新生兒溶血病的治療課件

復(fù)習(xí)新生兒溶血病的檢測產(chǎn)前檢測產(chǎn)后檢測新生兒溶血病的治療新生兒溶血病的治療新生兒溶血病的治療產(chǎn)前治療：減輕病情，治療貧血。血漿置換藥物治療宮內(nèi)輸血提前分娩新生兒溶血病的治療孕婦的血漿置換孕婦血中不規(guī)則抗體效價過高時應(yīng)考慮血漿置換?？杀４嫣褐钡娇梢宰鲗m內(nèi)輸血時；作為宮內(nèi)輸血的輔助手段（妊娠末3月）。血漿置換并不能顯著降低血清中抗體的量，常常只能阻止抗體量的增加。新生兒溶血病的治療藥物治療靜注丙球：輸注丙種球蛋白（0.5－1g/Kg治療5天，隔5天為一個療程）封閉巨噬細(xì)胞Fc受體抑制補體的激活減少胎兒對有害IgG的吸收促進內(nèi)源性IgG的清除，下調(diào)IgG的產(chǎn)生新生兒溶血病的治療藥物治療魯米那：孕婦在預(yù)產(chǎn)期前1-2周口服魯米那90mg/d,

以誘導(dǎo)胎兒肝酶產(chǎn)生。

中藥：茵陳沖劑新生兒溶血病的治療宮內(nèi)輸血糾正貧血:血紅蛋白<8g/dL胎兒肺未成熟或妊娠24-26周血液成分冰凍洗滌紅細(xì)胞:

含正常電介質(zhì),無抗凝劑或血漿,基本不含血小板和白細(xì)胞.O型（Rh陰性）,紅細(xì)胞壓積75～80%,（巨細(xì)胞病毒）陰性(去白),射線照射血液。新生兒溶血病的治療宮內(nèi)輸血方法（IUT）腹膜內(nèi)輸血:紅細(xì)胞注入胎兒腹腔，經(jīng)淋巴系統(tǒng)吸收至血液系統(tǒng)。血管內(nèi)輸血:借助超聲波將血液直接注入胎兒臍靜脈，快速解決貧血。結(jié)合兩種方法可以防止胎兒血色素起伏.宮內(nèi)輸血一旦開始，就要定期輸注直至分娩。間隔可以是每兩周一次輸血量：胎齡[(周)-20]×10ml新生兒溶血病的治療提前分娩參考羊水中膽紅素濃度參考羊水中L/S比值（L:磷脂S:鞘磷脂），若

L/S>2，提示胎肺已成熟，可考慮提前分娩。一般提早至32～34周分娩分娩后一般需新生兒換血

新生兒溶血病的治療產(chǎn)后新生兒的治療光療藥物換血輸血新生兒溶血病的治療新生兒光療

原理：膽紅素能吸收光，在光和氧的作用下，脂溶性的膽紅素氧化成為一種水溶性的產(chǎn)物（光－氧化膽紅素，即雙吡咯），能從膽汁或尿液排出體外。膽紅素的吸收光帶是400～500毫微米，尤其是在420～440毫微米波長時光分解作用最強，蘭色熒光波長主峰在425～475毫微米之間，故多采用蘭色熒光燈進行治療。近年來，有報告綠光退黃效果勝于蘭光者。新生兒溶血病的治療新生兒光療指征：總膽紅素>

205μmol/L

（12mg/dL）已明確為新生兒溶血病，尤其是Rh溶血病，一旦出現(xiàn)黃疸，即可光療。

換血準(zhǔn)備期間及換血前后均應(yīng)進行光療。新生兒溶血病的治療光療的方法

方法：蘭光箱光源距裸體嬰兒體表50cm，兩眼及外生殖器用黑罩或黑布遮蓋。光照時間可連續(xù)照射24～72小時。新生兒溶血病的治療新生兒溶血病的治療新生兒溶血病的治療光療注意事項

