胸腔積液護(hù)理查房

胸腔積液的護(hù)理查房呼吸科：史鄭芳、黃惠菊、吳偉林指導(dǎo)老師：趙斐主要內(nèi)容

病例介紹病因及發(fā)病機制臨床表現(xiàn)及實驗室檢查護(hù)理診斷及護(hù)理措施特殊情況胸管的固定病史介紹患者：施某某，男性，84歲主訴：“胸悶乏力半月”既往史：既往體健，高血壓病史2年，最高200/100mmHg,治療后出現(xiàn)血壓偏低，目前未用降壓藥治療。過敏史：青霉素過敏個人史：吸煙30年，已戒煙20年，飲酒史50年，每日白酒約200ml，無其他特殊嗜好。家族史：父母已故，死因不詳，兄弟姐妹體健，育有1子5女，子女體健?，F(xiàn)病史：患者半月余前無明顯誘因下出現(xiàn)胸悶，無明顯氣促，活動后咳嗽明顯，休息后緩解，伴乏力納差，身體消瘦，偶有頭暈頭痛。3天前至浙江蕭山醫(yī)院，查胸部CT提示：左肺大量積液，多發(fā)肋骨及胸椎骨質(zhì)破壞。頭顱MRI：腦實質(zhì)內(nèi)多發(fā)團(tuán)片狀，結(jié)節(jié)狀信號影，轉(zhuǎn)移可能，今為進(jìn)一步診治，擬“左側(cè)胸腔積液”收住入院。查體：T36.6℃，脈搏62次/分，呼吸20次/分，血壓135/86mmHg，神志清，口唇無紫紺，聽診左下肺呼吸音偏低，未聞及明顯干濕羅音。輔助檢查：7.8蕭山醫(yī)院：胸部CT提示：左肺大量積液，多發(fā)肋骨及胸椎骨質(zhì)破壞。頭顱MRI：腦實質(zhì)內(nèi)多發(fā)團(tuán)片狀，結(jié)節(jié)狀信號影，轉(zhuǎn)移可能。初步診斷：1.左側(cè)胸腔積液待查，肺癌伴胸椎轉(zhuǎn)移？2.頭顱占位：腦轉(zhuǎn)移？2016-07-11行B超引導(dǎo)下胸腔置管引流術(shù)，抽出650ml淡黃色胸水，送檢。2016-07-12胸水常規(guī)提示間皮細(xì)胞增多，考慮肺腫

瘤?；颊哂星嗝顾剡^敏史，暫不予增強CT掃描，繼續(xù)化痰、補液治療。2016-07-13患者主訴左側(cè)胸腔穿刺敷貼處紅腫、瘙

癢，予力言卓軟膏外涂。2016-07-15胸水提示：可疑腺癌細(xì)胞。綜合患者

臨床表現(xiàn)和輔助檢查，考慮肺腺癌可

能性大，出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移，予澤泰化療。2016-07-16患者左側(cè)胸腔穿刺處紅腫、瘙癢較前

緩解，繼續(xù)予力言卓軟膏外涂。治療經(jīng)過2016-07-18目前患者CRP偏高，予左氧氟沙星抗感

染治療。2016-07-20遵醫(yī)囑予拔除胸腔置管。2016-07-21“胸水細(xì)胞蠟塊”免疫組化結(jié)果支持

腺癌細(xì)胞，肺來源首先考慮。目前患

者肺腺癌明確，等待基因檢測結(jié)果。

2016-07-22基因檢測結(jié)果顯示：EGFR基因突變（+），19號外顯子19-Del（突變）。

2016-07-24患者入院后經(jīng)抗感染、化痰、營養(yǎng)等

對癥支持治療，現(xiàn)病情平穩(wěn)，準(zhǔn)備擇期化療，醫(yī)囑予今日出院。病因及發(fā)病機制胸膜腔(pleuralspace)是位于肺和胸壁之間的潛在腔隙。胸液－胸膜腔內(nèi)的少量液體正常：3～15ml

