術(shù)后環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位防治專(zhuān)家共識(shí)

PAGEPAGE1術(shù)后環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位防治專(zhuān)家共識(shí)米衛(wèi)東（共同負(fù)責(zé)人），黃宇光（共同負(fù)責(zé)人），郭英（共同執(zhí)筆人），申樂(lè)（共同執(zhí)筆人），郭睿，李天佐，劉鴻毅，麻偉青，孫立吳林格爾，王月蘭，王古巖環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位是指杓狀軟骨環(huán)面在關(guān)節(jié)囊失去正常解剖位置。而術(shù)后環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位是全身麻醉術(shù)后較嚴(yán)重并發(fā)癥，患者出現(xiàn)聲音嘶啞、飲水及吞咽嗆咳等。其發(fā)生率在不同醫(yī)院及不同患者群體報(bào)道不一，為0.009%～0.097%[1,2]。引發(fā)術(shù)后環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的風(fēng)險(xiǎn)因素眾多，包括患者身體狀況、環(huán)杓關(guān)節(jié)解剖特點(diǎn)、關(guān)節(jié)囊松弛度、麻醉誘導(dǎo)操作、拔除氣管導(dǎo)管操作、置入胃管或TEE超聲探頭操作、氣管導(dǎo)管帶管時(shí)間長(zhǎng)（包括長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)）、特殊體位或術(shù)中多次體位更換等，但臨床分析原因時(shí)，常僅將其歸結(jié)于麻醉科醫(yī)師氣管插管操作所致，從而極易引發(fā)醫(yī)患糾紛及醫(yī)療賠償。此外，環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的復(fù)位方法選擇、復(fù)位效果及臨床預(yù)后，均與其發(fā)現(xiàn)和處理的時(shí)機(jī)相關(guān)。依據(jù)現(xiàn)有臨床報(bào)道和臨床研究結(jié)果，本共識(shí)匯總闡述了術(shù)后環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位發(fā)生的解剖學(xué)基礎(chǔ)、各原因所致脫位的特點(diǎn)、誘發(fā)與致病因素、臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷及預(yù)防處理方法等，以期為有效預(yù)防、科學(xué)診治、減少糾紛及改善預(yù)后提供理論支持與規(guī)范指導(dǎo)。一、解剖學(xué)基礎(chǔ)環(huán)杓關(guān)節(jié)由環(huán)狀軟骨的環(huán)杓關(guān)節(jié)面、杓狀軟骨底面及環(huán)杓側(cè)肌、環(huán)杓后肌、環(huán)杓韌帶組成。杓狀軟骨沿著關(guān)節(jié)的垂直軸做內(nèi)、外旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，同時(shí)伴向內(nèi)、外的滑動(dòng)，共同使兩側(cè)的聲帶突相互靠近或分開(kāi)，因此使聲門(mén)開(kāi)大或縮小。環(huán)杓關(guān)節(jié)特點(diǎn)：關(guān)節(jié)面淺，關(guān)節(jié)囊松弛，容易在外力作用下脫位。臨床根據(jù)脫位的解剖對(duì)應(yīng)關(guān)系，將環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位分為不同類(lèi)型。①按解剖位置：左、右脫位；②按脫位方向：前內(nèi)側(cè)脫位、后外側(cè)脫位；③按脫位程度：半脫位和全脫位。由于維持杓狀軟骨向前的肌肉數(shù)量多于向后的肌肉數(shù)量，故臨床術(shù)后環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位，以左前內(nèi)側(cè)脫位最常見(jiàn)[3]。目前認(rèn)為，如果作用于杓狀軟骨上的外力由后向前，則可能造成環(huán)杓關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)脫位，多發(fā)生于聲門(mén)暴露、氣管插管、胃管置入等過(guò)程；如外力方向由前向后，則可能導(dǎo)致后外側(cè)脫位，常見(jiàn)于拔管時(shí)氣囊未充分放氣等[4]。