中華醫(yī)學(xué)會肺癌臨床診療指南2022

中華醫(yī)學(xué)會肺癌臨床診療指南2022（完整版）

摘要

肺癌在中國的發(fā)病率和死亡率均位于惡性腫瘤中的第1位。為進一步

規(guī)范中國肺癌的防治措施、提高肺癌的診療水平、改善患者的預(yù)后、為

各級臨床醫(yī)務(wù)人員提供專業(yè)的循證醫(yī)學(xué)建議，中華醫(yī)學(xué)會腫瘤學(xué)分會組

織呼吸內(nèi)科、腫瘤內(nèi)科、胸外科、放療科、影像科和病理科專家，以國

家批準的應(yīng)用指征為原則，以國內(nèi)實際可應(yīng)用的藥品為基礎(chǔ)，結(jié)合國際

指南推薦意見和中國臨床實踐現(xiàn)狀整合近年來肺癌篩查、診斷、病理、

基因檢測、免疫分子標志物檢測和治療手段以及隨訪等診治方面的最新

循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，經(jīng)過共識會議制定了中華醫(yī)學(xué)會肺癌臨床診療指南

（2022版），旨在為各級臨床醫(yī)師、影像、檢驗、康復(fù)等專業(yè)人員提

供合理的推薦建議。

【關(guān)鍵詞】肺腫瘤；診斷；治療；指南

原發(fā)性支氣管肺癌簡稱肺癌，是我國及世界各國發(fā)病率和死亡率較高的

惡性腫瘤之一。近年來中國肺癌的發(fā)病率和死亡率呈明顯上升趨勢，據(jù)

我國國家癌癥中心統(tǒng)計,2016年我國肺癌發(fā)病率和死亡率均居惡性腫

瘤首位，其中新發(fā)病例約82.8萬，死亡病例約65.7萬;男性高于

女性，城市高于農(nóng)村；發(fā)病率和死亡率存在區(qū)域差異，東北部最高，其

次為西南部、中部、東部、北部、南部，西北部最低。早期肺癌多無明

顯癥狀，臨床上多數(shù)患者出現(xiàn)癥狀就診時已屬晚期，晚期肺癌患者整體

5年生存率不高。

為進一步規(guī)范我國肺癌防治措施、提高肺癌診療水平、改善患者預(yù)后、

為各級臨床醫(yī)師提供專業(yè)的循證醫(yī)學(xué)建議，中華醫(yī)學(xué)會腫瘤學(xué)分會組織

呼吸內(nèi)科、腫瘤內(nèi)科、胸外科、放療科、影像科和病理科專家，結(jié)合國

際指南和中國國情，整合近年來肺癌病理、基因檢測、免疫分子標志物

檢測和治療手段等方面的新進展制定了中華醫(yī)學(xué)會肺癌臨床診療指南

（2022版），旨在為各級臨床醫(yī)師提供肺癌篩查、診斷、病理、治療

和隨訪等方面的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指導(dǎo)性建議。本指南根據(jù)循證醫(yī)學(xué)級別

進行了分類推薦（表1）。

表1中華醫(yī)學(xué)會肺癌臨床診療指南循證醫(yī)學(xué)推薦級別

推薦類別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)級別

1類推薦證據(jù)級別最高，專家組一致推薦

2A類推薦證據(jù)級別稍低，專家組一致推薦

2B類推薦證據(jù)級別低，部分專家推薦

3類推薦證據(jù)專家分歧較大

多年來國內(nèi)外一直致力于通過篩查來實現(xiàn)肺癌的早診早治，并最終降低

肺癌相關(guān)死亡率。2011年美國國家肺癌篩查試驗的隨機對照研究結(jié)果

顯示，與X線攝影相比，采用低劑量螺旋CT（low-dosecomputed

tomography,LDCT）對肺癌高危人群進行篩查可使肺癌死亡率下降

20%。歐美多家權(quán)威醫(yī)學(xué)組織的肺癌篩查指南均推薦在高危人群中采

用LDCT進行肺癌篩查。近年來，我國越來越多的醫(yī)療機構(gòu)已開展或

擬開展LDCT肺癌篩查，但國內(nèi)對LDCT肺癌篩查的認識和診療水

平存在較大差異，臨床實踐不規(guī)范。目前國內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)多根據(jù)國外已較

成熟的方案來開展LDCT肺癌篩查工作，但與西方國家相比，我國的

肺癌發(fā)病危險因素更為復(fù)雜，除吸煙外，在二手煙、環(huán)境油煙等綜合因

素的影響下，我國女性非吸煙人群發(fā)生肺癌的比例遠高于西方人群，因

此，在肺癌篩查的具體實踐中必須考慮到東西方差異?；谖覈姆伟?/p>

篩查實踐和既往的國內(nèi)外篩查指南，本指南制定了如下參考意見。

(-)篩查人群的選擇

1.年齡段(2A類推薦證據(jù))

本指南推薦在＞45歲人群中開展肺癌篩查。2015年全國腫瘤統(tǒng)計數(shù)

據(jù)顯示，肺癌的年齡別發(fā)病率及死亡率在45歲之后顯著增加，因此，

推薦肺癌篩杳的起始年齡為45歲。

2.肺癌的危險因素(2A類推薦證據(jù))

