醫(yī)療機構(gòu)藥學服務規(guī)范

醫(yī)療機構(gòu)藥學服務規(guī)范近日，中國醫(yī)院協(xié)會藥事專業(yè)委員會發(fā)布《醫(yī)療機構(gòu)藥學服務規(guī)范》，藥學服務是指醫(yī)療機構(gòu)藥師為保障患者用藥安全、優(yōu)化患者治療效果和節(jié)約治療費用而進行的相關(guān)服務，旨在發(fā)現(xiàn)和解決與患者用藥相關(guān)問題。為加強醫(yī)療機構(gòu)藥學服務管理，保障藥學服務質(zhì)量，根據(jù)我國現(xiàn)行的法律法規(guī)、規(guī)章制度，制定醫(yī)療機構(gòu)藥學服務規(guī)范。以下為《醫(yī)療機構(gòu)藥學服務規(guī)范》全文。醫(yī)療機構(gòu)藥學服務規(guī)范通則第一章總則第一條

為加強醫(yī)療機構(gòu)藥學服務管理，保障藥學服務質(zhì)量，根據(jù)《中華人民共和國藥品管理法》《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》《處方管理辦法》《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》《醫(yī)療機構(gòu)處方審核規(guī)范》等有關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度，制定本規(guī)范。第二條

本規(guī)范所稱醫(yī)療機構(gòu)藥學服務是指由醫(yī)療機構(gòu)藥學專業(yè)技術(shù)人員（以下簡稱藥師）為保障患者用藥安全、優(yōu)化患者治療效果和節(jié)約治療費用而進行的相關(guān)服務，旨在發(fā)現(xiàn)和解決與患者用藥相關(guān)問題。第三條

本規(guī)范適用于各級各類醫(yī)療機構(gòu)，規(guī)范內(nèi)容包括通則、藥學門診、處方審核、藥物重整、用藥咨詢、用藥教育、藥學查房、用藥監(jiān)護和居家藥學服務等。第四條

醫(yī)療機構(gòu)應建立健全適合本機構(gòu)的藥學服務管理制度，包含但不限于組織管理、人員資質(zhì)、環(huán)境要求、設施設備、服務內(nèi)容、服務要求、質(zhì)量控制與評價改進等內(nèi)容。第五條

藥學服務管理工作應在醫(yī)療機構(gòu)藥事管理與藥物治療學委員會(組)指導下，由醫(yī)療機構(gòu)藥學部門負責實施并管理。第六條

從事藥學服務工作的藥學專業(yè)技術(shù)人員應取得相應資質(zhì)。第七條

藥學服務對象包括門急診患者、住院患者、醫(yī)務人員及與醫(yī)療機構(gòu)簽約的居家患者。第八條

藥學服務工作宜采集患者的基本信息、健康信息、用藥信息、需求信息等，同時記錄藥師對患者進行的服務信息。醫(yī)療機構(gòu)宜建立藥學服務信息管理系統(tǒng)，制定相關(guān)的安全保密制度，保護患者個人信息。相關(guān)記錄表格參見圖1-2。其中藥物治療相關(guān)問題（MRP）類別可參考表1設定。圖1

門診藥學服務記錄表圖2

住院藥學服務記錄表表1

藥物治療相關(guān)問題的分類和常見原因編碼四大類七問題三十二原因適應證1.藥物治療過度1.1無適應證用藥1.2過度的聯(lián)合治療1.3無需藥物治療1.4用一種藥物治療其他藥物引起的不良反應適應證2.藥物治療方案不足2.1需要啟動新的藥物治療疾病2.2需要預防用藥來降低新發(fā)疾病的風險2.3需要增加藥物以獲得協(xié)同或附加治療效應有效性3.無效的藥物治療3.1患者對藥物產(chǎn)生耐藥3.2藥物劑型或給藥途徑不當3.3藥物治療無效有效性4.藥物劑量不足4.1藥物劑量過低4.2用藥間隔時間過長4.3藥物相互作用減弱了有效的藥物劑量4.4藥物治療時間過短安全性5.藥物不良事件5.1與藥物劑量無關(guān)的不良反應5.2由于風險因素需要選擇更安全的藥物5.3藥物相互作用引起的與劑量無關(guān)的不良反應5.4給藥方案調(diào)整過快5.5藥物相關(guān)的過敏反應5.6患者存在用藥禁忌證5.7用法用量或劑型使用不當安全性6.藥物劑量過高6.1單次劑量過高6.2用藥間隔時間太短6.3用藥持續(xù)時間太長6.4因藥物相互作用導致藥物相關(guān)的毒性反應6.5給藥速度過快依從性7.用藥依從性問題7.1患者沒有充分理解用藥指導和用藥說明7.2患者主觀上不愿意服藥7.3患者忘記服藥7.4患者認為藥費過于昂貴7.5患者不能自行服用或使用藥物7.6患者無法獲得藥物第二章藥學服務人員資質(zhì)要求第九條

藥學門診出診藥師應滿足以下條件之一：（一）取得臨床藥師崗位培訓證書、主管藥師及以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格并從事臨床藥學工作2年及以上；（二）具有高級職稱、從事臨床藥學工作2年及以上。第十條

開展處方審核的藥師應滿足以下條件：（一）具有藥師及以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格，并具有3年及以上門急診或病區(qū)處方調(diào)劑工作經(jīng)驗，且接受過處方審核相應崗位的專業(yè)知識培訓并考核合格；（二）負責麻醉藥品、精神藥品、抗菌藥物處方審核的藥師還應當接受相關(guān)培訓并考核合格。第十一條

開展藥物重整的藥師應取得臨床藥師崗位培訓證書且從事臨床藥學工作2年及以上。第十二條開展用藥咨詢的藥師應具有主管藥師及以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格。第十三條

開展用藥教育的藥師應具有藥師及以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格。第十四條

開展藥學查房的藥師應滿足以下條件之一：（一）經(jīng)本醫(yī)療機構(gòu)認定在臨床藥師崗位上工作的臨床藥師；（二）取得臨床藥師崗位培訓證書；（三）具有臨床藥學工作經(jīng)驗的高級職稱藥師。第十五條開展用藥監(jiān)護的藥師應滿足以下條件之一：（一）經(jīng)本醫(yī)療機構(gòu)認定在臨床藥師崗位上工作的臨床藥師；（二）取得臨床藥師崗位培訓證書；（三）具有臨床藥學工作經(jīng)驗的高級職稱藥師。第十六條

開展居家藥學服務藥師應滿足以下條件之一：（一）具有藥師及以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格并2年及以上醫(yī)療機構(gòu)藥學服務工作經(jīng)驗；（二）取得臨床藥師崗位培訓證書[1-4]。第三章

藥學服務項目與內(nèi)容管理第十七條

藥學服務涉及門診、住院、居家三種場所，包括但不限于藥學門診、處方審核、藥物重整、用藥咨詢、用藥教育、藥學查房、用藥監(jiān)護、居家藥學服務等。（一）門診藥學服務包括但不限于藥學門診、處方審核、藥物重整、用藥咨詢、用藥教育等。（二）住院藥學服務包括但不限于藥學查房、用藥監(jiān)護、處方審核、藥物重整、用藥咨詢、用藥教育等。（三）居家藥學服務包括但不限于居家藥學服務、藥物重整、用藥咨詢、用藥教育等。第十八條

藥學服務流程包括收集信息、分析評估、制定計劃、執(zhí)行計劃、跟蹤隨訪。第十九條

信息收集內(nèi)容包括患者基本信息（年齡、性別、住址、醫(yī)保等）、健康信息（個人史、家族史、生育史、既往病史、現(xiàn)病史、生活習慣等）、用藥信息（用藥史、藥物不良反應史、免疫接種史等）、需求信息（藥物治療、健康狀況、藥師服務）等。第二十條

收集信息包括標準化信息收集和個體化信息收集。（一）標準化信息收集是指藥師與患者見面前應通過查閱醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)等各種途徑獲取患者信息，為后續(xù)實施規(guī)范化藥學服務提供基礎(chǔ)，提高藥學服務的效率。（二）個體化信息收集是指藥師與患者進行面談時應進行藥學問診，根據(jù)患者的個體疾病差異、健康素養(yǎng)差異、溝通能力差異，以及溝通意愿差異等進行個體化信息補充。第二十一條

藥學服務分析評估是指將收集到的信息進行綜合評估分析，發(fā)現(xiàn)患者存在或潛在的藥物治療相關(guān)問題。藥師應從適應證、有效性、安全性、依從性四個維度展開，評估四個維度涵蓋的藥物治療方案不足、藥物治療過度、無效的藥物治療、藥物劑量不足、藥物不良事件、藥物劑量過高和用藥依從性差7個方向。藥師應系統(tǒng)、全面地分析評估患者存在的藥物治療相關(guān)問題，按其緊急和重要程度進行排序，每次選擇3~5個藥物治療相關(guān)問題進行干預，以利于后續(xù)干預計劃的實施。（一）藥物治療過度包括無適應證用藥、過度的聯(lián)合治療、無需藥物治療、用一種藥物治療其他藥物引起的不良反應；（二）藥物治療方案不足包括需要啟動新的藥物治療疾病、需要預防用藥來降低新發(fā)疾病的風險和需要增加藥物以獲得協(xié)同或附加治療效應；（三）無效的藥物治療包括患者對藥物產(chǎn)生耐藥、藥物劑型或給藥途徑不當、藥物治療無效；（四）藥物劑量不足包括藥物劑量過低、用藥間隔時間過長、藥物相互作用減弱了有效藥物劑量、藥物治療時間過短；（五）藥物不良事件包括產(chǎn)生了與藥物劑量無關(guān)的不良反應、由于風險因素需要選擇更安全的藥物、藥物相互作用引起的與劑量無關(guān)的不良反應、給藥方案調(diào)整過快、藥物相關(guān)的過敏反應、患者存在用藥禁忌證、用法用量或劑型使用不當；（六）藥物劑量過高包括單次劑量過高、用藥間隔時間太短、用藥持續(xù)時間太長、因藥物相互作用導致藥物相關(guān)的毒性反應、給藥速度過快；（七）用藥依從性差包括患者沒有充分理解用藥指導或用藥說明、患者主觀上不愿意服藥、患者忘記服藥、患者認為藥費過于昂貴、患者不能自行服用或使用藥物、患者無法獲得藥物。第二十二條

