未成年人監(jiān)護(hù)狀況基本情況表、監(jiān)護(hù)人監(jiān)護(hù)能力等級(jí)評(píng)估表、評(píng)估報(bào)告

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（規(guī)范性）

未成年人監(jiān)護(hù)人監(jiān)護(hù)能力等級(jí)評(píng)估表未成年人監(jiān)護(hù)人監(jiān)護(hù)能力等級(jí)評(píng)估表見(jiàn)表D.1。未成年人監(jiān)護(hù)人監(jiān)護(hù)能力等級(jí)評(píng)估表項(xiàng)目評(píng)估內(nèi)容訪(fǎng)談內(nèi)容/問(wèn)卷設(shè)置評(píng)分指標(biāo)分值未成年人狀況（30分）身體健康和發(fā)育情況（3分）未成年人身體發(fā)育是否符合年齡特點(diǎn)（3分）A.未成年人身體健康，發(fā)育情況與其年齡基本相符，身高體重達(dá)到國(guó)家兒童青少年生長(zhǎng)正常標(biāo)準(zhǔn)（3分）B.未成年人健康狀況一般，發(fā)育情況與其年齡存在較小差距，身高體重在國(guó)家兒童青少年生長(zhǎng)發(fā)育標(biāo)準(zhǔn)中屬于偏矮/矮（2分）C.未成年人健康狀況不良，發(fā)育情況與其年齡存在較大差距，身高體重在國(guó)家兒童青少年生長(zhǎng)發(fā)育標(biāo)準(zhǔn)屬于矮?。?分）分醫(yī)療保健情況（7分）未成年人基本醫(yī)療保障是否得到滿(mǎn)足（4分）A.未成年人在日常生活中的醫(yī)療保障能夠得到滿(mǎn)足，患病后能夠得到及時(shí)醫(yī)療救治（4分）B.未成年人在日常生活中的醫(yī)療保障能夠得到部分滿(mǎn)足，患病后能夠得到基本醫(yī)療救治（3分）C.未成年人在日常生活中的醫(yī)療保障無(wú)法得到滿(mǎn)足，患病后經(jīng)常不能得到及時(shí)救治（0分）分未成年人接受疫苗接種情況（3分）A.未成年人疫苗接種情況良好，一類(lèi)疫苗全部按時(shí)完成接種。未成年人有特殊身體情況不宜接種的除外。（3分）B.未成年人在身體適宜的情況下，接種一類(lèi)疫苗數(shù)量超過(guò)應(yīng)接種的80%及以上，偶有未接種的疫苗。（2分）C.未成年人在身體適宜的情況下，接種一類(lèi)疫苗數(shù)量超過(guò)應(yīng)接種的60%不到80%。（1分）D.未成年人在身體適宜的情況下，未進(jìn)行一類(lèi)疫苗預(yù)防接種，且不知有預(yù)防接種。（0分）分3.受教育情況（7分）未成年人就學(xué)是否正常（3分）A.未成年人到學(xué)齡期能夠正常入學(xué)就讀，或接受相應(yīng)教育。（3分）B.未成年人到學(xué)齡期非因身體狀況無(wú)法連續(xù)就讀，長(zhǎng)期缺勤。（1分）C.未成年人到學(xué)齡期非因身體狀況無(wú)法就讀，或暫停學(xué)業(yè)。（0分）分表D.1未成年人監(jiān)護(hù)人監(jiān)護(hù)能力等級(jí)評(píng)估表（續(xù)）項(xiàng)目評(píng)估內(nèi)容訪(fǎng)談內(nèi)容/問(wèn)卷設(shè)置評(píng)分指標(biāo)分值未成年人狀況（30分）未成年人是否具備規(guī)則意識(shí)（4分）A.未成年人擁有較好的學(xué)習(xí)生活習(xí)慣，規(guī)則意識(shí)良好，遵守日常生活規(guī)則。（4分）B.未成年人規(guī)則意識(shí)一般，行為基本正常，尚未養(yǎng)成較好的學(xué)習(xí)習(xí)慣，無(wú)違法違紀(jì)行為（3分）C.未成年人存在厭學(xué)、逃課行為或其他不良行為，但無(wú)違法行為。（2分）D.未成年人因不良行為遭到學(xué)校處分，規(guī)則意識(shí)存在偏差。（1分）E.未成年人有嚴(yán)重不良行為和違法犯罪行為，遭到公安機(jī)關(guān)處罰或?qū)W校處分。