肺癌篩查的獲益隨著肺癌發(fā)病風(fēng)險的增加而增加，對高危人群進行篩查

是目前國內(nèi)外專家的共識。本指南對于高危人群的選擇充分考慮了除年

齡外的肺癌危險因素，結(jié)合中國肺癌的發(fā)病特點，推薦在符合年齡段的

基礎(chǔ)上，含有下列危險因素之一的人群進行肺癌篩查。

(1)吸煙：吸煙可顯著增加肺癌的發(fā)病風(fēng)險。有研究顯示，吸煙人群

的肺癌發(fā)病及死亡風(fēng)險高于不吸煙人群，既往吸煙人群的肺癌發(fā)病和死

亡風(fēng)險亦顯著升高，同時，吸煙劑量和肺癌發(fā)病風(fēng)險呈線性正相關(guān)趨

勢。起始吸煙年齡越小、每日吸煙量越大、持續(xù)時間越長引發(fā)肺癌的相

對危險度越大。建議吸煙量＞20包年的人群進行肺癌篩查。吸煙與鱗

狀細胞癌和小細胞肺癌(smallcelllungcancer,SCLC)的關(guān)系相對

更為密切，鱗狀細胞癌和SCLC常呈中央型生長，因此，重度吸煙人

群可進一步進行熒光支氣管鏡篩查，同時開展戒煙宣傳教育。

(2)二手煙或環(huán)境油煙吸入史：亞洲人群中非吸煙女性的肺癌發(fā)生率

顯著高于歐美人群，推測可能與二手煙暴露和廚房等場所的環(huán)境油煙暴

露有關(guān)。Meta分析顯示，二手煙暴露顯著增加肺癌發(fā)生風(fēng)險。炒炸

等烹飪方式產(chǎn)生的廚房油煙可導(dǎo)致DNA損傷或癌變，是中國非吸煙

女性罹患肺癌的重要危險因素之一。

(3)職業(yè)致癌物質(zhì)暴露史：長期接觸氨、碑、鍍、銘、鎘及其化合物

等高致癌物質(zhì)者更易罹患肺癌。石棉暴露可顯著增加肺癌的發(fā)病風(fēng)險。

另外，二氧化硅和煤煙也是明確的肺癌致癌物。

(4)個人腫瘤史：既往罹患其他惡性腫瘤者可能攜帶異常基因突變，

基因突變可增加肺癌的發(fā)病風(fēng)險。對于肺癌基因篩查的研究仍在進行中。

(5)直系親屬肺癌家族史：一級親屬被診斷為肺癌的個體患肺癌的風(fēng)

險明顯升高。有肺癌家族史的人群可能存在可遺傳的肺癌易感位點。

(6)慢性肺部疾病史：慢性阻塞性肺疾病、肺結(jié)核和肺纖維化等慢

性肺部疾病患者肺癌發(fā)病率高于健康人群。支氣管肺組織的慢性炎癥及

其在愈合過程中的鱗狀上皮化生或增生可能發(fā)展成肺癌。

(二)篩直技術(shù)

1.LDCT（1類推薦證據(jù)）

目前全球發(fā)布的肺癌篩查指南均推薦采用LDCT用于肺癌篩查。國內(nèi)

外多項研究均顯示，與胸部X線比較,LDCT可顯著提高肺癌的檢出

率并降低肺癌相關(guān)死亡率，具有較高的靈敏度和特異度。本指南推薦采

用LDCT進行肺癌篩查。

2.其他技術(shù)（3類推薦證據(jù)）

對于可疑的氣道病變，建議采用支氣管鏡進一步檢查。通過外周血循環(huán)

腫瘤細胞、腫瘤游離DNA、microRNA等手段進行肺癌篩查的方法

仍在探索中。輔助檢測手段和LDCT篩查的聯(lián)合應(yīng)用可以減少假陽性

結(jié)果

（三）篩直頻率（2A類推薦證據(jù)）

建議肺癌篩查的間隔時間為1年，不推薦間隔時間＞2年的篩查模式。

年度篩查結(jié)果正常的，建議每1~2年繼續(xù)篩杳。

（四）篩直組織人員（1類推薦證據(jù)）

實施肺癌篩查的關(guān)鍵是必須有多學(xué)科專家共同協(xié)作的團隊推薦進行肺

癌篩查的醫(yī)療機構(gòu)建立影像科、呼吸內(nèi)科、胸外科、腫瘤科等在內(nèi)的多

學(xué)科協(xié)作團隊。

（五）篩查CT質(zhì)控和閱片測量要求（2B類推薦證據(jù)）

1.CT質(zhì)量控制建議有條件的醫(yī)療機構(gòu)使用16排及以上的多排螺旋

CT進行LDCT肺癌篩查。受檢者呈仰臥位，吸氣末1次屏氣完成掃

描，掃描范圍從肺尖至肋膈角。建議掃描矩陣設(shè)定不低于512x512,

管電壓100~120kVp,管電流W40mAs。掃描后原始數(shù)據(jù)采用肺算

法或標準算法行薄層重建，建議重建層厚為0.625-1.25mm,層間

有20%~30%重疊。肺結(jié)節(jié)的檢測建議將薄層圖像進行三維重建，

采用最大密度投影重建，有助于結(jié)節(jié)形態(tài)的觀察。2.閱片要求建議使

用DICOM格式在工作站或PACS進行閱片，采用肺窗（窗寬1

500-1600HU，窗位-650~-600HU）及縱隔窗（窗寬350-380

HU,窗位25-40HU）分別進行閱片。建議采用多平面重組及最大

密度投影閱片，多方位顯示肺結(jié)節(jié)的形態(tài)學(xué)特征。與既往檢查進行對比

時建議采用圖像對比而非報告，這對評估結(jié)節(jié)具體的大小、形態(tài)和密度

變化十分重要。3.測量要求（1）測量方式：＜10mm的結(jié)節(jié)長徑由

整體結(jié)節(jié)長短軸長徑的平均值表示，＞10mm的結(jié)節(jié)需要分別測量記

錄長短徑。（2）測量值的單位：測量結(jié)果和均值需記錄為最接近的整

毫米數(shù)（四舍五入法）o（3）隨訪對比：判斷結(jié)節(jié)的階段性生長應(yīng)使

用目前及前次的CT掃描進行對比，但評估結(jié)節(jié)的長期生長時，推薦

與既往的CT掃描進行對比。

（六）篩查結(jié)果管理（2A類推薦證據(jù)）

1.基線篩直結(jié)果管理建議

（1）篩查發(fā)現(xiàn)氣道病變者建議臨床干預(yù)，行支氣管鏡檢查，如支氣

管鏡檢杳結(jié)果為陰性，建議進入下年度LDCT篩查；如為陽性，建

議多學(xué)科會診后決定是否進行臨床治療或進入下年度高分辨率CT

（highresolutioncomputedtomography,HRCT）篩查。

（2）無肺內(nèi)非鈣化性結(jié)節(jié)檢出（陰性結(jié)果），或檢出的非實性結(jié)節(jié)

平均長徑＜8mm，或?qū)嵭越Y(jié)節(jié)/部分實性結(jié)節(jié)的實性成分平均長徑＜

5mm,建議進入下年度LDCT篩查。

（3）檢出的非實性結(jié)節(jié)平均長徑＞8mm,或?qū)嵭越Y(jié)節(jié)/部分實性結(jié)

節(jié)的實性成分平均長徑＞5mm,如無法排除惡性結(jié)節(jié)，建議抗炎治

療或隨訪后復(fù)查HRCT。如結(jié)節(jié)完全吸收，建議進入下年度LDCT篩

查；如結(jié)節(jié)部分吸收,3個月后復(fù)查HRCT如繼續(xù)吸收或完全吸收，

建議進入下年度LDCT篩查;如無變化或增大，建議多學(xué)科會診后

決定是否進行臨床治療。如抗炎治療或隨訪后復(fù)查HRCT發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)