藥師應根據(jù)分析評估的結(jié)果，制訂清晰明確、可量化、可實現(xiàn)、使患者能夠準確理解的干預計劃，并且應給出具體的完成時間。（一）干預計劃所含推薦內(nèi)容應為患者力所能及，符合藥師專業(yè)范圍，同時和患者其他治療不沖突；（二）干預計劃包括藥物治療建議、疾病指標監(jiān)測指導、生活方式改善指導等內(nèi)容；（三）藥師在全面分析患者疾病和用藥的基礎(chǔ)上，提出藥物治療方案調(diào)整建議，如果干預的方案超出其專業(yè)范圍，藥師應及時將患者轉(zhuǎn)診給相關(guān)專業(yè)的藥師、醫(yī)師或者其他醫(yī)療人員，能夠得到醫(yī)療團隊其他成員的認可；（四）藥師應鼓勵患者主動將藥物治療相關(guān)方案展示給其他醫(yī)療人員；每次就診時隨身攜帶，以便藥師更新相關(guān)內(nèi)容。第二十三條

藥師可按照干預計劃，建議處方醫(yī)師更改患者的治療方案（如新增治療藥物、停止治療藥物、增加給藥劑量、減少給藥劑量等）。第二十四條

藥師應根據(jù)患者病情和用藥情況，進行跟蹤隨訪。（一）跟蹤隨訪應實現(xiàn)以下目的：評估干預方案的實施情況；疾病監(jiān)測指標的達標情況；必要時進行干預方案的調(diào)整；對實施藥學服務后的成效進行跟蹤；（二）應根據(jù)前期計劃制定、計劃實施和隨訪的結(jié)果，確定并調(diào)整隨訪周期，可為每天、每周、每兩周、每月等；（三）應根據(jù)前期計劃制定和計劃實施的結(jié)果，確定隨訪內(nèi)容，包括疾病相關(guān)指標控制情況、用藥情況、依從性、生活方式改善情況等；（四）對每次隨訪的結(jié)果，均應記錄于固定格式的隨訪記錄表格中，并定期歸檔[5-7]。第四章質(zhì)量控制與評價改進第二十五條

醫(yī)療機構(gòu)在藥事管理與藥物治療學委員會（組）指導下，建立藥學服務工作的質(zhì)量控制、風險管理、質(zhì)量評價、質(zhì)量持續(xù)改進等方面的管理措施。第二十六條

藥學部門應根據(jù)本機構(gòu)情況，制定藥學服務管理制度，包括但不限于藥物治療方案調(diào)整權(quán)限、藥學服務收費制度、居家患者簽約制度等。第二十七條

藥學部門應加強過程和結(jié)果管理，保證藥學服務質(zhì)量持續(xù)改進。（一）隨時收集有關(guān)不合格信息，分析不合格原因，制定糾正措施，對過程或管理進行調(diào)整，避免不合格再次發(fā)生。（二）藥學部門應積極參加學術(shù)交流、科學研究工作，促進藥學服務工作發(fā)展。第二十八條

藥學服務評價主體包括但不限于藥學部門自我評價、患者評價和第三方評價。第二十九條

藥學服務評價應遵循的依據(jù)包括但不限于國家相關(guān)法律法規(guī)；國家、行業(yè)和地方標準；本機構(gòu)藥學服務管理制度和服務規(guī)范等。第三十條

藥學服務評價指標包括但不限于以下三項指標：（一）臨床指標：患者進行藥學服務前后的用藥適應證、有效性、安全性、依從性變化。（二）人文指標：醫(yī)生、護士、患者等服務對象對藥學服務的滿意度。（三）經(jīng)濟指標：藥學服務前后患者的治療費用以及藥學服務的成本效益比。第三十一條

藥學服務評價方法包括但不限于電話、微信、郵件形式的意見征詢，亦可實地察看或檢查考核[8-9]。第五章附則第三十二條

本規(guī)范中下列用語的含義：1.藥學服務：是指由醫(yī)療機構(gòu)藥學專業(yè)技術(shù)人員（以下簡稱藥師）為保障患者用藥安全、優(yōu)化患者治療效果和節(jié)約治療費用而進行的相關(guān)服務，旨在發(fā)現(xiàn)和解決與患者用藥相關(guān)問題。2.藥學門診：醫(yī)療機構(gòu)具有藥學專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢的藥師對患者提供用藥評估、用藥調(diào)整、用藥計劃、用藥教育、隨訪指導等一系列專業(yè)化服務。3.處方審核：藥學專業(yè)技術(shù)人員運用專業(yè)知識與實踐技能，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度與技術(shù)規(guī)范等，對醫(yī)師在診療活動中為患者開具的處方，進行合法性、規(guī)范性和適宜性審核，并做出是否同意調(diào)配發(fā)藥決定的藥學技術(shù)服務。4.藥物重整：比較患者目前正在應用的所有藥物方案與藥物醫(yī)囑是否一致的過程。其詳細定義包括在患者藥物治療的每一個不同階段（入院、轉(zhuǎn)科或出院時），藥師通過與患者溝通或復核，了解在醫(yī)療交接前后的整體用藥情況是否一致，與醫(yī)療團隊一起對不適當?shù)挠盟庍M行調(diào)整，并做詳細全面的記錄，來預防醫(yī)療過程中的藥物不良事件，保證患者用藥安全的過程。5.用藥咨詢：藥師利用藥學專業(yè)知識和工具向患者、患者家屬、醫(yī)務人員以及公眾提供藥物信息，宣傳合理用藥知識，交流與用藥相關(guān)問題的過程。6.用藥教育：對患者進行合理用藥指導，為患者普及合理用藥知識，目的是增強患者用藥知識，預防藥品不良反應的發(fā)生，提高患者用藥依從性，并降低用藥錯誤的發(fā)生率。7.藥學查房：以臨床藥師為主體，在病區(qū)內(nèi)對患者開展以安全、合理、有效用藥為目的的查房過程。包括藥師獨立查房和藥師與醫(yī)師、護士醫(yī)療團隊的聯(lián)合查房。8.用藥監(jiān)護：醫(yī)療機構(gòu)藥師應用藥學專業(yè)知識向住院患者提供直接的、負責任的、與藥物使用相關(guān)的監(jiān)護，以期提高藥物治療的安全性、有效性與經(jīng)濟性。9.居家藥學服務：指醫(yī)療機構(gòu)為患者居家藥物治療提供個體化、全程、連續(xù)的藥學服務和普及健康知識，開展用藥評估、用藥教育，幫助患者提高用藥依從性，保障藥品貯存和使用安全、合理，進而改進治療結(jié)果。10.藥物治療管理：是指具有藥學專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢的藥師對患者提供用藥教育、咨詢指導等一系列專業(yè)化服務，從而提高用藥依從性、預防患者用藥錯誤、最終培訓患者進行自我用藥管理，以提高療效。11.臨床藥師：是指以系統(tǒng)藥學專業(yè)知識為基礎(chǔ)，并具有一定醫(yī)學和相關(guān)專業(yè)基礎(chǔ)知識與技能，直接參與臨床用藥，促進藥物合理應用和保護患者用藥安全的藥學專業(yè)技術(shù)人員。12.藥品：是指用于預防、治療、診斷人的疾病，有目的地調(diào)節(jié)人的生理機能并規(guī)定有適應證或者功能主治、用法和用量的物質(zhì)，包括中藥、化學藥和生物制品等。13.處方：是指由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師（以下簡稱醫(yī)師）在診療活動中為患者開具的，由取得藥學專業(yè)技術(shù)職務任職資格的藥學專業(yè)技術(shù)人員（以下簡稱藥師）審核、調(diào)配、核對，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書。包括：紙質(zhì)處方和電子處方。14.用藥錯誤：是指藥品在臨床使用及管理全過程中出現(xiàn)的、任何可以防范的用藥疏失，這些疏失可導致患者發(fā)生潛在的或直接的損害。15.藥品不良反應：是指合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的有害反應。第三十三條

藥學門診服務、藥學查房服務過程中的處方審核服務參照本規(guī)范第二部分處方審核規(guī)范執(zhí)行。第三十四條

藥學門診服務、藥學查房服務、用藥監(jiān)護服務和居家藥學服務過程中的藥物重整服務參照本規(guī)范第三部分藥物重整規(guī)范執(zhí)行。第三十五條

藥學門診服務、藥學查房服務、用藥監(jiān)護服務和居家藥學服務過程中的用藥咨詢服務參照本規(guī)范第四部分用藥咨詢規(guī)范執(zhí)行。第三十六條

藥學門診服務、藥學查房服務、用藥監(jiān)護服務和居家藥學服務過程中的患者教育服務參照本規(guī)范第五部分用藥教育規(guī)范執(zhí)行。第三十七條

藥學門診、處方審核、藥物重組、用藥教育和藥學查房服務規(guī)范中所涉及的特殊人群是指老年人、兒童、妊娠期與哺乳期婦女、肝腎功能不全者等。第一部分藥學門診第一章

基本要求第一條

為規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)藥學門診管理，保障藥學門診工作質(zhì)量，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》等有關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度，制定本規(guī)范[10-14]。第二條

本規(guī)范所稱藥學門診，是指醫(yī)療機構(gòu)具有藥學專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢的藥師對患者提供用藥評估、用藥調(diào)整、用藥計劃、用藥教育、隨訪指導等一系列專業(yè)化服務。第三條

醫(yī)療機構(gòu)應按照本規(guī)范通則中相關(guān)要求，建立適合本機構(gòu)的藥學門診工作制度、操作規(guī)程和工作記錄。第四條醫(yī)療機構(gòu)從事藥學門診工作的藥師應符合本規(guī)范通則中相關(guān)“人員資質(zhì)”要求，應滿足以下條件之一：（一）取得臨床藥師崗位培訓證書、主管藥師及以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格并從事臨床藥學工作2年及以上；（二）具有高級職稱、從事臨床藥學工作2年及以上。第五條

藥學門診服務工作應當建立相關(guān)制度，包括日常工作制度、首診負責制度、團隊協(xié)作制度等。（一）日常工作制度：設置有固定的出診時間表，藥師出診時間不得隨意變動，如因故不能按時應診，須遵循本醫(yī)療機構(gòu)門診停診換診規(guī)定，提前辦理相關(guān)手續(xù)。出診不得遲到、早退。門診實行叫號就診，鼓勵預約就診，做到一室一患。出診藥師應儀表整潔，著裝整齊，佩戴胸卡。出診藥師應專心提供藥學服務，停止一切可能影響診療的活動，手機應調(diào)成靜音狀態(tài)，必須接、打電話時，應向患者說明。出診藥師應做到禮貌、熱情、大方，說話和氣文明，耐心解決患者的問題，展示良好的醫(yī)德醫(yī)風。（二）首診負責制度：醫(yī)療機構(gòu)藥學門診應設立首診藥師負責制度。出診藥師對首次就診的患者應詳細詢問病史和用藥史，建立完整的藥物治療管理檔案。（三）團隊協(xié)作制度：醫(yī)療機構(gòu)藥學門診出診藥師應成立藥學門診多學科合作團隊。藥學門診多學科合作團隊以本專業(yè)藥師為主，其他專業(yè)藥師協(xié)助，共同解決疑難問題，提高藥學門診工作質(zhì)量。第六條