注意事項：當(dāng)血清結(jié)合膽紅素>64.8μmol/L(4mg/dl)、轉(zhuǎn)氨酶及堿性磷酸酶升高時，光療后膽綠素蓄積，可使皮膚呈青銅色，即青銅癥。故以結(jié)合膽紅素增高為主或肝功能有損害的病兒不宜作光療。新生兒溶血病的治療新生兒藥物治療靜注丙球：0.5-1g/kg,靜脈注射，每日一次，共1-2次。靜注白蛋白：劑量1g/kg，每日1-2次,對貧血、心衰的病人禁用皮質(zhì)激素：地塞米松

0.3-0.5mg/kg.d

靜脈或強的松1-2mg/kg.d口服。新生兒溶血病的治療新生兒藥物治療口服葡萄糖：以增加糖原，促進葡萄糖醛酸形成魯米那：5mg/kg.d

口服，但起效慢，不能阻止膽紅素的快速上升，在溶血病時意義不大。新生兒溶血病的治療新生兒換血目的：移除抗體移除致敏紅細(xì)胞，減少溶血換出大量膽紅素，預(yù)防核黃疸糾正貧血新生兒溶血病的治療新生兒換血指癥出生時臍血Hb<12mg/dl,

伴水腫，肝脾腫大，充血性心力衰竭等。血清膽紅素增加到需要換血水平：

臍血

≥

3.5-4.0mg/dl生后

4小時

≥

8-9mg/dl生后24小時

≥

16mg/dl生后48小時

≥

20mg/dl任何時間

≥

20mg/dl新生兒溶血病的治療新生兒換血指癥不論血清膽紅素濃度高低，早期有核黃疸癥狀者，如肌張力減低、嗜睡、吸允反射減弱者。早產(chǎn)及前一胎病情嚴(yán)重者，需適當(dāng)放寬指征。生后一周以上，無核黃疸癥狀者，血清膽紅素即使達25mg/dl

，也可暫不換血。新生兒溶血病的治療換血中的血型選擇ABO-HDN：O型RBC與AB型血漿單純Rh-HDN：ABO型同嬰兒，Rh血型同母親?；騌h血型同母親O型紅細(xì)胞，加AB型血漿。Rh合并ABO-HDN：Rh血型同母親O型紅細(xì)胞，加AB型血漿。新生兒溶血病的治療換血時母親血的使用無法找到合適的血液時，可以考慮用母親的血換血，但使用母親的血液之前，必須進行必要的處理：去除血漿（避免將更多的抗體帶入患兒體內(nèi)）；輻照白細(xì)胞，避免輸血相關(guān)性移植物抗宿主病的發(fā)生。新生兒溶血病的治療新生兒換血治療對血液的要求選用新鮮的紅細(xì)胞：為了使紅細(xì)胞立即有供氧能力，一般選用5天以內(nèi)的新鮮紅細(xì)胞，亦可選用采血后立即冰凍的去甘油冰凍紅細(xì)胞，以確保最大的紅細(xì)胞2，3－二磷酸甘油酸（2,3-DPG）水平，減少無活力的紅細(xì)胞釋放出額外的膽紅素和能導(dǎo)致心率不齊的鉀離子

新生兒溶血病的治療新生兒換血治療對血液的要求換血用的其它血液成分： 可在紅細(xì)胞中加入血漿或5％白蛋白，紅細(xì)胞壓積應(yīng)維持在55％左右。換血時，血小板和凝血因子并不是關(guān)鍵成分；但早產(chǎn)兒可能發(fā)生散布性血管內(nèi)凝固，包括血小板和凝血因子減少，特別是纖維蛋白原減少引起的出血。在這種情況下，有必要輸注新鮮冰凍血漿和/或血小板。新生兒溶血病的治療對血液的其它要求輸入血的紅細(xì)胞壓積應(yīng)≥50%，減少嬰兒心臟負(fù)擔(dān)和貧血抗凝劑：

