ECMO來(lái)自急診實(shí)踐應(yīng)用

ECMO在急診中的實(shí)踐應(yīng)用常州市第一人民醫(yī)院急診科王大明ECMO

是什么?ExtracorporealMembraneOxygenation(體外膜肺氧合)PersistentLifeSupport(生命支持系統(tǒng))ECMO

歷史1963年8月，Boston兒童醫(yī)院，提出能否用CPB技術(shù)改善患兒呼衰。1965年，Rashkind等第一次用股動(dòng)靜脈通路和鼓泡式氧合器CPB技術(shù)為1例新生兒患者治療。1969年，Dorson等報(bào)道第一次應(yīng)用膜式氧合器為患兒治療。1972年，Hill首先報(bào)道第1例成年患者用ECMO的成功經(jīng)驗(yàn)。1973年，Bartlett等開(kāi)始用ECMO技術(shù)為新生兒患者治療。1976年，Bartlett報(bào)道第一例新生兒應(yīng)用ECMO搶救成功。1988年，Bindslev等報(bào)告將肝素涂抹技術(shù)用于ECMO。1990年前后，ECMO成為治療成人呼吸衰竭的一種選擇。1990年后，ECMO成為治療心臟術(shù)后低心排的一種選擇。緣于體外循環(huán)，高于體外循環(huán)ECMO

歷史ECMO基本裝置離心泵、空氧混合器、變溫水箱、套包、動(dòng)靜脈插管、肝素等消耗品ACT監(jiān)測(cè)儀、血?dú)鈨x、離心泵：模擬心臟功能，推動(dòng)血流膜肺：模擬肺的功能，進(jìn)行氣體交換有效地改善低氧血癥；有效的循環(huán)支持；避免長(zhǎng)期高氧吸人所致的氧中毒;避免機(jī)械通氣所致的氣道損傷；長(zhǎng)期支持性灌注為心肺功能恢復(fù)贏得時(shí)間；ECMO

優(yōu)越性1．肺/氣道/呼吸ARDS肺水腫/滲出性病變肺移植前后急性肺栓塞哮喘氣道腫瘤或手術(shù)鄰近組織器官病變

ECMO適應(yīng)證2.新冠肺炎ECMO指征

在最優(yōu)的機(jī)械通氣條件下（FiO2≥80%，潮氣量為6ml/kg理想體重，PEEP≥5cmH2O，且無(wú)禁忌癥），且保護(hù)性通氣和俯臥位通氣效果不佳，并符合以下之一，應(yīng)盡早考慮實(shí)施ECMO:符合ECMO指征，且無(wú)禁忌癥的危重型患者，應(yīng)盡早啟動(dòng)ECMO治療，延誤時(shí)機(jī)，導(dǎo)致患者預(yù)后不良。PaO2/FiO2＜50mmHg超過(guò)3小時(shí)；PaO2/FiO2＜80mmHg超過(guò)6小時(shí)；動(dòng)脈血pH＜7.25且PaCO2＞60mmHg超過(guò)6小時(shí)，且呼吸頻率＞35次/分；呼吸頻率＞35次/分時(shí)，動(dòng)脈血pH＜7.2且平臺(tái)壓>30cmH2O；合并心源性休克或者心臟驟停。2．心臟AMI心肌炎低心排術(shù)后心肌頓抑心臟移植前后3．急救及其他創(chuàng)傷中毒呼吸道燒傷器官供體安慰...功能替代臟器休息

