VAD患者圍術(shù)期護(hù)理2

VAD患者圍術(shù)期護(hù)理Bridge

To

Recovery心功能恢復(fù)治療BTR通過LVAD輔助后心室功能恢復(fù),

最終可撤離裝置Destination

終點(diǎn)治療DTLVAD作為最終治療手段,長(zhǎng)期輔助BBridge

To

TranspIantation橋接移植治療BTTLVAD輔助下等待移植供體

最終接受移植治療CVAD適應(yīng)癥A三大適應(yīng)癥主要內(nèi)容一．LVAD簡(jiǎn)介二．圍術(shù)期護(hù)理：術(shù)前三．常見問題術(shù)前宣教我們的病人做好心理準(zhǔn)備了嗎？了解LVAD：科普信息什么是VAD？我需要VAD嗎？術(shù)后我要注意什么？有沒有和我一樣的人？體外部件控制器、可充電鋰電池組、充電座、電源適配器、連接器保護(hù)套；控制器：連接并監(jiān)控血泵運(yùn)

行，提供電源管理、血泵狀態(tài)監(jiān)測(cè)、異常報(bào)警功能。電池及充電座：電池為左心

室輔助循環(huán)系統(tǒng)提供電源。

充電座為電池提供充電。連接器保護(hù)套：用

于加強(qiáng)經(jīng)皮線纜與

控制器連接線的連

接并防止連接器旋電源適配器：為左心室

輔助循環(huán)系統(tǒng)提供網(wǎng)電

源連接。轉(zhuǎn)松脫。s5控制器運(yùn)行時(shí)，按下“顯示按鈕”，可以依次查看有關(guān)泵的信息①

轉(zhuǎn)速②

功率③

流量④

泵信息⑤

控制器信息體外部件：控制器顯示屏顯示按鈕靜音按鈕報(bào)警燈6體外部件：監(jiān)護(hù)配件體外部件的組成部件還包括選配部分：監(jiān)視器、通訊適配器監(jiān)視器：選配部件，可重復(fù)使用，連接控制器和左心室輔助泵并

進(jìn)行設(shè)置操作。通訊適配器：選配部件，可重復(fù)使用，實(shí)現(xiàn)監(jiān)視器與控制器的通訊連接。7體外部件應(yīng)用場(chǎng)景1：院內(nèi)體外部件應(yīng)用場(chǎng)景2：居家應(yīng)用場(chǎng)景3：戶外體外部件1、與術(shù)后感染相關(guān)(1)與葡萄球菌相關(guān)感染評(píng)估(牙、鼻竇、耳、甲溝、頭發(fā)、皮膚完整性等)①三短:頭發(fā)、胡須、指甲短②九潔:頭發(fā)、眼、身、口、鼻、手足、會(huì)陰、肛門、皮膚清潔(2)避免與術(shù)后感染者住臨床2、與術(shù)后抗凝相關(guān)出血相關(guān)因素評(píng)估(鼻蛆、痔瘡、消化道等)3、與術(shù)后康復(fù)相關(guān)(1)心理狀態(tài)(焦慮評(píng)估、睡眠評(píng)估、依從性評(píng)估等)(2)身體功能狀態(tài)(失明、失聰、術(shù)前腦梗史)(3)藥物相互作用,是否用藥抗焦慮、抗生素、激素、抗過敏等特殊藥物(2)呼吸肺功能訓(xùn)練、床上運(yùn)動(dòng)(抬臀、踝泵運(yùn)動(dòng)等)演練、床上排便演練(4)特殊情況交接:信仰禁忌術(shù)前護(hù)理評(píng)估與處置主要內(nèi)容一．LVAD簡(jiǎn)介二．圍術(shù)期護(hù)理：術(shù)后三．常見問題指標(biāo)參考值平均動(dòng)脈壓（MAP）65-75mmHgHR90-100bpmcvp5-12mmHg尿量>0.5mI/kg/hrLAC0.5-1.7mmoI/L1、重癥監(jiān)護(hù)（1）血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)1警惕：MAP>85mmHg！指標(biāo)參考值平均肺動(dòng)脈壓（MPAP）＜25mmHg肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）6～12mmHg體循環(huán)阻力（SVR）800～1200dynes.sec/cm5.m2連續(xù)心排量（CCO）4～8L/min心臟指數(shù)（CI）2.5-4.0L/min右室射血分?jǐn)?shù)（RVEF）40%～50%混合靜脈血氧飽和度（SvO2）68%～77%血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)2指標(biāo)參考值流量>1（LPM）轉(zhuǎn)速2500～3000（RPM）功率1～3.5W脈動(dòng)指數(shù)>30血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)32、術(shù)后右心功能維護(hù)監(jiān)護(hù)：早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早處理！急性右心功能不全處理策略：