病因及危險(xiǎn)因素1、患者因素環(huán)杓關(guān)節(jié)先天發(fā)育不良；頸部短粗、聲門(mén)暴露困難及視野不清晰；體型瘦弱、BMI較小及貧血等；老年性環(huán)杓關(guān)節(jié)退行性改變；腎臟疾病晚期，免疫系統(tǒng)功能低下引起的關(guān)節(jié)囊松弛；其他：長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素、肢端肥大及某些腸道疾病等。2、麻醉因素1）誘導(dǎo)方式：無(wú)論是快誘導(dǎo)和慢誘導(dǎo)插管，都有可能導(dǎo)致環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位。但使用肌松劑與否與脫位發(fā)生易感性之間的關(guān)系尚不明確。2）聲門(mén)暴露：喉鏡置入過(guò)深，直接碰撞環(huán)杓關(guān)節(jié)，包括使用普通喉鏡、可視喉鏡及硬支鏡等；喉鏡暴露聲門(mén)，鏡片牽拉會(huì)厭張力過(guò)大；插管時(shí)助手不適當(dāng)?shù)暮硗獍磯旱取?）管芯使用：插管時(shí)未使用管芯，氣管導(dǎo)管管芯超出導(dǎo)管前端，以及管芯過(guò)硬直接碰撞環(huán)杓關(guān)節(jié)等。4）氣管插管：緊急氣管插管、清醒插管或慢誘導(dǎo)插管未使用肌松劑時(shí)，導(dǎo)管置入過(guò)程中聲門(mén)過(guò)于活躍、或聲門(mén)處于關(guān)閉狀態(tài)強(qiáng)行置管，插管時(shí)咽反射強(qiáng)烈及喉肌痙攣，均易誘發(fā)環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位。5）喉罩置入：喉罩插入和調(diào)整位置，及位置本身不合適等，也可引起環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位。6）導(dǎo)管位置：氣管導(dǎo)管置入過(guò)淺，充氣套囊向外擠壓環(huán)杓關(guān)節(jié)，可致關(guān)節(jié)脫位。7）導(dǎo)管拔除：蘇醒期患者躁動(dòng)、自行拔管，以及拔管時(shí)套囊內(nèi)氣體排出不充分，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)后向脫位。3、手術(shù)因素1）長(zhǎng)時(shí)間帶管：包括長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)，如胰十二指腸切除術(shù)、心血管外科手術(shù)等，以及術(shù)后帶管時(shí)間較長(zhǎng)。2）手術(shù)體位：俯臥位或術(shù)中多次變換體位，均可因?qū)Ч軘D壓，導(dǎo)致關(guān)節(jié)脫位。3）喉部手術(shù)：手術(shù)操作本身或操作中移動(dòng)導(dǎo)管，均可引起環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位。4、侵入性操作1）胃管置入：胃管置入過(guò)程中，胃管盤(pán)曲于環(huán)杓關(guān)節(jié)處，可直接損傷環(huán)杓關(guān)節(jié)，特別是胃管材質(zhì)過(guò)硬時(shí)，更易發(fā)生。2）留置胃管：胃管長(zhǎng)期擠壓，可導(dǎo)致環(huán)杓關(guān)節(jié)處的繼發(fā)性感染，而導(dǎo)致脫位。3）胃鏡置入及TEE超聲探頭置入，也可導(dǎo)致環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位。5、其它1）局部外傷：頸前鈍性損傷、穿通傷。2）頸前加壓：各類(lèi)操作對(duì)頸前部的壓迫，如果受力點(diǎn)為環(huán)杓關(guān)節(jié)處，可導(dǎo)致其脫位。3）喉部腫物：喉部各類(lèi)腫瘤，可對(duì)環(huán)杓關(guān)節(jié)造成擠壓和推移，從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)脫位。4）肌肉收縮：在某些特殊易感者，咳嗽、打噴嚏時(shí)喉部肌肉的強(qiáng)力收縮，也可導(dǎo)致環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位。三、臨床表現(xiàn)與診斷1、臨床表現(xiàn)主要有三個(gè)方面：①不同程度的聲音嘶啞甚或失聲。聲音嘶啞為環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的典型癥狀，發(fā)聲以氣息聲為主，不能大聲說(shuō)話(huà)，高音不能，發(fā)聲費(fèi)力，易疲勞，說(shuō)話(huà)時(shí)甚至可出現(xiàn)氣短胸悶。聲音嘶啞評(píng)估的GRBAS評(píng)分，將聲音嘶啞分為4個(gè)等級(jí):0分=正常；1分=輕度；2分=中度；3分=重度[5]。