無吸收，建議多學(xué)科會診后決定是否進行臨床治療或進入下年度

HRCT篩查。對于高度懷疑惡性的結(jié)節(jié)，建議進行臨床診療。

2.年度篩查結(jié)果管理建議（1篩查發(fā)現(xiàn)新發(fā)氣道病變者建議臨床干預(yù),

行支氣管鏡檢查，如支氣管鏡結(jié)果為陰性，建議進入下年度LDCT篩

查；如為陽性，建議多學(xué)科會診后決定是否進行臨床治療或進入下年度

HRCT篩查。（2）如篩查結(jié)果為陰性或上年度檢出結(jié)節(jié)無變化，建議

進入下年度LDCT篩查。（3）如上年度檢出結(jié)節(jié)增大或?qū)嵭猿煞衷?/p>

多，建議進行臨床診療。（4）檢出新發(fā)非鈣化結(jié)節(jié)，如結(jié)節(jié)平均長徑

＜5mm,建議6個月后復(fù)查HRCT,如結(jié)節(jié)未增大，建議進入下年

度篩查；如增大，建議多學(xué)科會診后決定是否進行臨床治療或進入下年

度篩查。如結(jié)節(jié)平均長徑＞5mm,建議抗炎治療或隨訪，3個月后

復(fù)查HRCT,如結(jié)節(jié)完全吸收，建議進入下年度篩查；如結(jié)節(jié)部分吸

收，6個月后復(fù)查HRCT,如繼續(xù)吸收或完全吸收，建議進入下年度

篩查；如無變化或增大，建議多學(xué)科會診后決定是否進行臨床治療。如

抗炎治療或隨訪3個月后復(fù)查胸部HRCT,發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)無吸收，建議多

學(xué)科會診后決定是否進行臨床治療。

3.多發(fā)結(jié)節(jié)的管理對于多發(fā)結(jié)節(jié)的隨訪頻率及時間應(yīng)基于最大/最可

疑的結(jié)節(jié)進行評估，且每個結(jié)節(jié)應(yīng)獨立進行評估，除非病理學(xué)明確為轉(zhuǎn)

移。對于高度懷疑轉(zhuǎn)移性病灶應(yīng)考慮進行病理學(xué)活檢。條件允許的情況

下可采用支氣管鏡下活檢對多個病灶進行病理學(xué)評估。對于患者因多發(fā)

結(jié)節(jié)導(dǎo)致治療方案選擇困難時建議采用多學(xué)科討論方式確定治療方案。

4.假陽性與過度診斷盡管肺癌篩杳可降低肺癌死亡率，但篩杳仍存在

一些潛在的危害，如假陽性結(jié)果，進而導(dǎo)致不必要的有創(chuàng)檢查和過度診

斷和治療。因此，建議篩查機構(gòu)通過完整的說明及介紹使篩查人群充分

了解肺癌篩查的益處、局限性和潛在的危害。

5.戒煙建議在肺癌篩查中建議開展戒煙宣傳教育，對每位吸煙的篩杳

對象都應(yīng)建議戒煙，并提供相應(yīng)的醫(yī)療干預(yù)及藥物治療，告知篩查不應(yīng)

被視為戒煙的替代措施。肺癌自身抗體相關(guān)檢測也可作為肺部結(jié)節(jié)危險

分層的參考指標提供生物學(xué)特性活躍或惰性的信息。肺結(jié)節(jié)病因復(fù)雜，

建議綜合肺結(jié)節(jié)的影像學(xué)、生物學(xué)與臨床特征，綜合評估。肺癌篩查的

人群選擇見圖1,基線篩查出肺結(jié)節(jié)管理流程見圖2,年度篩杳肺結(jié)

節(jié)管理流程見圖30

吸煙史

年齡》45歲，且

二手煙或環(huán)境油煙吸低劑量螺旋CT

有?項額外的危推薦作為篩式對象

入史（2A類證據(jù)）

險因素

職業(yè)致癌物質(zhì)暴露史

個人腫瘤史

直系親屬肺癌家族史

高危：250歲，

慢性肺部疾病史（慢性低劑量螺旋CT

吸煙量220包年,推薦作為篩修對象

阻塞性肺病、肺結(jié)核或（I類證據(jù)）

戒煙V15年

肺纖維化）

圖1肺痛篩位的人群選擇

陰性卜年度LDCT

氣道病變臨床干預(yù)支氣管境

臨床治療

學(xué)

科

陰性結(jié)果陽性

會

影

NS<8mm卜年度UXT診

下年度HRCI

線S/PS<5mm

篩

杏

?元全吸收'I

縮小或

完金吸收

無法排除抗炎治療面為多

部分吸收3個月后HRCT-

惡性的結(jié)節(jié)后復(fù)杳HRCT學(xué)

無變化

科

或增大

會

S/PS>5mm未吸收診

NSN8mm

高度疑似

臨床治療

悲杓的結(jié)節(jié)

注:LDCT：低劑疑螺旋CT；HRCT：高分講率CT；CS：|、實性結(jié)在；S：實件結(jié)在；C5：部分實性結(jié)節(jié);陰性結(jié)果為無分內(nèi)率鈣化性結(jié)行檢出

圖2肺癌堪紋篩行出帥結(jié)行的管理流程

陰性F郎度LDCT

新發(fā)氣道

病變臨床干預(yù)纖維支氣管鋌多

學(xué)

科

陽性

陰性或上年會

慢結(jié)節(jié)無變下年度LDCT診

化

年

度

上年度結(jié)節(jié)

篩

臨床治療

臺增大或?qū)嵭?/p>

成分埔多

未增大

新發(fā)舞鈣化多

結(jié)節(jié)學(xué)

科

會

診

注:LDCT：低劑低螺旋CT；HRCT：高分辨率CT；陰性結(jié)果為無肺內(nèi)非鈣化性結(jié)節(jié)檢出

圖3肺麻年度篩作管理流程及結(jié)節(jié)管理

二、肺癌的診斷

肺癌診斷流程見圖4。

注:Eis：超聲內(nèi)鏡檢查術(shù);對于高度懷疑?期或n期肺癌患者,應(yīng)權(quán)衡活組織檢于風(fēng)險和對治療方案制定的幫助,決