（0分）分4．社會(huì)化發(fā)展情況（5分）未成年人交往能力評(píng)價(jià)（3分）A.未成年人能夠較為順暢地與同齡人交流，有較多朋友，熟悉鄰里（3分）B.未成年不愿過(guò)多與人交往，對(duì)鄰里了解程度一般（1分）C.未成年人害怕與人相處交往，與同齡人及鄰里關(guān)系淡漠，幾乎沒(méi)有朋友（0分）分未成年人自理能力（2分）A.未成年人自理能力較強(qiáng)，能夠獨(dú)立處理或完成與其年齡和身體狀況相適應(yīng)的事務(wù)（2分）B.未成年人在獨(dú)立處理或完成與其年齡和身體狀況相適應(yīng)的事務(wù)時(shí)，存在一定困難（1分）C.未成年人明顯缺乏與其年齡和身體狀況相符的自理能力（0分）分5.心理健康情況（3分）未成年人精神狀態(tài)（3分）A.未成年人精神面貌好，活潑開(kāi)朗、積極向上。（3分）B.未成年人精神面貌一般，情緒較為低落。（1分）C.未成年人精神面貌差，心理存在異常。（0分）分6.個(gè)人衛(wèi)生情況（2分）未成年人個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣（2分）A.未成年人有良好個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣。（2分）B.未成年人個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣一般。（1分）C.未成年人對(duì)個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣較差，存在健康風(fēng)險(xiǎn)。（0分）分表D.1未成年人監(jiān)護(hù)人監(jiān)護(hù)能力等級(jí)評(píng)估表（續(xù)）項(xiàng)目評(píng)估內(nèi)容訪(fǎng)談內(nèi)容/問(wèn)卷設(shè)置評(píng)分指標(biāo)分值未成年人狀況（30分）7.遭受暴力情況（3分）未成年人是否遭受過(guò)暴力行為（3分）A.未成年人在家庭、學(xué)?；蚱渌麍?chǎng)所未遭受過(guò)暴力行為（3分）B.未成年人在家庭、學(xué)?；蚱渌麍?chǎng)所遭受過(guò)輕微肢體或語(yǔ)言暴力行為（2分）C.未成年人在家庭、學(xué)?；蚱渌麍?chǎng)所遭受過(guò)較重的肢體、言語(yǔ)暴力，有時(shí)會(huì)造成明顯的外傷（0分）D.未成年人在家庭、學(xué)?；蚱渌麍?chǎng)所遭受過(guò)性侵害、虐待、暴力傷害、目睹家庭暴力等嚴(yán)重?fù)p害未成年人身心健康的（較差）分監(jiān)護(hù)狀況（30分）8.家庭責(zé)任感（5分）監(jiān)護(hù)人是否具有家庭責(zé)任感（5分）A.監(jiān)護(hù)人愿意撫養(yǎng)照護(hù)未成年人，具有較強(qiáng)的家庭責(zé)任感，積極克服不利因素，愿為未成年人健康成長(zhǎng)奉獻(xiàn)付出（5分）B.監(jiān)護(hù)人愿意撫養(yǎng)照護(hù)未成年人，有一定的家庭責(zé)任感，但受到一些因素影響和限制，履行家庭職責(zé)有所欠缺（3分）C.監(jiān)護(hù)人幾乎沒(méi)有家庭責(zé)任感，不愿撫養(yǎng)照護(hù)未成年人（0分）D.監(jiān)護(hù)人遺棄未成年人或拒不履行監(jiān)護(hù)職責(zé)長(zhǎng)達(dá)六個(gè)月以上，導(dǎo)致未成年人流離失所或者生活無(wú)著（較差）分9.生活照護(hù)情況（10分）監(jiān)護(hù)人提供生活照料情況（5分）A.監(jiān)護(hù)人能夠?yàn)槲闯赡耆颂峁┹^好的生活照料，注重未成年人生活照護(hù)（應(yīng)季著裝、營(yíng)養(yǎng)餐食、良好的居住環(huán)境、出行安全保護(hù)）（5分）B.監(jiān)護(hù)人能夠?yàn)槲闯赡耆颂峁┗旧钫樟希€無(wú)法滿(mǎn)足未成年人的全部需求（存在著裝不潔、不關(guān)注營(yíng)養(yǎng)、居住環(huán)境臟亂、出行不夠安全等情形）（3分）C.