VAD患者圍術(shù)期護(hù)理2

VAD患者圍術(shù)期護(hù)理Bridge

To

Recovery心功能恢復(fù)治療BTR通過(guò)LVAD輔助后心室功能恢復(fù),

最終可撤離裝置Destination

終點(diǎn)治療DTLVAD作為最終治療手段,長(zhǎng)期輔助BBridge

To

TranspIantation橋接移植治療BTTLVAD輔助下等待移植供體

最終接受移植治療CVAD適應(yīng)癥A三大適應(yīng)癥主要內(nèi)容一．LVAD簡(jiǎn)介二．圍術(shù)期護(hù)理：術(shù)前三．常見(jiàn)問(wèn)題術(shù)前宣教我們的病人做好心理準(zhǔn)備了嗎？了解LVAD：科普信息什么是VAD？我需要VAD嗎？術(shù)后我要注意什么？有沒(méi)有和我一樣的人？體外部件控制器、可充電鋰電池組、充電座、電源適配器、連接器保護(hù)套；控制器：連接并監(jiān)控血泵運(yùn)

行，提供電源管理、血泵狀態(tài)監(jiān)測(cè)、異常報(bào)警功能。電池及充電座：電池為左心

室輔助循環(huán)系統(tǒng)提供電源。

充電座為電池提供充電。連接器保護(hù)套：用

于加強(qiáng)經(jīng)皮線纜與

控制器連接線的連

接并防止連接器旋電源適配器：為左心室

輔助循環(huán)系統(tǒng)提供網(wǎng)電

源連接。轉(zhuǎn)松脫。s5控制器運(yùn)行時(shí)，按下“顯示按鈕”，可以依次查看有關(guān)泵的信息①

轉(zhuǎn)速②

功率③

流量④

泵信息⑤

控制器信息體外部件：控制器顯示屏顯示按鈕靜音按鈕報(bào)警燈6體外部件：監(jiān)護(hù)配件體外部件的組成部件還包括選配部分：監(jiān)視器、通訊適配器監(jiān)視器：選配部件，可重復(fù)使用，連接控制器和左心室輔助泵并

進(jìn)行設(shè)置操作。通訊適配器：選配部件，可重復(fù)使用，實(shí)現(xiàn)監(jiān)視器與控制器的通訊連接。7體外部件應(yīng)用場(chǎng)景1：院內(nèi)體外部件應(yīng)用場(chǎng)景2：居家應(yīng)用場(chǎng)景3：戶外體外部件1、與術(shù)后感染相關(guān)(1)與葡萄球菌相關(guān)感染評(píng)估(牙、鼻竇、耳、甲溝、頭發(fā)、皮膚完整性等)①三短:頭發(fā)、胡須、指甲短②九潔:頭發(fā)、眼、身、口、鼻、手足、會(huì)陰、肛門(mén)、皮膚清潔(2)避免與術(shù)后感染者住臨床2、與術(shù)后抗凝相關(guān)出血相關(guān)因素評(píng)估(鼻蛆、痔瘡、消化道等)3、與術(shù)后康復(fù)相關(guān)(1)心理狀態(tài)(焦慮評(píng)估、睡眠評(píng)估、依從性評(píng)估等)(2)身體功能狀態(tài)(失明、失聰、術(shù)前腦梗史)(3)藥物相互作用,是否用藥抗焦慮、抗生素、激素、抗過(guò)敏等特殊藥物(2)呼吸肺功能訓(xùn)練、床上運(yùn)動(dòng)(抬臀、踝泵運(yùn)動(dòng)等)演練、床上排便演練(4)特殊情況交接:信仰禁忌術(shù)前護(hù)理評(píng)估與處置主要內(nèi)容一．LVAD簡(jiǎn)介二．圍術(shù)期護(hù)理：術(shù)后三．常見(jiàn)問(wèn)題指標(biāo)參考值平均動(dòng)脈壓（MAP）65-75mmHgHR90-100bpmcvp5-12mmHg尿量>0.5mI/kg/hrLAC0.5-1.7mmoI/L1、重癥監(jiān)護(hù)（1）血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)1警惕：MAP>85mmHg！指標(biāo)參考值平均肺動(dòng)脈壓（MPAP）＜25mmHg肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）6～12mmHg體循環(huán)阻力（SVR）800～1200dynes.sec/cm5.m2連續(xù)心排量（CCO）4～8L/min心臟指數(shù)（CI）2.5-4.0L/min右室射血分?jǐn)?shù)（RVEF）40%～50%混合靜脈血氧飽和度（SvO2）68%～77%血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)2指標(biāo)參考值流量>1（LPM）轉(zhuǎn)速2500～3000（RPM）功率1～3.5W脈動(dòng)指數(shù)>30血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)32、術(shù)后右心功能維護(hù)監(jiān)護(hù)：早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早處理！急性右心功能不全處理策略：