定是否住手術(shù)前進行活組織檢查除術(shù)中診斷困難或風(fēng)險較高的情況外,臨床高度懷疑?期或n期肺癌手術(shù)前不需

要話組織檢查若在術(shù)前未獲得組織診斷，在肺葉切除,雙肺葉切除、全肺切除之前有必要術(shù)中診斷根據(jù)患者個體

情況，應(yīng)選擇創(chuàng)傷最小且最高效率的活組織檢查方法時下可手術(shù)患者，推薦支氣管鏡檢布和縱隔分期（縱隔鏡）于手

術(shù)前及（或）手術(shù)中（在同?麻醉程序中）進行，不作為單獨步驟

圖4肺癌診斷流程圖

（一）肺癌的臨床表現(xiàn)中央型肺癌可表現(xiàn)出相應(yīng)的臨床癥狀及體征，包

括咳嗽、咳痰、咯血、喘鳴、胸悶、氣急、胸痛、聲音嘶啞、吞咽困難、

上腔靜脈綜合征、膈肌麻痹、胸腔和心包積液、Pancoast綜合征等。

遠處轉(zhuǎn)移可因轉(zhuǎn)移部位不同而出現(xiàn)不同的局部和全身癥狀。周圍型肺癌

早期常無呼吸道癥狀，隨著病情的發(fā)展，可出現(xiàn)相應(yīng)的呼吸道癥狀或轉(zhuǎn)

移相關(guān)癥狀。少數(shù)肺癌患者可出現(xiàn)一些少見的并非由腫瘤直接侵犯或轉(zhuǎn)

移引起的癥狀和體征，又稱副癌綜合征，可出現(xiàn)于肺癌診斷前或診斷后,

也可同時出現(xiàn)，常表現(xiàn)為胸部以外的臟器癥狀，如高鈣血癥、抗利尿激

素分泌異常綜合征、異位庫欣綜合征、神經(jīng)肌肉功能異常、血液系統(tǒng)異

常等。

（二）肺癌的輔助影像學(xué)檢查

肺癌的診治過程中，建議根據(jù)不同的檢查目的，合理、有效地選擇一種

或多種影像學(xué)檢查方法。肺癌的醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查方法主要包括X線攝

影、CT、磁共振成像（magneticresonanceimaging,MRI）、正電

子發(fā)射計算機斷層掃描（positronemission

超聲、核素顯像等

tomography-computedtomography,PET-CT）S

方法。影像學(xué)檢查主要用于肺癌診斷、分期、療效監(jiān)測、再分期及預(yù)后

評估等。

1.胸部X線攝影：胸部X線攝影是胸部基本檢查方法，通常包括胸

部正、側(cè)位片。發(fā)現(xiàn)胸部X線影像異常時，應(yīng)有針對性地選擇進一步

的影像檢查方法。雖然X線攝影空間分辨率較高，但是密度分辨率低

于CT,目前多用于入院常規(guī)檢查或胸部術(shù)后復(fù)查。

2.胸部CT:胸部CT可有效檢出早期周圍型肺癌、明確病變所在的

部位和累及范圍，是目前肺癌診斷、分期、療效評價和隨診的主要影像

學(xué)檢查手段。CT檢查的優(yōu)勢:（1）密度分辨率高，可檢出長徑僅2mm

以上的微小結(jié)節(jié)及胸部X線攝影時隱秘或重疊區(qū)部位（如心影后、橫

膈上、縱隔旁、鎖骨及肋骨投影區(qū)下）的病灶；（2）容積采集，通過

CT,特別是HRCT薄層重組和三維重建可全面分析并發(fā)現(xiàn)對良惡性腫

瘤有鑒別意義的影像學(xué)特征，也有助于精準隨訪；（3）對比劑增強檢

查提供功能信息和全面評估。使用對比劑除了可提高病灶的定性能力、

顯示實性病灶的血供情況，還可幫助檢出、區(qū)分血管和肺門及縱隔有無

增大淋巴結(jié)，對做出更準確的肺癌臨床分期和療效評價、判斷手術(shù)切除

的可能性等有重要意義。

3.MRI檢直：MRI一般不用于肺癌常規(guī)檢杳，但可選擇性用于以下

情況：判斷胸壁或縱隔受侵情況，顯示肺上溝瘤與臂叢神經(jīng)及血管的關(guān)

系，長徑＞8mm疑難實性肺結(jié)節(jié)的鑒別診斷。MRI檢杳在肺癌精準

療效評價中有重要潛在價值。另外，推薦使用增強MRI檢查判定有無

腦轉(zhuǎn)移和局部骨轉(zhuǎn)移。

4.PET-CT檢查：PET-CT是診斷肺癌、分期與再分期、手術(shù)評估、

放療靶區(qū)勾畫（尤其合并肺不張或有靜脈CT造影禁忌證時）、療效

和預(yù)后評估的最佳方法之一。PET-CT對于腦和腦膜轉(zhuǎn)移診斷的敏感度

相對較差，必要時需與腦部增強MRI聯(lián)合診斷以提高檢出率。推薦有

條件者進行PET-CT檢查。

5.超聲檢查：超聲檢杳一般不用于肺癌的常規(guī)檢查，常用于檢杳腹部

臟器及淺表部位淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，對淺表淋巴結(jié)、鄰近胸壁的肺內(nèi)病變

或胸壁病變進行超聲引導(dǎo)下穿刺活檢，還可用于檢查有無胸膜轉(zhuǎn)移、胸

腔積液及心包積液，并可進行超聲定位抽取積液。

6.骨掃描：骨掃描是判斷肺癌骨轉(zhuǎn)移的常規(guī)檢查，是篩查骨轉(zhuǎn)移的首

選方式。當骨掃描檢查發(fā)現(xiàn)可疑骨轉(zhuǎn)移時，可行MRI檢杳等進一步確

認。對肺癌患者進行分期診斷時，有條件者可進行PET-CT和腦部增

強MRI檢查，亦可根據(jù)當?shù)厍闆r進行胸部增強CT、腹部增強CT或

超聲（檢查范圍需包括鎖骨上淋巴結(jié)）、頭部增強CT或MRI、全身

骨掃描檢查。不同影像學(xué)檢查方法的優(yōu)缺點見表

20

表2肺癌檢注的不同影像學(xué)方法比較

檢查項口優(yōu)點缺點

胸部X線攝影簡便、放射損傷小檢出率低

胸部CT簡便.靈敏度高免疫治療等韭常規(guī)緩餌模式的療效評價能，有網(wǎng)

MBI判斷例根或縱隔受侵情況,觀察肺.椎體4無轉(zhuǎn)移不用于肺娓常規(guī)診斷

rirr-cr肺躺診斷、分期、手術(shù)評估、放療祀?yún)^(qū)勾帆評估療效和預(yù)后價格高、判斷腦轉(zhuǎn)移的觸感度HI對略差

超聲檢佐胸腹腔臟器及淺衣淋巴結(jié).指導(dǎo)定位穿刺不直接用丁肺部檢在

?It掃描篩代性轉(zhuǎn)移的首選方式特異女低

注：MKI：磁共振成像;PEI-CT：1E電子發(fā)射計算機斷層掃描

（三）獲取肺癌細胞學(xué)或組織學(xué)檢查技術(shù)