優(yōu)化前負(fù)荷，改善心肌灌注、提高心肌收縮力，同時(shí)降低肺動(dòng)脈阻力u低心排表現(xiàn)：如出汗、精神不振、發(fā)紺、四肢厥冷、低血壓和心動(dòng)過速、活動(dòng)耐力降低。u肝功能受損：肝淤血合并肝灌注減少。u

CVP、腎靜脈壓升高，內(nèi)臟靜脈充血伴腹部淋巴回流不足引起間

質(zhì)水腫，腹內(nèi)壓升高，加速腎衰竭進(jìn)程。u

CVP增高和心搏出量降低可損害胃腸道功能，導(dǎo)致胃腸道吸收

障礙和營(yíng)養(yǎng)不良u腸壁水腫損害腸道屏障功能，腸腔微生物產(chǎn)生毒素進(jìn)入血流，加速系統(tǒng)性炎癥進(jìn)展右心功能維護(hù)的護(hù)理相關(guān)（1）護(hù)理觀察：警惕以下移植術(shù)后急性右心衰竭相關(guān)表現(xiàn)低心排表現(xiàn)腸道菌群移位消化系統(tǒng)受累心肝綜合征心腎綜合征吸痰

輸液（2）護(hù)理操作：避免操作相關(guān)誘發(fā)的右心衰為什么一個(gè)簡(jiǎn)單的護(hù)理操作誘發(fā)了的右心衰？術(shù)后右心功能的維護(hù)責(zé)護(hù)需要注意些什么？300ml血小板理論標(biāo)準(zhǔn)：盡快輸入，最好20分鐘、

最多30分鐘內(nèi)輸注完畢精細(xì)化的液體管理：避免右心失代償右心功能維護(hù)的護(hù)理相關(guān)（3）PH常規(guī)治療的護(hù)理外源性一氧化氮吸入療法多場(chǎng)景應(yīng)用一氧化氮吸入選擇性擴(kuò)張肺內(nèi)通氣良好區(qū)域的肺血管，顯著降低肺動(dòng)脈壓，減少肺內(nèi)分流，改善通氣血流比例失調(diào)，減少肺水腫形成的治療方法。主要用于常規(guī)治療無(wú)效的低氧血癥。術(shù)后與呼吸機(jī)NO吸入術(shù)后高流量NO吸入術(shù)后溫濕化NO吸入

術(shù)中NO吸入

合并PH患者術(shù)后右心功能維護(hù)要點(diǎn)，小結(jié)：目的：右心減負(fù)當(dāng)過大劑量的強(qiáng)心藥物（抽鞭子）已不適用：（1）卸包

（減前負(fù)荷）：限容、利尿（2）推車

（適當(dāng)強(qiáng)心）：多巴胺、米力農(nóng)（3）疏通（減肺阻力、減后負(fù)荷）：前列腺素E1、SNP（4）提速

（提心率）：異丙腎（5）必要時(shí)ECMO輔助別抽了，我們下去推一把！主人，別抽了，路不好輪子陷進(jìn)去了，拉不動(dòng)了，下來(lái)!幫我推把?、?/p>