潤滑作用胸腔積液全身或局部病變破壞了動態(tài)平衡（500-1000ml），致使胸膜腔內(nèi)液體形成過快或吸收過緩，形成胸液。胸水的循環(huán)機制（正常情況）產(chǎn)生－－壁層毛細(xì)血管的濾過排出－－壁層胸膜淋巴管的重吸收（泵）胸腔積液產(chǎn)生的原因胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高－－充血性心力衰竭、上腔靜脈回流受阻2

胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低－－肝硬化低蛋白血癥3

胸膜通透性增高－－胸膜炎癥4

壁層胸膜淋巴回流障礙－－腫瘤引起淋巴管阻塞5

胸膜損傷－－血管、食管、胸導(dǎo)管破裂

胸水的分類按性質(zhì)分

漏出液充血性心力衰竭、腎病綜合癥、肝硬化、結(jié)節(jié)病引起的胸腔積液滲出液結(jié)核性胸腔積液、肺栓塞其他特殊胸腔積液血胸、膿胸怎樣區(qū)分滲出液和漏出液呢？鑒別要點

漏出液

滲出液原因非炎癥所致炎癥、腫瘤、刺激外觀淡黃，透明不定、血性、膿性透明度透明渾濁比重小于1.018大于1.018李凡他實驗陰性陽性蛋白定量

小于25g/L

大于30g/L葡萄糖定量與血糖相近常低于血糖細(xì)胞分類淋巴細(xì)胞為主中性粒細(xì)胞為主LDH

<200u/L>200u/L,>500u/L提示癌性總蛋白小于0.5大于0.5

該患者胸水常規(guī)示：外觀黃色渾濁，李凡他試驗痕跡蛋白41.0g/l.葡萄糖6.37mmol/lLDH:147,淋巴細(xì)胞：50%中性粒細(xì)胞：10%滲出液與漏出液的診斷主要依靠胸水蛋白與血液中白蛋白的比值。胸水蛋白/白蛋白>0.6考慮為滲出液胸水蛋白/白蛋白<0.6考慮為漏出液該患者胸水蛋白41g/l,白蛋白29.5g/l41/29.5=0.719所以該患者胸腔積液考慮為滲出液。臨床表現(xiàn)癥狀：呼吸困難、胸痛體征:少量胸腔積液時，體征不明顯；中等或大量胸腔積液時，氣管、縱膈向健側(cè)移位，觸覺語顫減弱或消失；局部呼吸音減弱或消失。原發(fā)病癥狀相關(guān)檢查1.X線檢查少量胸腔積液中量胸腔積液大量胸腔積液相關(guān)檢查2、B超檢查靈敏度高，定位準(zhǔn)確，用于估計胸腔積液的量和深度，協(xié)助胸腔定位穿刺。3、胸水檢查胸水性質(zhì)不確定時，需要做診斷性的胸腔穿刺和胸水檢查。治療１、去除胸腔積液２、化學(xué)性胸膜固定術(shù)：在抽吸胸水或胸腔插管引流后，胸腔內(nèi)注入化療藥及胸膜粘連劑、生物免疫調(diào)節(jié)劑。３、外科手術(shù)胸腔穿刺術(shù)物品準(zhǔn)備：胸腔穿刺包2%利多卡因B超儀胸腔穿刺過程患者取坐立位，常規(guī)探查左側(cè)胸腔積液情況，定位于左側(cè)背部體表，常規(guī)消毒、鋪巾、利多卡因局麻，在超聲引導(dǎo)下穿刺進(jìn)針。穿刺中護(hù)理如果在穿刺過程中患者出現(xiàn)的連續(xù)咳嗽、頭暈、胸悶、面色蒼白、出汗、甚至昏厥等一系列反應(yīng)，稱為胸膜反應(yīng)。一旦出現(xiàn)胸膜反應(yīng)，立即停止胸穿取平臥位，注意保暖，觀察生命體征、神志的變化。癥狀輕者，經(jīng)休息或心理疏導(dǎo)即能自行緩解。