獲取病理學(xué)標本時，若條件允許，除細胞學(xué)取材外，建議盡可能獲取組

織標本，除用于診斷外，還可以進行基因檢測。

1.痰液細胞學(xué)檢查：痰液細胞學(xué)檢查是診斷中央型肺癌最簡單方便的

無創(chuàng)診斷方法之一但有一定的假陽性和假陰性可能且分型較為困難。

2.胸腔穿刺術(shù)：胸腔穿刺術(shù)可以獲取胸腔積液進行細胞學(xué)檢查，以明

確病理和進行肺癌分期。胸腔積液離心沉淀的細胞塊行石蠟包埋、切片

和染色，可提高病理陽性診斷率。對位于其他部位的轉(zhuǎn)移性漿膜腔積液

亦可行穿刺獲取病理證據(jù)。

3.淺表淋巴結(jié)和皮下轉(zhuǎn)移病灶活組織檢查：對于肺部占位懷疑肺癌者，

如發(fā)現(xiàn)淺表皮下病灶或淺表淋巴結(jié)腫大，可進行活檢以獲得病理學(xué)診斷。

4.經(jīng)胸壁肺穿刺術(shù)：在CT或超聲引導(dǎo)下經(jīng)胸壁肺穿刺是診斷周圍型

肺癌的首選方法之一。

5.支氣管鏡檢查：支氣管鏡檢查是肺癌的主要診斷工具之一。支氣管

鏡可進入4~5級支氣管，幫助肉眼觀察近端約1/3的支氣管黏膜，

并通過活檢、刷檢以及灌洗等方式進行組織學(xué)或細胞學(xué)取材，活檢、刷

檢以及灌洗聯(lián)合應(yīng)用可以提高檢出率。常規(guī)支氣管鏡檢查的不足主要包

括：(1)檢杳范圍有限，對于外周2/3的呼吸道無法進行肉眼觀察；

(2)對于支氣管腔外病變及淋巴結(jié)等無法直接觀察；(3)對于呼吸

道黏膜上皮異型細胞增生及原位癌的診斷率不高。熒光支氣管鏡是利用

腫瘤組織的自體熒光特性有別于正常組織這一原理開發(fā)出的氣管鏡檢

查技術(shù)，聯(lián)合常規(guī)氣管鏡檢查可明顯提高對上皮細胞癌變和浸潤性肺癌

的診斷。對于常規(guī)支氣管鏡無法觀察到的病灶，可根據(jù)病灶的部位和不

同單位的具體條件，通過X線透視、徑向超聲小探頭、磁導(dǎo)航等技術(shù)

引導(dǎo)支氣管鏡以獲得病理結(jié)果。

6.經(jīng)支氣管鏡針吸活檢術(shù)(transbronchialneedleaspiration,TBNA)

和超聲支氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)(endobronchial

ultrasound-guidedtransbronchialneedleaspiration,

EBUS-TBNA):傳統(tǒng)TBNA根據(jù)胸部病灶CT定位操作，對術(shù)者技

術(shù)要求較高，不作為常規(guī)推薦的檢查方法，有條件的醫(yī)院可開展。

EBUS-TBNA可在超聲引導(dǎo)下實時行胸內(nèi)病灶及縱隔、肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)

移灶穿刺，更具安全性和可靠性，建議有條件的醫(yī)院積極開展。當臨床

醫(yī)師懷疑縱隔和肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而其他分期手段難以確定時才隹薦采用

EBUS-TBNA等有創(chuàng)手段明確縱隔淋巴結(jié)狀態(tài)。

7.縱隔鏡檢查：縱隔鏡檢查取樣較多，是鑒別伴縱隔淋巴結(jié)腫大良惡

性疾病的有效方法，也是評估肺癌分期的方法之一，但操作創(chuàng)傷及風(fēng)險

相對較大。

8.胸腔鏡：內(nèi)科胸腔鏡可用于不明原因的胸腔積液、胸膜疾病的診斷。

外科胸腔鏡可有效地獲取病變肺組織，對于經(jīng)支氣管鏡和經(jīng)胸壁肺穿刺

術(shù)等檢查方法無法取得病理標本的肺癌，尤其是肺部微小結(jié)節(jié)病變，通

過胸腔鏡下病灶切除，即可明確診斷。對考慮為中晚期肺癌的患者，在

其他檢查方法無法明確病理的情況下，也可以采用胸腔鏡行肺內(nèi)病灶、

胸膜活組織檢查，為制定全面治療方案提供可靠依據(jù)。

(四)肺癌的血清學(xué)實驗室檢查

血清學(xué)檢查有助于肺癌的輔助診斷、療效判斷和隨訪監(jiān)測。目前推薦常

用的原發(fā)性肺癌標志物有癌胚抗原(carcinomaembryonicantigen,

CEA)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron-specificenolase,NSE)、