卒中②

主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

③

右心衰④

泵功能異常⑤胃腸道出血

⑥

感染4、并發(fā)癥的護(hù)理①

懷疑卒中時(shí)立即請(qǐng)神經(jīng)科會(huì)診②

沒有影像學(xué)結(jié)果前先暫停抗凝?、?/p>

急診CT檢查確認(rèn)是否有出血④

根據(jù)不同病變選擇相應(yīng)治療方式4、并發(fā)癥的護(hù)理（1）卒中血流過高外周血管舒張、敗血癥SVR低減少或停用擴(kuò)血管藥物使用或增加縮血管藥物查找病因并采取合適方案流速過低低血容量、出血、心率失常BP低、CVP低補(bǔ)液輸血和找出出血部位并止血治療心律失常功耗過高血泵血栓形成抗凝指標(biāo)加大抗凝藥的用量考慮溶栓（較高的腦出血風(fēng)險(xiǎn)）考慮更換設(shè)備抽吸事件低血容量血泵轉(zhuǎn)速過高心律失常CVP低補(bǔ)液降低血泵流速治療心律失常4、并發(fā)癥的護(hù)理（2）泵功能異常①

VWF因子缺乏、抗凝和非搏動(dòng)性血流是主因②

血色素下降、黑便為主要表現(xiàn)③

很少急性大出血④

團(tuán)隊(duì)根據(jù)情況評(píng)估是否停用阿司匹林或華法林⑤

消化內(nèi)科會(huì)診：胃鏡、腸鏡4、并發(fā)癥的護(hù)理（3）胃腸道出血①圍術(shù)期應(yīng)用抗生素：環(huán)丙沙星+萬(wàn)古霉素術(shù)后應(yīng)用48h，或者至關(guān)胸后第1天②

所有測(cè)壓、輸液管道需在7天左右更換③

如無(wú)需要，盡早拔除左房管和swan-Ganz導(dǎo)管④

密切觀察導(dǎo)線出皮膚處⑤

保持導(dǎo)線出皮膚處的清潔，避免傷口浸泡在水⑥

注意口腔衛(wèi)生⑦

懷疑感染時(shí)需及時(shí)獲取病原微生物培養(yǎng)標(biāo)本4、并發(fā)癥的護(hù)理（4）感染環(huán)境控制、人員控制阻斷傳播途徑保護(hù)性隔離，接觸隔離保護(hù)易感人群010203減少感染源院內(nèi)感染防控：原則病人管理、培養(yǎng)良好習(xí)慣院內(nèi)感染防控：去體表定植櫥窗緩沖間層流出風(fēng)口層流回風(fēng)口院內(nèi)感染防控:去物表定植國(guó)標(biāo)：GB

15982-2012I類環(huán)境：為采用空氣潔凈技術(shù)的診療場(chǎng)所，分潔凈手術(shù)部和其他潔凈場(chǎng)所。Ⅱ類環(huán)境：為非潔凈手術(shù)部(室);產(chǎn)房；導(dǎo)管室；血液病病區(qū)、燒傷病區(qū)等保

護(hù)性隔離病區(qū)；

重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)；新生兒室等。Ⅲ類環(huán)境：為母嬰同室；消毒供應(yīng)中心的檢查包裝滅菌區(qū)和無(wú)菌物品存放區(qū)；

血液透析中心(室);其他普通住院病區(qū)等。IV類環(huán)境：為普通門(急)診及其檢查、治療室；感染性疾病科門診和病區(qū)。院內(nèi)感染防控:空氣潔凈推薦：重癥監(jiān)護(hù)及重癥過渡推薦按I類環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行環(huán)境維護(hù)及監(jiān)測(cè)正視環(huán)境衛(wèi)生的處理，推薦按照《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范》GB

50333-2013標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。內(nèi)走廊緩沖區(qū)機(jī)器人定時(shí)消殺消殺過程管理醫(yī)護(hù)人員了解凈化設(shè)備天花板設(shè)備定期消殺每月輪替騰空噴霧消毒捋清新風(fēng)系統(tǒng)、凈化系統(tǒng)和空調(diào)系統(tǒng)協(xié)作運(yùn)行實(shí)際效果，預(yù)設(shè)過渡季節(jié)（梅雨季節(jié)）處置方案。外科一號(hào)樓12樓新風(fēng)機(jī)組運(yùn)行模擬圖3s重癥過渡病房環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)并發(fā)癥的護(hù)理：電纜出口感染并發(fā)癥的護(hù)理：電纜出口感染《心室輔助系統(tǒng)護(hù)理技術(shù)規(guī)范》3.皮膚觀察①觀察敷料附著的出血量、滲出液量②觀察泵纜出口部位皮膚有無(wú)感染表現(xiàn)A.氣味、分泌物、肉芽組織狀態(tài)B.詢問患者是否疼痛、發(fā)癢③拍照記錄1.體位準(zhǔn)備:取半臥位或坐位,充分暴露泵纜區(qū)域2.撕除紗布或敷料:

由出口遠(yuǎn)側(cè)到近側(cè),

緩慢的撕下紗布/敷料,以免泵纜被拉扯并發(fā)癥的護(hù)理：電纜出口感染5.泵纜消毒①輕柔、反復(fù)擦拭泵纜出口皮膚污物②由近端至遠(yuǎn)端反復(fù)擦拭出口部位泵纜

A.

出口2cm以內(nèi)為近端清潔部B.

出口2-10cm為遠(yuǎn)端準(zhǔn)清潔部③待干4.周圍皮膚消毒①抬起泵纜,以泵纜出口處為中心由內(nèi)向外消毒,消

毒半徑10cm,重點(diǎn)是7-8點(diǎn)鐘方向的皮膚②消毒3次:順時(shí)針1次,逆時(shí)針1次,順時(shí)針1次

③待干6.泵纜固定①體型肥胖者:以“過背式”向7-8點(diǎn)鐘方向傾斜45。,從背后穿過的方式固定泵纜②體型顯瘦者:以“pig

TaiI式”繞1圈固定③選用導(dǎo)管固定裝置進(jìn)行固定7.粘貼敷料:以泵纜出口處為中心粘貼敷料2023年6月下旬，國(guó)家心血管中心發(fā)布的《中國(guó)心血管健康與疾病報(bào)告》：

推算我國(guó)心血管病現(xiàn)患人數(shù)3.3億，其中腦卒中

1300萬(wàn)，冠心病

1

139萬(wàn)，心

力衰竭890萬(wàn)，肺原性心臟病s00萬(wàn)，心房顫動(dòng)487萬(wàn)，風(fēng)濕性心臟病2s0萬(wàn)，先天性心臟病200萬(wàn)，外周動(dòng)脈疾病4s30萬(wàn)，高血壓2.4s億。

根據(jù)中國(guó)心臟移植注冊(cè)系統(tǒng)數(shù)據(jù)，截至2021年，中國(guó)共有66所醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備心臟移植資質(zhì)。201s~2021年，中國(guó)各移植中心實(shí)施并上報(bào)心臟移植年手術(shù)量依次為279例、368例、446例、490例、679例、ss7

例和738例，7年共完成并上報(bào)3557例。

援引了一篇文獻(xiàn)：2016年一項(xiàng)針對(duì)全國(guó)醫(yī)院心臟康復(fù)工作的現(xiàn)狀調(diào)查覆蓋中國(guó)七大地理區(qū)域的

124家三甲醫(yī)院，結(jié)果顯示，僅30家（24%）醫(yī)院開展心臟康復(fù)服務(wù)，平均

1億人口中僅2.2家醫(yī)院能開展心臟康復(fù)；在13家完成36項(xiàng)調(diào)查并開展心臟康復(fù)的醫(yī)院中，3家（23%）開展了院內(nèi)

Ⅰ期康復(fù)，3家（23%）開展了Ⅱ期康復(fù)，7家（s4%）

同時(shí)開展了Ⅰ期和Ⅱ期康復(fù)。5、恢復(fù)期管理：心臟康復(fù)

心臟康復(fù)是一項(xiàng)復(fù)雜的干預(yù)措施，可能涉及各種療

法，包括運(yùn)動(dòng)、風(fēng)險(xiǎn)因素管理和生活方式教育、行為改變、心理支持

，以及旨在針對(duì)心血管疾病傳統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)因素的戰(zhàn)略，即全面心臟康復(fù)”。