監(jiān)護(hù)人幾乎無(wú)法為未成年人提供基本生活照料，不關(guān)注未成年人生活需求（衣不合體、食不果腹、居無(wú)定所、出行危險(xiǎn)）（0分）分監(jiān)護(hù)人對(duì)未成年人的安全保護(hù)（5分）A.監(jiān)護(hù)人注重對(duì)未成年人的安全保護(hù)，能為其提供良好的安全環(huán)境（5分）B.監(jiān)護(hù)人較為注重對(duì)未成年人的安全保護(hù)，能為其提供較為安全的環(huán)境，但存在一定的安全風(fēng)險(xiǎn)（3分）C.監(jiān)護(hù)人忽視未成年人安全保護(hù)，經(jīng)常讓其處于安全風(fēng)險(xiǎn)之中（0分）D.監(jiān)護(hù)人將未成年人出賣(mài)、非法送養(yǎng)或置于無(wú)人監(jiān)管和照看的狀態(tài)，導(dǎo)致未成年人面臨死亡或者嚴(yán)重傷害危險(xiǎn)（較差）分表D.1未成年人監(jiān)護(hù)人監(jiān)護(hù)能力等級(jí)評(píng)估表（續(xù)）項(xiàng)目評(píng)估內(nèi)容訪(fǎng)談內(nèi)容/問(wèn)卷設(shè)置評(píng)分指標(biāo)分值監(jiān)護(hù)狀況（30分）10.教育情況（5分）監(jiān)護(hù)人對(duì)未成年人的教育方式是否得當(dāng)（5分）A.監(jiān)護(hù)人有科學(xué)的教育方式，能較好的教育和引導(dǎo)未成年人（5分）B.監(jiān)護(hù)人能尊重未成年人的想法，但教育引導(dǎo)還需加強(qiáng)（4分）C.監(jiān)護(hù)人對(duì)未成年人教育引導(dǎo)較少，且方式方法簡(jiǎn)單粗暴，效果一般（1分）D.監(jiān)護(hù)人對(duì)未成年人盲目溺愛(ài)、放任自流（0分）E.監(jiān)護(hù)人脅迫、誘騙、教唆、利用未成年人實(shí)施違法行為（較差）分11.互動(dòng)交流情況（5分）監(jiān)護(hù)人和未成年人之間的互動(dòng)交流情況（5分）A.監(jiān)護(hù)人與未成年人互動(dòng)良好，能夠較多關(guān)注未成年人的生理和心理變化。了解未成年人在學(xué)?；蚱渌麍?chǎng)所的學(xué)習(xí)、社交情況，并進(jìn)行較好引導(dǎo)（5分）B.監(jiān)護(hù)人與未成年人互動(dòng)存在障礙，能夠察覺(jué)到未成年人的生理和心理變化，并注意到未成年人在學(xué)?；蚱渌麍?chǎng)所的學(xué)習(xí)、社交情況，但正確引導(dǎo)不夠（3分）C.監(jiān)護(hù)人幾乎與未成年人沒(méi)有溝通，或溝通存在嚴(yán)重障礙，對(duì)未成年人生理和心理變化感到麻木漠然，忽視未成年人在學(xué)?；蚱渌麍?chǎng)所的學(xué)習(xí)、社交情況，不能正確引導(dǎo)（0分）分12.穩(wěn)定陪伴情況（3分）監(jiān)護(hù)人是否能夠提供長(zhǎng)期穩(wěn)定的陪伴（3分）A.監(jiān)護(hù)人常年在家，能有效陪伴未成年人，并對(duì)未成年人的照護(hù)事宜進(jìn)行妥善安排（3分）B.監(jiān)護(hù)人常年在外，能夠定期回家，并對(duì)未成年人的照護(hù)事宜進(jìn)行安排（2分）C.監(jiān)護(hù)人常年在外，無(wú)法定期回家，或長(zhǎng)期不歸，且未對(duì)未成年人的照護(hù)事宜進(jìn)行妥善安排（0分）分13.權(quán)益保護(hù)情況（2分）監(jiān)護(hù)人對(duì)未成年人合法權(quán)益的理解程度（2分）A.監(jiān)護(hù)人了解與未成年人相關(guān)的法律法規(guī)，正確理解并履行監(jiān)護(hù)人的法定義務(wù)，尊重未成年人各項(xiàng)合法權(quán)益（2分）B.