細胞角蛋白19片段抗原(cytokeratin19fragmentantigen21-l,

CYFRA21-1)、胃泌素釋放肽前體(pro-gastrin-releasingpeptide,

ProGRP)、鱗狀上皮細胞癌抗原(squamouscellcarcinomaantigen,

SCCA)等。腫瘤標志物聯(lián)合檢測可提高其在臨床應(yīng)用中的靈敏度和特

異度。肺癌的診斷通常需要結(jié)合影像學(xué)和病理學(xué)檢查。雖然肺癌血清腫

瘤標志物的靈敏度和特異度不高，但其升高有時可早于臨床癥狀的出現(xiàn)。

因此，檢測肺癌相關(guān)的腫瘤標志物，有助于輔助診斷和早期鑒別診斷并

預(yù)測肺癌病理類型。腫瘤標志物水平與腫瘤負荷和分期有一定關(guān)聯(lián)，推

薦在首次診斷及開始治療前行腫瘤標志物檢測了解其基線水平，監(jiān)測治

療后動態(tài)變化可在腫瘤的療效監(jiān)測和預(yù)后判斷中發(fā)揮一定作用。在對腫

瘤患者長期監(jiān)測過程中，改變腫瘤標志物檢測方法可導(dǎo)致結(jié)果差異，因

此，不同檢測方法的腫瘤標志物結(jié)果不宜直接比較。注意排除飲食、藥

物、合并疾病等其他因素對檢測結(jié)果的影響。對于影像學(xué)檢查無明確新

發(fā)或進展病灶而僅僅腫瘤標志物持續(xù)升高的患者，建議尋找原因，警惕

有疾病復(fù)發(fā)或進展的可能，需密切隨訪。

1.SCLC:NSE和ProGRP是診斷SCLC的首選指標。NSE由中樞

或外周神經(jīng)元以及神經(jīng)外胚層性腫瘤分泌，當組織學(xué)結(jié)果無法確診時，

NSE可以輔助支持SCLC的診斷；溶血會顯著影響NSE檢測結(jié)果，

應(yīng)在60min內(nèi)與紅細胞分離檢測，防止假性升高。ProGRP作為單

個標志物對SCLC診斷的特異度優(yōu)于其他標志物，且與SCLC分期呈

正相關(guān)，有助于鑒別SCLC和良性肺部疾病。ProGRP濃度升高也

會出現(xiàn)在腎功能不全的患者中，其水平與血清肌酊有關(guān)，因此，當

ProGRP水平升高而與患者臨床癥狀不相符時，應(yīng)首先評估患者的血

清肌酊水平。

2.非小細胞肺癌(non-smallcelllungcancer,NSCLC):在患者

的血清中，CEA、SCCA和CYFRA21-1水平的升高有助于診斷

在肺腺癌和大細胞肺癌中升高最為明顯，且靈敏度較高。

NSCLC0CEA

但需注意CEA增高還可見于消化道腫瘤和肺間質(zhì)纖維化等。聯(lián)合檢測

CYFRA21-1和CEA可以提高對肺腺癌診斷的靈敏度和特異度。長期

吸煙人群CEA水平可能略高于健康人群。CYFRA21-1也是NSCLC

的敏感指標之一，應(yīng)注意外傷和唾液污染以及在腎功能衰竭的患者中

CYFRA21-1可能會出現(xiàn)假性升高。SCCA對鱗狀上皮腫瘤如肺鱗狀細

胞癌有較高的特異度，可以輔助組織學(xué)診斷。然而，單一的標志物并不

能鑒別和約的對神經(jīng)內(nèi)分泌標志物

SCLCNSCLC010%NSCLC

中至少1種存在免疫反應(yīng)。若聯(lián)合檢測NSE、ProGRP、CYFRA21-l、

CEA和SCCA等指標,可提高鑒別準確率。

三、肺癌的病理學(xué)評估

(-)病理學(xué)亞型

1.病理學(xué)評估病理學(xué)評估的目的在于明確病變性質(zhì)并為臨床病理分期

提供相關(guān)信息，同時還包括分子檢測標本的質(zhì)量控制。病理學(xué)評估標本

類型包括活檢標本、細胞學(xué)標本、手術(shù)切除標本及擬進行分子檢測的其

他標本。

(1)活檢標本或細胞學(xué)標本：①依據(jù)2021年版世界衛(wèi)生組織

(WorldHealthOrganization,WHO)分類準確診斷，病理診斷同時

盡可能保留足夠標本進行分子生物學(xué)和免疫治療相關(guān)檢測(1類推薦

證據(jù)工②治療后疾病進展的患者再次活檢時在明確組織類型前提下，

根據(jù)診治需求做相應(yīng)的分子病理檢測(2A類推薦證據(jù))。③爭取明確

組織亞型，當標本無明顯分化或表型特征時才可診斷非小細胞癌非特指

型(non-smallcellcarcinoma-nototherwisespecified,

NSCC-NOS)(2A類推薦證據(jù))。④對于細胞學(xué)標本，盡可能同時

制作細胞蠟塊（2B類推薦證據(jù)）。

（2）手術(shù)切除標本：手術(shù)切除標本用于明確腫瘤的性質(zhì)和組織類型、

腫瘤分期、分子病理檢測和預(yù)后相關(guān)信息（包括腫瘤大小、周圍組織侵

犯情況、手術(shù)切緣及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等）（2A類推薦證據(jù)）。①淋巴結(jié)轉(zhuǎn)

移數(shù)目及部位需要在報告內(nèi)詳細標明原發(fā)腫瘤浸潤至鄰近淋巴結(jié)應(yīng)診

斷為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；②可疑胸膜侵犯時應(yīng)使用彈力纖維特殊染色進一步證

實；③氣腔內(nèi)播散（spreadthroughairspaces,STAS）建議在報告

中注明（2B類推薦證據(jù)）；④對腫瘤大小以及腫瘤與手術(shù)切緣、周圍

組織等的距離應(yīng)當進行準確測量，測量精度為mm;⑤對于肺內(nèi)多發(fā)

病灶，建議按照國際分類標準推薦的方法評估各病灶的關(guān)系。

（3）新輔助治療后肺癌手術(shù)切除標本病理評估：NSCLC采用新輔助

治療（如化療、放化療、分子靶向治療、免疫治療或未來新療法，單藥

或者聯(lián)合給藥），病理學(xué)評估能夠較準確反映臨床療效，是新輔助治療

后療效評估的重要方法。對所有帶瘤床的切片采用半定量評估方法綜合

評估瘤床內(nèi)的主要成分百分比，目前推薦評估3種主要成分，包括殘

存活腫瘤細胞、壞死和間質(zhì)（間質(zhì)主要為纖維組織和炎性病變）,3種

成分之和為百分之百。主要病理緩解是指新輔助治療后腫瘤床內(nèi)的殘存

活腫瘤細胞的百分比＜10%,無論淋巴結(jié)內(nèi)有無活腫瘤細胞殘存；病

理完全緩解是指新輔助治療后瘤床內(nèi)和淋巴結(jié)內(nèi)均無殘存活腫瘤細胞。

目前，對于淋巴結(jié)病理反應(yīng)評估的臨床意義尚不明確。NSCLC新輔助

治療后病理分期采用美國癌癥聯(lián)合會第8版TNM分期系統(tǒng)，T分

期中腫瘤大小調(diào)整為殘存腫瘤的大小。N分期需要根據(jù)淋巴結(jié)內(nèi)有無

腫瘤細胞歸入相應(yīng)N分期。

2.病理組織學(xué)類型組織學(xué)分型采用2021年版WHO肺腫瘤組織學(xué)

分型標準。

(1)組織標本診斷原則(2A類推薦證據(jù))