（爭(zhēng)取時(shí)間，期待奇跡）等待恢復(fù)“時(shí)間”的意義哲學(xué)角度：生命只是一個(gè)時(shí)間的延續(xù)，關(guān)鍵在于這段時(shí)間內(nèi)承載的內(nèi)容！ECMO原理ECMO兩種模式VV-ECMOVA-ECMO通過(guò)體外循環(huán)氧合，為患者提供全部/部分的心肺支持VAECMOVVECMOVAECMO從靜脈端引血，經(jīng)膜肺氧合后，從動(dòng)脈端回輸，為患者提供循環(huán)支持。常用插管端選擇：引血管：股靜脈供血管：股動(dòng)脈VAECMOVAECMO適應(yīng)癥：心臟術(shù)后心源性休克爆發(fā)性心肌炎心臟驟停......為可逆性循環(huán)衰竭、肺部能滿足氧合需求的患者提供循環(huán)支持，心臟得到休息，恢復(fù)。VAECMO循環(huán)特點(diǎn)對(duì)心臟的影響閉合的循環(huán)降低前負(fù)荷增加后負(fù)荷VAECMO循環(huán)特點(diǎn)上下肢氧供的差異VVECMO從靜脈端引血，經(jīng)膜肺氧合后，從靜脈端回輸，為患者提供呼吸支持常用插管端選擇：引血管：股靜脈供血管：頸內(nèi)靜脈適應(yīng)癥：急性呼吸衰竭ARDS重癥肺炎......VVECMO為急性可逆性呼吸衰竭但心功能正常患者提供肺支持，肺部得到休息，恢復(fù)。VVECMO循環(huán)特點(diǎn)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)沒(méi)有直接影響提高心臟及腦的供氧體循環(huán)為混合血供氧，外周SPO2為85-90%依賴血流量來(lái)實(shí)現(xiàn)血流量氧供CO2的清除：依賴氣流量來(lái)實(shí)現(xiàn)氣流量CO2清除率VVECMO循環(huán)特點(diǎn)項(xiàng)目V-AECMOV-VECMO心臟支持直接無(wú)肺的支持氣體交換能力佳氧合血肺灌注CVP不準(zhǔn)確準(zhǔn)確肺A壓不準(zhǔn)確準(zhǔn)確肺血流減少正常高氧血癥有可能全身氧分壓較低SvO2準(zhǔn)確不準(zhǔn)確SaO2≥95%80~95%氧合血液再循環(huán)無(wú)15~50%頸動(dòng)脈損傷頸總動(dòng)脈結(jié)扎(兒童)避免全身栓塞可能較少機(jī)械呼吸少量中度VAvsVVVAECMOVVECMOVVvsVAVV：循環(huán)灌注不能保證VA：半身綜合征=心腦缺氧VVECMO：首選方法VAECMO缺點(diǎn)：肺血流減少（不利于肺恢復(fù)）；血栓進(jìn)入動(dòng)脈系統(tǒng)；左室后負(fù)荷增加進(jìn)一步損傷左室功能；心臟依賴于ECMO（ECMO更換）優(yōu)點(diǎn)：不依賴于心功能AVECMO：主要用于排CO2VVvsVAVAVECMO

改善心臟及腦部供血VA+VVECMO引血管：股靜脈供血管：股動(dòng)脈+頸內(nèi)靜脈ECMO禁忌證不可復(fù)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷；嚴(yán)重慢性肺部疾患；伴有重度預(yù)后不良性疾患(如終末期癌癥)；免疫抑制性疾患；多器官功能衰竭；由于肝素涂層管路的運(yùn)用，抗凝禁忌性疾病已不作為絕對(duì)禁忌證；顱內(nèi)出血>Ⅱ級(jí)；ECMO禁忌證年齡>70歲為相對(duì)禁忌證；肺動(dòng)脈高壓>4wood單位；長(zhǎng)時(shí)間呼吸機(jī)換氣(新生兒10天、成人7天)，長(zhǎng)時(shí)間的人工呼吸可導(dǎo)致肺組織纖維化和嚴(yán)重的氣壓傷等不可逆改變；插管側(cè)肢體循環(huán)障礙出血血栓栓塞局部出血、血腫輔助流量不足感染動(dòng)靜脈瘺動(dòng)脈瘤等ECMO器材故障ECMO并發(fā)癥患者生命本處于垂危，ECMO支持下監(jiān)護(hù)儀上的數(shù)據(jù)是“人造”的患者生命本處于垂危，不要雪上加霜患者凝血功能“障礙”、嚴(yán)重缺血缺氧/再灌注過(guò)程是造成大多數(shù)并發(fā)癥的根本原因縮短ECMO時(shí)間，是防治ECMO并發(fā)癥的最好方法并發(fā)癥難以避免，但我們的工作是預(yù)防和控制，權(quán)衡利弊ECMO并發(fā)癥：注意點(diǎn)E-CPR2010-2017AHAGuidelines2015CPR＆ECCECPR實(shí)施時(shí)間德國(guó)2007-2012年85例ECPR病人根據(jù)ECMO上機(jī)時(shí)間分析生存率<15分鐘生存率70%15-30分鐘生存率48%31-45分鐘生存率27.3％建議ECMO早期啟動(dòng)－10min未ROSC臺(tái)灣2002-2013年單獨(dú)ECMOECMO+IABP227例302例

兩周病死率ECMOECMO+IABP28天病死率58.2%48.4%住院病死率64.5%55.9%ECMO聯(lián)合IABP明顯優(yōu)于單獨(dú)ECMO組ScientificReports，2016，6:23838ECPR實(shí)施低溫(TTM)日本多中心研究：時(shí)間：2008.10—2012.3總納入：454人ECPR：260人（HT：91.5%）CCPR：194人（HT：54.1%）ECPR復(fù)蘇后亞低溫實(shí)施率高澳大利亞單中心研究，26例（11OHCA，15IHCA）機(jī)械CPR+亞低溫+ECMO+早期再灌注治療難治性CAAutoPulse+33℃24h+V-AECMO+EarlyReperfusion入組條件：18-65歲；心源性；10分鐘內(nèi)有目擊者或EMS按壓；初始心律是室顫；有機(jī)械按壓裝置CPC1，2達(dá)54%ECPR聯(lián)合亞低溫，PCI更好的預(yù)后StubD,etal.Resuscitation,2015,86:88-94.E-CPR’Bible我科ECPR適應(yīng)