiān)測數(shù)據(jù)住院患者跌倒發(fā)生率分子（Numerator）：同期住院患者中發(fā)生跌倒患者例次數(shù)——

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分母（Denominator）：統(tǒng)計周期內(nèi)住院患者人日數(shù)——43126計算公式：（14×1000）÷43126‰=0.325‰

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計劃階段基線調(diào)查2016年3~7月住院跌倒按照發(fā)生科室分布圖

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序號科室發(fā)生跌倒患者例次數(shù)跌倒傷害數(shù)1婦科202外科303產(chǎn)科404兒科51計劃階段基線調(diào)查

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計劃階段住院患者發(fā)生跌倒/墜床的原因？無規(guī)范化評估制度健康教育無針對性無系統(tǒng)性針對性培訓(xùn)管理人未執(zhí)行針對性預(yù)防措施無持續(xù)性、及時性監(jiān)管系統(tǒng)及組織患者及家屬護士健康教育不足防范意識淡薄思想不重視跌倒/墜床相關(guān)知識缺乏缺乏團隊意識及持久管理意識活動方法不正確年齡小、懷孕等生理因素意識淡薄依從性低健教知識未掌握藥物物無規(guī)范化致跌藥物目錄藥物信息系統(tǒng)未完善藥物知識掌握不全鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛等藥物不良反應(yīng)降壓降糖、利尿劑等藥物副作用評估工具不規(guī)范生活用品配備、放置不合理無明顯標(biāo)識設(shè)備設(shè)施不安全查找原因：

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計劃階段原因查檢：80%20%原因分析-—找出主要原因：

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計劃階段

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計劃階段住院患者發(fā)生跌倒/墜床的原因？無規(guī)范化評估制度健康教育無針對性無系統(tǒng)性針對性培訓(xùn)管理人未執(zhí)行針對性預(yù)防措施無持續(xù)性、及時性監(jiān)管系統(tǒng)及組織患者及家屬護士健康教育不足防范意識淡薄思想不重視跌倒/墜床相關(guān)知識缺乏缺乏團隊意識及持久管理意識活動方法不正確年齡小、懷孕等生理因素意識淡薄依從性低健教知識未掌握藥物物無規(guī)范化致跌藥物目錄藥物信息系統(tǒng)未完善藥物知識掌握不全鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛等藥物不良反應(yīng)降壓降糖、利尿劑等藥物副作用評估工具不規(guī)范生活用品配備、放置不合理無明顯標(biāo)識設(shè)備設(shè)施不安全

19制定改善措施序號問題改善措施一主因一：無規(guī)范化評估制度針對主因一我們制定了改善措施：1.制定跌倒/墜床評估制度；2.制定跌倒/墜床護理工作流程；3.完善跌倒/墜床評估標(biāo)準(zhǔn)；4.規(guī)范跌倒/墜床評估表單，實現(xiàn)信息化；5.開通致跌藥物提醒權(quán)限，實現(xiàn)醫(yī)護共同評估；二主因二：無系統(tǒng)性針對性培訓(xùn)針對主因二我們制定了改善措施：開展針對性學(xué)習(xí)教育，強化全員培訓(xùn)三主因三：健教知識未掌握針對主因三我們制定了改善措施：1.制作宣教彩頁，進行針對性教育2.開展多種形式的健康教育活動，營造輕松的學(xué)習(xí)環(huán)境四主因四：設(shè)備設(shè)施不安全針對主因四我們制定了改善措施：1.改良患者安全防護設(shè)施；2.對衛(wèi)生間進行改造；3.改善清潔方式，保持地面干燥；4.設(shè)置提醒標(biāo)識；五主因五：無持續(xù)性及時性監(jiān)管系統(tǒng)及組織針對主因五我們制定了改善措施：1.根據(jù)不良事件管理制度，通過OA網(wǎng)進行上報；2.開通醫(yī)院OA網(wǎng)不良事件上報系統(tǒng)跌倒/墜床專項模塊；3.實施每季度跌倒/墜床專項檢查；4.將跌倒/墜床評估納入護理質(zhì)控監(jiān)管。計劃階段

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查閱文獻《中國護理管理》計劃階段

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設(shè)定目標(biāo)值指標(biāo)名稱2016.3~2016.7監(jiān)測結(jié)果目標(biāo)值住院患者跌倒墜床發(fā)生率0.325‰0.25‰計劃階段依據(jù)基線調(diào)查結(jié)果設(shè)定改進目標(biāo)值D(實施階段）

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針對主因一：無規(guī)范化評估制度

我們做了改善措施第1點：制定跌倒/墜床評估制度

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制定全院跌倒風(fēng)險防范制度制定各科室跌倒風(fēng)險防范制度實施階段針對主因一：無規(guī)范化評估制度

我們做了改善措施第2點：制定跌倒/墜床護理工作流程

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針對孕產(chǎn)婦，制定個性化流程跌倒處理流程實施階段

