落實(shí)院科兩級(jí)分層管理“歸位”提高以問(wèn)題為導(dǎo)向的質(zhì)量管理

落實(shí)院科兩級(jí)分層管理“歸位”

提高以問(wèn)題為導(dǎo)向的質(zhì)量管理

x'x二、質(zhì)量管理體系完善歷程（一）組織建設(shè)（二）質(zhì)量組織結(jié)構(gòu)圖（三）質(zhì)量例會(huì)職能科室落實(shí)分工（四）質(zhì)量例會(huì)職能科室行動(dòng)指導(dǎo)三、12周質(zhì)量例會(huì)推進(jìn)進(jìn)程。四、三級(jí)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)模式一、本案例立項(xiàng)背景五、案例創(chuàng)新性和實(shí)施效果目錄一、立項(xiàng)背景在國(guó)家全面推進(jìn)公立醫(yī)院綜合改革的形勢(shì)下，過(guò)去傳統(tǒng)的“下科室檢查發(fā)現(xiàn)問(wèn)題對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行獎(jiǎng)懲”的工作機(jī)制顯然已不能適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)院信息化建設(shè)和管理的要求，用“胡蘿卜加大棒”的經(jīng)濟(jì)人管理政策，也滿足不了職工對(duì)自我實(shí)現(xiàn)、科室對(duì)發(fā)展壯大的需求。醫(yī)院三級(jí)質(zhì)控體系不能固守成規(guī)，必須與醫(yī)院管理的其他工作同步發(fā)展。

結(jié)合我院的實(shí)際情況，質(zhì)控工作的改革從“厘清質(zhì)控部門(mén)與各職能科室，各職能科室與臨床科室之間的關(guān)系，避免交叉工作”開(kāi)始，樹(shù)立責(zé)權(quán)意識(shí)，明確崗位職能，實(shí)現(xiàn)分層管理。為避免一級(jí)質(zhì)控關(guān)鍵環(huán)節(jié)工作流于形式，充分發(fā)揮二級(jí)職能科室的專(zhuān)業(yè)作用，調(diào)動(dòng)全員全程參與質(zhì)量管理的積極性，打破了“質(zhì)管考核的結(jié)果就是處罰扣款”這種已形成的固有思維，不斷摸索適用于醫(yī)院自身的質(zhì)控工作機(jī)制，從過(guò)去單一的處罰型管理向服務(wù)型管理模式轉(zhuǎn)變。以“行動(dòng)見(jiàn)實(shí)效”為原則，力戒形式主義，逐步推進(jìn)三級(jí)和二級(jí)質(zhì)量例會(huì)任務(wù)進(jìn)程，落實(shí)院科兩級(jí)分層管理，樹(shù)立服務(wù)臨床的理念，明確科主任為科室全面管理的第一責(zé)任人，對(duì)醫(yī)護(hù)進(jìn)行一體化管理，確?？剖腋黜?xiàng)質(zhì)量管理工作有效開(kāi)展，最終達(dá)到完善三級(jí)質(zhì)控管理體系，全面提升醫(yī)院質(zhì)量規(guī)范化管理水平，創(chuàng)建安全的就醫(yī)環(huán)境，提供溫暖的醫(yī)療服務(wù)，使患者和職工滿意。二、質(zhì)量管理體系建設(shè)歷程（一）組織建設(shè)（二）質(zhì)量組織結(jié)構(gòu)圖（三）質(zhì)量例會(huì)職能科室落實(shí)分工（四）質(zhì)量例會(huì)職能科室行動(dòng)指導(dǎo)（一）組織建設(shè)2014年撤銷(xiāo)督察室、質(zhì)檢科，成立質(zhì)量管理科?？浦魅危焊敝魅危?/p>

科員：2002-2008年成立督察室主任：副主任：

科員：2008-2012年主任：2012-2013年主任：副主任：科員：

2017年搬遷新區(qū)醫(yī)院科主任：副主任：

科員：特聘質(zhì)控員：1999年成立質(zhì)檢科科主任：2003年科主任：副主任：科員：

2019年10月9日始副院長(zhǎng)和質(zhì)管科牽頭，每周召開(kāi)質(zhì)量例會(huì)，開(kāi)啟三級(jí)質(zhì)控分層管理的新元年。