對于出汗明顯、血壓偏低的患者，給予吸氧及補充10%葡萄糖500ml。必要時皮下注射1∶1000腎上腺素0.3~0.5mL,防止休克。置管術(shù)后胸腔導(dǎo)管的維護(hù)1.防止引流管滑脫妥善固定，指導(dǎo)患者在翻身活動，更換衣物時要小心。臥床休息時將引流袋懸掛于床下S鉤上，下床活動時，可用手拎引流袋或者懸掛于上衣紐扣上。防止導(dǎo)管堵塞中心靜脈導(dǎo)管組織相容性好，管壁光滑，不易發(fā)生阻塞，但由于其管徑小，且惡性胸水比重高，蛋白含量高，有較多的凝血因子，也有可能引起堵管，應(yīng)指導(dǎo)患者從近心端向遠(yuǎn)心端擠壓導(dǎo)管，防止絮狀物堵塞導(dǎo)管防止繼發(fā)感染觀察穿此處有無紅腫、疼痛、皮溫升高等感染跡象，定時更換敷貼。引流時始終保持引流袋開口低于穿刺處。特殊情況胸管的固定物品準(zhǔn)備：護(hù)理問題氣體交換受損與胸腔積液有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與癌腫致機體過度消耗，食欲下降，攝入不足有關(guān)皮膚完整性受損皮膚對各類貼膜過敏有關(guān)焦慮與不了解病情，擔(dān)心預(yù)后有關(guān).護(hù)理措施1.休息與體位：活動量力而為，以休息為主，半坐臥位。2.飲食護(hù)理：高熱量、高蛋白，高維生素，低鹽清淡易消化飲食。3.氧療：低流量吸氧，霧化Bid4.胸管護(hù)理：妥善固定，定時觀察引流是否通暢，注意引流液的量、顏色、性質(zhì)。5.皮膚護(hù)理：每日在紅腫、瘙癢處均勻涂抹藥膏用紗布代替貼膜覆蓋并固定。6.心理護(hù)理：給予患者心理援助，正確認(rèn)識疾病，增強治療信心。其它導(dǎo)管特殊情況的處理一、胸水有絮狀沉淀處理措施：將尿激酶注入胸管內(nèi)，囑病人在床上來回翻身，使尿激酶能充分溶解、吸收，以達(dá)到治療目的。二、胸水滲漏處理措施：定期消毒，凡士林紗布覆蓋并加壓包扎。呼吸科輪轉(zhuǎn)小結(jié)痛并快樂著，邊工作邊收獲著，三個多月一百多個日子里忙碌卻很充實。謝謝每一位老師言傳身教，答惑解疑。在你們的指導(dǎo)下我們學(xué)到了很多很多，不僅是認(rèn)真的工作態(tài)度，更多的是與患者的溝通技巧。在帶著我們實踐的同時，每周還要從忙碌的工作中，抽出時間給我們進(jìn)行理論的指導(dǎo)，文字從來沒曾將我們的情意表達(dá)千萬分之一。最后祝愿在護(hù)士長的帶領(lǐng)下，我們的團(tuán)隊更加美好。ThankYou!

護(hù)理教學(xué)查房什么是護(hù)理教學(xué)查房需要注意什么如何開展一、護(hù)理教學(xué)查房的概念是以臨床護(hù)理教學(xué)為目的、以病例為引導(dǎo)（casebasedstudyCBS)、、以問題為基礎(chǔ)(problembasedlearningPBL)、以護(hù)理程序為框架,PBL與病程相結(jié)合的護(hù)理查房。旨在培養(yǎng)學(xué)生理論與實踐相結(jié)合的能力，并提高其綜合能力。解決臨床實際工作的疑難問題，評價護(hù)理計劃、護(hù)理措施的落實與效果，確保護(hù)理工作質(zhì)量提高教學(xué)質(zhì)量及護(hù)理實習(xí)生及帶教老師的綜合素質(zhì)。目的意義教學(xué)查房的方法

