兒童感染性疾病診療

兒童感染性疾病嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防醫(yī)務(wù)人員按照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，根據(jù)醫(yī)療操作可能傳播的風(fēng)險(xiǎn)，做好個(gè)人防護(hù)、手衛(wèi)生、病區(qū)管理、環(huán)境通風(fēng)、物體表面的清潔消毒和醫(yī)療廢棄物管理等醫(yī)院感染控制工作，最大限度避免醫(yī)院感染發(fā)生。其他注意事項(xiàng)1、戴手套不能替代手衛(wèi)生。2、優(yōu)化醫(yī)療流程，減少醫(yī)務(wù)人員與患兒接觸的頻次。3、注意患兒排泄物和分泌物的嚴(yán)格消殺處理。新冠疫情期間，3月齡以下嬰兒發(fā)熱了是否要立即就診？以前我們一直宣教：3月齡以下的嬰兒只要發(fā)熱，就要盡快就醫(yī)。因?yàn)檫@個(gè)年齡段的嬰兒發(fā)熱，需要排查有無侵襲性細(xì)菌感染或特殊病毒感染的可能。

如果發(fā)熱時(shí)年齡越小，狀態(tài)越差，醫(yī)生就會(huì)越謹(jǐn)慎，往往會(huì)選擇更多的檢查，如：

尿常規(guī)、尿培養(yǎng)、血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白；

部分需要拍攝胸片，甚至要做血培養(yǎng)和腦脊液檢查；

部分需要完善流感、單純皰疹病毒、呼吸道合胞病毒等檢測。

所有這些檢查，就是為了盡可能確定感染部位和病原體，幫助醫(yī)生判斷有無必要采取針對(duì)病原體的治療。目前我們正處于新冠疫情爆發(fā)期，很多家庭出現(xiàn)聚集性發(fā)病，越來越多的3月齡以下嬰兒（甚至包括出生28天之內(nèi)的新生兒）被家庭其他成員傳染，也出現(xiàn)了發(fā)熱和咳嗽癥狀，這讓家長特別擔(dān)心。

曾經(jīng)的建議（3月齡嬰兒出現(xiàn)發(fā)熱就應(yīng)該就醫(yī)）在新冠病毒感染爆發(fā)期間還適用嗎？

1、照料者或接觸者無新冠病毒感染癥狀

如果3月齡以下的嬰兒出現(xiàn)發(fā)熱，但其照料者或其家庭成員均無發(fā)熱，也無明顯呼吸道感染癥狀，那么這類兒童需要就醫(yī)評(píng)估。2、照料者或接觸者有新冠病毒感染癥狀

疫情爆發(fā)期間，如果有明確的家庭傳播史：家庭成員相繼發(fā)熱，伴隨咽痛或咳嗽等癥狀，隨后小嬰兒出現(xiàn)發(fā)熱，這時(shí)要首先考慮孩子系新冠病毒感染；

如有條件，家庭成員可在家自測新冠抗原，如果抗原陽性+典型癥狀，基本可以臨床診斷。如果這類患兒總體狀態(tài)不錯(cuò)，原則上可以在家觀察，因?yàn)椋?/p>

1、沒有基礎(chǔ)疾病的兒童感染新冠病毒后發(fā)生重癥的可能性小。

2、低齡兒童即使患新冠，也無特效抗病毒治療方法。

另外，我們需要記錄孩子的體溫、精神狀態(tài)，大、小便次數(shù)；

如果是奶瓶喂養(yǎng)，可記錄每天的總奶量；如果是母乳親喂，無需刻意擠奶置奶瓶喂養(yǎng)，我們關(guān)注小便次數(shù)就行；

如果家長會(huì)數(shù)呼吸頻率，也可記錄熟睡時(shí)且體溫正常時(shí)的呼吸次數(shù)；

如果家里有小嬰兒適用的脈搏氧飽和度監(jiān)測儀，也可適時(shí)監(jiān)測，記錄數(shù)據(jù)。發(fā)熱性驚厥1、兒童使用地西泮，推薦靜脈注射地西泮是一種有機(jī)弱堿，因其水中不溶，注射液的溶劑含40%丙二醇、10%乙醇、5%苯甲酸鈉、15%苯甲醇，以及少量注射用水。本品含有苯甲醇，禁止用于兒童肌肉注射。