醫(yī)療機構(gòu)應組織、支持出診藥師繼續(xù)教育培訓，培訓內(nèi)容包括藥學專業(yè)知識、專業(yè)技能、溝通技巧、行業(yè)法規(guī)等，并做好記錄。鼓勵以省級為單位進行統(tǒng)一培訓。第七條

醫(yī)療機構(gòu)應當提供與藥學門診工作相適應的服務場所。（一）藥師獨立門診：包含?？崎T診和綜合門診，應設置固定的藥學門診診室，診室環(huán)境有利于保護患者隱私。（二）藥師參與門診：包括醫(yī)師-藥師聯(lián)合門診和多學科合作門診，可與團隊共用診室或獨立診室，保證患者就診便利和保護患者隱私。第八條

醫(yī)療機構(gòu)應當配備與藥學門診工作相適應的軟硬件設備[15]。（一）藥學門診應配備專業(yè)參考書、專業(yè)文獻數(shù)據(jù)庫、用藥教育材料、教具、相關(guān)法規(guī)及制度匯編等藥學工具。（二）診室電腦安裝有醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）等診療支持系統(tǒng)，可以查詢患者門診及住院診斷、檢驗、檢查、用藥等診療記錄資料。（三）鼓勵構(gòu)建信息化藥師工作站，將藥學門診相關(guān)工作文檔電子化。應制定信息系統(tǒng)相關(guān)的安全保密制度。第二章服務過程第九條

藥學門診服務于任何對用藥有疑問的患者，重點包括如下患者：（一）患有一種或多種慢性病，接受多系統(tǒng)、多?？仆瑫r治療的患者，如慢性腎臟病、高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病、腦卒中等疾病的患者；（二）同時服用5種及以上藥物的患者；（三）正在服用特殊藥物的患者：包括高警示藥品、糖皮質(zhì)激素、特殊劑型藥物、特殊給藥時間藥物等；（四）特殊人群：老年人、兒童、妊娠期與哺乳期婦女、肝腎功能不全者等；（五）懷疑發(fā)生藥物不良反應的患者；（六）需要藥師解讀治療藥物監(jiān)測（如血藥濃度和藥物基因檢測）報告的患者。第十條

藥學門診服務內(nèi)容包括收集患者信息、藥物治療評價、用藥方案調(diào)整、制定藥物治療相關(guān)行動計劃、患者教育和隨訪六個環(huán)節(jié)[5,16-17]。（一）收集患者信息：包括基本信息、個人史、生活習慣、患者關(guān)切的問題、特殊需求、病史、既往和當前用藥史、藥物不良反應史、用藥依從性、免疫接種史、輔助檢查結(jié)果等。（二）藥物治療評價：出診藥師應具備一定的臨床思維能力，可從適應證、有效性、安全性、依從性等方面進行分析。用藥分析時基于循證證據(jù)但不局限于證據(jù)進行綜合分析。重點關(guān)注患者的治療需求，結(jié)合患者個體情況、所患疾病、所用藥物提出個體化建議。（三）用藥方案調(diào)整：藥師可通過協(xié)議處方權(quán)、與相關(guān)醫(yī)師溝通等方式進行治療方案的調(diào)整[15]。（四）制定藥物治療相關(guān)行動計劃：包括用藥建議、生活方式調(diào)整、轉(zhuǎn)診等范疇。（五）患者教育：對藥品的適應證、用法用量、注意事項、不良反應及生活方式調(diào)整等進行指導，核實患者對藥師建議的理解和接受程度[18]。（六）隨訪：根據(jù)患者情況制定隨訪計劃，隨訪內(nèi)容包括藥物治療目標評價、是否出現(xiàn)新的藥物治療相關(guān)問題、是否發(fā)生藥物不良反應、用藥依從性是否良好、跟蹤檢查結(jié)果等。第十一條

藥學門診應為每位患者建立藥物治療管理檔案，包括患者相關(guān)信息、患者用藥清單、藥物治療評價、藥物治療相關(guān)行動計劃等。非首次就診患者應調(diào)出檔案，進行更新。藥物治療管理檔案應在24小時內(nèi)完成，保存時限同門急診病歷保存要求。鼓勵各專業(yè)藥學門診構(gòu)建統(tǒng)一的藥物治療管理檔案并進行信息化管理。第十二條

藥學門診出診藥師應注意溝通技巧，如開放式提問、主動傾聽、同理心、動機性面談等。應注意特殊人群的溝通技巧，如聽力障礙患者、視力障礙患者、語言障礙患者、未成年人等。藥師應啟發(fā)患者提出有關(guān)安全、有效地使用藥品的相關(guān)問題，與患者一起制定個體化的行動計劃。第三章質(zhì)量控制與評價改進第十三條

醫(yī)療機構(gòu)應定期對藥學門診工作進行考核檢查?？筛鶕?jù)臨床指標、人文指標、經(jīng)濟指標等方面制定符合本機構(gòu)實際的考核內(nèi)容和標準，并有定期考核內(nèi)容、考核記錄。第十四條

醫(yī)療機構(gòu)應定期總結(jié)藥學門診經(jīng)驗，不斷持續(xù)改進。出診藥師應積極參與學術(shù)交流學習，積極開展科學研究，探索適宜的藥學門診工作模式，推進藥學門診可持續(xù)發(fā)展。

第二部分處方審核第一章基本要求第一條

為進一步規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)處方審核工作開展，充分發(fā)揮處方審核在保障合理用藥中的作用，依據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》《處方管理辦法》《醫(yī)療機構(gòu)處方審核規(guī)范》等有關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度，制定本規(guī)范[1-3]。第二條

本規(guī)范所稱處方審核，是指藥學專業(yè)技術(shù)人員運用專業(yè)知識與實踐技能，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度與技術(shù)規(guī)范等，對醫(yī)師在診療活動中為患者開具的處方，進行合法性、規(guī)范性和適宜性審核，并做出是否同意調(diào)配發(fā)藥決定的藥學技術(shù)服務[3]。第三條

醫(yī)療機構(gòu)應按照本規(guī)范通則中相關(guān)要求，建立適合本機構(gòu)的處方審核工作制度、操作規(guī)程和工作記錄。第四條

醫(yī)療機構(gòu)從事處方審核工作的藥師應符合本規(guī)范通則中相關(guān)“人員資質(zhì)”以下要求：（一）具有藥師及以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格，并具有3年及以上門急診或病區(qū)處方調(diào)劑工作經(jīng)驗，且接受過處方審核相應崗位的專業(yè)知識培訓并考核合格[3]；（二）負責麻醉藥品、精神藥品、抗菌藥物處方審核的藥師還應當接受相關(guān)培訓并考核合格[1,4]。第五條

開展處方審核的醫(yī)療機構(gòu)，應為處方審核工作的開展提供必備的場所[3]。第六條

醫(yī)療機構(gòu)應為處方審核工作的開展配備相應的審核條件，如：參考書籍、藥學信息軟件等[3]。第七條

醫(yī)療機構(gòu)處方審核部門原則上審核本機構(gòu)和醫(yī)療聯(lián)合體成員單位的處方，經(jīng)上級衛(wèi)生行政主管部門、本機構(gòu)藥事管理與藥物治療學委員會（組）批準后，方可為其他單位提供處方審核服務。第八條

醫(yī)療機構(gòu)處方審核工作應在本機構(gòu)藥事管理與藥物治療學委員會（組）領(lǐng)導下，由藥學部門負責[19]。第九條

醫(yī)療機構(gòu)藥學部門應成立處方審核工作小組，負責處方審核工作的具體開展[19]。第十條

醫(yī)療機構(gòu)應成立由醫(yī)院藥學、臨床醫(yī)學、醫(yī)療管理等多學科專家組成的處方審核專家組，為處方審核工作提供技術(shù)支持[19]。第二章信息化建設第十一條

醫(yī)療機構(gòu)應積極推進處方審核信息化，通過信息系統(tǒng)為處方審核提供必要的信息[3]。第十二條

醫(yī)療機構(gòu)應加強信息系統(tǒng)軟件建設，在條件允許情況下，配置合理用藥軟件。第十三條

安裝有合理用藥軟件的醫(yī)療機構(gòu)，信息系統(tǒng)應對醫(yī)師開具處方的合理性進行實時把控，對于不合理用藥，應有相應提示，必要時可對超處方權(quán)限、藥物配伍禁忌、用藥超量、禁忌證用藥等問題進行攔截[20]。第十四條

醫(yī)療機構(gòu)的合理用藥軟件，應同時滿足以下要求：（一）審核規(guī)則由本機構(gòu)制定或經(jīng)本機構(gòu)審核確認，有明確的臨床用藥依據(jù)來源，并能根據(jù)藥品信息變化、臨床用藥進展而及時改進[3]；（二）具有一定的統(tǒng)計功能，能對必要的處方信息和處方審核項目進行匯總分析。第十五條

醫(yī)療機構(gòu)應制定信息系統(tǒng)相關(guān)的安全保密措施，防止患者個人信息和用藥信息泄露[3]。第十六條

醫(yī)療機構(gòu)應配備有完善的信息系統(tǒng)安全與故障應急預案[3]。第三章服務過程第十七條

醫(yī)療機構(gòu)處方審核對象包括本機構(gòu)或合作單位醫(yī)師開具的門急診處方和住院醫(yī)囑，處方形式包括：紙質(zhì)處方、電子處方和病區(qū)用藥醫(yī)囑單[3]。第十八條

醫(yī)療機構(gòu)處方審核藥師應按照《醫(yī)療機構(gòu)處方審核規(guī)范》所規(guī)定的審核項目，對處方的合法性、規(guī)范性、適宜性進行逐一審核[3]。第十九條

醫(yī)療機構(gòu)處方審核工作應充分發(fā)揮藥師的合理用藥監(jiān)督和指導作用，審核形式可包括[3,21]：（一）人工審核：藥師對處方的合法性、規(guī)范性、適宜性各項內(nèi)容進行逐一審核；（二）信息系統(tǒng)輔助審核：醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)配置合理用藥軟件，合理用藥軟件對處方進行初步審核，對合理用藥軟件不能審核的部分以及合理用藥軟件篩選出的不合理處方，由藥師進行人工審核或復核。第二十條

醫(yī)療機構(gòu)處方審核依據(jù)包括：藥品說明書、國家藥品管理相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范性文件、國家處方集、國家衛(wèi)生主管部門發(fā)布的臨床診療規(guī)范和指南、臨床路徑等[3]。第二十一條