優(yōu)化前負(fù)荷，改善心肌灌注、提高心肌收縮力，同時(shí)降低肺動(dòng)脈阻力u低心排表現(xiàn)：如出汗、精神不振、發(fā)紺、四肢厥冷、低血壓和心動(dòng)過(guò)速、活動(dòng)耐力降低。u肝功能受損：肝淤血合并肝灌注減少。u

CVP、腎靜脈壓升高，內(nèi)臟靜脈充血伴腹部淋巴回流不足引起間

質(zhì)水腫，腹內(nèi)壓升高，加速腎衰竭進(jìn)程。u

CVP增高和心搏出量降低可損害胃腸道功能，導(dǎo)致胃腸道吸收

障礙和營(yíng)養(yǎng)不良u腸壁水腫損害腸道屏障功能，腸腔微生物產(chǎn)生毒素進(jìn)入血流，加速系統(tǒng)性炎癥進(jìn)展右心功能維護(hù)的護(hù)理相關(guān)（1）護(hù)理觀察：警惕以下移植術(shù)后急性右心衰竭相關(guān)表現(xiàn)低心排表現(xiàn)腸道菌群移位消化系統(tǒng)受累心肝綜合征心腎綜合征吸痰

輸液（2）護(hù)理操作：避免操作相關(guān)誘發(fā)的右心衰為什么一個(gè)簡(jiǎn)單的護(hù)理操作誘發(fā)了的右心衰？術(shù)后右心功能的維護(hù)責(zé)護(hù)需要注意些什么？300ml血小板理論標(biāo)準(zhǔn)：盡快輸入，最好20分鐘、

最多30分鐘內(nèi)輸注完畢精細(xì)化的液體管理：避免右心失代償右心功能維護(hù)的護(hù)理相關(guān)（3）PH常規(guī)治療的護(hù)理外源性一氧化氮吸入療法多場(chǎng)景應(yīng)用一氧化氮吸入選擇性擴(kuò)張肺內(nèi)通氣良好區(qū)域的肺血管，顯著降低肺動(dòng)脈壓，減少肺內(nèi)分流，改善通氣血流比例失調(diào)，減少肺水腫形成的治療方法。主要用于常規(guī)治療無(wú)效的低氧血癥。術(shù)后與呼吸機(jī)NO吸入術(shù)后高流量NO吸入術(shù)后溫濕化NO吸入

術(shù)中NO吸入

合并PH患者術(shù)后右心功能維護(hù)要點(diǎn)，小結(jié)：目的：右心減負(fù)當(dāng)過(guò)大劑量的強(qiáng)心藥物（抽鞭子）已不適用：（1）卸包

（減前負(fù)荷）：限容、利尿（2）推車

（適當(dāng)強(qiáng)心）：多巴胺、米力農(nóng)（3）疏通（減肺阻力、減后負(fù)荷）：前列腺素E1、SNP（4）提速

（提心率）：異丙腎（5）必要時(shí)ECMO輔助別抽了，我們下去推一把！主人，別抽了，路不好輪子陷進(jìn)去了，拉不動(dòng)了，下來(lái)!幫我推把！①