地西泮注射液脂溶性高，肌注吸收慢而不規(guī)則，亦不完全，容易起硬結(jié)。反復(fù)肌肉注射可引起臀肌攣縮癥。關(guān)于地西泮的其他問題（1）地西泮藥物性質(zhì)不溶于水，以丙二醇為溶劑。如果進(jìn)行稀釋，會(huì)使原制劑的溶液組分發(fā)生改變，故臨床上應(yīng)盡量不稀釋而直接緩慢靜脈注射。（2）地西泮兒童首選靜脈注射，其次直腸給藥、口服，嚴(yán)禁肌注。（3）成人可以肌注。但地西泮脂溶性高，肌注吸收慢而不規(guī)則，亦不完全，也不推薦肌內(nèi)注射。（4）地西泮優(yōu)點(diǎn)為快速、有效和半衰期短；缺點(diǎn)為過量后可致呼吸抑制及低血壓。用藥過程加強(qiáng)用藥監(jiān)護(hù)。（5）用藥可能導(dǎo)致臨床上顯著的身體依賴性，采用逐步減量的方式停用。兒童退燒藥，選對(duì)乙酰氨基酚/布洛芬？臨床應(yīng)用基本原則(5R原則)

即合適的病人(rightpatient)、合適的藥物(rightdrug)、合適的劑量(rightdose)、合適的給藥時(shí)間(righttime)和合適的給藥途徑(rightroute)。解熱鎮(zhèn)痛藥的臨床合理應(yīng)用除了堅(jiān)持合理用藥的5R原則，還需要綜合考慮患兒的年齡、肝腎功能狀態(tài)、藥物間相互作用、特殊情況下應(yīng)用問題等。解熱鎮(zhèn)痛藥臨床應(yīng)用中常見的問題一、不推薦對(duì)乙酰氨基酚與布洛芬聯(lián)合或交替使用對(duì)乙酰氨基酚和布洛芬均屬于抑制下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞而起到退熱的效果，雖然對(duì)乙酰氨基酚與布洛芬聯(lián)合使用較單用對(duì)乙酰氨基酚或布洛芬可以降低體溫的度數(shù)略多一點(diǎn)，但沒有顯著的臨床意義，不能提高患兒的舒適程度；兩藥聯(lián)合使用增加了藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。因此，各國兒童退熱藥使用指南均不推薦兩藥聯(lián)合或交替用于退熱治療。二、不推薦解熱鎮(zhèn)痛藥與含有解熱鎮(zhèn)痛藥的復(fù)方感冒藥合用單一成分的解熱鎮(zhèn)痛藥與含有相同藥物成分的復(fù)方感冒藥聯(lián)合使用，有重復(fù)用藥，甚至藥物過量中毒的風(fēng)險(xiǎn)，因此這兩類藥物應(yīng)避免聯(lián)用。三、長期發(fā)熱兒童的退熱治療不是主要目的長期發(fā)熱兒童的關(guān)注點(diǎn)在于確認(rèn)發(fā)熱的病因，而不是單純的退熱治療。包括國外指南、薈萃分析等均指出，退熱治療主要是在發(fā)熱引起不適等情況下才考慮。兒童常見的發(fā)熱性疾病的臨床診斷思路發(fā)熱類型（根據(jù)病程）

