急診內(nèi)科護(hù)理查房上消化道出血患者的護(hù)理查房

上消化道出血患者的護(hù)理查房病例介紹相關(guān)疾病知識治療與護(hù)理目錄病例介紹PART1姓名：張家良年齡：63歲性別：男科室：急診內(nèi)科主訴：因黑便2天伴頭暈發(fā)力不適1小時余入院患者基本信息入院方式：平車推入入院時間：2022年3月28日診斷：上消化道出血現(xiàn)病史:患者1月前無明顯誘因間斷出現(xiàn)黑便,為不成形黑稀便,每日約4-6次，每日量約300-500ml不等,無鮮血便及粘液膿血便，無惡心、嘔吐咖啡樣物，無嘔血，間斷伴腹痛、腹脹，無胸痛、反酸、燒心，無發(fā)熱、皮疹，無皮膚黃染、尿色加深，伴消瘦、乏力，體重變化不詳。遂至本院急診內(nèi)科就診，給以洛賽克靜點(diǎn)抑酸、卡絡(luò)磺鈉止血及脂肪乳、氨基酸、白蛋白營養(yǎng)支持、速尿利尿，并予利復(fù)星抗炎、輸血后癥狀稍好轉(zhuǎn)，但仍排黑便。既往史:結(jié)腸癌伴肝轉(zhuǎn)移6年,行結(jié)腸癌根治術(shù)及肝右葉切除術(shù)。肝硬化、食管胃底靜脈曲張史1年余，曾行食管胃底靜脈曲張?zhí)自g(shù)。低蛋白血癥、腹腔積液病史1月余:目前可見保留導(dǎo)尿管。否認(rèn)否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病、腦血管病等病史。預(yù)防接種史不詳。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)外傷史，否認(rèn)藥物過敏史,有輸血史。個人史：生于原籍，久居本地，無長期疫區(qū)、疫水接觸史，無冶游史。否認(rèn)煙酒嗜好。婚育史：適齡生育，家庭關(guān)系和睦。月經(jīng)生育史：不詳。G2P2，育有1子1女，體健。家族史：父母死因不詳，否認(rèn)家族有其他遺傳病病史。入院評估：體溫：36.2℃脈搏：91次/分呼吸:18次/分血壓：86/56mmHg查體：兩肺呼吸音粗，雙下肺可聞及少量濕啰音。心率91次/分，律齊，腹部膨隆，未見胃腸型及蠕動波，可見腹壁靜脈曲張，觸軟無壓痛、反跳痛及肌緊張，未及包塊。肝脾觸診不滿意，膽囊點(diǎn)無壓痛，Murphy征陰性腹部叩診鼓音，肺肝濁音界位于右鎖骨中線第5肋間，移動性濁音陽性雙下肢無水腫及靜脈曲張。心電圖：竇性心律非特異性T波異常肢體導(dǎo)聯(lián)QRS波低電位偽差邊緣心電圖超聲提示：肝腫大脾大腹腔積液胸片提示：左肺密度普遍偏高，考慮大量胸腔積液可能，建議CT詳查，尋找病因。輔助檢查3月28日紅細(xì)胞1.88×1012/L血紅蛋白：59g/L紅細(xì)胞壓積：16.9%嗜中性粒細(xì)胞比率：79.94%氧化碳分壓：17mmHg氧分壓：109mmHg鉀離子3.4mmol/L總膽紅素：37umol/L肌酐：95umol/L肌紅蛋白：306ng/ul3月29日紅細(xì)胞：1.93x1012/L血紅蛋白：61g/L血小板：102x109/L二氧化碳分壓：21mmHg氧分壓：119mmHg鈉離子：134.4mmol/L總膽紅素41.6umol/L尿素氮：15.23mmol/L肌酐：88umol/L實(shí)驗(yàn)室檢查相關(guān)疾病知識PART2上消化道出血是指發(fā)生在屈氏韌帶（Treitz韌帶）以上的消化道出血，發(fā)生部位主要包括食管、胃、十二指腸和膽胰部位，也包括胃空腸吻合術(shù)后吻合口附近病變引起的出血。概念上消化道出血最常見的病因最常見的病因是消化性潰瘍、食管胃底靜脈曲張破裂、急性糜爛出血性胃炎和胃癌。食管賁門黏膜撕裂綜合征引起的出血也較為常見。此外，服用非甾體類抗炎藥、阿司匹林或其他抗血小板凝集藥物也逐漸成為上消化道出血的重要病因。還有一些少見的病因，諸如上消化道血管畸形、胃黏膜脫垂或套疊、胰腺腫瘤等等。病因上消化道出血的癥狀與出血量和出血速度相關(guān)，最典型的癥狀就是嘔血和黑便。隨著失血量的增多，還會出現(xiàn)頭暈、面色蒼白、無力、發(fā)冷等癥狀，甚至可能出現(xiàn)休克，進(jìn)而危及生命。癥狀