①鱗狀細胞癌：鱗狀細胞癌是出現(xiàn)角化和(或)細胞間橋或表達鱗狀細

胞分化標志的上皮性惡性腫瘤。鱗狀細胞癌分為鱗狀細胞癌、非特指(包

括角化型、非角化型和基底樣鱗癌)和淋巴上皮癌。淋巴上皮癌為低分

化的鱗狀細胞癌伴有數(shù)量不等的淋巴細胞、漿細胞浸潤，EB病毒常常

陽性，需注意與鼻咽癌鑒別。鱗狀非典型增生和原位鱗癌為鱗狀前體病

變。

②腺癌：腺癌包括微浸潤性腺癌(minimallyinvasive

adenocarcinoma,MIA)、浸潤性非黏液腺癌、浸潤性黏液腺癌、膠

樣腺癌、胎兒型腺癌和腸型腺癌。MIA是指腫瘤以貼壁型成分為主，

且浸潤成分最大徑腫瘤大小且均無胸膜、

＜5mm0MIA＜30mm

支氣管、脈管侵犯、腫瘤性壞死以及STAS.肺浸潤性非黏液腺癌為形

態(tài)學(xué)或免疫組織化學(xué)具有腺樣分化的證據(jù)，常見亞型包括貼壁型、腺泡

型、乳頭型、微乳頭型和實體型，常為多個亞型混合存在。病理診斷按

照各亞型所占比例從高至低依次列出，各種亞型所占比例以5%為增

量。直徑＞30mm的非黏液型純貼壁生長的肺腺癌應(yīng)診斷為貼壁型浸

潤性非黏液腺癌。早期浸潤性非黏液性腺癌分級方案由國際肺癌研究協(xié)

會(InternationalAssociationforStudyofLungCancer,IASLC)

病理委員會提出。根據(jù)腺癌中占優(yōu)勢的組織學(xué)類型以及高級別結(jié)構(gòu)的占

比分成3級，1級為高分化，2級為中分化，3級為低分化。

高分化為貼壁為主型無高級別成分，或者伴有＜20%高級別成分；中

分化為腺泡或乳頭為主型無高級別成分，或者伴有＜20%高級別成分；

低分化為任何組織學(xué)類型腺癌伴有＞20%的高級別成分。高級別結(jié)構(gòu)

包括實體型、微乳頭型、篩孔、復(fù)雜腺體結(jié)構(gòu)(即融合腺體或單個細胞

在促結(jié)締組織增生的間質(zhì)中浸潤)。原位腺癌(adenocarcinomainsitu,

AIS)指單純貼壁生長模式的腺癌，目前，AIS和不典型腺瘤樣增生

(atypicaladenomatoushyperplasia,AAH)被歸入腺體前驅(qū)病變。

③腺鱗癌：腺鱗癌指含有腺癌和鱗狀細胞癌兩種成分，每種成分占全部

腫瘤占比＞10%.

④神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤：神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤包括神經(jīng)內(nèi)分泌瘤

(neuroendocrinetumors,NETs)和神經(jīng)內(nèi)分泌癌

(neuroendocrinecarcinomas,NECs);其中NETs包括低級別典

型類癌(typicalcarcinoid,TC)、中級別不典型類癌(atypical

carcinoid,AC),NECs包括SCLC、大細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌(largecell

neuroendocrinecarcinoma,LCNEC)。復(fù)合型SCLC是指SCLC合

并NSCLC的任何一種組織學(xué)類型。合并大細胞并且大細胞成分占比

＞10%時，診斷為復(fù)合型SCLC/LCNEC或SCLC/大細胞癌(large

cellcarcinoma,LCC),合并其他NSCLC無比例要求。

復(fù)合型LCNEC指LCNEC伴其他NSCLC成分。核分裂及壞死指標

是區(qū)分4種神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤類型的主要病理指標(2A類推薦證據(jù)\

Ki-67指數(shù)僅在小活檢標本中對鑒別高級別、低級別神經(jīng)內(nèi)分泌癌有幫

助(2B類推薦證據(jù))。神經(jīng)內(nèi)分泌標志物NCAM(CD56)、

chromograninA和syn叩tophysin僅用于形態(tài)學(xué)懷疑神經(jīng)內(nèi)分泌

腫瘤的患者，TC和AC至少表達2種神經(jīng)內(nèi)分泌標志物，SCLC和

LCNEC至少表達1種神經(jīng)內(nèi)分泌標志物。少部分SCLC可以無任何

神經(jīng)內(nèi)分泌標志物表達。

類癌非特指適用于TC和AC不易區(qū)分的情況，建議標注核分裂數(shù)、

有無壞死以及Ki-67指數(shù)。類癌非特指主要應(yīng)用于以下情況：一些小

活檢或細胞學(xué)標本由于組織有限難以區(qū)分TC或AC;肺轉(zhuǎn)移性類癌；

一些手術(shù)標本沒有提供腫瘤組織全部切片。

⑤LCC:LCC為一種未分化的NSCLC,在細胞形態(tài)、組織結(jié)構(gòu)、免疫

組織化學(xué)以及組織化學(xué)方面缺乏SCLC、鱗癌、腺癌，以及巨細胞癌、

梭形細胞癌、多形性癌的特點，是排除性診斷。

⑥肉瘤樣癌：肉瘤樣癌包括多形性癌、癌肉瘤和肺母細胞瘤等，多形性

癌是包含至少10%梭形或巨細胞成分的NSCLC,或完全為梭形細胞

癌或巨細胞癌成分。癌肉瘤是混合肉瘤成分的肺母細胞瘤包

NSCLC0

含低級別胎兒型腺癌及原始間充質(zhì)成分的雙向分化性腫瘤。

⑦其他上皮源性腫瘤：胸部SMARCA4缺失未分化腫瘤

(SMARCA4-deficientundifferentiatedtumor,SMARCA4-UT)是

一種高級別惡性腫瘤，主要累及成年人胸部，表現(xiàn)為未分化或橫紋肌樣

表型并伴有SMARCA4缺失。細胞毒性化療通常對該腫瘤無效。NUT

癌為一種低分化癌,有15ql4的NUTM1基因重排，表達睪丸核蛋

白(nuclearproteinintestis,NUT)0NUT癌極具侵襲性，大多數(shù)

化療方案無效，靶向BRD4的BET小分子抑制劑治療NUT癌的臨

床研究正在進行中。其他少見類型請參閱2021年版WHO分類。

⑧轉(zhuǎn)移性腫瘤肺是全身腫瘤的常見轉(zhuǎn)移部位，應(yīng)注意除外轉(zhuǎn)移性腫瘤。

免疫組織化學(xué)有助于鑒別組織來源，如肺(TTF-1和N叩sinA)、

乳腺(GCDFP15,Mammaglobin和GATA-3)、腎細胞癌(PAX8

和RCC)、胃腸道(CDX2和Villin)、前列腺(NKX3.1和前列腺

特異性抗原)和間皮(WT-1,Calretinin,D2-40和GATA-3)等(2A

類推薦證據(jù))。

(2)細胞學(xué)標本診斷原則(2A類推薦證據(jù))①盡可能少使用

NSCC-NOS的診斷；②當有配對的細胞學(xué)和活組織檢查標本時，應(yīng)綜

合診斷以達到一致性；③腫瘤細胞或可疑腫瘤細胞的標本，均應(yīng)盡可能

制作細胞學(xué)蠟塊；④細胞學(xué)標本分型不建議過于細化，僅作腺癌、鱗狀

細胞癌、神經(jīng)內(nèi)分泌癌或NSCC-NOS分型即可。

(二)免疫組織化學(xué)檢測(2A類推薦證據(jù))