短期發(fā)熱：熱程<2周

長期發(fā)熱：熱程≥2周

原因不明發(fā)熱：持續(xù)或間歇發(fā)熱≥3周（2周）；在≥1周經(jīng)完整病史詢問、體格檢查和常規(guī)檢查病因仍不能明確者

慢性發(fā)熱：發(fā)熱（通常低熱）持續(xù)1月以上兒童常見發(fā)熱行疾病類型

感染性疾病

自身免疫性和自身炎癥性疾病

血液腫瘤性疾病

其他、病因不明發(fā)熱性疾病的臨床診斷思考（基本點(diǎn)或要點(diǎn)）發(fā)熱類型（熱型和熱程）伴隨表現(xiàn)常規(guī)檢查和炎癥指標(biāo)（CRP和PCT）影像學(xué)和內(nèi)鏡等特殊檢查病原學(xué)檢查免疫學(xué)和腫瘤標(biāo)志物檢查病理檢查基因分析感染性疾病最多見，尤其是5歲以下兒童發(fā)熱類型：短期發(fā)熱長期發(fā)熱或原因不明發(fā)熱慢性發(fā)熱臨床診斷的關(guān)鍵點(diǎn)：定位——明確感染灶定因——病原學(xué)診斷感染性疾病

短期發(fā)熱多為預(yù)后良好或自限性感染性疾病，但也可能是危重感染的早期表現(xiàn)；

一般狀況評(píng)估尤其重要！

有精神萎靡、嗜睡、面色蒼灰等中毒癥狀時(shí)要仔細(xì)檢查→留觀或收住院感染性發(fā)熱的診斷思路看伴隨癥狀和體征常規(guī)檢查和炎癥指標(biāo)血清學(xué)和病原學(xué)檢查診斷性治療伴隨癥狀和體征伴隨癥狀和體征體溫高，缺乏陽性體征，一般狀況好，3歲（18月）以下，高度懷疑幼兒急疹（發(fā)熱期）伴皮疹：麻疹、風(fēng)疹、手足口病、猩紅熱伴呼吸道癥狀體征：呼吸道感染（病毒多見，細(xì)菌包括TB，非典型微生物，寄生蟲，螺旋體等）；腮腺炎（化膿性、病毒性）★注意：上感并發(fā)中耳炎伴隨癥狀和體征伴淺表淋巴結(jié)腫大：傳單；淋巴結(jié)炎（鄰近組織感染；反應(yīng)性淋巴結(jié)腫；化膿性；結(jié)核性或混合感染)伴骨/關(guān)節(jié)腫痛熱：化膿性關(guān)節(jié)炎并骨髓炎（年長兒多有扭傷史）伴循環(huán)系統(tǒng)癥狀體征：心包炎（化膿性、結(jié)核性）;心內(nèi)膜炎（有基礎(chǔ)心臟病者發(fā)熱伴雜音改變）★出現(xiàn)血壓降低和/或周圍循環(huán)衰竭，要警惕感染性或膿毒性休克伴隨癥狀和體征伴消化系統(tǒng)癥狀體征①伴腹痛：根據(jù)腹痛部位、性質(zhì)和程度，考慮急性腹膜炎、膽囊炎、胰腺炎、闌尾炎、壞死性腸炎等；嬰兒注意腸炎并發(fā)腸套疊②伴腹瀉：根據(jù)大便形狀與大便常規(guī)大致判斷是侵襲性還是非侵襲性病原感染；注意腸外感染引起的發(fā)熱與腹瀉（如胃腸型流感）③肝腫大或伴黃疸：病毒性肝炎早期，鉤體?。S疸出血型），血吸蟲病等伴隨癥狀和體征伴泌尿系統(tǒng)癥狀體征☆伴膿尿和尿路刺激征多為泌尿系感染；★新生兒/嬰幼兒伴全身中毒癥或炎癥指標(biāo)明顯增高，且缺乏呼吸道和消化道等感染灶時(shí)需高度警惕泌感；常因抗生素使用前未查尿常規(guī)而漏診或誤診；注意常規(guī)排查泌尿道發(fā)育異?；蚧巍畎l(fā)熱伴嚴(yán)重中毒癥、腎區(qū)腫痛伴腰大肌刺激征——腎周圍炎和腎周圍膿腫；☆發(fā)熱伴髂窩腫痛和下肢活動(dòng)受限——髂窩膿腫伴隨癥狀和體征伴神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征伴頭痛，嘔吐；昏迷，驚厥；腦膜刺激征；共濟(jì)失調(diào)；癱瘓；嬰兒前囟隆起，緊張和顱縫增寬，頭圍增大；排便排尿困難或潴留臨床定位診斷腦炎，腦膜炎或腦膜腦炎，小腦炎，脊髓炎或脊髓灰質(zhì)炎等★注意：頭痛/嘔吐但缺乏其他CNS表現(xiàn)者要排查鼻竇炎伴血液系統(tǒng)癥狀體征：發(fā)熱伴皮膚瘀點(diǎn)瘀斑——考慮流行性腦脊髓膜炎、鉤體?。S疸出血型）、腎病綜合征出血熱、感染并發(fā)DIC等常規(guī)檢查及炎癥指標(biāo)的臨床解讀血常規(guī)WBC/N↑：伴核左移提示細(xì)菌感染，炎癥反應(yīng)；注意：有些桿菌感染血象不高；有些病毒感染如乙腦或流感有類似表現(xiàn)；注意應(yīng)激反應(yīng)WBC/L↑：提示病毒感染，或伴異淋增高即可診斷傳單或類傳單；注意：有些細(xì)菌感染如百日咳有類似表現(xiàn)WBC/N