卒中②

主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

③

右心衰④

泵功能異常⑤胃腸道出血

⑥

感染4、并發(fā)癥的護(hù)理①

懷疑卒中時(shí)立即請(qǐng)神經(jīng)科會(huì)診②

沒(méi)有影像學(xué)結(jié)果前先暫停抗凝?、?/p>

急診CT檢查確認(rèn)是否有出血④

根據(jù)不同病變選擇相應(yīng)治療方式4、并發(fā)癥的護(hù)理（1）卒中血流過(guò)高外周血管舒張、敗血癥SVR低減少或停用擴(kuò)血管藥物使用或增加縮血管藥物查找病因并采取合適方案流速過(guò)低低血容量、出血、心率失常BP低、CVP低補(bǔ)液輸血和找出出血部位并止血治療心律失常功耗過(guò)高血泵血栓形成抗凝指標(biāo)加大抗凝藥的用量考慮溶栓（較高的腦出血風(fēng)險(xiǎn)）考慮更換設(shè)備抽吸事件低血容量血泵轉(zhuǎn)速過(guò)高心律失常CVP低補(bǔ)液降低血泵流速治療心律失常4、并發(fā)癥的護(hù)理（2）泵功能異常①

VWF因子缺乏、抗凝和非搏動(dòng)性血流是主因②

血色素下降、黑便為主要表現(xiàn)③

很少急性大出血④

團(tuán)隊(duì)根據(jù)情況評(píng)估是否停用阿司匹林或華法林⑤

消化內(nèi)科會(huì)診：胃鏡、腸鏡4、并發(fā)癥的護(hù)理（3）胃腸道出血①圍術(shù)期應(yīng)用抗生素：環(huán)丙沙星+萬(wàn)古霉素術(shù)后應(yīng)用48h，或者至關(guān)胸后第1天②

所有測(cè)壓、輸液管道需在7天左右更換③

如無(wú)需要，盡早拔除左房管和swan-Ganz導(dǎo)管④

密切觀察導(dǎo)線出皮膚處⑤

保持導(dǎo)線出皮膚處的清潔，避免傷口浸泡在水⑥

注意口腔衛(wèi)生⑦

懷疑感染時(shí)需及時(shí)獲取病原微生物培養(yǎng)標(biāo)本4、并發(fā)癥的護(hù)理（4）感染環(huán)境控制、人員控制阻斷傳播途徑保護(hù)性隔離，接觸隔離保護(hù)易感人群010203減少感染源院內(nèi)感染防控：原則病人管理、培養(yǎng)良好習(xí)慣院內(nèi)感染防控：去體表定植櫥窗緩沖間層流出風(fēng)口層流回風(fēng)口院內(nèi)感染防控:去物表定植國(guó)標(biāo)：GB

15982-2012I類環(huán)境：為采用空氣潔凈技術(shù)的診療場(chǎng)所，分潔凈手術(shù)部和其他潔凈場(chǎng)所。Ⅱ類環(huán)境：為非潔凈手術(shù)部(室);產(chǎn)房；導(dǎo)管室；血液病病區(qū)、燒傷病區(qū)等保

護(hù)性隔離病區(qū)；

重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)；新生兒室等。Ⅲ類環(huán)境：為母嬰同室；消毒供應(yīng)中心的檢查包裝滅菌區(qū)和無(wú)菌物品存放區(qū)；

血液透析中心(室);其他普通住院病區(qū)等。IV類環(huán)境：為普通門(mén)(急)診及其檢查、治療室；感染性疾病科門(mén)診和病區(qū)。院內(nèi)感染防控:空氣潔凈推薦：重癥監(jiān)護(hù)及重癥過(guò)渡推薦按I類環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行環(huán)境維護(hù)及監(jiān)測(cè)正視環(huán)境衛(wèi)生的處理，推薦按照《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范》GB

50333-2013標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。內(nèi)走廊緩沖區(qū)機(jī)器人定時(shí)消殺消殺過(guò)程管理醫(yī)護(hù)人員了解凈化設(shè)備天花板設(shè)備定期消殺每月輪替騰空噴霧消毒捋清新風(fēng)系統(tǒng)、凈化系統(tǒng)和空調(diào)系統(tǒng)協(xié)作運(yùn)行實(shí)際效果，預(yù)設(shè)過(guò)渡季節(jié)（梅雨季節(jié)）處置方案。外科一號(hào)樓12樓新風(fēng)機(jī)組運(yùn)行模擬圖3s重癥過(guò)渡病房環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)并發(fā)癥的護(hù)理：電纜出口感染并發(fā)癥的護(hù)理：電纜出口感染《心室輔助系統(tǒng)護(hù)理技術(shù)規(guī)范》3.皮膚觀察①觀察敷料附著的出血量、滲出液量②觀察泵纜出口部位皮膚有無(wú)感染表現(xiàn)A.氣味、分泌物、肉芽組織狀態(tài)B.詢問(wèn)患者是否疼痛、發(fā)癢③拍照記錄1.體位準(zhǔn)備:取半臥位或坐位,充分暴露泵纜區(qū)域2.撕除紗布或敷料:

由出口遠(yuǎn)側(cè)到近側(cè),

緩慢的撕下紗布/敷料,以免泵纜被拉扯并發(fā)癥的護(hù)理：電纜出口感染5.泵纜消毒①輕柔、反復(fù)擦拭泵纜出口皮膚污物②由近端至遠(yuǎn)端反復(fù)擦拭出口部位泵纜

A.

出口2cm以內(nèi)為近端清潔部B.

出口2-10cm為遠(yuǎn)端準(zhǔn)清潔部③待干4.周圍皮膚消毒①抬起泵纜,以泵纜出口處為中心由內(nèi)向外消毒,消

毒半徑10cm,重點(diǎn)是7-8點(diǎn)鐘方向的皮膚②消毒3次:順時(shí)針1次,逆時(shí)針1次,順時(shí)針1次

③待干6.泵纜固定①體型肥胖者:以“過(guò)背式”向7-8點(diǎn)鐘方向傾斜45。,從背后穿過(guò)的方式固定泵纜②體型顯瘦者:以“pig

TaiI式”繞1圈固定③選用導(dǎo)管固定裝置進(jìn)行固定7.粘貼敷料:以泵纜出口處為中心粘貼敷料2023年6月下旬，國(guó)家心血管中心發(fā)布的《中國(guó)心血管健康與疾病報(bào)告》：

推算我國(guó)心血管病現(xiàn)患人數(shù)3.3億，其中腦卒中

1300萬(wàn)，冠心病

1

139萬(wàn)，心

力衰竭890萬(wàn)，肺原性心臟病s00萬(wàn)，心房顫動(dòng)487萬(wàn)，風(fēng)濕性心臟病2s0萬(wàn)，先天性心臟病200萬(wàn)，外周動(dòng)脈疾病4s30萬(wàn)，高血壓2.4s億。

根據(jù)中國(guó)心臟移植注冊(cè)系統(tǒng)數(shù)據(jù)，截至2021年，中國(guó)共有66所醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備心臟移植資質(zhì)。201s~2021年，中國(guó)各移植中心實(shí)施并上報(bào)心臟移植年手術(shù)量依次為279例、368例、446例、490例、679例、ss7

例和738例，7年共完成并上報(bào)3557例。

援引了一篇文獻(xiàn)：2016年一項(xiàng)針對(duì)全國(guó)醫(yī)院心臟康復(fù)工作的現(xiàn)狀調(diào)查覆蓋中國(guó)七大地理區(qū)域的

124家三甲醫(yī)院，結(jié)果顯示，僅30家（24%）醫(yī)院開(kāi)展心臟康復(fù)服務(wù)，平均

1億人口中僅2.2家醫(yī)院能開(kāi)展心臟康復(fù)；在13家完成36項(xiàng)調(diào)查并開(kāi)展心臟康復(fù)的醫(yī)院中，3家（23%）開(kāi)展了院內(nèi)

Ⅰ期康復(fù)，3家（23%）開(kāi)展了Ⅱ期康復(fù)，7家（s4%）

同時(shí)開(kāi)展了Ⅰ期和Ⅱ期康復(fù)。5、恢復(fù)期管理：心臟康復(fù)

心臟康復(fù)是一項(xiàng)復(fù)雜的干預(yù)措施，可能涉及各種療

法，包括運(yùn)動(dòng)、風(fēng)險(xiǎn)因素管理和生活方式教育、行為改變、心理支持

，以及旨在針對(duì)心血管疾病傳統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)因素的戰(zhàn)略，即全面心臟康復(fù)”。