每100ml血加肝素3-4mg,

換血結(jié)束時，應(yīng)用半量肝素的魚精蛋白中和。CMV（可以考慮）照光（可以考慮）新生兒溶血病的治療換血的量

換血量：二倍小兒血容量，一般可按130～200ml／kg，換血后余留的原血液百分比可由以下公式計算：

剩余原血百分比＝（1-一次注射的血量／嬰兒血量）N*

*

N為注射的次數(shù)能換出60%的膽紅素，85%所致敏的紅細(xì)胞。

新生兒溶血病的治療新生兒換血方法換血前準(zhǔn)備：光療；

換血前1小時應(yīng)用白蛋白1g/kg靜脈輸入（亦可血漿替代）；

肌注苯巴比妥鈉10-15mg/kg并口服水合氯醛1.5ml；

術(shù)前抽出胃內(nèi)容物，以防嘔吐。新生兒溶血病的治療新生兒換血方法臍靜脈插管：臍靜脈位于橫斷面周邊部，導(dǎo)管插入方向稍偏右上方約30度，插入深度約進入臍輪5-6cm。或局麻下，沿臍輪上方0.8-1cm處做1.5cm長之半圓型切口，找到臍帶延續(xù)部分（一般位于正中線稍偏右）寬約0.5cm,切開靜脈即可插管，插入深度4-5cm，（塑料管用肝素生理鹽水沖洗后插入）。新生兒溶血病的治療新生兒換血方法測靜脈壓：插入導(dǎo)管見回血后立即測靜脈壓，以后每換100ml

血監(jiān)測一次。如靜脈壓超過8cm

Hg，宜多抽少注，以降低靜脈壓。如靜脈壓低時，可少抽多注。

新生兒溶血病的治療新生兒換血方法換血量：換血量以150-180ml/kg計算，為嬰兒全血量的二倍，總量為400-600ml。

嚴(yán)重心力衰竭或有明顯貧血者，可用濃縮血。（如：500ml枸櫞酸血可傾去上面150ml血漿）開始每次抽出和注入量為10-20ml。新生兒溶血病的治療新生兒換血方法換血速度：約抽20ml/2分鐘，注入血量比抽出要少5-10ml。當(dāng)達20ml時，如靜脈壓不高，即可進行等量換血?？偝鋈肓坎罴s30-70ml，一般在2小時內(nèi)完成。換血完畢，用鹽水沖凈插管內(nèi)的血，緩慢注入魚精蛋白，結(jié)扎靜脈。新生兒溶血病的治療新生兒換血方法檢測指標(biāo)：換血前后取血測全套血常規(guī)。換血時第一管及末一管血送檢膽紅素及其他電解質(zhì)。換血后：立即做光療，一般連續(xù)照光24-48小時。

新生兒溶血病的治療新生兒換血后的輸血

換血后，重癥溶血常發(fā)生嚴(yán)重貧血，應(yīng)注意復(fù)查紅細(xì)胞和血紅蛋白，若血紅蛋白<70g/L，可小量輸血。輕度貧血可口服鐵劑治療。換血后2個月患兒體內(nèi)仍有可能殘存致溶血的抗體，注意選擇配合型血液。新生兒溶血病的治療換血療法中新生兒的配血Rh系統(tǒng)HDN患兒所具有的抗體都來自母親，而且抗體含量總是低于母親血清中的量，而且大部分抗體被吸附在患兒紅細(xì)胞上；因此，當(dāng)母嬰的ABO血型配合時，采用母親血清作主側(cè)配血試驗；當(dāng)母、嬰的ABO不配合，應(yīng)以患兒的紅細(xì)胞放散液代替血清作主側(cè)配血。當(dāng)患兒紅細(xì)胞的直接抗球蛋白試驗為陽性時，次側(cè)配血試驗陽性不作為配血禁忌考慮，只求主側(cè)配合即可。新生兒溶血病的治療

血型患兒和母親均為O型,RHD陰性,母親RH分型為dce/dce,患兒分型RH為dCe/dce。直抗強陽性,患兒紅細(xì)胞抗-D、抗-C、抗-E檢測結(jié)果開始為陽性,經(jīng)磷酸氯喹處理后呈陰性該如何進行換血治療？病例分析新生兒溶血病的治療患兒出生第4天和第9天分別進行換血和輸血治療；第1次換血治療時，給患兒使用2單位分型為dcE／dce的全血治療(當(dāng)時血庫無dce／dce新鮮全血）；做交叉配血時主側(cè)鹽水介質(zhì)為陰性，聚凝胺和抗人球介質(zhì)中均為強凝集。出生后第9天用dce／dce為患兒進行輸血治療，此時患兒直抗弱陽性，仍存在少量抗體。做交叉配血時主側(cè)在鹽水，聚凝胺和抗人球中介質(zhì)均呈陰性。新生兒溶血病的治療