↓：提示病毒感染，或幼嬰嚴(yán)重細(xì)菌感染；若并存其他二系下降，高度警惕感染并發(fā)病如噬血綜合征；注意先天性粒缺WBC/L↓：詢問高危因素，警惕HIV感染，或先天性細(xì)胞免疫缺陷BPC↓：警惕DIC或并發(fā)噬血綜合征常規(guī)檢查及炎癥指標(biāo)的臨床解讀尿WBC↑+膿球：泌尿系感染大便WBC↑+RBC：侵襲性腸道感染CRP↑和/或前降鈣素（PCT)↑:提示細(xì)菌等感染，炎癥反應(yīng)PCT對(duì)于細(xì)菌感染更敏感CRP可遲于血WBC/N增高反應(yīng)應(yīng)激反應(yīng)時(shí)CRP可升高病毒感染通常不高（流感可偏高）非典型肺炎可正?；蜉p增高，重癥顯著高侵襲性真菌病一般正常，播散時(shí)增高尿/便常規(guī)炎癥指標(biāo)幼兒急診(1)皮疹特點(diǎn)

皮疹呈淡紅色斑疹或斑丘疹，直徑1～3mm，周圍有淺色紅暈，壓之褪色，多呈散在性，亦可融合，不癢。皮疹1～2日內(nèi)完全消失，不脫屑，無色素沉著。

(2)鑒別要點(diǎn)

皮疹大多數(shù)出現(xiàn)于發(fā)熱3～4日，體溫驟退后，少數(shù)在熱退時(shí)出現(xiàn)皮疹，是本病的主要特征；

皮疹由頸部和軀干開始，1天內(nèi)迅速散布全身，以軀干及腰臀部較多，面部及四肢遠(yuǎn)端皮疹較少；

部分患兒可伴有頸部淋巴結(jié)腫大，尤以枕后及耳后淋巴結(jié)較為明顯，熱退后可持續(xù)數(shù)周才逐漸消退。手足口病(1)皮疹特點(diǎn)典型為紅色小皰疹，周圍可有炎性紅潤，皰壁較硬，內(nèi)有少許液體，可破潰，除口腔外其余部位皰疹少有痛癢感。皰疹數(shù)目不等，數(shù)個(gè)至數(shù)十個(gè)。近年來不典型皮疹逐漸增多，可表現(xiàn)為大皰樣皮疹，可伴有明顯瘙癢，皮疹大，壁薄，易破潰。消退后無色素沉著。(2)鑒別要點(diǎn)皮疹早期出現(xiàn)，多分布與手心、足心及口腔黏膜，軀干及臀部、肛周亦可出現(xiàn)，離心性分布,皮疹分布特點(diǎn)具有診斷意義；部分不典型病例為大皰性皮疹，伴有明顯痛癢感，薄壁皰疹，較密集，可有破潰，與典型病例不符，需要結(jié)合季節(jié)及病毒檢測。麻疹(1)皮疹特點(diǎn)皮疹形態(tài)多為紅色斑丘疹，疹間皮膚正常，可融合成片。疹退后可留下棕褐色色素沉著及糠麩樣脫屑，1～2周后消失。(2)鑒別要點(diǎn)