病案管理科一控質(zhì)級(jí)醫(yī)患協(xié)調(diào)辦感控科護(hù)理部醫(yī)務(wù)科門(mén)診部職能科室臨床醫(yī)技科室臨床醫(yī)技科室臨床醫(yī)技科室臨床醫(yī)技科室臨床醫(yī)技科室質(zhì)量管理科三級(jí)質(zhì)控決策層杜絕越位一級(jí)質(zhì)控執(zhí)行層最關(guān)鍵二級(jí)質(zhì)控控制層醫(yī)務(wù)科牽頭（二）質(zhì)量管理組織結(jié)構(gòu)圖延遲符（三）質(zhì)管例會(huì)職能科室落實(shí)分工重點(diǎn)：落實(shí)醫(yī)療行為、醫(yī)療文書(shū)的法律屬性（尤其是醫(yī)療核心心制度落實(shí)、診療規(guī)范落實(shí)）醫(yī)患協(xié)調(diào)辦負(fù)責(zé)整理、提供糾紛病例材料醫(yī)務(wù)科：負(fù)責(zé)整理、提供內(nèi)、外科組各1例死亡病歷糾紛病例點(diǎn)評(píng)醫(yī)務(wù)科主導(dǎo)落實(shí)死亡病例點(diǎn)評(píng)關(guān)鍵：根據(jù)案例存在問(wèn)題，提出二級(jí)質(zhì)控整改措施、追蹤落實(shí)，依靠科室反饋（使用微信、拍照等便捷方法），不斷整改。質(zhì)管科三級(jí)質(zhì)控目標(biāo)：追蹤落實(shí)情況，直至問(wèn)題徹底解決，才能從項(xiàng)目中刪除。延遲符目標(biāo)：改善55項(xiàng)公立醫(yī)院績(jī)效指標(biāo)中有關(guān)質(zhì)量指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：《等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》等重點(diǎn)：三級(jí)質(zhì)控考核,個(gè)案追蹤為主。方法：PDCA,抓重點(diǎn)、看執(zhí)行，打分測(cè)評(píng)，協(xié)商制。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：見(jiàn)成效（四）質(zhì)管例會(huì)職能科室行動(dòng)指導(dǎo)三、十二周質(zhì)量例會(huì)推進(jìn)進(jìn)程10月質(zhì)量管理例會(huì)工作推進(jìn)進(jìn)程