由于心臟移植患者術(shù)前缺乏活動(dòng)、供體/受體體表差

異、心臟去神經(jīng)、免疫抑制療法等因素，導(dǎo)致患者

在術(shù)后仍會(huì)出現(xiàn)身體機(jī)能減退、肌肉萎縮、虛弱和

最大攝氧能力降低等臨床問(wèn)題。

運(yùn)動(dòng)康復(fù)作為心臟康復(fù)的一部分，常用于心血管疾病患者，有益于患者身體功能恢復(fù)。參考

心臟移植患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)，不僅可以提高患

者肌力、肺功能和運(yùn)動(dòng)能力，還能降低LVAD術(shù)后心血管不良事件的發(fā)生率。

緩慢嘗試斜坡臥位、左右翻身

逐漸過(guò)渡到床上坐起

肌肉力量訓(xùn)練

使用神經(jīng)肌肉阻滯劑,體位性低血壓感覺(jué)頭暈?zāi)垦?、軟弱無(wú)力監(jiān)測(cè):心率快、BP低心慌、呼吸困難、口唇

發(fā)紺、頭暈評(píng)估患者活動(dòng)耐受性和

疼痛耐受性雙手握力器,雙腳蹬腳

踏車,四肢力量訓(xùn)練過(guò)渡到床旁站立血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn),拔出氣管插管獨(dú)立行走安全攜帶裝置刷牙、入廁和洗澡等訓(xùn)練生活質(zhì)量評(píng)估6分鐘步行距離借助人工輔助、器

械輔助原地踏步停止、緩解癥狀進(jìn)入臨床一期康復(fù)

第三階段第

一

階段第二階段輔助行走

速康復(fù)理念：

醫(yī)、護(hù)、康復(fù)師共同協(xié)作，開(kāi)展術(shù)后早期下床活動(dòng)主要內(nèi)容一．LVAD簡(jiǎn)介二．圍術(shù)期護(hù)理：術(shù)前三．常見(jiàn)問(wèn)題常見(jiàn)問(wèn)題FAQ：不能CPR吧？是的，不能。FAQ：流量、

MAP極端情況如何處置？201SSCAI/ACC/HFSA/STA臨床

專家共識(shí)聲明：心血管護(hù)理中應(yīng)

用機(jī)械循環(huán)支持設(shè)備2019AHA科學(xué)聲明：接受左心室

輔助裝置患者的設(shè)備治療和心律

失常的管理2019AHA心肺復(fù)蘇與心血管急救

指南2018中國(guó)心肺復(fù)蘇培訓(xùn)專家共識(shí)LVAD術(shù)中進(jìn)行腹部CPR個(gè)案：一個(gè)左心室輔助裝置病人在更換左心室

輔助裝置過(guò)程中發(fā)生心臟驟停。由于擔(dān)

心胸骨正下方的流入套管可能受到損傷，

外科醫(yī)生拒絕了胸部按壓

，麻醉師建議

護(hù)理人員只進(jìn)行腹部心肺復(fù)蘇。（1）院前環(huán)境下，如果心臟驟停，啟動(dòng)心肺復(fù)蘇。（2）回顧性研究和隊(duì)列研究討論了對(duì)LVAD輔助患

者實(shí)施按壓的安全性和有效性：①

破壞管道或者泵移位，導(dǎo)致災(zāi)難性后果和潛在

的胸腔內(nèi)出血。（有報(bào)告9名需要按壓患者無(wú)

一人存活到出院）②

謹(jǐn)慎認(rèn)為心肺復(fù)蘇有益，但壞處未被論證。

（非幸存者未發(fā)現(xiàn)設(shè)備的損壞和移位）③

心肺復(fù)蘇儀不推薦使用。

ECMO？2019HFSA/SAEM/ISHLT臨床專家共識(shí)：接受心室輔助裝置治療患者的急診管理突發(fā)情況，責(zé)護(hù)如何應(yīng)對(duì)？嚴(yán)禁胸外按壓?。?）呼救+備搶救（2）排除重點(diǎn)因素：①

體位②

輸液泵、呼吸機(jī)、NO運(yùn)行狀態(tài)③

血泵驅(qū)動(dòng)電纜損壞或斷開(kāi)④

電源故障、電池低電量⑤

控制器失敗永仁心LVAD案例患者，女，63歲患者于2019年11月4日14：40分返回心外ICU，于11月5日0：44分翻身

后突然出現(xiàn)心律失常，VAD流量報(bào)警，心率、血壓進(jìn)行性下降，立即推注心

三聯(lián)半支，并使用臨時(shí)起搏器感知起

搏，患者心率、血壓迅速恢復(fù)，但觀察瞳孔不等大，對(duì)光反射消失，立即給予冰帽