第1次換血后，息兒病情稍穩(wěn)定，Hb(血紅蛋白)從90g／L上升至110g／L，總膽紅素從344．0gmol／L降234．3~mol／L，直接膽紅素從35．0~mol／L降至8．1umol／L(干片法)，病情基本平穩(wěn)，繼續(xù)照光治療。之后幾天，患兒Hb一直維持在110g／L左右，但是膽紅素水平繼續(xù)上升。出生后第9天進行輸血治療，此時患兒直抗弱陽性，仍存在少量抗體。總膽紅素和直接膽紅素再次下降?；純翰∏榉€(wěn)定，并開始好轉(zhuǎn)。新生兒溶血病的治療新生兒溶血病的治療病例分析病例資料女，31歲。孕3產(chǎn)1,第1胎足月順產(chǎn)1女嬰,第2胎孕8個月時因胎兒嚴(yán)重水腫致胎死宮內(nèi),現(xiàn)孕22周,要求保胎治療而入院。ABO血型B型,Rh血型ccdee型,血漿IgG抗-D效價1：256,既往無輸血史,入院后監(jiān)測胎心音正常,為減輕孕婦血漿高效價抗-D對胎兒可能造成的損害,行血漿去除治療,每周1次,每次600mL,檢測抗-D效價1：64～128,同時加強營養(yǎng)支持,B超監(jiān)測胎兒的發(fā)育情況。新生兒溶血病的治療于孕滿34周時備好O型Rh(D)陰性懸浮紅細(xì)胞2個單位和AB型新鮮冰凍血漿200mL,行剖宮產(chǎn)術(shù),產(chǎn)出一男嬰,時體重2.05kg,輕度水腫,心率132/min,皮膚蒼白,Apgar評分為10分。臍血免疫血液學(xué)檢查:ABO血型B型,Rh血型CcDee型,紅細(xì)胞直接抗球蛋白試驗(DAT)陽性,血漿IgG抗-D效價為16,紅細(xì)胞放散液抗-D效價為64。出生30min檢測結(jié)果顯示:紅細(xì)胞2.05×1012/L,血紅蛋白85g/L,總膽紅素122.4μmol/L。新生兒溶血病的治療給予持續(xù)藍光照射,靜脈滴注丙種球蛋白0.9g/kg,白蛋白1.0g/kg,0.595mol/L碳酸氫鈉3.0mL/kg;出生后3h檢測結(jié)果:紅細(xì)胞1.60×1012/L,血紅蛋白66g/L,總膽紅素18511μmol/L。立即進行換血治療,換血持續(xù)3h。換血后檢測結(jié)果:紅細(xì)胞5.63×1012/L,血紅蛋白183g/L,總膽紅素146.8μmol/L,DAT弱陽性(鏡下呈混合凝集),血漿IgG抗-D效價4,紅細(xì)胞放散液抗-D效價16。新生兒溶血病的治療繼續(xù)給予藍光照射及靜脈滴注丙種球蛋白、白蛋白等治療,換血后3d內(nèi)患兒總膽紅素仍有所升高,至出生后72h最高達213.5μmol/L,此后逐漸下降?；純簱Q血后無嗜睡、發(fā)熱尖叫、抽搐等癥狀,于生后36h開始正常經(jīng)口喂養(yǎng),生后10d測總膽紅素101.8μmol/L,查體各項指標(biāo)無異常,新生兒行為神經(jīng)測定(NBNA)39分,經(jīng)過臨床綜合治療,痊愈出院。新生兒溶血病的治療思考以上病例中，對HDN采取了哪些預(yù)防和治療措施？為什么病例選擇了血漿去除而不是血漿置換？新生兒溶血病的治療病例介紹