醫(yī)療機構(gòu)可結(jié)合實際，由藥事管理與藥物治療學委員會（組)在充分考慮患者用藥安全性、有效性、經(jīng)濟性、依從性等綜合因素情況下，參考專業(yè)學（協(xié)）會及臨床專家認可的臨床規(guī)范、指南等，制訂適合本機構(gòu)的臨床用藥規(guī)范、指南，或建立超說明書用藥目錄，為處方審核提供依據(jù)[3]。第二十二條

醫(yī)療機構(gòu)制訂的適合本機構(gòu)的臨床用藥規(guī)范和指南，或建立的超說明書用藥目錄，應能根據(jù)藥品信息變化和臨床用藥進展，進行定期更新。第二十三條

醫(yī)療機構(gòu)應建立明確、詳細的處方審核流程[3,21]：（一）接收待審核處方，對處方進行合法性、規(guī)范性、適宜性審核；（二）若經(jīng)審核判定為合理處方，藥師在處方上進行手寫簽名、電子簽名或簽章，處方經(jīng)藥師簽名或簽章后進入收費和調(diào)配環(huán)節(jié)；（三）若經(jīng)審核判定為不合理處方，藥師應聯(lián)系處方醫(yī)師，建議其修改或者重新開具處方，經(jīng)處方醫(yī)師修改或重新開具的處方再次進入處方審核流程；如處方醫(yī)師不同意修改或重新開具處方，藥師應當做好記錄，對于嚴重不合理用藥或者用藥錯誤，應當拒絕審核通過，并上報醫(yī)務部門。第二十四條

對于特殊人群（如：老年人、兒童、妊娠期與哺乳期婦女、肝腎功能不全者等）處方、特殊藥品（麻醉藥品、精神藥品、易制毒藥品、高警示藥品等）處方，藥師應加強審核，并在明確處方用藥合理的情況下通過放行[20,22-24]。第二十五條

對于無法準確判斷合理性的處方，處方審核藥師應與處方醫(yī)師溝通聯(lián)系，必要時向上級藥師、處方科室上級醫(yī)師或處方審核專家組尋求技術(shù)支持[3]。第二十六條

醫(yī)療機構(gòu)應保證處方審核的全過程可以追溯，對于處方審核過程中發(fā)現(xiàn)的問題，藥師應及時采取處理措施，并做好記錄，相關(guān)記錄應可溯源[3]。第四章質(zhì)量控制與評價改進第二十七條

醫(yī)療機構(gòu)應支持從事處方審核的藥師參加藥品與臨床藥物治療相關(guān)學術(shù)會議、培訓班等活動，鼓勵參與查房、會診、疑難危重或死亡病例討論等醫(yī)療活動[3]。第二十八條

醫(yī)療機構(gòu)應建立包括以下內(nèi)容的處方審核質(zhì)量控制和風險管理措施[3]：（一）應定期對本機構(gòu)處方審核質(zhì)量開展監(jiān)測與評價；（二）對本機構(gòu)或上級衛(wèi)生主管部門在處方審核質(zhì)量監(jiān)測與評價過程中發(fā)現(xiàn)的問題，及時采取干預和改進措施。第二十九條

醫(yī)療機構(gòu)應建立處方審核質(zhì)量監(jiān)測指標體系，定期利用處方點評等方法，對處方審核的數(shù)量、質(zhì)量、效率和效果等進行評價，評價指標應至少包括處方審核率、處方干預率、處方合理率，還可包括[3]：（一）審核處方科室覆蓋率和醫(yī)師覆蓋率；（二）處方合理性判斷錯誤率、處方干預正確率和成功率；（三）單張或單人處方應答時間、干預時間；（四）各類不規(guī)范處方、用藥不適宜處方、超常處方數(shù)量及占比。第三十條

醫(yī)療機構(gòu)應根據(jù)本機構(gòu)實際情況，針對臨床用藥過程中存在的問題或重點問題，制定階段性評價指標，評估問題和問題改進情況。第三十一條

醫(yī)療機構(gòu)應建立包括以下內(nèi)容的處方審核質(zhì)量持續(xù)改進措施[3]：（一）藥學部門或處方審核藥師對處方審核工作中發(fā)現(xiàn)或存在的問題，及時采取改進措施；（二）藥學部門定期對不合理處方情況進行匯總、統(tǒng)計，上報醫(yī)務部門、藥事管理與藥物治療學委員會（組）；（三）醫(yī)務部門定期將不合理處方情況進行公示，并將具體處方或問題反饋至臨床科室和相關(guān)醫(yī)師；（四）在藥事管理與藥物治療學委員會（組）指導下，醫(yī)務部門針對藥學部門反饋的問題，會同臨床科室，提出整改措施，并督促相關(guān)科室落實、執(zhí)行；（五）藥學部門、醫(yī)務部門、臨床科室定期對處方審核過程中發(fā)現(xiàn)或暴露的問題進行再次評價，了解整改狀況，針對再次評價過程中仍然存在的問題，應進一步采取改進措施，督促相關(guān)問題的解決。第三十二條

對于醫(yī)務部門、臨床科室或人員采取的改進措施和改進效果，醫(yī)療機構(gòu)應有相應記錄[3]。第三部分藥物重整第一章基本要求第一條

為加強醫(yī)療機構(gòu)藥物重整管理，保障藥物重整工作質(zhì)量，依據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》等有關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度，制定本規(guī)范。第二條

本規(guī)范所稱藥物重整是指比較患者目前正在應用的所有藥物方案與藥物醫(yī)囑是否一致的過程。其詳細定義包括在患者藥物治療的每一個不同階段（入院、轉(zhuǎn)科或出院時），藥師通過與患者溝通或復核，了解在醫(yī)療交接前后的整體用藥情況是否一致，與醫(yī)療團隊一起對不適當?shù)挠盟庍M行調(diào)整，并做詳細全面的記錄，來預防醫(yī)療過程中的藥物不良事件，保證患者用藥安全的過程[25]。第三條

醫(yī)療機構(gòu)應按照本規(guī)范通則中相關(guān)要求，建立適合本機構(gòu)的藥物重整工作制度、操作規(guī)程和工作記錄。第四條

醫(yī)療機構(gòu)從事藥物重整工作的藥師應符合本規(guī)范通則中相關(guān)“人員資質(zhì)”要求，應取得臨床藥師崗位培訓證書且從事臨床藥學工作2年及以上。第五條

藥物重整人員能獲取準確和完整的住院或門診患者用藥信息，并規(guī)范地記錄在醫(yī)療機構(gòu)藥物重整記錄表中。能將患者正在應用的藥品與醫(yī)囑開具的藥品進行比較，以便及時確定和記錄之前未明確的醫(yī)囑藥療偏差，包括：藥物遺漏、藥物重復、用法用量錯誤、用藥禁忌、藥物-藥物（食物）相互作用等。能向患者或患者家屬提供門診患者用藥交待或住院患者出院用藥教育的書面材料。第六條

應提供相應的工作場所供藥師進行藥物重整工作，配備電腦、辦公桌椅等相關(guān)辦公用品。宜配備相關(guān)醫(yī)藥檢索數(shù)據(jù)庫供藥師進行查閱資料。藥物治療方案調(diào)整需得到醫(yī)師認可。第二章重整實施第七條

藥物重整應貫穿整個醫(yī)療過程，尤其是在醫(yī)療團隊發(fā)生改變時（入院、轉(zhuǎn)科或出院）必須進行藥物重整。所有用藥的調(diào)整，均需與醫(yī)師充分溝通。第八條

通過與患者或患者家屬面談、電話詢問負責患者用藥的家屬或監(jiān)護人、查閱患者既往病歷及處方信息等方式采集既往用藥史。既往用藥史的內(nèi)容應包括目前正在使用藥物及既往使用過的與疾病密切相關(guān)藥物（包括處方藥、非處方藥、中成藥/中草藥以及疫苗等）和保健品的名稱、劑型和規(guī)格、用法用量、用藥起止時間、停藥原因、依從性等。還應采集藥物及食物過敏史相關(guān)信息。第九條

根據(jù)既往用藥史建立藥物重整記錄，可參考圖3藥物重整記錄表。由患者或其家屬再次確認藥物重整記錄。圖3

藥物重整記錄表第十條

根據(jù)既往用藥史，對比患者正在應用的藥物與住院醫(yī)囑的差異。若正在應用的藥物與住院醫(yī)囑出現(xiàn)不一致，需與醫(yī)師溝通來分析原因，必要時與患者溝通。第十一條

藥物重整應重點關(guān)注[26]：（一）核查用藥適應證及是否存在重復用藥問題；（二）核查用法用量是否正確；（三）關(guān)注特殊劑型/裝置藥物，給藥途徑是否恰當；（四）關(guān)注需要根據(jù)肝腎功能調(diào)整劑量的藥物，必要時進行劑量調(diào)整；（五）關(guān)注存在潛在相互作用、可能發(fā)生不良反應的藥物，必要時調(diào)整藥物治療方案；（六）關(guān)注癥狀緩解藥物，這些藥物是藥物重整的重點，明確此類藥物是否需要長期使用；（七）關(guān)注特殊人群用藥，如高齡老年人、兒童、妊娠期與哺乳期婦女、肝腎功能不全者、精神疾病患者等，綜合考慮患者藥物治療的安全性、有效性、適宜性及依從性；（八）核查擬行特殊檢查或醫(yī)療操作前是否需要臨時停用某些藥物，檢查或操作結(jié)束后，需評估是否續(xù)用藥物；（九）關(guān)注靜脈藥物及有明確療程的藥物是否繼續(xù)使用。第十二條

轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)入其他醫(yī)療機構(gòu)的患者藥物重整需有相應的記錄，藥物重整記錄表應交接給相應醫(yī)療團隊。出院回家患者，藥物重整記錄表應交給患者?；颊叱鲈呵埃鶕?jù)患者的出院醫(yī)囑完成用藥教育，重點在于住院期間調(diào)整、減少或增加的藥物，若有需要患者出院后停用的藥物，應告知停用時間。第十三條

針對藥學門診，患者藥物重整應于就診結(jié)束前完成，并將藥物重整記錄表交給患者。第十四條

為居家患者提供藥物重整服務，需與簽約醫(yī)師取得聯(lián)系，藥物治療方案調(diào)整需得到簽約醫(yī)師認可并簽字。第十五條

所有藥物重整的結(jié)果（繼續(xù)用藥、停藥、加藥、恢復用藥、換藥）均應記錄，并注明時間及原因(可參考圖3藥物重整記錄表)。住院患者藥物重整記錄宜置于病歷中。應加強對藥物重整檔案信息的保密工作，避免其被人為的修改、破壞、刪除等，應重視對患者隱私權(quán)的保護。第三章質(zhì)量控制與評價改進第十六

條醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)主管部門制定藥物重整工作檢查制度，定期對藥物重整工作進行檢查，檢查內(nèi)容包括：（一）記錄是否完整；（二）藥物重整內(nèi)容是否經(jīng)醫(yī)師核對允許；（三）藥物重整內(nèi)容是否恰當。第十七條

醫(yī)療機構(gòu)應定期通報藥物重整相關(guān)記錄檢查結(jié)果，制定改進舉措、督導落實并有記錄。第十八條

醫(yī)療機構(gòu)應定期總結(jié)藥物重整經(jīng)驗，不斷持續(xù)改進。宜組織分享學習藥物重整經(jīng)典案例。第四部分用藥咨詢第一章基本要求第一條

為規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)開展用藥咨詢工作，保障用藥咨詢工作質(zhì)量，依據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》《處方管理辦法》等有關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度，制定本規(guī)范[10]。第二條

本規(guī)范所稱用藥咨詢，是指藥師利用藥學專業(yè)知識和工具向患者、患者家屬、醫(yī)務人員以及公眾提供藥物信息，宣傳合理用藥知識，交流與用藥相關(guān)問題的過程。第三條

醫(yī)療機構(gòu)應按照本規(guī)范通則中相關(guān)要求，建立適合本機構(gòu)的用藥咨詢工作制度、操作規(guī)程和工作記錄[27]。第四條

醫(yī)療機構(gòu)從事用藥咨詢工作的藥師應符合本規(guī)范通則中相關(guān)“人員資質(zhì)”要求，應具有主管藥師及以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格。第五條

用藥咨詢藥師應掌握本機構(gòu)常用藥品的名稱、規(guī)格、用法用量、適應證、禁忌證、藥理作用、藥物-藥物及藥物-食物相互作用、主要不良反應及注意事項；掌握藥品不良反應識別、評價和上報流程；掌握特殊劑型藥品的使用等技能；掌握常用醫(yī)藥工具書、數(shù)據(jù)庫和軟件等的信息檢索方法[28-29]。第六條

醫(yī)療機構(gòu)應設立用藥咨詢場所，并公示用藥咨詢聯(lián)系方式，鼓勵有條件的醫(yī)療機構(gòu)配備具有獨立空間的用藥咨詢室[30]。第七條

醫(yī)療機構(gòu)用藥咨詢室或相關(guān)咨詢場所，應根據(jù)本機構(gòu)具體情況，配備用藥咨詢必備的材料，如常用醫(yī)藥工具書、數(shù)據(jù)庫、軟件、藥品使用教具及用藥宣教材料等；有條件的醫(yī)療機構(gòu)，宜配備用藥信息自助查詢終端。第二章

用藥咨詢實施第八條

用藥咨詢服務對象可包括患者、患者家屬、醫(yī)務人員和公眾等。第九條

用藥咨詢藥師提供用藥咨詢的方式可包括面對面咨詢、電話咨詢和互聯(lián)網(wǎng)咨詢[31]。第十條

用藥咨詢內(nèi)容可包括藥品的名稱、用法用量、療效、用藥注意事項、藥物間相互作用、貯存方法、藥品不良反應識別及處置，以及特殊劑型指導、患者用藥教育和疾病的預防等。第十一條

用藥咨詢藥師提供用藥咨詢服務時，應根據(jù)咨詢問題及服務對象的不同，進行有針對性地解答。第十二條

醫(yī)療機構(gòu)應建立規(guī)范的用藥咨詢服務流程包括接待咨詢者、詢問咨詢者需求、采集用藥史及相關(guān)病史、分析評估、及時回答咨詢者問題。原則上，用藥咨詢藥師應在當日完成用藥咨詢服務；對于復雜問題、特殊問題，可在征得咨詢者同意情況下，擇日回復。第十三條

用藥咨詢藥師在提供用藥咨詢服務時，應及時對相關(guān)信息進行記錄，記錄方式包括電子記錄和書面記錄，記錄內(nèi)容應包括咨詢者姓名、性別、出生年月日、藥品名稱、咨詢問題、解答內(nèi)容以及參考依據(jù)等。用藥咨詢記錄表可參見圖4。圖4

用藥咨詢記錄表第十四條

用藥咨詢藥師應定期對咨詢記錄進行總結(jié)分析，分享代表性案例。第三章

質(zhì)量控制與評價改進第十五條

用藥咨詢藥師應按照以下原則提供用藥咨詢服務：（一）遵守國家相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度等要求；（二）保護患者隱私；（三）從專業(yè)角度對咨詢問題進行專業(yè)分析及評估；（四）拒絕回復以患者自我傷害或危害他人為目的用藥咨詢；（五）對于暫時無法核實或確定的內(nèi)容，應向咨詢者解釋，需要經(jīng)核實或確定后再行回復；（六）如用藥建議與醫(yī)師治療方案不一致，應告知患者與醫(yī)生進一步溝通，明確治療方案；（七）對超出職責或能力范圍的問題，應及時進行轉(zhuǎn)診或告知咨詢?nèi)ハ颉５谑鶙l

醫(yī)療機構(gòu)宜根據(jù)用藥咨詢開展情況，逐步建立用藥咨詢標準問題解答數(shù)據(jù)庫，規(guī)范用藥咨詢工作。第十七條

醫(yī)療機構(gòu)應建立服務質(zhì)量評價指標，可包括：咨詢解答是否準確、及時，咨詢記錄是否完整、清晰，有無咨詢匯總報告、分析記錄和反饋整改方案。第十八條

醫(yī)療機構(gòu)應定期檢查用藥咨詢工作，收集臨床科室、患者等對用藥咨詢的建議和意見，進而制定并實施相應的持續(xù)改進方案，提升用藥咨詢服務質(zhì)量。第五部分用藥教育第一章

基本要求第一條

為規(guī)范藥學專業(yè)技術(shù)人員向醫(yī)療機構(gòu)患者、公眾提供用藥教育的專業(yè)藥學服務行為，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》等有關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度及文獻[2,28,32-35]，制定本規(guī)范。第二條

本規(guī)范所稱用藥教育，是指對患者進行合理用藥指導，為患者普及合理用藥知識，目的是增強患者用藥知識，預防藥品不良反應的發(fā)生，提高患者用藥依從性，并降低用藥錯誤的發(fā)生率。第三條

醫(yī)療機構(gòu)的藥學部門應按照本規(guī)范通則中相關(guān)要求，建立適合本機構(gòu)的用藥教育管理工作制度、操作規(guī)程和工作記錄。第四條

醫(yī)療機構(gòu)從事用藥教育工作的藥師應符合本規(guī)范通則中相關(guān)“人員資質(zhì)”要求應具有藥師及以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格。第五條

醫(yī)療機構(gòu)應制定用藥教育管理、評估與持續(xù)改進方案，負責對用藥教育全過程的指導、檢查、考核及評價。第六條

開展用藥教育工作的藥師需掌握以下技能：（一）應熟練掌握常用藥品的用法用量、特殊人群注意事項、常見和嚴重藥品不良反應、藥物相互作用、藥代動力學知識、用藥期間需監(jiān)測的指標和監(jiān)測頻率、儲藏和運輸注意事項等；（二）應熟練掌握常用醫(yī)藥工具書、數(shù)據(jù)庫、軟件、醫(yī)藥專業(yè)網(wǎng)站的檢索方法；（三）應具備親和力、共情力，通過傾聽、觀察患者非語言信息等技巧了解患者的具體需求；（四）應善于引導患者，使用開放式詢問，避免暗示性提問。第七條

用藥教育環(huán)境宜舒適、安全、私密，適于交流，沒有造成分心或干擾的設施，可以是單獨空間或改造的公共區(qū)域。有條件的醫(yī)療機構(gòu)可提供專門的患教室為患者提供隱私保護的空間。第八條

醫(yī)療機構(gòu)宜提供能夠檢索權(quán)威數(shù)據(jù)庫、中英文期刊的電腦設備，和各種形式的用藥教育材料，如藥品說明書、特殊劑型藥物或裝置的演示模型、用藥指導單、藥物或疾病介紹手冊以及特殊教具、適于視障人士的專用貼紙等。第二章

服務過程第九條

用藥教育方式應包括語言教育、書面教育、實物演示、可視聽輔助設備用藥教育、宣教講座、電話或互聯(lián)網(wǎng)教育等。第十條

對門診發(fā)藥窗口的患者，宜以語言教育、用藥注意事項標簽等方式實施用藥教育。第十一條

當發(fā)藥窗口無法滿足患者用藥教育需求時，應引導患者至相對獨立、適于交流的環(huán)境中，以語言、書面、實物演示、視頻演示、互聯(lián)網(wǎng)在線教育等方式做詳細的用藥教育。第十二條

對住院患者應于患者床旁以語言、書面、實物演示、視頻演示等方式進行用藥教育。第十三條

社區(qū)公眾可采取集中宣教講座、科普視頻宣教、電話或互聯(lián)網(wǎng)用藥教育等方式進行用藥教育，對重點人群及特殊人群可開展專題專項用藥教育。第十四條

用藥教育的步驟應包括：（一）向患者自我介紹，說明此次教育的目的和預期時間。（二）收集患者疾病史、用藥史、文化程度等信息，根據(jù)初步溝通確定用藥教育的方式（口頭或書面），充分考慮患者的特殊情況，如視力、聽力、語言不通等。（三）評估患者對自身健康問題和用藥情況的了解及期望、能正確使用藥物的能力以及對治療的態(tài)度。（四）通過開放式詢問的方式，了解患者對用藥目的、藥物服用方法、服用劑量、服藥療程、用藥注意事項、常見不良反應等的掌握程度；結(jié)合患者的現(xiàn)有用藥知識基礎(chǔ)，制定個體化用藥教育方案。（五）采取一種或多種適合個體患者的教育方式進行用藥教育，使患者充分了解藥物治療的重要性和藥品的正確使用方式。（六）用藥教育結(jié)束前需驗證患者對藥物使用的知識和掌握程度，請患者復述用藥教育重點內(nèi)容，根據(jù)患者的接受效果調(diào)整用藥教育方式，并再次進行用藥教育直至患者完全掌握。（七）如實記錄用藥教育記錄。第十五條