預(yù)告式方法隨機式方法事先告知查房的內(nèi)容，積極準(zhǔn)備（看病例、查體、查閱資料、提問題）是臨床最常采用的教學(xué)查房方法。臨時的、隨機的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房

三、護(hù)理教學(xué)查房的類型按教學(xué)查房的護(hù)理能級分類：

1、由護(hù)士長或護(hù)理部組織的教學(xué)查房：方式：以疾病或問題為重點病例選擇：疑難、危重、大手術(shù)病人、新技術(shù)開展項目等2、由帶教老師組織的教學(xué)查房：方式：以教學(xué)大綱、計劃、課程要求為重點病例選擇：以典型病例為主根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分類：以病人為中心的護(hù)理程序查房以護(hù)理程序為框架進(jìn)行分析、討論及補充，以檢查護(hù)生解決實際問題的能力。以護(hù)理質(zhì)量為中心的評價性查房床前由責(zé)任護(hù)生簡要匯報例、帶教老師補充，護(hù)士長在每個責(zé)任組抽查2、3名危重、新入院或大手術(shù)病人，以檢查工作職責(zé)落實及工作質(zhì)量，協(xié)助護(hù)士解決疑難問題.（護(hù)理部查房形式）以護(hù)理技術(shù)為中心的操作性查房有一定難度的護(hù)理技術(shù)作為教學(xué)查房內(nèi)容，如：三腔二囊管的應(yīng)用及壓力測定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點：操作流程、注意事項及管理方法示教或指導(dǎo)。以護(hù)理管理為中心的管理性查房：由護(hù)士長主持，查各班工作職責(zé)落實、病區(qū)管理、查對制度、消毒隔離制度等落實情況目的：增強護(hù)生管理意識、全方位承擔(dān)護(hù)士的技術(shù)責(zé)任與管理責(zé)任。（護(hù)理部查房形式)1234按教學(xué)查房的指導(dǎo)思想分類：傳統(tǒng)的護(hù)理查房整體護(hù)理查房②以護(hù)理程序為框架查房以問題為基線展開討論，帶教老師對討論的問題進(jìn)行點評與小結(jié).從評估、診斷計劃、實施、評價五個步驟進(jìn)行討論與評價⑴病人得到了什么樣的護(hù)理?⑵

護(hù)士為病人解決什么問題?⑶病人是否達(dá)到健康目標(biāo)?①+②兩種方式的結(jié)合①以問題為基礎(chǔ)查房從疾病的病因病理、臨床表現(xiàn)、治療護(hù)理等作為討論的重點。缺點：A重知識的傳授而輕能力的培養(yǎng)B只見疾病不見人C與業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)相混該種查房模式現(xiàn)已少用以問題為基礎(chǔ)（PBL）三、教學(xué)查房的指導(dǎo)思想以護(hù)理程序為框架整體護(hù)理查房1評估2診斷3計劃5評價4實施護(hù)理程序為框架病人以問題為基礎(chǔ)（PBL）123以問題為基礎(chǔ)學(xué)生為中心教師為導(dǎo)向整體護(hù)理查房護(hù)理程序PBL護(hù)理教學(xué)查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務(wù)、新技術(shù)四、護(hù)理教學(xué)查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時左右1查房對象：現(xiàn)住院病人2查房者要求：被查者：實習(xí)同學(xué)、護(hù)士查房者：帶教老師或護(hù)士長3教學(xué)查房要求：（1）學(xué)生（主查護(hù)士）按護(hù)理程序匯報病史（2）老師對查房內(nèi)容進(jìn)行補充、提問、討論（3）老師總結(jié)和點評，對學(xué)生不足提出改進(jìn)措施（4）老師評價4五、護(hù)理教學(xué)查房的程序1、查房前準(zhǔn)備2、床旁查房3、評價、總結(jié)查房1、查房前的準(zhǔn)備老師的準(zhǔn)備(1)(2)病人的準(zhǔn)備(3)查房人的站位4(4)(5)學(xué)生的準(zhǔn)備物品的準(zhǔn)備四、教學(xué)查房的實施