10月9日明確了質(zhì)量例會(huì)的模式和議題質(zhì)量例會(huì)的模式主要是通過(guò)對(duì)醫(yī)院三級(jí)質(zhì)控模式建設(shè)，對(duì)醫(yī)療糾紛病例，死亡病例進(jìn)行行政討論，對(duì)各科室提出需要協(xié)調(diào)解決的問(wèn)題進(jìn)行頭腦風(fēng)暴。10月16日明確了醫(yī)院質(zhì)量管理模式建設(shè)的主要任務(wù)醫(yī)院質(zhì)量管理模式建設(shè)的主要任務(wù)是落實(shí)三級(jí)質(zhì)控和分層管理，推進(jìn)職能科室二級(jí)質(zhì)控見(jiàn)成效，督促臨床醫(yī)技科室一級(jí)質(zhì)控的建立與完善。10月23日明確了三級(jí)質(zhì)控的工作方法目前醫(yī)院的信息管理水平不具備系統(tǒng)追蹤的能力，管理模式存在問(wèn)題，有缺位和越位現(xiàn)象，解決問(wèn)題以“個(gè)案追蹤”為主，多聽(tīng)取業(yè)務(wù)科室反饋意見(jiàn)，不挑剔批評(píng)，轉(zhuǎn)向肯定和激勵(lì)，提高科主任主導(dǎo)的積極性。10月30日面對(duì)多因素的問(wèn)題，逐步梳理管理模式和理念，一級(jí)質(zhì)控如何抓?將醫(yī)療糾紛病例討論、死亡病例討論、醫(yī)療安全不良事件作為一級(jí)質(zhì)控的抓手，進(jìn)一步提出并解決臨床醫(yī)技科室一級(jí)質(zhì)控缺位，職能科室履行二級(jí)質(zhì)控職能，協(xié)助、督促、檢查一級(jí)質(zhì)控過(guò)程中存在的問(wèn)題。11月質(zhì)量管理例會(huì)工作推進(jìn)進(jìn)程11月6日圍繞質(zhì)量管理模式和學(xué)科建設(shè)，質(zhì)控工作要統(tǒng)一思路，整體進(jìn)行模式改革。質(zhì)管科制定質(zhì)量考核效果評(píng)估表，對(duì)職能部門(mén)采取協(xié)商制追蹤評(píng)估打分。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、感控科等分別對(duì)照公立醫(yī)院績(jī)效考核中55項(xiàng)指標(biāo)，對(duì)各自分工相關(guān)的指標(biāo)進(jìn)行解釋。11月13日11月20日個(gè)案追蹤工作進(jìn)度各職能科室匯報(bào)“落實(shí)死亡病例討論追蹤”，“科室新技術(shù)項(xiàng)目上報(bào)情況追蹤”、“患者入院評(píng)估項(xiàng)目追蹤”，“病案首頁(yè)醫(yī)院感染填報(bào)與醫(yī)院感染信息系統(tǒng)上報(bào)一致”醫(yī)院感染病歷首頁(yè)填寫(xiě)率追蹤、、“醫(yī)療糾紛處理個(gè)案追蹤”、“病案復(fù)印郵寄存在問(wèn)題”、“實(shí)地查看防控鼠疫應(yīng)急措施”等工作進(jìn)展。11月27日聽(tīng)取北京協(xié)和醫(yī)院進(jìn)修醫(yī)師匯報(bào)學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)，強(qiáng)調(diào)學(xué)科建設(shè)，指出質(zhì)管科執(zhí)行三級(jí)質(zhì)控，其中一種模式，就是參加各科室的例會(huì)。一是看質(zhì)管例會(huì)思路是否納入科室例會(huì)中，是否在科室的任務(wù)清單和問(wèn)題清單中體現(xiàn)，以及落實(shí)；二是看醫(yī)療糾紛病例、死亡病例的整改、落實(shí)思路和結(jié)果。針對(duì)醫(yī)院長(zhǎng)期存在的質(zhì)管弊端，提出常規(guī)質(zhì)管項(xiàng)目“質(zhì)管6條”。（1）為避免業(yè)務(wù)科室不堪重負(fù)，改革多點(diǎn)對(duì)單點(diǎn)考核；（2）轉(zhuǎn)型考核方法，從“完成、完善文書(shū)記錄為目標(biāo)”轉(zhuǎn)向“抓好55項(xiàng)公立醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)”（3）力戒形式主義，業(yè)務(wù)科室文書(shū)記錄簡(jiǎn)明扼要列出清單即可。（4）建立以醫(yī)務(wù)科為主導(dǎo)的質(zhì)管統(tǒng)籌協(xié)作機(jī)制，避免多部門(mén)交叉管理。（5）重新詮釋病歷歸檔的概念，病歷管理要向“過(guò)程管理”模式轉(zhuǎn)變。（6）提高醫(yī)療行為和醫(yī)療文書(shū)的法律屬性。12月質(zhì)量管理例會(huì)工作推進(jìn)進(jìn)程