用藥教育內(nèi)容宜包括：（一）藥物（或藥物裝置）的通用名、商品名、或其他常用名稱，以及藥物的治療分類、用途及預期效果；（二）藥物的預計起效時間及未起效時的應對措施；（三）藥物劑型、給藥途徑、劑量、用藥時間和療程；（四）藥物的特殊劑型、特殊裝置、特殊配制方法的給藥說明，可依據(jù)患者的生活方式或環(huán)境進行相應的調(diào)整；（五）用藥期間應監(jiān)測的癥狀體征及檢驗指標，解釋藥物可能對相關(guān)臨床檢驗結(jié)果的干擾以及對排泄物顏色可能造成的改變；（六）可能出現(xiàn)的常見和嚴重不良反應，可采取的預防措施及發(fā)生不良反應后應采取的應急措施。發(fā)生用藥錯誤（如漏服藥物）時可能產(chǎn)生的結(jié)果，以及應采取的措施；（七）潛在的藥物-藥物、藥物-食物/保健品、藥物-疾病及藥物-環(huán)境的相互作用或禁忌；（八）藥物的適宜貯存條件，過期藥或廢棄裝置的適當處理；（九）如何做好用藥記錄和自我監(jiān)測，以及如何及時聯(lián)系到藥師。第十六條

對特殊人群，如老年人、兒童、妊娠期與哺乳期婦女、肝腎功能不全者、多重用藥患者等，應根據(jù)其病理、生理特點及藥動學、藥效學等情況，制定個體化的用藥教育方案，以減少藥品不良反應的發(fā)生，保障患者用藥安全有效。第十七條

對社區(qū)公眾，應根據(jù)不同年齡、性別、職業(yè)特點，將其劃分成相應的重點人群，再根據(jù)不同人群的需要，有針對性地開展相應的用藥教育。內(nèi)容宜以常見病的藥物防治為主，青少年學生用藥教育宜以藥物濫用預防為主。第十八條

醫(yī)療機構(gòu)應根據(jù)本單位實際情況，在患者病歷中記錄藥師開展的用藥教育服務；若無法記錄在病歷中，可設計專門的用藥教育記錄檔案。第十九條

用藥教育記錄書寫應客觀、及時、規(guī)范。第二十條

用藥教育記錄應由藥學部門設專人統(tǒng)一管理并建立目錄存檔（電子檔案、紙質(zhì)檔案均可），可供隨時查閱并可追溯。第二十一條

用藥教育記錄內(nèi)容應包含：（一）患者基本信息、疾病相關(guān)信息以及用藥史、疾病史、過敏史、家族史等，以便為教育的實施提供數(shù)據(jù)支持。（二）用藥教育相關(guān)的全部藥品信息，包括藥品通用名、給藥方式、劑量、療程等。（三）主要的用藥教育內(nèi)容以及來源和依據(jù)，做到有據(jù)可查。（四）用藥教育的結(jié)果患者是接受或拒絕。（五）藥師簽名并標注用藥教育的時間。第三章質(zhì)量控制與評價改進第二十二條

藥學部門應根據(jù)用藥教育管理制度制定培訓方案、工作計劃、標準操作規(guī)程、考核方案，并有記錄。第二十三條

藥學部門應對用藥教育工作的經(jīng)驗和問題定期進行總結(jié)和分析評價，反饋評價結(jié)果，制定改進措施，督導落實并有記錄。第二十四條

藥學部門應對用藥教育記錄的及時性和內(nèi)容完整準確性實施統(tǒng)計分析和評價，反饋評價結(jié)果，制定改進措施，督導落實并有記錄。第二十五條

藥學部門應根據(jù)評價結(jié)果制定激勵機制，促使用藥教育服務的良性循環(huán)與持續(xù)改進。第六部分藥學查房第一章基本要求第一條

為規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)臨床藥師藥學查房環(huán)節(jié)中制度建設、人員資質(zhì)、用藥分析、藥學問診、患者教育和查房記錄與評價等各要素的管理，依據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》等有關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度，制定本規(guī)范。第二條

本規(guī)定范所稱藥學查房，是指以臨床藥師為主體，在病區(qū)內(nèi)對患者開展以安全、合理、有效用藥為目的的查房過程。包括藥師獨立查房和藥師與醫(yī)師、護士醫(yī)療團隊的聯(lián)合查房。第三條

醫(yī)療機構(gòu)藥學部門應按照臨床藥師制的要求及本規(guī)范通則中相關(guān)要求，建立符合本規(guī)范通則要求的臨床藥師藥學查房制度。第四條

醫(yī)療機構(gòu)從事藥學查房工作的藥師應符合本規(guī)范通則相關(guān)“人員資質(zhì)”要求，應滿足以下條件之一：（一）經(jīng)本醫(yī)療機構(gòu)認定在臨床藥師崗位上工作的臨床藥師；（二）取得臨床藥師崗位培訓證書；（三）具有臨床藥學工作經(jīng)驗的高級職稱藥師。第五條

醫(yī)療機構(gòu)臨床藥師藥學查房制度，應明確開展藥學查房的參與人員、覆蓋科室、頻次要求、主要內(nèi)容、患者自帶藥管理、反饋方式、查房后隨訪、記錄書寫和質(zhì)量評估等環(huán)節(jié)。第六條

藥學部門應設置臨床藥學組（科），配備合適的工作空間和軟硬件條件，硬件設施包括電腦、網(wǎng)絡、工作臺、圖書資料和記錄表格等，軟件設施包括查看醫(yī)囑和病歷的醫(yī)療信息系統(tǒng)及相應權(quán)限、檢索藥學信息軟件等。第七條

?？婆R床藥師應選擇專業(yè)對口的臨床科室，開展常規(guī)性藥學查房工作。第八條

藥學查房的環(huán)境與對象[36]：（一）臨床藥師應在選定專業(yè)的臨床科室開展藥學查房；（二）臨床藥師宜對提請藥學會診的患者開展藥學查房；（三）藥學常規(guī)查房的開展場所應為病房床旁。第二章查房準備第九條

藥學查房前應提前安排好工作并進行相應準備：（一）應明確藥學查房的患者數(shù)量及預期的查房時間；（二）應獲取并熟悉患者的基本情況，尤其是重點監(jiān)護患者如病危、病重、病情復雜及新入院患者等，內(nèi)容包括但不限于患者姓名、性別、年齡、生命體征、現(xiàn)病史、基礎(chǔ)疾病、既往史、既往用藥史、過敏史、家族史、個人史、婚育史、入院診斷、輔助檢查結(jié)果、治療方案及疾病進展等情況；（三）在熟悉患者資料過程中，對于存在疑問或著重了解的部分應做好相應記錄。第十條

對新入院患者院外使用藥物進行藥物重整，整理患者此次入院的初始治療方案，對重點藥物如抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素、抗腫瘤藥物及各?？葡嚓P(guān)重點藥物等進行重點監(jiān)護[37]。第十一條

從藥物的有效性、安全性、經(jīng)濟性和適宜性等方面對初始治療方案進行用藥合理性分析，記錄和干預不合理醫(yī)囑。（一）用藥有效性分析應包括但不限于藥物適應證、用法用量、給藥途徑和療程等；（二）用藥安全性分析包括但不限于防治藥物不良反應、藥物相互作用評估等；（三）用藥經(jīng)濟性分析包括但不限于醫(yī)療保險和患者承受能力等；（四）用藥適宜性分析包括但不限于皮試結(jié)果、藥品規(guī)格和重復用藥等。第十二條

對在院患者的醫(yī)囑分析應考慮疾病進展、輔助檢查結(jié)果和治療方案調(diào)整等，特別是可能影響用藥的診斷修訂、實驗室檢查結(jié)果更新（如肝臟和腎臟功能變化等）、合并用藥改變、重要醫(yī)囑增減等變化情況。第十三條

通過合理用藥分析提煉出藥學問診的內(nèi)容、患者教育的要點等藥學查房的思路與內(nèi)容。第十四條

新入院患者查房記錄表格內(nèi)容應包括但不限于患者基本情況、患者診斷、實驗室檢查結(jié)果、院外醫(yī)囑重整、初始治療方案、用藥有效性、安全性、經(jīng)濟性和適宜性分析、不合理用藥干預、藥學問診內(nèi)容、依從性評價、患者教育、問題及患者反饋等。第十五條

在院患者查房記錄表格內(nèi)容應包括但不限于患者基本情況、患者診斷、修正診斷、實驗室檢查結(jié)果更新、治療方案調(diào)整、調(diào)整后方案用藥有效性、安全性、經(jīng)濟性和適宜性分析、不合理用藥干預、藥學問診內(nèi)容、患者教育、問題及患者反饋等。第十六條

可根據(jù)藥學查房對象的疾病特征、用藥情況和其他個體化需求設計表格和準備相應資料。第十七條

根據(jù)患者用藥情況準備相應的患者教育用教具。教具的類型應根據(jù)患者的文化水平、溝通能力等情況確定。第三章查房過程第十八條

對患者進行初次查房時，應進行簡單的自我介紹，告知患者臨床藥師身份和臨床藥師在住院期間能夠提供的藥學服務。第十九條

應告知患者藥學查房的主要目的在于宣教與用藥相關(guān)的注意事項，促進藥物的合理應用。第二十條

藥學問診的主要內(nèi)容包含患者整個診療過程中的所有疾病和藥物相關(guān)信息，評估患者藥物治療的獲益和風險，獲取患者治療需求，為藥學監(jiān)護的定制和實施提供基礎(chǔ)信息和客觀證據(jù)[38]。第二十一條

重點關(guān)注患者用藥問題，核實患者是否按要求用藥、用藥后的反應、是否有不適情況、嗜好、生活方式等信息，以便有針對性地進行用藥教育，指導患者正確使用治療藥物，為患者制定藥學監(jiān)護計劃。第二十二條

對剛?cè)朐夯颊?，藥師應與患者或家屬積極進行交流，詢問患者此次入院治療目的，既往所患疾病及用藥情況，藥物及食物過敏史，藥物不良反應及處置史等基本信息。對患者既往用藥，應詳細詢問藥品名稱、藥品規(guī)格、給藥途徑、劑量、療程、療效等。如患者存在藥物過敏史，應詢問過敏藥物名稱、過敏癥狀、體征、轉(zhuǎn)歸等。第二十三條

對診治過程中的患者，詢問患者對自身疾病、服用藥物的知曉情況，是否遵醫(yī)囑用藥。詢問患者使用藥物后的癥狀、體征改善情況，是否有新發(fā)癥狀，判斷患者目前藥物治療的臨床療效。第二十四條

問診過程中注重儀表，并按照相關(guān)規(guī)范和標準，注意醫(yī)院感染的防控工作。問診時要善于發(fā)現(xiàn)患者的用藥問題，避免誘導式提問。第二十五條