（以帶教老師教學(xué)查房為例）（一）、查房準(zhǔn)備與要求：1、查房前準(zhǔn)備：提前2-3天確定病人、明確查房目標(biāo)（根據(jù)教學(xué)大綱要求，并告知相關(guān)人員）、查閱相關(guān)資料2、物品準(zhǔn)備：車或治療盤、病歷、聽診器、血壓計、消毒洗手液、手電筒、?？莆锲返?、查房人員：要求參加的人員教學(xué)查房程序

查房準(zhǔn)備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實際情況進(jìn)行調(diào)整）

病人右側(cè)病人左側(cè)床尾主查護(hù)生(士)責(zé)任護(hù)生或輔查護(hù)其他護(hù)生、及指導(dǎo)老師生、護(hù)士長護(hù)士（帶教老師）（護(hù)理部人員）護(hù)師、護(hù)士

教學(xué)查房的程序

（查房準(zhǔn)備與要求）5、查房時限：一般為1小時左右6、查房內(nèi)容：要求以病人為中心，以護(hù)理程序為框架，以解決護(hù)理問題為目的，突出對重點內(nèi)容的討論，并制定解決方案，達(dá)到護(hù)理教學(xué)目標(biāo)7、注重啟發(fā)式教學(xué)方法，激發(fā)護(hù)生學(xué)習(xí)積極性2、床旁查房老師說明目的（1）（2）主查人護(hù)理評估（3）（4）主查人評價責(zé)任護(hù)生病情匯報123病人基本情況病人的護(hù)理問題、采取的治療護(hù)理措施及效果目前存在的問題與依據(jù)教學(xué)查房的程序（二）、查房實施程序：1、病例匯報：在辦公區(qū)完成，先由實習(xí)生匯報，然后由指導(dǎo)老師補充，并說明本次查房的目標(biāo)。教學(xué)查房的程序

（查房實施程序）2、床邊查房：入病房：（1）、主查護(hù)生和指導(dǎo)老師在前，及其他人員隨后，按要求站位（2）、注意禮貌、介紹人員及目的、取得病人及家屬配合，注意病房其他病人的反應(yīng)教學(xué)查房的程序

（查房實施程序）護(hù)理評估：1、護(hù)理體檢：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、?？魄闆r等（結(jié)合目標(biāo)，有重點）2、帶教老師指導(dǎo)：指導(dǎo)老師應(yīng)結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實際情況，進(jìn)行現(xiàn)場指導(dǎo)、操作示教等教學(xué)查房的程序

（查房實施程序）3、評估治療護(hù)理措施效果：檢查護(hù)理計劃、治療與護(hù)理措施落實與效果4、與病人及家屬溝通：病人對護(hù)理工作的滿意度、實施健康教育、解答病人提出的疑問等5、離開病房：病人用物歸位，整理床單位向病人致謝3、評價、指導(dǎo)、總結(jié)根據(jù)護(hù)理程序進(jìn)行評價（1）總結(jié)本次查房效果及存在的問題（2）指導(dǎo)重點、難點并提問討論（3）介紹該疾病護(hù)理新進(jìn)展（4）教學(xué)查房的程序

（查房實施程序）討論（在辦公室進(jìn)行）1、主查護(hù)生：根據(jù)評估資料對護(hù)理問題、措施、效果等發(fā)表意見或提出疑問。2、其他人員：補充或提問3、指導(dǎo)老師：小結(jié)、答疑、評價、布置任務(wù)等（注意：結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實問題）。五、教學(xué)查房中應(yīng)掌握的七項內(nèi)容：（一）、教學(xué)準(zhǔn)備：1、熟悉病情2、按