12月4日質(zhì)量例會(huì)模式逐步成熟，務(wù)實(shí)管理初見(jiàn)成效，討論由“分析原因”向“管理措施”邁進(jìn)。醫(yī)務(wù)科羅列出風(fēng)險(xiǎn)高的重點(diǎn)科室名單，統(tǒng)籌安排，重點(diǎn)追蹤，參加科室死亡病例討論，注重術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)癥、并發(fā)癥預(yù)見(jiàn)與處理、診斷治療依據(jù)等，督促科主任重視，專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)行分析和學(xué)術(shù)討論，規(guī)范科室學(xué)習(xí)模式。12月11日三級(jí)質(zhì)控模式階段性任務(wù)基本落實(shí)質(zhì)管科每周對(duì)職能科室質(zhì)控重點(diǎn)工作持續(xù)追蹤，落實(shí)指標(biāo)完成情況，及時(shí)轉(zhuǎn)換管理思路，及時(shí)糾偏管理方向，推動(dòng)二級(jí)質(zhì)控有效，分層管理達(dá)成共識(shí)。12月18日討論二級(jí)質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)方案思路，落實(shí)一級(jí)質(zhì)控，業(yè)務(wù)科室實(shí)踐“科主任大查房、病例討論例會(huì)、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)例會(huì)、質(zhì)管例會(huì)”。在整合醫(yī)學(xué)觀念的影響下，護(hù)理管理措施要融入并致力于醫(yī)療質(zhì)量管理，真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)護(hù)一體化管理。12月25日實(shí)行分層管理是實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化質(zhì)量管理的基本原則，學(xué)科建設(shè)是質(zhì)量管理工作的落腳點(diǎn)，內(nèi)部理念和溝通要統(tǒng)一。病案首頁(yè)質(zhì)控小組工作匯報(bào)存在問(wèn)題及整改措施。醫(yī)患協(xié)調(diào)辦匯報(bào)完善《增強(qiáng)醫(yī)療行為與醫(yī)療文書(shū)法律屬性方案》（征求意見(jiàn)第6次修改稿）。四、三級(jí)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)模式通過(guò)十二周質(zhì)量例會(huì)的不斷推進(jìn)和成熟，《巴彥淖爾市醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理體系建設(shè)方案》（征求意見(jiàn)稿）起草完成，三級(jí)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)、二級(jí)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)、一級(jí)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的理論依據(jù)、實(shí)施形式和考核細(xì)則逐項(xiàng)列出。知識(shí)技能管理三級(jí)醫(yī)師查房標(biāo)準(zhǔn)化加強(qiáng)學(xué)科建設(shè)落實(shí)診療規(guī)范落實(shí)核心制度病例討論標(biāo)準(zhǔn)化文獻(xiàn)學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)化質(zhì)控例會(huì)標(biāo)準(zhǔn)化質(zhì)控流程建設(shè)績(jī)效管理醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)：三級(jí)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)三級(jí)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)依據(jù)：1、醫(yī)療質(zhì)量管理辦法。2、55項(xiàng)績(jī)效指標(biāo)中的質(zhì)管指標(biāo)。3、三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施細(xì)則。4、與醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)的法律法規(guī)。5、將院長(zhǎng)辦公會(huì)議文件及時(shí)納入質(zhì)控體系。實(shí)施形式：1、組織質(zhì)管例會(huì)；2、按照標(biāo)準(zhǔn)參加、督導(dǎo)二級(jí)質(zhì)管部門(mén)例會(huì)?？己思?xì)則：主要考核二級(jí)質(zhì)管標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)情況以及是否形成醫(yī)務(wù)科牽頭下的二級(jí)質(zhì)管體系。1、醫(yī)療質(zhì)量管理辦法的落實(shí)方案。2、55項(xiàng)績(jī)效指標(biāo)中質(zhì)管指標(biāo)的落實(shí)方案。3、管理工具：當(dāng)前主要抓好、抓實(shí)PDCA、不良事件報(bào)告制度這兩個(gè)管理工具。4、是否有本科室的例會(huì)。5、是否參加醫(yī)務(wù)科牽頭的二級(jí)質(zhì)管例會(huì)。6、是否有為業(yè)務(wù)科室設(shè)計(jì)的一級(jí)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)化方案。7、以案例陳述上述二級(jí)質(zhì)控的成效。二級(jí)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)根據(jù)三級(jí)質(zhì)控的要求，參照國(guó)家頒布的相關(guān)質(zhì)管政策、標(biāo)準(zhǔn)，來(lái)督導(dǎo)、促進(jìn)一級(jí)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。三級(jí)質(zhì)控要求的內(nèi)容。依據(jù)：1、醫(yī)療質(zhì)量管理辦法。2、55項(xiàng)績(jī)效指標(biāo)中質(zhì)管指標(biāo)的落實(shí)方案。3、三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施細(xì)則。4、與醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)的法律法規(guī)。實(shí)施形式：1、參加質(zhì)管科牽頭的三級(jí)質(zhì)管例會(huì)。2、參加醫(yī)務(wù)科牽頭的二級(jí)質(zhì)管例會(huì)。3、指導(dǎo)業(yè)務(wù)科室對(duì)一級(jí)質(zhì)控進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。4、病案首頁(yè)質(zhì)控小組的活動(dòng)。5、將案例追蹤、反饋落實(shí)到一級(jí)質(zhì)控中。6、組織醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、病案質(zhì)量管理委員會(huì)等會(huì)議?？己思?xì)則：醫(yī)務(wù)科牽頭下，主要對(duì)一級(jí)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)進(jìn)行指導(dǎo)、按照PDCA持續(xù)改進(jìn)。詳見(jiàn)一級(jí)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。一級(jí)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)以提高醫(yī)療行為、醫(yī)療文書(shū)的法律屬性為指導(dǎo)進(jìn)行建設(shè)。三大業(yè)務(wù)活動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)：1、三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制：科主任大查房、主治醫(yī)師查房、住院醫(yī)師查房2、病例討論會(huì)：疑難病例、死亡病例、糾紛病例、缺陷病例等，要按照PDCA整改、追蹤、反饋。3、文獻(xiàn)學(xué)習(xí)會(huì)：推動(dòng)診療規(guī)范的落實(shí)。實(shí)施形式：以傳統(tǒng)的一級(jí)質(zhì)控為主，推動(dòng)醫(yī)療核心制度、患者參與診療制度的落實(shí)。建立三大清單：1、任務(wù)清單2、問(wèn)題清單3、重要文獻(xiàn)清單。以三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制為基礎(chǔ)的醫(yī)療核心制度落實(shí)機(jī)制：1、落實(shí)醫(yī)療核心制度2、落實(shí)不良事件報(bào)告制度3、落實(shí)診療規(guī)范4、落實(shí)患者參與診療制度。數(shù)據(jù)庫(kù)建設(shè)：包括診療并發(fā)癥等，建立對(duì)數(shù)據(jù)的分析機(jī)制。麻醉科要有麻醉相關(guān)診療并發(fā)癥數(shù)據(jù)清單?？己思?xì)則：PDCA工具：由以P為主，向以C、A為主轉(zhuǎn)型。五、案例創(chuàng)新性和實(shí)施效果創(chuàng)新性