患者用藥教育的方式包括語言教育、書面教育、實物演示教育等。可參考本規(guī)范中“第五部分用藥教育”。第二十六條

用藥教育的內(nèi)容包括普適性的用藥教育、特殊劑型的用藥教育、特殊人群的用藥教育及特殊藥物的用藥教育等。第二十七條

用藥教育的具體內(nèi)容應包括藥品名稱（商品名及通用名）、藥品規(guī)格、藥品性狀、用藥原因、用法與用量、服藥時間（空腹/餐時/餐后等）和服藥方法（吞服、嚼服等）、常見不良反應、注意事項（包括藥物-藥物、藥物-食物相互作用）、漏服處理策略及貯藏方式等,還包括飲食、生活方式、疾病相關(guān)指標（血壓、血脂、血糖等）的監(jiān)測及復診等。第二十八條

用藥教育后，宜向患者發(fā)放用藥教育材料，鞏固用藥教育成果。第二十九條

查房過程中，應鼓勵患者及其家屬就用藥相關(guān)問題進行咨詢。第三十條

藥師應利用掌握的藥學信息，針對查房過程中患者及家屬提出的用藥相關(guān)問題，準確、快速地提供藥學信息與建議，以促進臨床用藥的合理性，提高患者的用藥依從性[39]。第四章查房總結(jié)第三十一條

初次查房問診記錄內(nèi)容應包括入院原因（癥狀及出現(xiàn)時間）、現(xiàn)病史（主訴的展開,對患者癥狀更完整的描述）、既往病史、既往用藥史（名稱、劑量、途徑、方法、療程等）、家族史、伴發(fā)疾病與用藥情況、個人史及婚育史（教育背景、職業(yè)、飲食習慣、煙酒嗜好等）、藥物不良反應及過敏史等。第三十二條

再次查房問診記錄內(nèi)容應關(guān)注患者主訴、醫(yī)囑落實情況，確認患者是否正確用藥（用藥教育）、觀察并詢問患者用藥后的反應、認真記錄患者的問題。第三十三條

應從患者年齡、病生理情況以及用藥依從性等方面入手進行入院藥學評估和用藥風險評估，并做記錄。第三十四條

臨床藥師應根據(jù)入院藥學評估結(jié)果，整理出患者用藥問題，查找文獻，分析問題，并反饋臨床。臨床藥師針對發(fā)現(xiàn)的問題，應給出問題解決方案及建議。對于臨床治療中的共性問題，藥學部門應定期與臨床科室進行溝通糾正，記錄溝通過程和改正效果。第三十五條

制定監(jiān)護計劃，包括患者指標的變化、不良反應的觀察與判斷、給藥方案的變化、是否需要給藥方案調(diào)整等。給醫(yī)護人員提出治療方案的建議，并記錄是否接受，以確保監(jiān)護計劃的執(zhí)行。第三十六條

查房后應就查房過程中發(fā)現(xiàn)的問題及時與醫(yī)生、護士及患者溝通。應與醫(yī)生溝通治療方案的合理性和相應的調(diào)整方案。應與護士溝通給藥方法（如滴速）、藥物保存（如避光）和藥物給藥順序等問題。所有溝通過程應有記錄，并持續(xù)跟進溝通效果與醫(yī)護人員的反饋意見[7]。第五章質(zhì)量控制與評價改進第三十七條

醫(yī)療機構(gòu)藥學部門應根據(jù)本規(guī)范通則要求，組織人員定期對藥學查房服務進行評價。藥學查房服務的評價內(nèi)容包括儀容儀表、查房準備、查房過程、記錄與反饋、患者滿意度等方面。第三十八條

醫(yī)療機構(gòu)藥學部門應根據(jù)本規(guī)范通則要求，對藥學查房服務質(zhì)量進行持續(xù)改進。第七部分用藥監(jiān)護第一章基本要求第一條

為規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)住院患者的用藥監(jiān)護工作，促進藥學服務持續(xù)發(fā)展，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》《醫(yī)療機構(gòu)處方審核規(guī)范》等有關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度，制定本規(guī)范[10,40]。第二條

本規(guī)范所稱用藥監(jiān)護，是指醫(yī)療機構(gòu)藥師應用藥學專業(yè)知識向住院患者提供直接的、負責任的、與藥物使用相關(guān)的監(jiān)護，以期提高藥物治療的安全性、有效性與經(jīng)濟性[41-42]。第三條

醫(yī)療機構(gòu)應按照本規(guī)范通則中相關(guān)要求，建立用藥監(jiān)護工作制度、操作規(guī)程和工作記錄[43]。第四條

醫(yī)療機構(gòu)從事用藥監(jiān)護工作的藥師應符合本規(guī)范通則相關(guān)“人員資質(zhì)”要求，應滿足以下條件之一：（一）經(jīng)本醫(yī)療機構(gòu)認定在臨床藥師崗位上工作的臨床藥師；（二）取得臨床藥師崗位培訓證書；（三）具有臨床藥學工作經(jīng)驗的高級職稱藥師。第五條

本規(guī)范中所稱分級用藥監(jiān)護，是指患者在住院期間，藥師根據(jù)患者的病理生理狀態(tài)、疾病特點和用藥情況進行評定而確定的監(jiān)護級別[44]?？蓞⒄毡?實施。第六條

醫(yī)療機構(gòu)應提供的軟硬件設備有[45-46]：（一）醫(yī)療機構(gòu)應配備有可供查閱患者醫(yī)療信息的電腦，能夠查閱藥物信息的可連接互聯(lián)網(wǎng)的電腦或其他電子設備、打印機及通訊設備；（二）為全面評估患者用藥情況，醫(yī)療機構(gòu)應授予藥師查閱患者用藥相關(guān)醫(yī)療信息的權(quán)限；（三）醫(yī)療機構(gòu)宜授予藥師在病歷系統(tǒng)中記錄藥物治療監(jiān)護方案的權(quán)限，以保證監(jiān)護過程可追溯；（四）醫(yī)療機構(gòu)可根據(jù)實際需要，授予藥師開具全部或部分醫(yī)學檢查項目的權(quán)限，以減少用藥監(jiān)護過程中患者為完善檢查而再次到醫(yī)生處就診的次數(shù)。第七條

醫(yī)療機構(gòu)用藥監(jiān)護的環(huán)境與設施應符合以下要求：（一）住院患者用藥監(jiān)護應在患者所在病區(qū)內(nèi)完成；（二）患者和藥師會面宜選擇安靜的半隱私區(qū)域。第二章監(jiān)護過程第八條

住院患者用藥監(jiān)護應貫穿于患者藥物治療的全過程，從患者進入病區(qū)接診開始，至轉(zhuǎn)出或離院為止。如患者有轉(zhuǎn)科，再次轉(zhuǎn)回病區(qū)后，應重新評估并實施患者監(jiān)護，至再次轉(zhuǎn)出或離院為止[47]。第九條

住院患者用藥監(jiān)護應由患者所在病區(qū)的臨床藥師實施。住院患者用藥監(jiān)護應實行首診負責制，當病區(qū)有兩位及以上臨床藥師時，應以首先接診的藥師為首診藥師。第十條

藥師應根據(jù)患者所接受的治療藥物情況、患者特殊的病理生理狀態(tài)等確定監(jiān)護對象[41,43]。藥師應依據(jù)用藥監(jiān)護分級標準對患者所需的用藥監(jiān)護服務進行分級。對于特殊?？苹颊?，如腫瘤、血液、兒科等，可根據(jù)上述標準酌情調(diào)整。第十一條

藥師針對患者的用藥監(jiān)護分級，可參照表2、表3開展不同級別的用藥監(jiān)護工作[44]。藥師可利用藥物基因檢測、治療藥物監(jiān)測等手段，結(jié)合藥動學和藥效學情況，制定個體化用藥治療方案，對患者實行用藥監(jiān)護[41]。表2用藥監(jiān)護的分級方法監(jiān)護級別一級監(jiān)護二級監(jiān)護三級監(jiān)護病理生理狀態(tài)嚴重腎功能不全（Clcr≤30mL.min-1）；嚴重度肝功能不全［ALT/AST/ALP>5倍正常范圍上限（ULN）或T-BiL>3倍正常范圍上限（ULN）］或CTP評分≥10分者中度腎功能不全（30mL.min-1<Clcr≤60mL.min-1）；中度肝功能不全［ALT/AST/ALP>2~4倍正常范圍上限（ULN）或T-BiL>2~3倍正常范圍上限（ULN）]或CTP評分>7~9分；非兒科的患兒；高齡；妊娠期患者患有慢性疾?。ㄈ?型糖尿病，原發(fā)性高血壓，高脂血癥，哮喘等）需長期藥物治療或定期就診的患者；肝腎功能基本正常，不需常規(guī)進行劑量調(diào)整者疾病特點重癥感染、高血壓危象、急性心衰、哮喘持續(xù)發(fā)作、急性心肌梗死、癲癇持續(xù)狀態(tài)等既往藥物過敏史、既往上消化道出血史、既往癲癇史；中度感染、甲狀腺危象、酮癥酸中毒、凝血功能障礙、血液病患者出現(xiàn)危急值者、慢性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、哮喘、藥物中毒患者-用藥情況用藥超過15種、應用治療窗窄的藥物（如強心苷類藥物或華法林）、聯(lián)合應用≥3種抗腫瘤藥物、接受溶栓治療、血藥濃度監(jiān)測值異常者或出現(xiàn)嚴重ADR的患者同時應用藥物超過10種或同時使用2種以上有明確相互作用藥物的患者；使用特殊管理級抗菌藥物、氨基苷類抗菌藥物或存在抗菌藥物不良反應高危因素者（凝血功能異常、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷等）；接受靜脈糖皮質(zhì)激素、抗心律失常藥、質(zhì)子泵抑制劑、降脂藥、抗血小板聚集藥、免疫抑制劑、抗精神病藥物、化療藥物治療者藥物治療方案確定，用藥品種數(shù)目不超過10種者特殊治療情況住院接受血液透析/血液濾過/血漿置換/血液灌流/體外膜肺氧合（ECOM）治療者接受靜脈輸液泵入給藥、經(jīng)胃食管給藥的患者首次接受特殊劑型藥物治療者其他具有其他嚴重情況的高?；颊叻戏旨夗椖恐腥我庖豁椪呒纯闪腥胂鄳墑e。表3不同級別用藥監(jiān)護的內(nèi)容用藥監(jiān)護項目時間/頻次一級監(jiān)護二級監(jiān)護三級監(jiān)護藥學問診/醫(yī)囑重整入院當日進行入院當日進行入院當日進行醫(yī)囑審核審核當日所有醫(yī)囑，對不合理醫(yī)囑進行干預并記錄每日每日每日查房了解并記錄重要生命體征變化情況、主要病情變化、診療方案調(diào)整情況；如有可能參與藥物治療方案的制定每周≥3次每周≥2次每周≥1次用藥監(jiān)護①用藥方案合理性的評估：藥物正確配伍的監(jiān)護和藥物相互作用監(jiān)護；②用藥方案正確實施的監(jiān)護：包括輸液治療的安全性監(jiān)護和首次使用特殊劑型藥物的用藥指導；③用藥方案療效的評估；④藥物不良反應監(jiān)護；⑤患者及家屬的用藥教育病情及用藥發(fā)生變化時病情及用藥發(fā)生變化時病情及用藥發(fā)生變化時用藥監(jiān)護記錄①患者基本生命體征及重要化驗結(jié)果；②用藥監(jiān)護計劃制定及執(zhí)行情況；③藥物治療方案調(diào)整；④藥師干預內(nèi)容當日當日當日出院教育對患者或其家屬就出院帶藥進行指導與用藥教育出院當日完成出院當日完成出院當日完成第十二條