環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位時(shí)，一般是2分以上嘶啞。②嚴(yán)重者出現(xiàn)飲水、吞咽時(shí)嗆咳，可伴呼吸困難。③部分患者伴有咽痛及吞咽痛。及時(shí)發(fā)現(xiàn)環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位，與后續(xù)處理的臨床效果密切相關(guān)；同時(shí)，也是避免醫(yī)療糾紛的關(guān)鍵，故而強(qiáng)調(diào)術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)和處理。①術(shù)后患者出麻醉恢復(fù)室時(shí)，應(yīng)常規(guī)記錄發(fā)聲狀況，有聲嘶者，需密切隨訪(fǎng)；②強(qiáng)調(diào)麻醉科醫(yī)師的術(shù)后隨訪(fǎng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)發(fā)聲異常，及時(shí)診斷；③將全麻術(shù)后患者發(fā)聲情況，作為病房術(shù)后護(hù)理常規(guī)的記錄內(nèi)容；④第一時(shí)間請(qǐng)耳鼻喉科醫(yī)生會(huì)診，以明確診斷。這樣多重把關(guān)，力爭(zhēng)做到術(shù)后環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的早發(fā)現(xiàn)、早處理，改善預(yù)后。2、診斷的主要依據(jù)1）病史：有誘發(fā)因素，如氣管插管、胃鏡檢查、胃管置入等侵入性操作史。2）典型表現(xiàn)：聲音嘶啞、飲水嗆咳，甚或吞咽困難、咽痛及呼吸困難等。3）電子喉鏡檢查：可見(jiàn)杓狀軟骨粘膜充血、腫脹，聲帶運(yùn)動(dòng)差，聲門(mén)裂呈不等腰三角形；是臨床上最常用檢查方法，也用于診斷及喉返神經(jīng)損傷等疾病的鑒別診斷。4）喉肌電圖：根據(jù)病史、聲音嘶啞及喉鏡檢查，基本可做出聲帶麻痹的診斷，而喉肌電圖檢查，可基本確定聲帶麻痹的原因，是由于環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位，還是源于喉返神經(jīng)損傷[6]。此檢查可定性和半定量判斷神經(jīng)肌肉損傷及程度，從而鑒別聲帶活動(dòng)不良是由于關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)障礙、肌肉受累等機(jī)械性原因所致，還是源于神經(jīng)損傷。5）影像學(xué)檢查：普通CT因掃描層距太大，對(duì)環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位診斷意義不大。而軸位多層螺旋CT（薄層或超薄層）掃描可協(xié)助診斷環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位。掃描范圍自舌骨下緣至氣管上段，在平靜呼吸及Valsalva呼吸狀態(tài)下行薄層掃描，采用不同閾值分別對(duì)環(huán)杓關(guān)節(jié)、聲帶、上呼吸道進(jìn)行容積重建（3D-VR），可以直觀(guān)地顯示環(huán)杓關(guān)節(jié)的情況，通過(guò)圖像任意角度旋轉(zhuǎn)，可以從不同的視角觀(guān)察喉部軟骨及關(guān)節(jié)[7,8]，從而準(zhǔn)確判斷杓狀軟骨前后、左右的移位，同時(shí)避免因掃描體位不正引起的杓狀軟骨不對(duì)稱(chēng)假象[9]。聲帶重建采用仿真內(nèi)鏡模式，只保留聲門(mén)區(qū)部分，觀(guān)察呼吸狀態(tài)下聲帶內(nèi)收、外展功能及聲門(mén)裂形態(tài)。6）聯(lián)合影像：對(duì)于部分杓狀軟骨鈣化不良或喉軟骨軟化病患者而言，CT掃描無(wú)法清楚的顯示軟骨組織。MRI不僅可以分析軟骨形態(tài)學(xué)，也可分析軟骨成分[10]，此時(shí)使用CT結(jié)合MRI有利于診斷。四、鑒別診斷主要與單側(cè)喉返神經(jīng)損傷進(jìn)行鑒別：1、喉返神經(jīng)損傷多見(jiàn)于甲狀腺手術(shù)、頸椎前路手術(shù)、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫等頸部手術(shù)。需關(guān)注的是，某些患者喉返神經(jīng)自迷走神經(jīng)發(fā)出的折返位置很低，胸科手術(shù)也可能造成喉返神經(jīng)損傷。2、動(dòng)態(tài)頻閃喉鏡，具有特異性診斷意義。