由于心臟移植患者術(shù)前缺乏活動(dòng)、供體/受體體表差

異、心臟去神經(jīng)、免疫抑制療法等因素，導(dǎo)致患者

在術(shù)后仍會(huì)出現(xiàn)身體機(jī)能減退、肌肉萎縮、虛弱和

最大攝氧能力降低等臨床問題。

運(yùn)動(dòng)康復(fù)作為心臟康復(fù)的一部分，常用于心血管疾病患者，有益于患者身體功能恢復(fù)。參考

心臟移植患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)，不僅可以提高患

者肌力、肺功能和運(yùn)動(dòng)能力，還能降低LVAD術(shù)后心血管不良事件的發(fā)生率。

緩慢嘗試斜坡臥位、左右翻身

逐漸過渡到床上坐起

肌肉力量訓(xùn)練

使用神經(jīng)肌肉阻滯劑,體位性低血壓感覺頭暈?zāi)垦?、軟弱無(wú)力監(jiān)測(cè):心率快、BP低心慌、呼吸困難、口唇

發(fā)紺、頭暈評(píng)估患者活動(dòng)耐受性和

疼痛耐受性雙手握力器,雙腳蹬腳

踏車,四肢力量訓(xùn)練過渡到床旁站立血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn),拔出氣管插管獨(dú)立行走安全攜帶裝置刷牙、入廁和洗澡等訓(xùn)練生活質(zhì)量評(píng)估6分鐘步行距離借助人工輔助、器

械輔助原地踏步停止、緩解癥狀進(jìn)入臨床一期康復(fù)

第三階段第

一

階段第二階段輔助行走

速康復(fù)理念：

醫(yī)、護(hù)、康復(fù)師共同協(xié)作，開展術(shù)后早期下床活動(dòng)主要內(nèi)容一．LVAD簡(jiǎn)介二．圍術(shù)期護(hù)理：術(shù)前三．常見問題常見問題FAQ：不能CPR吧？是的，不能。FAQ：流量、

MAP極端情況如何處置？201SSCAI/ACC/HFSA/STA臨床

專家共識(shí)聲明：心血管護(hù)理中應(yīng)

用機(jī)械循環(huán)支持設(shè)備2019AHA科學(xué)聲明：接受左心室

輔助裝置患者的設(shè)備治療和心律

失常的管理2019AHA心肺復(fù)蘇與心血管急救

指南2018中國(guó)心肺復(fù)蘇培訓(xùn)專家共識(shí)LVAD術(shù)中進(jìn)行腹部CPR個(gè)案：一個(gè)左心室輔助裝置病人在更換左心室

輔助裝置過程中發(fā)生心臟驟停。由于擔(dān)

心胸骨正下方的流入套管可能受到損傷，

外科醫(yī)生拒絕了胸部按壓

，麻醉師建議

護(hù)理人員只進(jìn)行腹部心肺復(fù)蘇。（1）院前環(huán)境下，如果心臟驟停，啟動(dòng)心肺復(fù)蘇。（2）回顧性研究和隊(duì)列研究討論了對(duì)LVAD輔助患

者實(shí)施按壓的安全性和有效性：①

破壞管道或者泵移位，導(dǎo)致災(zāi)難性后果和潛在

的胸腔內(nèi)出血。（有報(bào)告9名需要按壓患者無(wú)

一人存活到出院）②

謹(jǐn)慎認(rèn)為心肺復(fù)蘇有益，但壞處未被論證。

（非幸存者未發(fā)現(xiàn)設(shè)備的損壞和移位）③

心肺復(fù)蘇儀不推薦使用。

ECMO？2019HFSA/SAEM/ISHLT臨床專家共識(shí)：接受心室輔助裝置治療患者的急診管理突發(fā)情況，責(zé)護(hù)如何應(yīng)對(duì)？嚴(yán)禁胸外按壓?。?）呼救+備搶救（2）排除重點(diǎn)因素：①

體位②

輸液泵、呼吸機(jī)、NO運(yùn)行狀態(tài)③

血泵驅(qū)動(dòng)電纜損壞或斷開④

電源故障、電池低電量⑤

控制器失敗永仁心LVAD案例患者，女，63歲患者于2019年11月4日14：40分返回心外ICU，于11月5日0：44分翻身

后突然出現(xiàn)心律失常，VAD流量報(bào)警，心率、血壓進(jìn)行性下降，立即推注心

三聯(lián)半支，并使用臨時(shí)起搏器感知起

搏，患者心率、血壓迅速恢復(fù)，但觀察瞳孔不等大，對(duì)光反射消失，立即給予冰帽