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首次評估--入院或轉(zhuǎn)科再次評估--成人（>14歲）跌倒危險評估總分≧8分、兒童（>4歲且≦14歲）≧4分為高風(fēng)險患者，應(yīng)執(zhí)行預(yù)防措施。每周再評估一次。手術(shù)后或產(chǎn)后下床活動前，病情發(fā)生變化時，須進行跌倒/墜床危險因素評估。年齡≦4歲無需評估直接列為跌倒高風(fēng)險患者，應(yīng)執(zhí)行預(yù)防措施。實施階段針對主因一：無規(guī)范化評估制度

我們做了改善措施第3點：完善跌倒/墜床評估標(biāo)準(zhǔn)住院成人跌倒危險因素評估量（>14歲）

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住院兒童跌倒危險因素評估量表（>4歲、≦14歲兒童）實施階段針對主因一：無規(guī)范化評估制度

我們做了改善措施第4點：規(guī)范跌倒/墜床評估表單，實現(xiàn)信息化PDA錄入

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實施階段針對主因一：無規(guī)范化評估制度

我們做了改善措施第4點：規(guī)范跌倒/墜床評估表單，實現(xiàn)信息化致跌藥物提醒：提醒醫(yī)護人員對病人進行跌倒風(fēng)險監(jiān)測。致跌藥物目錄

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實施階段針對主因一：無規(guī)范化評估制度

我們做了改善措施第5點：開通致跌藥物提醒權(quán)限，實現(xiàn)醫(yī)護共同評估針對主因二：無系統(tǒng)性針對性培訓(xùn)我們做了改善措施：開展針對性學(xué)習(xí)教育，強化全員培訓(xùn)全院培訓(xùn)骨干培訓(xùn)專業(yè)小組討論醫(yī)生、護士、行政后勤人員N0、N1、N2、N3、N4級護士

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實施階段針對主因二：無系統(tǒng)性針對性培訓(xùn)我們做了改善措施：開展針對性學(xué)習(xí)教育，強化全員培訓(xùn)跌倒風(fēng)險演練

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實施階段跌倒防范知識考核合格率：100%

針對主因三：健教知識未掌握我們做了改善措施第1點：制作宣教彩頁，進行針對性教育

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實施階段

針對主因三：健教知識未掌握我們做了改善措施第1點：制作宣教彩頁，進行針對性教育

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實施階段評價健康教育效果，確?；颊哒_掌握

針對主因三：健教知識未掌握我們做了改善措施第2點：開展多種形式的健康教育活動，營造輕松的學(xué)習(xí)環(huán)境

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實施階段門診知識宣導(dǎo)健康教育小課堂孕媽媽課堂

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針對主因四：設(shè)備設(shè)施不安全

我們做了改善措施第1點：改良患者安全防護設(shè)施實施階段

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實施階段針對主因四：設(shè)備設(shè)施不安全

我們做了改善措施第1點：改良患者安全防護設(shè)施

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改良兒童用床——加高床欄；縮窄護欄間隙；加牢固定方式實施階段針對主因四：設(shè)備設(shè)施不安全

我們做了改善措施第1點：改良患者安全防護設(shè)施

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改良平車——安裝護欄，防止墜床使用安全型輪椅——腰部、腿部使用安全帶實施階段針對主因四：設(shè)備設(shè)施不安全

我們做了改善措施第1點：改良患者安全防護設(shè)施

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普通科室使用單扶手特殊科室使用雙扶手體重秤旁增設(shè)扶手墻體使用軟包減少傷害實施階段針對主因四：設(shè)備設(shè)施不安全

我們做了改善措施第1點：改良患者安全防護設(shè)施

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普通人群安裝坐式馬桶設(shè)置呼叫鈴添置扶手填平臺階實施階段針對主因四：設(shè)備設(shè)施不安全

我們做了改善措施第2點：對衛(wèi)生間進行改造

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親子衛(wèi)生間無障礙衛(wèi)生間特殊人群實施階段針對主因四：設(shè)備設(shè)施不安全

我們做了改善措施第2點：對衛(wèi)生間進行改造改善潔具潔劑改進清潔工作車改善清潔方法改善前后對比

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實施階段針對主因四：設(shè)備設(shè)施不安全

我們做了改善措施第3點：改善清潔方式，保持地面干燥臺階張貼警示語標(biāo)識

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床頭防跌倒/墜床標(biāo)識實施階段針對主因四：設(shè)備設(shè)施不安全

我們做了改善措施第4點：設(shè)置提醒標(biāo)識強化管理，鼓勵上報鼓勵自愿上報，并嚴(yán)格對報告人給予保密性保護；對于一般不良事件報告者予以5元現(xiàn)金獎勵。對阻止重大安全事故發(fā)生的報告者予以200～500元現(xiàn)金獎勵。對主動上報且積極整改責(zé)任人或者責(zé)任科室，視情節(jié)輕重可減輕或免于處罰；隱瞞不報責(zé)任人或者責(zé)任科室經(jīng)查實，視情節(jié)輕重給予50～2000元的處罰，由此引發(fā)糾紛或事故的另按本院醫(yī)療糾紛處置辦法處罰。