環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位，在動(dòng)態(tài)頻閃喉鏡下可見(jiàn)正常聲帶的粘膜波，雙側(cè)對(duì)稱(chēng)，有周期性和規(guī)律性，振幅正常；而喉返神經(jīng)損傷則無(wú)此表現(xiàn)。3、喉肌電圖是鑒別二者的可靠方法。環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的機(jī)械性運(yùn)動(dòng)障礙時(shí)，肌電位正常；而神經(jīng)損傷的聲嘶，在喉肌電圖顯示肌電活動(dòng)減弱或消失，聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)、甲杓肌波幅和轉(zhuǎn)折數(shù)降低。五、治療治療方法包括手術(shù)治療和非手術(shù)治療，其中手術(shù)治療可分閉合性復(fù)位術(shù)和開(kāi)放性復(fù)位術(shù)；而非手術(shù)治療主要是發(fā)聲訓(xùn)練法。1、閉合性復(fù)位術(shù)（杓狀軟骨撥動(dòng)法）閉合復(fù)位為首選治療方法，可在局麻下進(jìn)行。杓狀軟骨撥動(dòng)后聲音嘶啞可立刻改善，故可作為診斷性治療。對(duì)于前脫位者，于發(fā)聲時(shí)撥動(dòng)鉗末端向內(nèi)、向后上方輕柔推擠杓狀軟骨；后脫位者，于吸氣相向內(nèi)、向前上方撥動(dòng)杓狀軟骨[11]，每次復(fù)位可進(jìn)行3～5次彈撥。復(fù)位成功的標(biāo)準(zhǔn)是患側(cè)聲帶恢復(fù)活動(dòng)、雙側(cè)聲帶閉合完全以及患者發(fā)聲明顯改善，復(fù)位效果不佳者可依據(jù)關(guān)節(jié)黏膜腫脹程度，于2～7天后再次進(jìn)行局麻下復(fù)位，一般可反復(fù)復(fù)位3～4次[12]。因關(guān)節(jié)組織纖維化和強(qiáng)直的發(fā)生可早至脫位后48h，故目前認(rèn)為在24～48h內(nèi)復(fù)位效果最為理想[4]。如全身狀況允許，應(yīng)盡早行關(guān)節(jié)撥動(dòng)復(fù)位術(shù)。若杓狀軟骨腫脹劇烈，可待腫脹大部分消退后進(jìn)行，但一般不遲于6～8周。有文獻(xiàn)報(bào)道，10周內(nèi)進(jìn)行復(fù)位均能獲得穩(wěn)定良好的療效[13]。即使某些情況下復(fù)位效果不理想，也可矯正患側(cè)聲帶突及聲帶與健側(cè)聲帶的垂直高度落差，從而改善發(fā)聲質(zhì)量。2、開(kāi)放性手術(shù)對(duì)于脫位時(shí)間較長(zhǎng)（大于10周）、多次閉合復(fù)位術(shù)無(wú)法成功者，可考慮開(kāi)放性性手術(shù)。通常在全身麻醉下進(jìn)行。包括聲帶注射填充術(shù)、甲狀軟骨成型術(shù)、環(huán)杓關(guān)節(jié)開(kāi)放復(fù)位術(shù)等[14,15]。3、發(fā)聲訓(xùn)練對(duì)于全身情況差、不能耐受手術(shù)者，可進(jìn)行嗓音矯治。部分患者經(jīng)適當(dāng)訓(xùn)練后，脫位的環(huán)杓關(guān)節(jié)可自行復(fù)位，或經(jīng)對(duì)側(cè)聲帶代償性偏移后，大部分患者的聲嘶和嗆咳均可恢復(fù)至正常[16]。環(huán)杓關(guān)節(jié)推拿按摩也能一定程度改善聲門(mén)閉合情況。4、抗炎藥物輔助治療包括使用類(lèi)固醇激素或非類(lèi)固醇甾體類(lèi)藥物，可有消除局部水腫的作用[17]。5、肉毒桿菌注射可在手法復(fù)位后，肉毒桿菌注射于復(fù)位側(cè)甲杓肌和環(huán)甲肌內(nèi)，以助復(fù)位后環(huán)杓關(guān)節(jié)的穩(wěn)定[18]。六、預(yù)防環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位是全麻氣管插管較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，并極易引發(fā)醫(yī)療糾紛。充分的預(yù)防，可有效降低其發(fā)生率。1、充分的術(shù)前評(píng)估，尤其是氣道評(píng)估，出現(xiàn)困難氣道狀況時(shí)，強(qiáng)調(diào)及時(shí)甚至先求助，避免同種方法反復(fù)多次的“試插”；2、關(guān)注環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素的評(píng)估，對(duì)于易感患者和易感手術(shù)，應(yīng)與患者及家屬充分溝通，并著重做好術(shù)后觀(guān)察；3、選擇合適直徑的氣管導(dǎo)管，推薦導(dǎo)管壁的適當(dāng)潤(rùn)滑，以減少摩擦阻力；4、避免氣管插管操作過(guò)程中的嗆咳、吞咽等，降低氣管插管時(shí)喉部肌肉的張力及活躍度，充分的肌松和表面麻醉，均是有效的措施；5、注意喉鏡置入的深度，置入時(shí)應(yīng)循序漸進(jìn)，避免過(guò)深；6、聲門(mén)暴露時(shí)，避免過(guò)度用力，遇有聲門(mén)暴露困難時(shí)，及時(shí)更換氣道器具；7、選擇合適硬度的管芯，注意管芯在導(dǎo)管中長(zhǎng)度，避免管芯超出導(dǎo)管；8、插管時(shí)，避免不適當(dāng)力度和位置的喉外按壓；9、注意氣管插管的深度，避免出現(xiàn)導(dǎo)管套囊騎壓于聲帶的狀況；10、充分、牢固固定導(dǎo)管，推薦應(yīng)用牙線(xiàn)固定導(dǎo)管，特別在特殊體位和口腔頜面部的手術(shù)患者；11、術(shù)中體位變化時(shí)，注意導(dǎo)管的保護(hù)，盡量避免導(dǎo)管的移位；12、全麻時(shí)胃管置入，如遇困難，應(yīng)及時(shí)采用手法輔助或喉鏡輔助，避免反復(fù)盲探試插；13、危重患者術(shù)后帶管，應(yīng)避免出現(xiàn)煩躁體動(dòng)，同時(shí)要避免導(dǎo)管位置的移動(dòng)；14、氣管導(dǎo)管拔出前，確定套囊充分放氣，并應(yīng)避免氣管導(dǎo)管的意外拔出。參考文獻(xiàn)：[1]Wu,L,ShenL,ZhangX,etal.Associationbetweentheuseofastyletinendotrachealintubationandpostoperativearytenoiddislocation:acase-controlstudy[J].BMCAnesthesiol,2018,18(1):59.[2]YamanakaH,HayashiY,WatanabeY,etal.Prolongedhoarsenessandarytenoidcartilagedislocationaftertrachealintubation[J].BrJAnaesth,2009,103(3):452-5.[3]LouZ,YuX，LiY,etal.BMIMayBetheRiskFactorforArytenoidDislocationCausedbyEndotrachealIntubation:ARetrospectiveCase-ControlStudy[J].JVoice,2018,32(2):221-225.[4]岑偉杰,王躍建.環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位診療現(xiàn)狀[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué),2018,8(12):24-28.[5]HitanoM.Clinicalexaminationofthevoice.[M].NewYork:Springer-Verleg,1981:81-84.[6]MuninMC,MurryT,RosenCA.Laryngealelectromyography:diagnosticandprognosticapplications[J].OtolaryngolClinNorthAm,2000,33(4):759-770.[7]張君,王雪峰.杓狀軟骨運(yùn)動(dòng)的三維仿真[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2011,25(15):687-689.[8]楊蕾,盧穎深,朱巧洪,等.多層螺旋CT掃描三維重建在環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位診斷中的價(jià)值[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2016,26(1):122-124.[9]曹剛,周義成.正常成人環(huán)杓關(guān)節(jié)及毗鄰結(jié)構(gòu)的MSCT研究[J].放射學(xué)實(shí)踐,2005(1):70-72.[10]徐文堅(jiān).關(guān)節(jié)軟骨MR研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2013,23(10):1509-1511.[11]林志宏,樓浙偉,勵(lì)霞霞,等.杓狀軟骨脫位的診療進(jìn)展[J].浙江醫(yī)學(xué),2019,41(15):1567-1570.[12]韓敏,王琳,劉杰,等.杓狀軟骨復(fù)位術(shù)治療環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的臨床分析[J].中國(guó)耳鼻咽喉顱底外科,2018,24(1):50-52.[13]SataloffRT.Arytenoiddislocation:techniquesofsurgicalreduction[J].OperTechOtolaryngolHeadNeckSurg,1998,9(4):196-202.[14]MallonAS,PortnoyJE,LandrumT,etal.Pediat