藥師應建立規(guī)范的患者用藥監(jiān)護記錄表，如實記錄患者住院期間的藥物治療情況。第十三條

針對不適宜的藥物治療，藥師應及時將具體建議、參考依據(jù)及醫(yī)師和／或護士反饋結(jié)果等內(nèi)容進行記錄。第十四條

醫(yī)療機構(gòu)應按照相關(guān)規(guī)定妥善保存患者用藥監(jiān)護記錄表，保護患者個人隱私不外泄[46]。第三章質(zhì)量控制與評價改進第十五條

醫(yī)療機構(gòu)應制定住院患者用藥監(jiān)護管理質(zhì)量控制和持續(xù)改進方案等方面的管理措施[45]。第十六條

醫(yī)療機構(gòu)應在《住院患者用藥監(jiān)護管理制度》中制定符合實際的考核內(nèi)容和標準，對用藥監(jiān)護工作進行定期考核并記錄考核結(jié)果。第十七條

醫(yī)療機構(gòu)應定期對住院患者用藥監(jiān)護質(zhì)量開展監(jiān)測與評價，制定用藥監(jiān)護管理和持續(xù)改進方案[48]。第十八條

醫(yī)療機構(gòu)應從以下方面對住院患者用藥監(jiān)護質(zhì)量開展監(jiān)測與評價[49]：（一）藥師是否接受過相關(guān)專業(yè)培訓或資格認證，是否具備開展藥學服務的專業(yè)技能和溝通能力,是否能接受藥學繼續(xù)教育等；（二）是否為藥師配備完善的硬件設備（如電腦、互聯(lián)網(wǎng)等）；藥師是否獲得查看醫(yī)院信息系統(tǒng)、電子處方系統(tǒng)、藥物信息查詢系統(tǒng)等的權(quán)限；（三）藥學部門是否設有人員組織架構(gòu)、崗位設置、崗位職責及人員安排、藥物治療服務細則、行為準則、工作記錄表、患者滿意度評價表等；（四）藥師是否按照前述標準實施用藥監(jiān)護，包括監(jiān)護對象、監(jiān)護級別、監(jiān)護內(nèi)容等；（五）用藥監(jiān)護的文檔記錄是否清晰、簡明、可讀性強、不帶評判性語句、格式正確、尊重并保護患者隱私；（六）藥師是否對住院患者用藥監(jiān)護的工作量進行統(tǒng)計，是否有針對監(jiān)護結(jié)果的評價方案。第十九條

醫(yī)療機構(gòu)應對以下風險點進行防控：（一）對于高危患者（如重癥患者、聯(lián)合使用多種藥物的患者，溝通困難的患者等），藥師應加強干預；（二）當患者病情惡化時，監(jiān)護級別必要時應相應調(diào)整；（三）藥師不得提供錯誤的藥學知識或信息，避免對患者的康復造成不利影響；（四）藥師應與醫(yī)生、護士、患者及家屬進行良好、有效溝通，避免發(fā)生糾紛。第二十條

醫(yī)療機構(gòu)宜對以下內(nèi)容進行分析評價[48-53]，并留存記錄。（一）藥師應統(tǒng)計用藥監(jiān)護的患者例次，可根據(jù)監(jiān)護級別分別予以統(tǒng)計；（二）藥師可通過比較實施用藥監(jiān)護前后監(jiān)測指標的達標率、疾病復發(fā)率、平均住院日、再住院率、細菌耐藥率等療效指標，完成有效性評價；（三）藥師可通過評估實施用藥監(jiān)護前后的不良反應發(fā)生率、不合格處方發(fā)生率、因藥物不良事件導致再入院率等指標，完成安全性評價；（四）藥師可運用經(jīng)濟學評價方法分析醫(yī)療成本、成本效益比等指標，完成經(jīng)濟性評價；（五）藥師可比較實施用藥監(jiān)護前后患者的用藥依從性，完成依從性評價；（六）藥師可針對接受過用藥監(jiān)護的患者進行滿意度調(diào)查，完成滿意度評價。第二十一條

藥師應接受持續(xù)的在職培訓和其他形式的教育和培訓，以保持或提高其專業(yè)技能和知識水平，以及記錄文檔的能力和溝通能力[42,54]。第八部分居家藥學服務第一章基本要求第一條

為加強醫(yī)療機構(gòu)藥師提供居家藥學服務規(guī)范管理，促進藥物合理應用，保障公眾身體健康，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》等有關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度，制定本規(guī)范。第二條

本規(guī)范所稱居家藥學服務，是指醫(yī)療機構(gòu)為患者居家藥物治療提供個體化、全程、連續(xù)的藥學服務和普及健康知識，開展用藥評估、用藥教育，幫助患者提高用藥依從性，保障藥品貯存和使用安全、合理，進而改進治療結(jié)果。第三條

開展居家藥學服務的醫(yī)療機構(gòu)應按照本規(guī)范通則中相關(guān)要求，建立居家藥學服務工作制度、操作規(guī)程和工作記錄。第四條

醫(yī)療機構(gòu)從事居家藥學服務工作的藥師應符合本規(guī)范通則中相關(guān)“人員資質(zhì)”要求，應滿足以下條件之一：（一）具有藥師及以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格并2年及以上醫(yī)療機構(gòu)藥學服務工作經(jīng)驗；（二）取得臨床藥師崗位培訓證書。第五條

提供居家藥學服務的場所包括入戶提供服務的居民住所和醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)開展藥學服務的適宜場所。第六條

藥師可以依據(jù)需求準備分藥盒、藥物教具（如胰島素筆、吸入制劑裝置等）、測量儀器（如血糖儀、血壓計、體重秤、峰流速儀、皮尺等器具）、管理患者慢性疾病的表格（如峰流速記錄表）等物品。第七條

醫(yī)療機構(gòu)宜為居家藥學服務工作的開展配備必要的條件，如：參考書籍、藥學信息軟件等。第八條

鼓勵醫(yī)療機構(gòu)通過信息系統(tǒng)建立患者用藥檔案以及記錄、歸納藥物治療相關(guān)問題。第九條

醫(yī)療機構(gòu)應制定信息系統(tǒng)相關(guān)的安全保密措施，防止藥品、患者等信息泄露。第十條

醫(yī)療機構(gòu)從事居家藥學服務的藥師，應積極參與家庭醫(yī)生服務團隊工作，與服務團隊中的家庭醫(yī)生、社區(qū)護士及公衛(wèi)醫(yī)生等人員一起緊密配合，為居民提供居家藥學服務[55-56]。第二章服務過程第十一條

居家藥學服務對象主要包括簽約家庭醫(yī)生服務的居民及易發(fā)生藥物相關(guān)問題的重點服務人群。第十二條

居家藥學服務具體內(nèi)容包括但并不限于以下內(nèi)容[57-59]：（一）藥物重整、藥物治療管理

對于高診次患者，以及用藥種數(shù)多的居民，藥師可提供藥物重整和藥物治療管理服務，提出用藥相關(guān)建議，并與患者的主治醫(yī)生或其他?？漆t(yī)生進行溝通協(xié)商，最終確定患者的新用藥治療方案。由藥師對患者進行全面的用藥指導和用藥教育。（二）用藥咨詢

當居民對自己的藥物有疑問或者擔憂時，藥師可提供用藥咨詢服務。（三）用藥教育

對于特殊患者、特殊藥物，藥師可提供用藥教育服務。特殊患者包括但不限于：近期出現(xiàn)藥物治療重要變化（如出院剛回到家中）、意識不清或不能吞咽完整藥物的患者；特殊藥物包括但不限于：高風險藥物（如抗凝藥、胰島素、治療窗窄的藥物）、裝置復雜的藥物（如吸入制劑等）。（四）科普宣教

為居家患者進行科普宣傳，選擇個性化的科普宣教方式，使用通俗易懂的語言將正確的用藥信息傳播給患者，指導患者用藥安全、有效、經(jīng)濟和適宜。（五）清理家庭藥箱

藥師定期或不定期檢查居民家中藥品的效期、性狀，對居民進行藥品存放指導和過期或變質(zhì)藥品回收服務指導等。第十三條

依據(jù)服務對象的評估結(jié)果、服務需求與家庭醫(yī)生團隊共同確定服務內(nèi)容，并制定服務計劃。第十四條

醫(yī)療機構(gòu)應建立居家藥學服務流程，一般流程如下：（一）在基層醫(yī)療機構(gòu)或居民家中提供服務，藥師應著工作服、佩戴胸牌，按預約時間提供服務；（二）按照制定的計劃對居民進行藥學服務；（三）如需對患者處方藥物進行調(diào)整，藥師應先和家庭醫(yī)生溝通，并將調(diào)整建議以書面形式交給家庭醫(yī)生參考，由醫(yī)生進行處方更改；（四）藥師應對于服務內(nèi)容、藥物清單等內(nèi)容進行記錄；（五）藥師發(fā)現(xiàn)的藥物相關(guān)問題與居民交代或與醫(yī)師溝通的情況應記錄在干預記錄表中；（六）藥師在服務完成后應請服務對象或監(jiān)護人對服務完成情況進行確認簽字；（七）如需要再次進行服務，藥師應與居民約定下次服務時間，并在隨訪表上記錄患者實驗室指標的改變情況、下次隨訪時間和隨訪內(nèi)容。第十五條

居家藥學服務可參考的依據(jù)包括：藥品說明書、國家藥品管理相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范性文件、國家處方集、臨床診療規(guī)范和指南、臨床路徑等。第十六條

醫(yī)療機構(gòu)應保證居家藥學服務的全過程可以追溯，對于服務內(nèi)容、服務過程中發(fā)現(xiàn)的問題、以及藥師和居民、醫(yī)師溝通的結(jié)果應做好記錄，相關(guān)記錄應可溯源，記錄表格參見圖5。圖5

居家藥學服務