監(jiān)護(hù)人對(duì)與未成年人相關(guān)的法律規(guī)定有一定了解，但對(duì)未成年人合法權(quán)益的理解不夠（1分）C.監(jiān)護(hù)人不了解未成年人相關(guān)的法律規(guī)定，忽視未成年人合法權(quán)益（0分）分監(jiān)護(hù)人個(gè)人因素（30分）注：此項(xiàng)分監(jiān)護(hù)人1、2，分開(kāi)打分后，求平均分。14.健康狀況（4分）監(jiān)護(hù)人的健康情況（4分）A.監(jiān)護(hù)人健康狀況良好（4分）B.監(jiān)護(hù)人健康狀況一般，患有較嚴(yán)重的慢性疾?。?分）C.監(jiān)護(hù)人健康狀況較差，患有重大病殘的情形（疾病名稱(chēng)：，殘疾類(lèi)型：￡視力R聽(tīng)力￡言語(yǔ)￡肢體￡精神￡智力￡多重，殘疾等級(jí)：級(jí)）（2分）D.監(jiān)護(hù)人存在限制民事行為能力或無(wú)民事行為能力的情形（0分）監(jiān)護(hù)人1：分監(jiān)護(hù)人2：分平均分：表D.1未成年人監(jiān)護(hù)人監(jiān)護(hù)能力等級(jí)評(píng)估表（續(xù)）項(xiàng)目評(píng)估內(nèi)容訪(fǎng)談內(nèi)容/問(wèn)卷設(shè)置評(píng)分指標(biāo)分值監(jiān)護(hù)人個(gè)人因素（30分）注：此項(xiàng)分監(jiān)護(hù)人1、2，分開(kāi)打分后，求平均分。15.教育程度（3分）監(jiān)護(hù)人接受的最高教育程度（3分）A.大專(zhuān)及以上（3分）B.初中、高中、中專(zhuān)/技校（2分）C.小學(xué)及以下（0分）監(jiān)護(hù)人1：分監(jiān)護(hù)人2：分平均分：16.婚姻狀況（4分）監(jiān)護(hù)人的婚姻狀況（4分）A.監(jiān)護(hù)人已婚或再婚，夫妻關(guān)系和睦；或處于離異，雙方對(duì)撫養(yǎng)照護(hù)義務(wù)進(jìn)行了約定；或處于未婚、喪偶狀態(tài)，但能夠正常履行監(jiān)護(hù)職責(zé)（4分）B.監(jiān)護(hù)人已婚或再婚，夫妻關(guān)系較為和睦；或處于離異，另一方無(wú)法正常履行撫養(yǎng)照護(hù)義務(wù)；或處于未婚、喪偶狀態(tài)，正常履行監(jiān)護(hù)職責(zé)具有一定難度（3分）C.監(jiān)護(hù)人已婚或再婚，夫妻關(guān)系緊張；或處于離異，另一方幾乎不能履行撫養(yǎng)照護(hù)義務(wù)；或處于未婚、喪偶狀態(tài)，正常履行監(jiān)護(hù)職責(zé)具有較大難度（1分）D.監(jiān)護(hù)人1：分監(jiān)護(hù)人2：分平均分：17.收入情況（4分）監(jiān)護(hù)人收入穩(wěn)定程度（4分）A.監(jiān)護(hù)人具有穩(wěn)定的收入，能較好的維持家庭支出（4分）B.監(jiān)護(hù)人有一定收入，能基本維持家庭支出。（3分）C.監(jiān)護(hù)人沒(méi)有穩(wěn)定月收入，需要依靠社會(huì)救助補(bǔ)充基本生活（1分）D.監(jiān)護(hù)人幾乎沒(méi)有月收入，完全依靠社會(huì)救助生活（0分）監(jiān)護(hù)人1：分監(jiān)護(hù)人2：分平均分：18.照護(hù)支出情況（4分）監(jiān)護(hù)人照護(hù)未成年人支出的持續(xù)程度（4分）A.監(jiān)護(hù)人能夠維持未成年人生活照護(hù)方面的月度支出（4分）B.監(jiān)護(hù)人勉強(qiáng)維持未成年人生活照護(hù)方面的月度支出（2分）C.監(jiān)護(hù)人幾乎無(wú)法維持未成年人生活照護(hù)方面的月度支出（0分）監(jiān)護(hù)人1：分監(jiān)護(hù)人2：分平均分：19.負(fù)債情況（4分）未成年人家庭負(fù)債情況（4分）A.