前驅(qū)期為發(fā)熱至出疹（3～4天），起病急，以發(fā)熱、卡他癥狀、咳嗽、聲音嘶啞等為主要癥狀，起病后2～3約90%患者口腔出現(xiàn)麻疹黏膜斑（Koplikspots）；患兒出疹時(shí)多于發(fā)熱3～4天開始，持續(xù)3～5天；皮疹出現(xiàn)具有明顯順序性，耳后-額面部-頸部-軀干-四肢-手掌和足底；出疹期全身中毒癥狀加重，體溫升高，咳嗽加劇，全身淋巴結(jié)、肝、脾可輕度腫大，肺部可聞及少量干、濕啰音，亦可出現(xiàn)各種并發(fā)癥；風(fēng)疹(1)皮疹特點(diǎn)皮疹形態(tài)為淡紅色的斑丘疹，疹間皮膚無充血、手掌和足底常無皮疹，皮疹消退較快，不留色素。(2)鑒別要點(diǎn)臨床表現(xiàn)為發(fā)熱，皮疹從面頰部迅速（1天內(nèi)）擴(kuò)展到全身；全身癥狀輕，多有耳后、枕后及頸部淋巴結(jié)腫大；血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)正?；蛏缘?，確診有賴于鼻咽拭子培養(yǎng)分理出風(fēng)疹病毒，血清特異性風(fēng)疹I(lǐng)gM抗體陽性，或雙份血清IgG抗體滴度等于或大于4倍升高；多數(shù)風(fēng)疹呈良性經(jīng)過。

水痘(1)皮疹特點(diǎn)皮疹最初為瘙癢劇烈的紅色斑疹，數(shù)小時(shí)發(fā)展為丘疹，在數(shù)小時(shí)發(fā)展成充滿透明液體的水皰疹，24～48小時(shí)皰內(nèi)液體變渾濁，可出現(xiàn)臍凹現(xiàn)象，逐漸干癟結(jié)痂，亦可破潰。預(yù)后不留色素沉著。(2)鑒別要點(diǎn)典型皮疹呈向心性分布，主要位于軀干，其次頭面部，四肢相對(duì)較少，手掌/足底更少；伴有明顯癢感；可分批出現(xiàn)新的皮疹，高峰期可見斑疹、丘疹、皰疹、結(jié)痂同時(shí)存在，「三代同堂」，有助于鑒別。猩紅熱(1)皮疹特點(diǎn)為猩紅色彌漫細(xì)小斑丘疹，密集而均勻，壓之退色，松手后恢復(fù)充血狀，偶呈「雞皮樣」丘疹，中毒重者可有出血疹，患者常感瘙癢。在皮膚皺褶處如腋窩、肘窩、腹股溝部可見皮疹密集呈線狀，稱為「帕氏線」。面部充血潮紅，可有少量點(diǎn)疹，口鼻周圍顯得蒼白，稱「口周蒼白圈」。皮疹于1周內(nèi)消退，可有脫屑，嚴(yán)重者可有四肢、手掌及足底片樣脫皮。(2)鑒別要點(diǎn)多有扁桃體炎病史，伴有咽痛，草莓舌；24小時(shí)內(nèi)出疹，48小時(shí)內(nèi)達(dá)高峰，