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實施階段針對主因五：無持續(xù)性及時性監(jiān)管系統(tǒng)及組織

我們做了改善措施第1點：根據(jù)不良事件管理制度，通過OA網(wǎng)進行上報專項板塊

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實施階段針對主因五：無持續(xù)性及時性監(jiān)管系統(tǒng)及組織

我們做了改善措施第2點：開通醫(yī)院OA網(wǎng)不良事件上報系統(tǒng)跌倒/墜床專項模塊專項流程專人調(diào)查2016年第四季度院跌倒/墜床質(zhì)控檢查匯總表

科室跌倒/墜床病房環(huán)境、護理落實（70分）跌倒/墜床評估量表書寫（30分）

總分

保持病房環(huán)境清潔，地面干燥，燈光充足，日常用品放患者易取處，通道無障礙（一處不符扣5分）查看床頭有無防跌倒標(biāo)識，有無防范措施，有無陪護，有無對病人及家屬做到宣教（一處不符扣5分）昏迷躁動患者適當(dāng)約束，對高?；颊哂袩o通知醫(yī)生進行有針對性治療（一處不符扣5分）患者首次入院有無評估及有無及時再評估（首頁未評估扣15分，未及時再評估扣5分）入院患者護理評估及護理措施項目有無漏項（護理措施未勾選扣7分、勾選不恰當(dāng)扣3分）產(chǎn)科一區(qū)晾曬間、廁所地面濕滑-5

未及時再評估-5

90產(chǎn)科二區(qū)配奶間、晾曬間地面濕滑-5無陪護-5

護理措施勾選不恰當(dāng)-387產(chǎn)科三區(qū)床搖柄-5，走廊有障礙物-5無宣教-5，床頭無標(biāo)識-5

未及時再評估-5

75婦科走廊燈光不足-5床頭無標(biāo)識-5

未及時再評估-5護理措施勾選不恰當(dāng)-382外科廁所、走廊地面濕滑-5，日常用品放置不合理-5

護理措施未勾選-783兒科一區(qū)走廊地面濕滑-5，走廊有障礙物-5

首頁未評估-15，未及時再評估-5

70兒科二區(qū)床搖柄-5，走廊地面濕滑-5

護理措施未勾選-783PICU

床頭無標(biāo)識—5

首次未評估-15

80新生兒科

首次未評估-15護理措施未勾選-778

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實施階段針對主因五：無持續(xù)性及時性監(jiān)管系統(tǒng)及組織

我們做了改善措施第3點：實施每季度跌倒/墜床專項檢查項目落實率（%）改進措施1.保持地面清潔干燥、無障礙物，衛(wèi)生間有防滑措施44.4改善清潔方式，加強清潔人員培訓(xùn)；完成所有衛(wèi)生間的改造2.護士及時準(zhǔn)確評估33.3加強護士跌倒風(fēng)險評估知識培訓(xùn)3.預(yù)防措施正確有效33.3針對不同群體采取恰當(dāng)?shù)念A(yù)防措施根據(jù)專項質(zhì)控對落實率最低的項目進行改進

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實施階段針對主因五：無持續(xù)性及時性監(jiān)管系統(tǒng)及組織

我們做了改善措施第3點：實施每季度跌倒/墜床專項檢查

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實施階段針對主因五：無持續(xù)性及時性監(jiān)管系統(tǒng)及組織

我們做了改善措施第4點：將跌倒/墜床評估納入護理質(zhì)控監(jiān)管C(核查階段）

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跌倒/墜床數(shù)據(jù)驗證流程圖

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查核階段康復(fù)護理專業(yè)小組成員根據(jù)上報表到病區(qū)進行個案調(diào)查，包括患者及當(dāng)班護士的訪談，核實跌倒/墜床等級及填寫的原因分析床邊調(diào)查

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分析驗證查核階段51康復(fù)小組組長每月在不良事件統(tǒng)計系統(tǒng)點擊點選→跌倒/墜床不良事件上報匯總→匯出跌倒/墜床統(tǒng)計資料

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查核階段52每月康復(fù)小組組長核定收集的跌倒/墜床數(shù)據(jù)上報護理部審核核查內(nèi)容來源于《個案跌倒調(diào)查記錄表》

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查核階段提高跌倒/墜床數(shù)據(jù)驗證正確率

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查核階段名稱提高數(shù)據(jù)驗證正確率主要因素跌倒傷害等級評估正確率不高Plan:

DO:1.2016.8對所有康復(fù)護理小組成員進行了跌倒評估相關(guān)內(nèi)容培訓(xùn)。2.康復(fù)護理小組成員對幫帶科室人員再進行跌倒相關(guān)培訓(xùn)，并進行個性化指導(dǎo)。3.康復(fù)護理小組個案訪查時進行跌倒指導(dǎo)。

4.科室人員對跌倒傷害等級等內(nèi)容進行學(xué)習(xí)。

Action：

Check1.康復(fù)小組進行跌倒個案訪查時查看跌倒評估的準(zhǔn)確性

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查核階段

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2016.8-2017.12數(shù)據(jù)驗證趨勢圖查核階段