上消化道出血有哪些典型癥狀？嘔血：出血部位在幽門以上者常伴有嘔血，出血量較少、速度慢也可以沒有嘔血。反之，幽門以下出血如果出血量大、速度快，血液可以反流入胃內(nèi)引起惡心嘔吐而出現(xiàn)嘔血。當(dāng)嘔出的血液為鮮紅色或有血塊時，大多是出血速度快且出血量大的上消化道出血。黑便：上消化道大量出血后，均會出現(xiàn)黑便。黑便指大便顏色為黑色，且粘稠發(fā)亮，呈柏油樣。若出血量大，血液在腸道內(nèi)停留時間短，糞便可能呈現(xiàn)暗紅色。上消化道出血可能有哪些伴隨癥狀？貧血：由失血過多引起，急性大量出血后均有失血性貧血。失血性周圍循環(huán)衰竭：隨著血液的大量流失，患者會出現(xiàn)頭暈、心悸、乏力、四肢發(fā)冷、突然起立時暈厥等周圍循環(huán)衰竭的征象，嚴(yán)重者可伴休克。發(fā)熱：部分患者在消化道大量出血后可出現(xiàn)低熱，持續(xù)3~5天后降至正常。氮質(zhì)血癥：在上消化道大量出血后，由于大量血液蛋白質(zhì)的消化產(chǎn)物在腸道被吸收，血中尿素氮濃度可暫時增高，稱為腸源性氮質(zhì)血癥。一般于出血后數(shù)小時血尿素氮開始上升，約24~48小時達(dá)到高峰，出血停止后3~4日降至正常。治療與護(hù)理PART3輕癥患者的出血多數(shù)可以自行停止，無法自行停止時則需要采取止血措施。但當(dāng)出血急，量大，病情變化快時，應(yīng)采取積極措施進(jìn)行搶救，否則可能會危及生命。抗休克、迅速補(bǔ)充血容量應(yīng)放在一切措施的首位。在此前提下，再根據(jù)消化道出血的不同類型選擇采取不同的治療措施。輕度患者對于急性上消化道出血，抗休克和補(bǔ)充血容量是最為重要的處理措施。在迅速建立靜脈通道的同時，密切監(jiān)護(hù)心率、呼吸、血壓等生命體征。急性患者一般治療：患者需要注意臥床休息，一般取平臥位，并將下肢抬高，頭偏向一側(cè)，以免嘔血時血液誤吸入氣管造成窒息?；顒悠诨颊咭巢㈧o脈補(bǔ)充電解質(zhì)和能量。嚴(yán)密監(jiān)測患者的生命體征，如心率、血壓、呼吸、尿量等，觀察患者嘔血和便血的情況，定期復(fù)查血常規(guī)和生化，必要時要進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。藥物治療：凝血酶：用于出血急癥。抑酸藥：可抑制胃酸分泌，用于消化性潰瘍及急性胃粘膜病變引起的出血。垂體后葉素：用于食管胃底靜脈曲張破裂出血。但高血壓、冠心病、孕婦不宜使用。生長抑素：止血效果較好，但價格較貴。治療體液不足：與嘔血，黑便引起體液丟失過多，液體攝入不足有關(guān)。活動無耐力：與血容量減少有關(guān)?；顒訜o耐力：與血容量減少有關(guān)。焦慮：與環(huán)境陌生，健康受到威脅，擔(dān)心疾病后果有關(guān)。護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥：窒息。清理呼吸道無效：與無力咳嗽，呼吸到痙攣有關(guān)。知識缺乏：病人缺乏合理飲食，有規(guī)律生活及服藥、手術(shù)等知識。

護(hù)理診斷護(hù)理措施一、【癥狀護(hù)理】

1.嘔血的護(hù)理：

(1)側(cè)臥位或半臥位，意識不清頭偏向一側(cè)，必要時準(zhǔn)備負(fù)壓吸引器。

(2)觀察出血情況，并記錄顏色、量。

(3)遵醫(yī)囑輸血、輸液、止血，保持靜脈通暢。

2.便血的護(hù)理：便后應(yīng)擦凈，保持肛周清潔、干燥。排便后應(yīng)緩慢站立。

3.疼痛的護(hù)理

(1)硬化治療后，觀察疼痛的性質(zhì)、程度，及時通知醫(yī)師。

(2)遵醫(yī)囑給予抑酸、胃粘膜保護(hù)劑等藥物。

4.發(fā)熱的護(hù)理：硬化治療后可有發(fā)熱，遵醫(yī)囑給予輸液及抗炎藥物，定時觀察體溫變化情況。護(hù)理措施二、【一般護(hù)理】

1.出血期臥床休息，隨著病情的好轉(zhuǎn)，逐漸增加活動量。

2.嘔血時，隨時做好口腔護(hù)理，保持口腔清潔。

3.出血期禁食，出血停止后，按順序給予溫涼流質(zhì)、半流質(zhì)及易消化的軟食。

4.經(jīng)常更換體位，避免局部長期受壓。保持床單位平整清潔、干燥，無皺褶。

5.安慰、體貼病人，消除緊張恐懼心理。及時清理一切血跡和胃腸引流物，避免惡性刺激。護(hù)理措施三、【健康指導(dǎo)】

1.保持良