未成年人家庭或監(jiān)護(hù)人無(wú)負(fù)債或承擔(dān)了一定的債務(wù)，但有償債能力（4分）B.未成年人家庭或監(jiān)護(hù)人承擔(dān)了一定金額的債務(wù)或在資產(chǎn)上設(shè)立了擔(dān)保，償債能力有限（2分）C.未成年人家庭或監(jiān)護(hù)人承擔(dān)了較大金額債務(wù)（高利貸、民間借貸）或以大額資產(chǎn)進(jìn)行了擔(dān)保，且無(wú)償債能力（0分）監(jiān)護(hù)人1：分監(jiān)護(hù)人2：分平均分：表D.1未成年人監(jiān)護(hù)人監(jiān)護(hù)能力等級(jí)評(píng)估表（續(xù)）項(xiàng)目評(píng)估內(nèi)容訪(fǎng)談內(nèi)容/問(wèn)卷設(shè)置評(píng)分指標(biāo)分值監(jiān)護(hù)人個(gè)人因素（30分）注：此項(xiàng)分監(jiān)護(hù)人1、2，分開(kāi)打分后，求平均分。家庭負(fù)擔(dān)情況（3分）監(jiān)護(hù)人實(shí)際需要撫養(yǎng)和贍養(yǎng)的情況（3分）A.監(jiān)護(hù)人實(shí)際需要撫養(yǎng)和贍養(yǎng)無(wú)固定收入人員數(shù)量3人。（3分）B.監(jiān)護(hù)人實(shí)際需要撫養(yǎng)和贍養(yǎng)無(wú)固定收入人員數(shù)量4-6人。（2分）C.監(jiān)護(hù)人實(shí)際需要撫養(yǎng)和贍養(yǎng)無(wú)固定收入人員數(shù)量7人及以上。（0分）監(jiān)護(hù)人1：分監(jiān)護(hù)人2：分平均分：21.行為品行（4分）監(jiān)護(hù)人是否存在不良行為的情況（4分）A.監(jiān)護(hù)人品行良好，無(wú)不良行為及違法行為（4分）B.監(jiān)護(hù)人存在不良行為，但情節(jié)輕微或不影響監(jiān)護(hù)職責(zé)的履行（3分）C.監(jiān)護(hù)人存在違法行為記錄，但不影響監(jiān)護(hù)職責(zé)的履行（2分）D.監(jiān)護(hù)人存在違法行為記錄且違法行為持續(xù)中，已影響監(jiān)護(hù)職責(zé)的履行（0分）E.監(jiān)護(hù)人有嚴(yán)重惡習(xí)和違法行為，無(wú)法正確履行監(jiān)護(hù)職責(zé)或者因服刑等原因無(wú)法履行監(jiān)護(hù)職責(zé)，致使未成年人處于困境或者危險(xiǎn)狀態(tài)（較差，監(jiān)護(hù)人1，2均有此項(xiàng)）監(jiān)護(hù)人1：分監(jiān)護(hù)人2：分平均分：成長(zhǎng)環(huán)境因素（10分）22.社區(qū)、鄰里親朋關(guān)系（4分）與社區(qū)、鄰里、親朋之間的關(guān)系情況（4分）A.監(jiān)護(hù)人、未成年人及其家庭成員與鄰里、親朋之間關(guān)系和睦融洽、交往密切，需要時(shí)能夠及時(shí)尋求幫助。（4分）B.監(jiān)護(hù)人、未成年人及其家庭成員與鄰里、親朋之間關(guān)系一般，僅被動(dòng)接受幫助。（2分）C.監(jiān)護(hù)人、未成年人及其家庭成員與鄰里、親朋之間關(guān)系較差，幾乎沒(méi)有來(lái)往。（0分）分居所周邊配套（3分）未成年人居住地周邊環(huán)境情況（3分）A.居住地在農(nóng)村，村容村貌整潔，交通便利，就醫(yī)、就學(xué)方便；居住地在城鎮(zhèn)，街道干凈整潔，周邊有公園、圖書(shū)館、體育館等適宜未成年人活動(dòng)的公共文化設(shè)施。（3分）B.居住地在農(nóng)村，交通較為方便，就醫(yī)就學(xué)道路較好；居住地在城鎮(zhèn)，周邊偶有禁止未成年人消費(fèi)的娛樂(lè)營(yíng)利性場(chǎng)所，周邊沒(méi)有公園、圖書(shū)館、體育館等適宜未成年人活動(dòng)的公共文化設(shè)施。（2分）C.