堅(jiān)持院科兩級(jí)管理原則，以“質(zhì)管科牽頭三級(jí)質(zhì)控例會(huì)”和“醫(yī)務(wù)科牽頭二級(jí)質(zhì)控例會(huì)”為代表的例會(huì)形式，以“見(jiàn)實(shí)效”為工作原則，以“協(xié)商制解決”為溝通辦法，以推進(jìn)臨床科室學(xué)科建設(shè)為任務(wù)，讓一級(jí)質(zhì)控不流于形式，是本案例的終極目標(biāo)，也是最核心的價(jià)值體現(xiàn)。質(zhì)管改革在臨床應(yīng)用的成效，是伴隨著三級(jí)質(zhì)控體系的完善，在持續(xù)改進(jìn)的過(guò)程中慢慢突顯出來(lái)的，在全員范圍內(nèi)一旦形成習(xí)慣，形成質(zhì)量文化，就會(huì)產(chǎn)生持久的作用力。直至今天，我院的質(zhì)控工作依面臨諸多的考驗(yàn)和亟待解決的問(wèn)題，但我們相信通過(guò)醫(yī)療質(zhì)量工作機(jī)制持續(xù)改進(jìn)，通過(guò)各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量任務(wù)的推進(jìn)和落實(shí)，力戒形式主義，讓背會(huì)的全員知曉內(nèi)容成為“干出來(lái)”的工作。實(shí)施效果

醫(yī)院內(nèi)部管理“見(jiàn)實(shí)效”不僅體現(xiàn)在醫(yī)療質(zhì)量與安全考核指標(biāo)上，還體現(xiàn)醫(yī)院改善醫(yī)療服務(wù)的效果上。據(jù)醫(yī)院內(nèi)部滿意度調(diào)查結(jié)果顯示，2017年醫(yī)院工會(huì)調(diào)查職工滿意度結(jié)果為96%，2018年為97.23%,2019年為98.41%，呈上升趨勢(shì)。據(jù)醫(yī)院黨委辦公室提供的系統(tǒng)和問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果顯示：2018年門(mén)診患者滿意度為96.15%，2019年為97.56%；2019年住院患者