患女，39歲，孕4產(chǎn)1．停經(jīng)23周，自覺胎動減弱為主訴入院，A型RhD抗原陰性。此次入院前曾應(yīng)用中藥(茵陳，大黃．甘草等)治療，并于孕20周開始十日療法(葡萄糖，VitC靜注，每日吸氧)，抗D效價256?；颊咴?7歲時困貧血輸A型血200ml。并于1983年第一次順產(chǎn)一足月女嬰，15d后嬰兒死亡。產(chǎn)后患者輸A型血200ml，有意識不清，寒戰(zhàn)，發(fā)熱．血紅蛋白尿等嚴(yán)重輸血反應(yīng)，患者血型為A型，ccdee，當(dāng)時結(jié)合病史和化驗確診為Rh血型不合新生兒溶血??；1985年第二次妊娠，于24周出現(xiàn)胎兒腹水，行血漿置換(PE)兩次，每次換出血漿500ml，置換液為新鮮冰凍血漿，胎兒于32周死亡；1989年有短暫孕史。新生兒溶血病的治療2．1血漿置換入院后于孕23周，孕23周+4，孕24周．行3次膜式血漿置換，每次換出血漿2000ml，置換血漿為A型新鮮冰凍血漿．在第三次置換末應(yīng)用了600mIA型Rh陰性血漿。為減少Rh陽性血漿內(nèi)殘余的紅細(xì)胞抗原對機體的刺激。所有血漿均經(jīng)二次離心并冰凍保存?；颊哂诘谝淮沃脫Q過程中出現(xiàn)全身蕁麻疹和皮膚癢。并有自覺呼吸困難．經(jīng)靜脈側(cè)臂輸人10mg地塞米松后緩解。新生兒溶血病的治療