1.原則：對于小活檢標本謹慎使用免疫組織化學(xué)染色，以便保留組織

用于治療相關(guān)檢測。

2.形態(tài)學(xué)不明確的肺癌：活檢標本使用1個腺癌標志物TTF-1和1

個鱗狀細胞癌標志物（P40）可以解決絕大部分NSCLC的分型問題。

對于手術(shù)標本：①使用一組抗體鑒別腺癌、鱗狀細胞癌。②當出現(xiàn)神經(jīng)

內(nèi)分泌形態(tài)時，用一組分子標志物證實神經(jīng)內(nèi)分泌分化。③對于分化差

的癌或惡性腫瘤，可行NUT、SMARCA4（BRG-1）和（或）INI-1、

S0X-2等免疫組化檢測，以除外NUT癌、SMARCA4-UT等少見組

織學(xué)類型。④對于具有明顯淋巴細胞浸潤的低分化癌或非角化型鱗癌進

行EBER原位雜交檢測。

3.晚期NSCLC:對于晚期NSCLC,與驅(qū)動基因檢測同樣重要的是應(yīng)

檢測程序性死亡配體1（programmeddeathligand-1,PD-L1）的

表達情況（2A類推薦證據(jù)）。

（三）分子病理學(xué)檢測

1、標本類型

除酸處理的標本外，甲醛固定、石蠟包埋標本、細胞塊和細胞涂片均適

用于分子檢測。所有待檢測組織學(xué)和細胞學(xué)標本需經(jīng)過病理醫(yī)師質(zhì)控，

評估腫瘤類型、細胞含量、壞死率，篩選適合分子檢測的組織學(xué)類型，

并確保有足量腫瘤細胞提取DNA或RNA（1類推薦證據(jù)）。如具

備條件可進行腫瘤富集操作（2A類推薦證據(jù)）。

2.基本原則（1）盡量保留足夠組織進行分子檢測：標本常規(guī)組織學(xué)

診斷后盡量保留足夠組織進行分子生物學(xué)檢測根據(jù)分子分型指導(dǎo)治療

（1類推薦證據(jù)）；晚期NSCLC組織學(xué)診斷后需保留足夠組織進行

分子生物學(xué)檢測，根據(jù)分子分型指導(dǎo)治療（2A類推薦證據(jù)）。

（3）NSCLC推薦必檢基因：NSCLC推薦檢測必檢基因為EGFR、

ALK、R0S1、RET、BRAFV600E和MET14外顯子跳躍突變（工類

推薦證據(jù)），擴展基因為包括MET擴增或過表達、HER-2、KRAS、

NTRK等（2A類推薦證據(jù)）。采用經(jīng)過驗證的NGS平臺或RT-PCR

多基因聯(lián)檢平臺可同時檢測全部必檢基因和擴展基因；若組織標本不可

及，可考慮利用血漿循環(huán)腫瘤DNA（circulatingtumorDNA,ctDNA）

進行檢測（2B類推薦證據(jù)）。

（4）耐藥后基因檢測：對于EGFR-酪氨酸激酶抑制劑（tyrosine

kinaseinhibitor,TKI）耐藥患者，建議二次活組織檢查進行繼發(fā)耐

藥EGFRT790M檢測；對于無法獲取組織的患者，可用ctDNA行

EGFRT790M檢測（2A類推薦證據(jù)）。當ctDNA陰性時，仍應(yīng)建

議患者行組織檢測以明確EGFRT790M突變狀態(tài)。原發(fā)腫瘤和轉(zhuǎn)移

病灶均適于靶向驅(qū)動基因檢測（1類推薦證據(jù)）。

腫瘤免疫治療患者的篩選方法：（1）免疫組化檢測NSCLC的PD-L1

表達情況可發(fā)現(xiàn)可能對免疫治療有效的患者。免疫組化檢測PD-L1有

多種克隆號的抗體，對應(yīng)不同的治療藥物，判定標準需參閱各試劑盒的

使用說明，負責(zé)診斷的病理醫(yī)師須通過相應(yīng)的判讀培訓(xùn)（2B類推薦證

據(jù)）。（2）腫瘤突變負荷（tumormutationburden,TMB）可能是

預(yù)測免疫治療效果的又一標志物。目前，在TMB檢測方法及閾值的

選擇上還無統(tǒng)一的標準（3類推薦證據(jù)）。

四、肺癌的分期治療原則

1、外科手術(shù)根治性切除是I、II期NSCLC的推薦優(yōu)選局部治療方式。

2.ID期NSCLC是一類異質(zhì)性明顯的腫瘤。根據(jù)國際肺癌研究學(xué)會第

8版，m期NSCLC分為mA期、HIB期、me期。me期和絕大

部分niB期歸類為不可切除的in期NSCLC。治療以根治性同步放化療

為主要治療模式（1類推薦證據(jù)）。mA期和少部分HIB期NSCLC的

治療模式分為不可切除和可切除。對于不可切除者，治療以根治性同步

放化療為主；對于可切除者，治療模式為以外科為主的綜合治療（2A類

推薦證據(jù)）。

3.IV期NSCLC患者的全身治療建議在明確患者NSCLC病理類型

（鱗或非鱗訴口驅(qū)動基因突變狀態(tài)并進行美國東部腫瘤協(xié)作組功能狀態(tài)

評分（表3）的基礎(chǔ)上，選擇適合患者的全身治療方案。

表3美國東部腫瘤協(xié)作組功能狀態(tài)評分原則

0活動能力完全正常，與起病前活動能力無任何差異

1能自由走動及生活自理，但已喪失工作能力，日間不少

于一半時間可以起床活動

2能「曲走動及生活口理，但已喪失「?作能力，口間不少

于一半時間可以起床活動

3卜活僅能部分泗，眄50%以上時間臥床或坐輪椅

4臥床不起，生活不能物

5死亡

五、肺癌的治療

（-）工、口期NSCLC患者的綜合治療（圖5）

汴：RO：完整切除切緣:RI：鏡F發(fā)現(xiàn)不完整切除切緣；R