居住地在農(nóng)村，交通不便，就醫(yī)就學(xué)路途較遠(yuǎn)；居住地在城鎮(zhèn)，周邊環(huán)境較差，有大量禁止未成年人消費(fèi)的娛樂(lè)營(yíng)利性場(chǎng)所。（0分）分表D.1未成年人監(jiān)護(hù)人監(jiān)護(hù)能力等級(jí)評(píng)估表（續(xù)）項(xiàng)目評(píng)估內(nèi)容訪(fǎng)談內(nèi)容/問(wèn)卷設(shè)置評(píng)分指標(biāo)分值成長(zhǎng)環(huán)境因素（10分）24.社區(qū)支持（3分）未成年人家庭、監(jiān)護(hù)人、共同生活成員所得到的支持、救助（3分）A.未成年人家庭、監(jiān)護(hù)人、共同生活成員目前不需要相關(guān)支持和救助（3分）B.未成年人家庭、監(jiān)護(hù)人、共同生活成員已經(jīng)獲得或正在申請(qǐng)相關(guān)支持和救助（￡最低生活保障或特困供養(yǎng)補(bǔ)助￡醫(yī)療救助￡教育救助￡殘疾人補(bǔ)貼￡孤兒基本生活費(fèi)￡事實(shí)無(wú)人撫養(yǎng)未成年人基本生活費(fèi)￡其他救助補(bǔ)貼：）（2分）C.未成年人家庭、監(jiān)護(hù)人、共同生活成員需要得到支持和救助，但不了解或未得到相關(guān)的支持救助。（0分）分合計(jì)分未成年人監(jiān)護(hù)人監(jiān)護(hù)能力等級(jí)第1項(xiàng)，國(guó)家兒童青少年生長(zhǎng)發(fā)育標(biāo)準(zhǔn)請(qǐng)參照國(guó)家衛(wèi)生健康委印發(fā)的《7歲以下兒童生長(zhǎng)標(biāo)準(zhǔn)》，和當(dāng)?shù)厝准耙陨瞎⑨t(yī)院未成年人體檢標(biāo)準(zhǔn)。第3項(xiàng)，良好學(xué)習(xí)習(xí)慣是指能自覺(jué)學(xué)習(xí)，不用督促主動(dòng)學(xué)習(xí)。第3項(xiàng)，規(guī)則意識(shí)是指比遵守校規(guī)校紀(jì)、遵守班規(guī)班級(jí)、遵守法律法規(guī)、遵守社會(huì)公德等意識(shí)。第9項(xiàng)，安全的環(huán)境是指成長(zhǎng)環(huán)境中的交通、人身、財(cái)產(chǎn)、用電用氣防火、防溺水、防藥物誤服、排除家庭安全隱患、防騙、防拐、防性侵、防網(wǎng)絡(luò)沉迷等安全意識(shí)。第18項(xiàng)，月度支出為教育支出和非教育支出，非教育支出包括衣食住行、醫(yī)療、保險(xiǎn)、通訊等支出。因身心健康或不具備相應(yīng)民事行為能力（例如學(xué)齡前嬰幼兒）等原因，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第一部分未成年人狀況風(fēng)險(xiǎn)值按零分計(jì)算，剩余70分的分值按權(quán)重?fù)Q算：評(píng)估最終得分。未成年人監(jiān)護(hù)人監(jiān)護(hù)能力等級(jí)評(píng)估結(jié)果分值不能作為是否將未成年人帶離家庭或采取其他懲戒措施的唯一依據(jù)，僅作為未成年人保護(hù)工作開(kāi)展的參考依據(jù)。此表僅供評(píng)估未成年人監(jiān)護(hù)人監(jiān)護(hù)能力，限內(nèi)部使用，禁止外傳。評(píng)估小組人員簽名______、_______、_______日期_____年___月___日

（規(guī)范性）

未成年人監(jiān)護(hù)人監(jiān)護(hù)能力等級(jí)評(píng)估報(bào)告未成年人監(jiān)護(hù)人監(jiān)護(hù)能力等級(jí)評(píng)估報(bào)告見(jiàn)表E.1。未成年人監(jiān)護(hù)人監(jiān)護(hù)能力等級(jí)評(píng)估報(bào)告未成年人監(jiān)護(hù)人監(jiān)護(hù)能力等級(jí)評(píng)估報(bào)告未成年人姓名：監(jiān)護(hù)人姓名：