第二次置換時，置換前輸入20mg地塞米松，無過敏現(xiàn)象出現(xiàn)。第三次PE后1天患者抗體效價降為32，鑒于抗體效價已有效控制，故決定于25周開始每周置換一次，但在25周準(zhǔn)備置換前2天測抗體效價反跳為2048，繼續(xù)以前方法不能控制抗體上升，且自25周開始B超發(fā)現(xiàn)發(fā)生胎兒腹水。結(jié)合患者在血漿置換過程中出現(xiàn)較嚴(yán)重的過敏反應(yīng)。再進行異體血漿置換已不能保證母兒平安，故決定實行自體血漿體外吸收后回輸和靜脈注射免疫球蛋白方法以控制抗體效價。新生兒溶血病的治療分析其抗體效價反跳可能與以下因素有關(guān)①胎兒Rh陽性紅細(xì)胞持續(xù)入血可能是開始治療后抗體效價仍然上升的原因之一。②置換液中殘留紅細(xì)胞污染。③抗體合成反跳：一些自身免疫性疾病，如SLE、重癥肌無力的病人進行PE時也存在抗體反跳的現(xiàn)象。新生兒溶血病的治療2．2自體血漿體外吸收①將孕婦經(jīng)膜式血漿置換機換出液收集在2000ml裝無菌袋中，每袋收集血漿≤l000ml，每次換出血漿量見表1。②血漿內(nèi)加入等量ABO同型Rh陽性壓積紅細(xì)胞，熱合后放入外包袋內(nèi)。③將血袋放于37℃水浴箱內(nèi)孵育，每15min輕搖混勻。2h后取出血袋，在超凈臺內(nèi)分入400ml裝無菌血袋內(nèi)，3600r／min，離心10min。新生兒溶血病的治療⑤將血漿分入2000ml無菌袋中．留樣品測游離血紅蛋白、pH值、細(xì)菌培養(yǎng)、并測抗體效價。符合輸注條件，放入一80℃冰箱內(nèi)冰凍貯存．下次置換時回輸，置換程序見表1。⑥每次置換末靜脈注白蛋白50g、球蛋白10g。換出的血漿體外吸收后各成分變化見表2。新生兒溶血病的治療新生兒溶血病的治療應(yīng)用自體血漿有以下益處：①回輸?shù)氖亲泽w血漿，避免了過敏反應(yīng)的發(fā)生；②大大降低了輸血傳播疾病的發(fā)病率。③由于抗D抗體只占體內(nèi)免疫球蛋白極少部分．吸收后抗體基本清除而血漿中的免疫球蛋白量幾乎無變化避免血液中免疫球蛋白的過分下降．④避免了陽性紅細(xì)胞的刺激。新生兒溶血病的治療2．3用此方法共對患者進行血漿置換4次，每周2次。并于孕27W和28W在B超引導(dǎo)下行經(jīng)臍靜脈宮內(nèi)輸血，2次分別輸入35ml、15mlRh(一)O型RBC。患者于孕28W自覺胎動停止，胎心監(jiān)護顯示胎心停跳，胎兒死亡。新生兒溶血病的治療病例分析病例報告患者33歲，孕5產(chǎn)l，宮內(nèi)妊娠l8周；平時月經(jīng)規(guī)則，末次月經(jīng)1998年8月3日，預(yù)產(chǎn)期1999年5月10日。停經(jīng)4周有早孕反應(yīng)，尿妊娠免疫試驗(+)，孕l(wèi)6周始自覺胎動。孕8周檢查IgG抗A抗體效價為1：512，給予茵陳湯治療。孕l(wèi)3周IgG抗A抗體效價為1：256，孕l(wèi)6周及l(fā)7周均為1：512。在我院行B超下羊膜腔穿刺術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)羊水金黃色，羊水膽紅素升高，擬診為母兒血型不臺，ABO溶血待查。新生兒溶血病的治療婚育史：結(jié)婚8年，分別于1990年、1992年、1994年，因孕8個月、5個月、、5個月B超發(fā)現(xiàn)胎兒水腫而引產(chǎn)，1996年人工流產(chǎn)1次。身體檢查：一般情況好，全身皮膚及鞏膜無黃染，無水腫、瘀癍、出血點等。全身淺表淋巴結(jié)無腫大，心肺無異常。腹部稍膨隆，肝脾肋下未捫及，雙腎區(qū)無扣擊痛，移動性濁音(一)。產(chǎn)科檢查：腹圍81m，宮高15m，胎方位不清，胎音148次，骨盆外測量各徑線在正常范圍。新生兒溶血病的治療實驗室檢查：血及尿常規(guī)、生化及肝功髂檢查、夫婦雙方地中海貧血檢查無異常。女方為O型血，男方為A型血，RhD均陽性，IgG抗A抗體效價為1：2048。羊水檢查胎兒血型為A型，羊水IgG抗A抗體效價為1：256，羊水總膽紅素為1．026umol/L。入院后給予吸氧，服茵陳湯、維生素、葉酸、強的松等治療，行血漿置換共10次，并分別在孕27周及30周行宮內(nèi)輸血新生兒溶血病的治療具體操作：(1)B超估計胎兒體重。(2)洗滌紅細(xì)胞的制備(3)臍帶穿刺：在B超下用22號穿刺針行臍帶穿刺，抽出臍血約lml，檢測血常規(guī)及血型，同時停留穿刺針。新生兒溶血病的治療(4)宮內(nèi)輸血：在B超監(jiān)測下經(jīng)原停留的穿刺針，按0．02—0．03me／kg注入肌松劑—

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萬可松(Il。m1|oII)，記錄胎動捎失的時間按I～2ml／min的速度輸入備好的濃縮洗滌紅細(xì)胞，輸入總量<20ml／kg。輸血過程中B超密切橙測胎兒情況，并定期回抽臍血，以確定穿刺針是否停留在臍帶中，同時記錄術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的胎心率。術(shù)后記錄自覺有胎動的時問，胎動恢復(fù)后行胎兒監(jiān)護，并定期行B超、胎兒監(jiān)護、胎兒心電圖、胎兒臍血血流圖等檢查，均未發(fā)現(xiàn)異常。新生兒溶血病的治療1999年4月6日孕35周十1在連續(xù)硬膜外麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，娩出一活女嬰，A評分為1O分，5rain為1O分，體重25O0g，身長46cm，新生兒分娩后抽臍血檢查血型、血常規(guī)、膽紅紊及血清學(xué)3項試驗，均支持ABO溶血診斷。輸血前和出生后臍血血紅蛋白為85、121、131g/L，紅細(xì)胞壓積分別為0．25、0．37、0．34，紅細(xì)胞為2．56xl012

、3．96×1012

、4．49xl0